Infermieristica clinica per esame di Tirocinio

CASO CLINICO

paziente con ipoglicemia di 15 anni che gioca a calcio e dopo un’ora dice di non sentirsi bene e che è

diabetico.

DIAGNOSI: glicemia instabile correlata a diabete che si manifesta con ipoglicemia

OBIETTIVO: il paziente presenterà un ristabilizzazione della glicemia come indicato dai seguenti

indicatori: glicemia superiore a 100 mg/dl

INTERVENTI: posizione antishock, valutare la glicemia tramite glucometro, somministrare 15g di

zucchero ogni 15 minuti fino a quando la glicemia non supera i 100 mg/dl, insegnare al paziente a

non fare attività fisica dopo aver fatto iniezione di insulina, insegnare al paziente a mangiare se la

glicemia è intorno ai 120/130 mg/dl

IGIENE DEL PAZIENTE E RIFACIMENTO DEL LETTO

Si esegue dalla parte più pulita alla parte più sporca, dal capo fino agli arti inferiori. È bene prima

effettuare un lavaggio sociale delle mani e poi indossare i guanti.

Il bagno a letto viene effettuato a pazienti non autosufficienti o costretti a stare a letto per le proprie

condizioni cliniche, è indicato al fine di prevenire infezioni e per l’eliminazione dei cattivi odori,

durante il bagno a letto completo il corpo del paziente viene interamente deterso, è definito parziale

se il paziente è in grado di eseguire autonomamente parte delle cure igieniche facendosi aiutare

soltanto per le zone che non riesce a raggiungere.

Igiene del braccio e della mano: il materiale occorrente è una bacinella con acqua tiepida e sapone

neutro, manicotti, telino.

Procedura:

a. garantire privacy, comfort e sicurezza. Identificare il paziente e spiegargli la procedura.

b. posizionare un telino sotto al braccio del paziente e posizionare sopra una bacinella con acqua

tiepida e posizionarci dentro il braccio del paziente.

c. iniziare dalle mani stando attenti agli spazi interdigitali, proseguire in direzione dell’ascella e ogni

volta che si cambia parte del corpo cambiare manopola.

d. smaltire il materiale e registrare la procedura in cartella

Igiene della gamba e del piede: il materiale occorrente è una bacinella con acqua tiepida e sapone

neutro, manicotti, telino.

Procedura:

a. garantire privacy, comfort e sicurezza. Identificare il paziente e spiegargli la procedura.

b. posizionare un telino sotto alla gamba del paziente e poggiarci sopra una bacinella con acqua

tiepida e posizionarci dentro la gamba del paziente.

c. iniziare dal piede stando attendo al taglio delle unghie nei pazienti diabetici perché un taglio

anomalo può provocare una perdita di sensibilità. Proseguire in direzione dell’inguine cambiando

ogni volta manopola.

d. smaltire il materiale e registrare la procedura in cartella.

Igiene del cavo orale: il materiale occorrente è un telino, reniforme, kit per igiene orale,

abbassalingua, garze.

Procedura:

a. garantire privacy, comfort e sicurezza. Identificare il paziente e spiegargli la procedura.

b. posizionare un telino sul cuscino del paziente e girare la testa del paziente sotto il mento. Sotto il

mento del paziente posizionare una reniforme.

c. ricoprire l’abbassa lingua con le garze e inserirla tra i denti; aprire il kit dell’igiene orale e iniziare la

pulizia.

d. smaltire il materiale e registrare la procedura in cartella.

Igiene del perineo: consiste nella pulizia dei genitali esterni del perineo e della zona circostante, il suo

scopo è di prevenire o eliminare i cattivi odori, favorisce la circolazione, e rimuovere le secrezioni.

Di solito viene eseguito in autonomia, tuttavia in caso di scarsa/incompleta autonomia del paziente o

di alterazioni del perineo e dei genitali la procedura deve essere effettuata dal personale.

Rifacimento letto libero: il letto viene rifatto dopo l’igiene del paziente per favorire il comfort e

ridurre il rischio di infezioni. Letto libero vuol dire rifacimento del letto senza che il paziente sia

coricato. Si fa in due e sul carrello viene posizionato guscio, lenzuolo inferiore, cerata di plastica,

traversa, lenzuolo superiore, copriletto, coperta e federa. Si mette prima il guscio ed è bene che non

siano presenti pieghe e che sia ben tirato, mentre uno fa un operazione l’altro posiziona i palmi al

centro del letto e si fa l’angolo. Viene poi messo il lenzuolo inferiore con le scritte rivolte verso l’altro,

si tira e come per il guscio e si fa l’angolo che da alle lenzuola più stabilità, la procedura viene

ripetuta sia a capo che a piedi. Si mette poi la cerata verso il lato assorbente e sopra si posiziona la

traversa che deve essere calzata da entrambi i lati del materasso. Posizionare il lenzuola superiore

con le cuciture verso l’esterno e assicurarsi che sia ben disteso e nella parte superiore si fanno tre

impugnature nelle mani. Si passa poi al copriletto rivolto con le scritte verso l’esterno e non si arriva

fino alla testata ma ci si ferma un po' prima perché il lenzuolo deve essere ripiegato su di esso, si

effettua l’angolo del lenzuolo e copriletto insieme ma è importante che venga lasciato uno spazio per

il movimento dei piedi. La federa si piega man mano nei palmi della mano e si gira la federa verso

l’interno mentre si mantengono gli angoli con i pollici, l’altro mantiene il cuscino e inserisce la federa.

La parte aperta della federa va verso la finestra.

Rifacimento del letto occupato: viene effettuato mentre il paziente si trova nel letto quindi è bene

usare i guanti; scalzare il copriletto dai piedi alla testata, si piega da un lato e poi dall’altro e si poggia

sul carrello. Piegare il lenzuolo sul paziente per garantire la privacy. Scalzare tutto il resto e lasciare

solo il guscio. Girare il paziente da un lato e bisogna arrotolare il tutto sotto al paziente. Prendere le

lenzuola pulite che vanno posizionate sotto al paziente e sotto le lenzuola sporche. Posizionare la

cerata e incalzarla sotto le lenzuola sporche, nello stesso modo va messa la traversa. Girare il

paziente dall’altro ato e formare una specie di caramella con le lenzuola sporche. Incalzare bene le

lenzuola anche dall’altro lato e mettere il paziente in posizione supina. Posizionare il lenzuolo

superiore pulito senza scoprire il paziente ma rimuovere quello sporco man mano che si incalza

quello pulito. Mettere poi il copriletto e federa nel modo prima spiegato.

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Posizione di flower: posizione di flower alta se la testa e il tronco sono posizionati tra i 45° e 60°

rispetto il resto del letto e flower bassa se la testa e il tronco sono posizionati tra i 15° e 30° rispetto il

resto del letto.

Posizione ortopnoica: paziente seduto sul letto o sul bordo del letto, viene avvicinato un tavolino sul

quale poggeremo un cuscino e il paziente dovrà appoggiarsi sopra. Questa posizione permette al

paziente di respirare meglio.

Posizione supina: testa e addome rivolta verso l’alto.

Posizione prona: testa rivolta lateralmente e addome rivolto verso il basso.

Posizione laterale: paziente girato su uno dei due lati con un cuscino tra le gambe e una più avanti

dell’altra.

Posizione di Sims: posizione laterale sinistra in cui il braccio superiore è disteso lungo il corpo e il

braccio inferiore è flesso a ginocchio e spalla.

Posizione ginecologica: paziente supino con gambe flesse.

ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE

La minzione è un atto fisiologico che permette l’eliminazione dell’urina presente in vescica. È un atto

riflesso dato dalla stimolazione di recettori che si trovano in vescica quando essa si riempie. Un uomo

adulto produce dai 1200-1500 ml di urine giornaliere. Le urine hanno un colore giallo paglierino, un

odore opalescente, un pH intorno a 6 e un peso specifico di 1015-1025.

Si conoscono alterazioni della diuresi:

-poliuria: produzione di più di 2500-3000 ml di urina;

-oliguria: produzione di meno di 500 ml di urina;

-anuria: produzione di meno di 100 ml di urina;

-isostenuria: incapacità di produrre urine adeguatamente concentrate.

Si conoscono alterazioni della minzione:

-disuria: minzione dolorosa;

-stranguria: minzione difficoltosa;

-tenismo: sensazione di urinare senza minzione;

-pollachiuria: numero di minzioni aumentato senza alterarne il volume totale;

-ritenzione urinaria: incapacità di percepire il riempimento della vescica, si verrà a formare un globo

vescicale che può ospitare fino a 3000 ml di urina, il globo è palpabile nella parte bassa dell’addome;

-incontinenza: perdita di urine involontaria e può esserci incontinenza da stress data dalla rottura del

legamento pubico, incontinenza riflessa data da problemi neurologici, incontinenza da urgenza e

incontinenza funzionale cioè non si è riusciti a raggiungere il bagno in tempo.

Si conoscono alterazione nella composizione delle urine:

-ematuria: urine con sangue;

-piuria: urine con pus;

-proteinuria: urine con proteine;

-glicosuria: urine con glucosio;

-leucocituria: urine con leucociti;

-chetonuria: urine con chetoni.

Gli esami che vengono svolti sulle urine sono molteplici:

-esame delle urine tramite stick reagenti usata per l’analisi estemporanea dei liquidi biologici, si

immerge lo stick nel campione di urina raccolta e si attendono dai 60-120 secondi e si noterà un

cambiamento cromatico in cui ogni colore corrisponde a un valore diverso.

-esame delle urine semplice permette di studiare il colore, odore, pH, peso specifico, osmolarità,

batteri. Prima della raccolta bisogna effettuare una corretta igiene genitale. Bisogna raccogliere la

prima minzione mattutina eliminando il primo mitto e raccogliendo quello intermedio.

-urinocoltura e antibiogramma: l’urinocoltura ci permette di identificare i batteri e l’antibiogramma

per verificare quale antibiotico è più suscettibile a quel batterio. Prima della raccolta bisogna

effettuare un igiene genitale e successivamente raccogliere la prima minzione eliminando il primo

mitto e raccogliendo quella intermedia. Durante la raccolta, è bene non poggiare il coperchio del

contenitore con la parte interna rivolta verso il basso perché potrebbe contaminarsi con i batteri

presenti sulla superfice.

-raccolta delle urine delle 24h permette di verificare quanto le urine sono concentrate o diluite, si

stabilisce un ora di inizio che è la stessa ora di fine il giorno successivo. È bene eliminare la prima

minzione perché rappresenta quella del giorno precedente. Per la raccolta vengono utilizzati presidi

appositi.

Quando si parla di bilancio idrico si tiene conto delle entrate cioè liquidi per OS ed endovena e delle

uscite cioè urine, il loro monitoraggio rappresenta uno strumento per descrivere lo stato di salute

generale del paziente.

Le feci sono un prodotto di scarto che viene eliminato attraverso la via rettale, sono formate in

condizioni fisiologiche dal 75% di acqua e dal 25% di parte form