Esame di tirocinio finale Infermieristica 3° anno

PVC;

- Pressione Arteriosa Polmonare (PAP): la pressione in arteria polmonare (PAPs 15-

- 25 mmHg; PAPd 8-15 mmHg) sta in rapporto con il flusso ematico e le resistenze

vascolari polmonari (PVR). In condizioni normali la PAPd equivale alla PAPO,

essendo quest’ultima inferiore di 1-4 mmHg, e pertanto il monitoraggio continuo della

PAPd fornisce un indice attendibile della pressione occludente. Però se le PVR sono

aumentate, la PAPd può essere assai superiore alla pressione di occlusione, così

come se ne discosta in caso di tachicardia marcata, in quanto non c’è il tempo

necessario per l’equalizzazione delle pressioni per via retrograda. Numerosi sono i

fattori che possono invalidare tale approssimazione modificando le resistenze

vascolari polmonari: ipossia, acidosi, embolia, pneumopatie, farmaci ad azione a-

adrenergica o B-bloccanti o farmaci stimolanti la trasmissione gangliare.

Pressione Arteriosa Polmonare Occludente (PAPO): non essendoci valvole fra l’atrio

- sinistro e le arterie polmonari, il catetere a palloncino in posizione occludente blocca

il flusso sanguigno nell’albero vascolare polmonare e misura la pressione a valle,

cioè quella vigente in atrio sinistro. In condizioni normali, fino al valore di 15 mmHg

la PAPO (7-12 mmHg) non si discosta in maniera significativa dalla pressione rilevata

direttamente in atrio sin (LAP), la quale a sua volta è simile alla pressione

telediastolica ventricolare sin (LVEDP), in quanto la pressione atriale cade

leggermente al di sotto della LVEDP durante la fase proto- e mesodiastolica

(riempimento ventricolare) per poi superarla leggermente in fase sistolica (chiusura

della mitrale): oltre i 15mmHg può esserci una modica discordanza fra i due valori.

La PAPO è una misura di pressione, non di volume, così come non lo è la PVC;

entrambe pertanto, non costituiscono una misura del precarico. Oltre che per

monitorizzare la risposta a modificazioni del precarico, del postcarico e della

contrattilità ventricolare sinistra, la misurazione della PAPO riveste particolare

importanza perché tale parametro rappresenta la pressione idrostatica vigente nei

la tendenza allo stravaso dei fluidi nell’interstizio polmonare,

capillari polmonari e cioè

cui si oppone la pressione colloido-osmotica plasmatica. Edema interstiziale ed

alveolare insorgono in genere quando la PAPO si eleva oltre i 20-25 mmHg:

l’indagine emodinamica consente di rilevarne la comparsa e le modificazioni in

risposta alla terapia con maggiore tempestività e precisione rispetto ai controlli

radiologici. La misura corretta si ottiene quando la punta del catetere si trova sotto il

piano orizzontale che passa per l’atrio sinistro, cioè nella zona III di WEST, dove

Pa>Pv>PA;

Gettata cardiaca (CO)- Indice Cardiaco (CI): la gettata cardiaca (Cardiac Output, CO)

- varia normalmente fra 5.5 e 6.5 L/min, valore che, indicizzato alla superficie corporea,

equivale ad un Indice Cardiaco.

Resistenze vascolari polmonari (PVR): nella pratica clinica si stimano applicando

- delle leggi derivate dallo studio della meccanica dei fluidi in moto uniforme,

tralasciando il fatto che la disomogeneità nella composizione del sangue, che è un

non newtoniano con turbolenze, oltre che l’assenza di linearità del sistema

fluido limitano il concetto di “resistenza vascolare”.

circolatorio ed il flusso pulsatile

Resistenze vascolari sistemiche (SVR): si modificano in rapporto con le variazioni

- nervosa autonoma, o per l’azione diretta di farmaci, sostanze

della regolazione

ormonali e prodotti metabolici sullo stato di costrizione o dilatazione del circolo

periferico oppure, ancora, in presenza di shunts arterovenosi.

Lavoro ventricolare (LVSW, RVSW): l’energia trasferita al sangue dai ventricoli

- nell’arco di un minuto o ad ogni battito può essere calcolata moltiplicando la quantità

di sangue espulso dal cuore in un minuto o ad ogni battito per la differenza delle

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pressioni medie di eiezione e di riempimento. Il dato di lavoro ventricolare può servire

a costruire le curve di funzionalità ventricolare, infatti, un’analisi semplificata della

funzione ventricolare sinistra si ottiene confrontando su assi cartesiani un indice di

precarico sinistro, qual è la PAPO, e la gettata cardiaca. Se si effettuano due o più

rilevazioni consecutive di tali parametri, prima e dopo un determinato trattamento, è

possibile verificare graficamente il livello di funzionalità ventricolare e l’efficacia della

terapia applicata.

Disponibilità di O2 (O2 AV) ed estrazione di O2 (O2EX): la misura della gettata

- cardiaca e la contemporanea analisi su campioni di sangue arterioso sistemico e di

sangue venoso misto, prelevato attraverso il catetere in arteria polmonare, permette

di controllare il bilancio fra domanda ed offerta di ossigeno. La disponibilità di O2 è

la quantità inviata dal ventricolo sinistro ai tessuti ad ogni minuto. Essa dipende dal

prodotto fra la gettata cardiaca ed il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso

per il 99% è costituito dalla quota legata all’emoglobina. Il consumo di

(CaO2), che

O2 a livello tissutale viene calcolato con l’equazione di Fick: VO2 (mL/min)= CO x

(CaO2- CvO2). Si comprende che un incremento del VO2 può essere compensato

da un aumento del CO, che fisiologicamente è in grado di triplicare il suo valore

normale, o dell’estrazione tessutale di O2, che può aumentare anch’essa fino a tre

volte. Nei pazienti critici con riserva cardiaca limitata o compromessa, l’unico

meccanismo disponibile è l’aumento dell’estrazione tessutale, di cui costituisce un

indice la diminuzione della SvO2. Questo parametro può essere misurato

estemporaneamente su campioni di sangue od anche monitorizzato in vivo

utilizzando cateteri polmonari corredati da fibre ottiche e da un sistema ossimetrico

basato sulla spettrofotometria per riflessione dai globuli rossi. Poiché: SvO2= SaO2-

|VO2/(COx Hbx 1,36)|, la SvO2 è direttamente proporzionale ai fattori che

determinano la disponibilità di O2 e lo è inversamente rispetto al VO2. Pertanto, valori

di SvO2 inferiori al 65% indirizzano l’attenzione del curante a ricercare la presenza e

le cause di una diminuzione della disponibilità di O2, oppure di un incremento del

VO2.

Per bilancio idrico si intende l’insieme dei processi che consentono di bilanciare l’assunzione

e la perdita dei liquidi nell’arco delle 24 ore, cioè il rapporto tra liquidi introdotti ed eliminati.

Il monitoraggio dei pazienti affetti da problemi in atto o potenziali di alterazione dell’equilibrio

è di stretta competenza dell’infermiere che ha la responsabilità della

idro-elettrolitico

osservazione, della raccolta dei dati e della interpretazione di tutti i meccanismi fisiologici e

della loro valutazione. L’acqua corporea (60-70% del peso corporeo), è distribuita in due

comparti intracellulare ed extracellulare.

Nel bilancio idrico vanno considerati i fattori che influenzano sia le entrate che le perdite di

acqua.

Il monitoraggio della diuresi nel paziente ricoverato in terapia intensiva avviene attraverso

la cateterizzazione vescicale. Un catetere in silicone, che può anche essere dotato di sonda

per la rilevazione della temperatura interna in continuo, collegato a un sistema di racccolta

chiuso, consente di effettuare una valutazione quantitativa e qualitativa oraria della diuresi.

Quantitativamente in un soggetto normale l’urina prodotta è circa di 0,5-1 ml/kg/h. la

riduzione dell’output urinario in un paziente con ipovolemia, costituisce un meccanismo di

compenso, un adattamento alla variazione della massa circolante e della PA, poiché vige

una stretta relazione e interdipendenza tra rene, liquidi corporei e pressione arteriosa. Se

questo meccanismo non viene riconosciuto si instaura una insufficienza renale acuta.

Questa forma di IRA definita prerenale è frequente nel paziente critico.

Il pulsossimetro rileva il polso arterioso e analizza il colore del sangue: in base alla differenza

di colorazione fra l’emoglobina ossidata e quella ridotta calcola la percentuale di saturazione

in ossigeno del sangue pulsato (SpO2). Il valor di saturimetria dipende esclusivamente dalla

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percentuale di Hb satura e non dal tasso ematico di Hb. Diversi fattori possono interferire

con il corretto rilievo della pulsossimetria, come gli artefatti da movimento, presenza di

aritmie con frequenza ed ampiezza variabili, di oloranti nella circolazione (blu di metilene)

e, soprattutto, la presenza di carbossiemoglobina a seguito di intossicazione da monossido

di carbonio. Infatti, la carbossiemoglobina determina uno spostamento a sinistra della curva

di dissociazione dell’Hb tale da rendere la saturazione elevata anche a basse concentrazioni

d’ossigeno, col rischio di far sottostimare il problema clinico. Nel DEA, in sala operatoria o

in Terapia Intensiva, il controllo continuo della SpO2 dei pazienti critici riduce il numero dei

controlli emogasanalitici necessari per seguire l’evoluzione della patologia respiratoria, oltre

a costituire un costante punto di riferimento cui vanno adattate le modalità di ventilazione e

le manovre di aspirazione nelle vie aeree, di modifica della postura, di nursing in generale.

I pulsossimetri possono essere apparecchi portatili oppure possono costituire parte

integrante dei monitor multifunzionale da trasporto, o di quelli con defibrillatore, oppure da

letto paziente in area critica.

PaO2 stimata per livello di saturazione O2:

Livelli di PaO2 Livelli saturazione di O2

90 mmHg 100%

60 mmHg 90%

30 mmHg 60%

27 mmHg 50%

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno

tessutale, in atto o potenziale, o comunque descritta in termini di danno che quando insorge

acutamente costituisce il principale motivo per cui un soggetto si rivolge al Pronto Soccorso.

Il dolore, quindi, viene identificato come quinto parametro vitale. Per poter effettuare un

adeguato trattamento antalgico e valutarne l’efficacia è indispensabile “misurare” il dolore

mediante un approccio soggettivo/oggettivo. Se il paziente è in grado di descrivere il proprio

affidabili per l’individuazione

dolore, allora si hanno a disposizione indicatori maggiormente

e la misurazione del sintomo antalgico in termini di intensità, frequenza e qualità. L’acronimo

con la sequenza OPQRST facilita la memorizzazione delle variabili qualitative e quantitative

che devono essere valutate:

Onset: origine del sintomo;

- Provocation or Pallation: provocato o attenuato;

- Quality: qualità del dolore;

- Regione and Radiation: localizzazione ed