Esame di tirocinio finale Infermieristica 3° anno

Esame di tirocinio finale terzo anno

Indice:

• Gestione del paziente in terapia intensiva:
  • Igiene degli occhi e del cavo orale
  • Aspirazione delle secrezioni bronchiali
  • Rilievo e monitoraggio pressione arteriosa sistemico invasiva, sistemi emodinamici, pressione venosa centrale, saturazione ossigeno, diuresi oraria, temperatura e dolore
  • Riconoscimento e interpretazione delle principali alterazioni elettrocardiografiche (fibrillazione atriale, aritmie ventricolari ipercinetiche e ipocinetiche)
  • Utilizzo pompa di infusione
  • Intubazione endotracheale d'elezione
  • Preparazione materiale e gestione della tracheotomia
  • Utilizzo respiratore automatico e monitors
• Triage in pronto soccorso:
  • Modalità di triage e significato dei codici
• Valutazione e gestione del paziente critico:
  • Impressione generale
  • Valutazione A - Airway
  • Valutazione B - Breathing
  • Valutazione C - Circulation
  • Valutazione D - Disability
  • Valutazione E - Exposure
• Basic Life Support Defibrillation:
  • Gestione di base dell’arresto cardiorespiratorio
  • Gestione di base dell’arresto cardiorespiratorio con l’utilizzo del DAE
  • Disostruzione delle vie aeree in persona cosciente
  • Disostruzione delle vie aeree in persona non cosciente
• Carrello dell'emergenza
• Rianimazione pediatrica:
  • Gestione dell’arresto cardiorespiratorio nel lattante e nel bambino
  • Disostruzione delle vie aeree nel lattante e nel bambino
  • Uso del defibrillatore in età pediatrica
• Infermieristica in salute mentale:
  • La contenzione: le responsabilità infermieristiche
  • Assistenza infermieristica al paziente nelle varie espressioni della sua malattia: schizofrenia, depressione, crisi d'ansia, disturbi alimentari
  • Il case manager in psichiatria
  • Terapia non farmacologica: ambiti d'intervento
• Infermieristica gestionale:
  • Piano delle attività
  • La delega
  • L'attribuzione delle attività al personale di supporto
  • Strumenti di integrazione
• Metodologia della ricerca:
  • Analisi critica di un articolo di ricerca
  • Le evidenze scientifiche nell’assistenza infermieristica: il grado e la forza delle raccomandazioni
  • Protocollo di ricerca
  • Domanda / quesito di ricerca
  • Disegno di ricerca
• Pianificazione assistenziale:
  • Sviluppo del processo di nursing in un caso clinico
• Le competenze specifiche del terzo anno di corso vanno integrate con quelle di primo anno e secondo anno di corso, come da avvisi esposti.

Gestione del paziente in terapia intensiva

1.1 Igiene degli occhi e del cavo orale

Per quanto riguarda l'igiene degli occhi, vanno valutate le mucose oculari per ricercare segni di arrossamento, secchezza, abbondanza di secrezioni, infiammazione o infezione. Deve essere eseguita almeno una volta al giorno e in base alle necessità del paziente. È necessario prevenire l'ulcerazione corneale nei pazienti in stato comatoso tenendo gli occhi umidi e protetti dall'aria; si possono instillare lacrime artificiali e si possono coprire gli occhi con una benda.

L'igiene del cavo orale è un aspetto importante dell'assistenza infermieristica per le persone ricoverate in ospedale, particolarmente nei pazienti ricoverati in T.I. intubati e in quelli non autonomi. La somministrazione di ossigeno e l'aspirazione endotracheale comportano l'alterazione dei meccanismi fisiologici (idratazione, salivazione, masticazione, movimenti della lingua) necessari a mantenere il cavo orale integro.

L'igiene del cavo orale è una procedura fondamentale per mantenerlo in buono stato e per la prevenzione delle ICA, in quanto in un paziente intubato, ventilato artificialmente, la colonizzazione dell'orofaringe diventa una condizione favorente per lo sviluppo di VAP. Ciò è dimostrato anche dall'Institute for Healthcare Improvement (IHI) che individua l'igiene del cavo orale con Clorexidina come una procedura efficace per la riduzione della VAP.

La mancanza di igiene orale, la deposizione di placca e le alterazioni del pH provocano infiammazione ed irritazione. È stato dimostrato che la mucosa del cavo orale si deteriora velocemente: dopo quattro ore di somministrazione di ossigeno le labbra si fissurano, si formano delle lesioni negli angoli della bocca, la lingua si copre di patina, si formano le vescicole biancastre e si riduce la produzione della saliva.

Negli ultimi anni sono stati fatti molti studi sull'igiene del cavo orale nel tentativo di raggiungere un "Gold Standard". Tutt'oggi in letteratura troviamo solo forti raccomandazioni sull'introduzione e l'utilizzo nei reparti, di uno strumento adeguato per la valutazione del cavo orale e l'implementazione della procedura ogni 8-12 ore. Per l'igiene del cavo orale si utilizza una soluzione di clorexidina gluconato (0,12%) non meno di 2 volte al giorno e si utilizza uno spazzolino da collegare al tubo di raccordo dell'aspiratore. Si esegue con movimenti efficaci, ma delicati per non provocare conati di vomito ed evitare lesioni delle mucose. La procedura va registrata.

Nel paziente in ventilazione meccanica eseguire l'aspirazione orofaringea ogni 2 ore e al bisogno, facendo uso di kit di aspirazione sovraglottidea.

1.2 Aspirazione delle secrezioni bronchiali

L'aspirazione tracheobronchiale garantisce la pervietà delle vie aeree riducendo la stasi delle secrezioni. L'aspirazione può essere eseguita in ospedale o al domicilio. L'aspirazione va eseguita solo se clinicamente necessaria e in particolare se: le secrezioni sono visibili; sono presenti rumori respiratori all'auscultazione toracica; c'è un sospetto di inalazione di materiale gastrico; c'è un incremento obiettivo del lavoro respiratorio; c'è un peggioramento dei valori arteriosi dei gas nel sangue; ci sono picchi di pressione inspiratoria durante la ventilazione con volume controllato o riduzione di volume corrente durante la ventilazione a pressione controllata; ci sono cambiamenti nei grafici di pressioni e di flusso.

L'aspirazione tracheobronchiale è una componente dell'igiene bronchiale e ha l'obiettivo di rimuovere secrezioni, vomito, sangue o altro materiale estraneo dalle vie aeree; è necessaria nei soggetti che non sono in grado di espellere autonomamente in modo efficace le secrezioni respiratorie perché le vie aeree sono isolate dalla via digerente e quindi non possono deglutire le secrezioni. Per esempio, i soggetti che hanno subito interventi del torace o dell'addome (nel post-operatorio), affetti da malattie respiratorie, neurologiche e/o muscolari che alterano il riflesso della tosse, in coma o con uno stato di coscienza alterato e nei portatori di protesi respiratoria (tubo tracheale o cannula tracheostomica).

L'aspirazione tracheobronchiale si effettua con sondino, collegato a un sistema di aspirazione, che viene inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca, naso) o artificiale. L'obiettivo principale è di mantenere pervie le vie aeree naturali o artificiali e liberarle dalle secrezioni che, se ristagnano, possono causare:

• Ostruzioni delle vie respiratorie;
• Alterazione degli scambi gassosi respiratori;
• Infezioni;
• Atelectasie (riduzione del contenuto d'aria nel polmone).

Inoltre, è possibile reperire materiale idoneo per esami citologici o colturali. La maggior parte degli studi analizzati sottolinea l'importanza di non aspirare i pazienti di routine ma di valutarli per determinarne la necessità. L'aspirazione va eseguita solo se clinicamente necessaria e in particolare se: le secrezioni sono visibili, sono presenti rumori respiratori all'auscultazione toracica, c'è un sospetto di inalazione di materiale gastrico, c'è un incremento obiettivo del lavoro respiratorio, c'è un peggioramento dei valori arteriosi dei gas nel sangue (ipossiemia e ipercapnia), il soggetto è particolarmente agitato, ci sono picchi di pressione inspiratoria durante la ventilazione con volume controllato o riduzione di volume corrente durante la ventilazione a pressione controllata, ci sono cambiamenti nei grafici di pressioni e di flusso.

Prima di effettuare una broncoaspirazione occorre da una parte preparare tutti i presidi da utilizzare e da avere a portata di mano in caso di complicanze e dall'altra occorre preparare il soggetto considerando lo stato emotivo dello stesso.

Per una broncoaspirazione devono essere disponibili:

• Sondini di aspirazione, sterili, monouso, flessibili, trasparenti, a punta smussa (per minimizzare i traumatismi). Devono essere provvisti di raccordo terminale con connessione universale, dorso centrale e uno o più fori laterali, in cloruro di polivinile (PVC) con misure da 12 a 18 CH (3 CH = 1) per gli adulti. I sondini centimetrati sono da utilizzare quando è indispensabile sapere esattamente sin dove arriverà il sondino, per esempio in presenza di punti di sutura o lesioni tracheali. I sondini a doppio lume consentono l'insufflazione continua dell'ossigeno;
• Una fonte d'aspirazione centralizzata o portatile con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta;
• Acqua sterile per risciacquare il sistema d'aspirazione;
• Un lubrificante idrosolubile, per ridurre il trauma della mucosa, da usare solo per l'aspirazione naso-tracheale;
• Guanti, occhiali di protezione, mascherina e altro materiale per seguire le precauzioni universali;
• Un telino, garze e arcella;
• AMBU, monitor ECG, fonendoscopio, pulsossimetro.

La posizione ideale del paziente è quella ortopnoica o semiortopnoica. Il paziente va iperossigenato per almeno un minuto prima di eseguire la manovra e dopo averla eseguita per un altro minuto per evitare l'ipossiemia e favorire la mobilizzazione delle secrezioni. L'aspirazione tracheobronchiale viene eseguita di norma nei pazienti intubati, ma può essere eseguita anche in quelli non intubati, introducendo il sondino dal naso e facendolo proseguire fino in trachea. Nei pazienti intubati e ventilati meccanicamente l'aspirazione tracheobronchiale può essere eseguita con il sistema a circuito aperto o a circuito chiuso. Nel primo si deconnette il paziente dal ventilatore automatico, si introduce il sondino nel tubo tracheale, si inizia ad aspirare risalendo lentamente con movimenti circolari. La pressione di aspirazione non deve superare i 120 mmHg, la durata della manovra non deve essere superiore a 10-15 secondi. Una volta terminata l'aspirazione si lava il tubo di connessione e si chiude il sistema di aspirazione. Se si utilizza il sistema chiuso, il sondino è parte integrante del circuito respiratorio ed è protetto da un involucro trasparente. Si apre una valvola che mette in comunicazione il sondino di aspirazione con il circuito ventilatorio connesso al paziente, si apre l'aspiratore e si aspira rapidamente, ritirando il sondino fuori con movimenti rotatori.

Si ipotizza che per aumentare il volume delle secrezioni e rendere più semplice l'aspirazione sia utile ricorrere all'installazione in trachea dai 2 ai 10 ml di soluzione fisiologica. Tuttavia, non ci sono prove a sostegno dell'efficacia di tale manovra.

L'aspirazione tracheobronchiale può determinare una serie di complicanze (immediate o tardive) più o meno gravi. A seguito di manovre scorrette si possono generare reazioni vaso-vagali con conseguenti bradiaritmia e ipotensione. L'esecuzione scorretta della procedura può aumentare il rischio di colonizzazione batterica e di polmonite. La punta del sondino può danneggiare la mucosa tracheale e produrre sanguinamenti.

1.3 Rilievo e monitoraggio pressione arteriosa sistemico invasiva, sistemi emodinamici, pressione venosa centrale, temperatura, diuresi oraria e dolore

La misurazione della PA con tecnica auscultatoria o con oscillometria non fornisce dati attendibili quando la pressione è inferiore a 70 mmHg o quando vi sia un'accentuata vasocostrizione periferica; in tali situazioni la pressione può essere misurata accuratamente solo mediante l'incannulazione di un'arteria con trasduzione del segnale pressorio in onda elettrica visualizzabile su monitor. Il posizionamento percutaneo di un catetere intrarterioso è indicato sia per ottenere la misurazione diretta e continua della pressione arteriosa, sia per ripetuti controlli emogasnalitici. La sede utilizzata è generalmente l'arteria radiale, cui seguono, in ordine di preferenza, l'arteria femorale e la dorsale del piede, riservando la scelta dell'arteria brachiale ai casi in cui non siano possibili le precedenti e più valide alternative. Si utilizzano agocannule 18-21 G per l'adulto, 22-24 G per i bambini, il catetere è di maggiore lunghezza rispetto al CVP. Si può usare la tecnica convenzionale basata su punti di repere oppure la tecnica ecoguidata.

Tramite un tubicino di plastica rigida riempito di soluzione fisiologica, la cannula intrarteriosa viene collegata ad un trasduttore di pressione. L'infusione contropressione di soluzione fisiologica contenente 1 UI/L di eparina (con spremisacca 300 mmHg e limitatore di flusso a 3,4 ml/h) permette il lavaggio continuo del sistema di monitoraggio senza interferenze con la misura della pressione. Le principali complicanze sono: ischemia (Test di Allen), necrosi secondaria alla trombosi o all'embolia, ematoma, infezione, formazione di pseudoaneurisma e fistole artero-venose.

Il sistema di monitoraggio si basa sulla conversione in onda elettrica della pressione intravascolare trasmessa ad un trasduttore attraverso un tubicino di plastica rigida riempito con soluzione fisiologica. È importante che il tubo non contenga bolle d'aria o coaguli, la cui presenza provoca uno smorzamento del segnale (overdumping). Le pressioni intravascolari vanno misurate con riferimento alla pressione atmosferica a livello dell'atrio destro; per garantire la precisione della misura, bisogna effettuare la taratura meccanica del trasduttore sul piano orizzontale che passa a metà del torace nel paziente supino (linea emitoracica per lo zero di riferimento).

Lo sfigmogramma normale presenta una linea ascendente, o anacrotica, quasi verticale o obliqua, che corrisponde alla fase di riempimento sistolico del vaso, un apice ed una linea discendente, o catacrotica, molto più obliqua della prima, in cui circa a metà, si trova l'onda dicrota, che corrisponde alla chiusura delle semilunari aortiche. Andando dal centro (polso carotideo) alla periferia (polso radiale o pedidio), la morfologia dell'onda sfigmica si modifica. Questo è il risultato di fattori quali: la differente velocità di trasmissione delle sue componenti, la loro amplificazione o distorsione ad opera di onde stazionarie o riflesse, la differenza nel comportamento elastico e nel calibro delle arterie e la conversione di parte dell'energia cinetica in pressione idrostatica.

L'analisi qualitativa dello sfigmogramma consente di rilevare una caratteristica morfologia in differenti condizioni fisiopatologiche. Mentre l'analisi quantitativa del segnale pressorio consente di ottenere i valori di pressione arteriosa sistolica, diastolica e media. Un concetto da tenere a mente è che la pressione arteriosa non è sinonimo di flusso, in quanto è il risultato del prodotto fra le resistenze vascolari e la portata circolatoria. Il cateterismo venoso centrale consente di misurare la PVC a livello dell'atrio destro. La misura può essere effettuata connettendo il catetere ad un'asta graduata riempita di soluzione fisiologica, oppure ad un trasduttore di pressione che permette anche di analizzarne il tracciato. Questo è caratterizzato da tre onde positive (a, c, v), che mostrano l'aumento della pressione atriale durante la sistole atriale (a), la sistole ventricolare (c) ed il riempimento atriale durante la sistole ventricolare isotonica (v), inframmezzate da due avalli (x,y). La morfologia del tracciato dipende da molteplici fattori: FC, disturbi di conduzione AV, funzionalità della valvola tricuspide, variazioni della pressione intratoracica e della compliance ventricolare destra. La PVC riflette accuratamente la pressione di riempimento telediastol.