Esame di tirocinio

Esame tirocinio 1° anno: infermieristica generale

Il bisogno

Il bisogno è la mancanza totale o parziale di uno o più elementi che contribuiscono al completo benessere del paziente. A questo proposito, Maslow, noto psicologo, nel 1954 redisse la cosiddetta piramide di Maslow che illustra i bisogni del paziente dal più importante in poi.

• Autorealizzazione
• Stima
• Appartenenza
• Sicurezza
• Fisiologici

Accettazione e dimissione

L'accettazione in ospedale per il malato implica una situazione conflittuale: da un lato desidera avere la migliore accoglienza possibile, dall'altro l'impatto con questo ambiente estraneo è fattore di insicurezza. Un'accettazione negativa determina l'aumento della paura, dell'insicurezza, della sfiducia e il rifiuto alla collaborazione, mentre un'accettazione positiva favorisce l'adattamento dell'individuo, ecc. Tali condizioni provocano squilibri ormonali, aumentano la soglia del dolore, ecc.

Per quanto riguarda l'accettazione in ospedale, l'unico requisito è la necessità, e la richiesta di solito viene fatta da un medico. Appena si è dato al paziente il tempo di ambientarsi, è il momento della visita infermieristica che in associazione all'intervista e all'osservazione, serve per raccogliere i dati necessari a definire la cura.

La dimissione invece non è sempre vista come un avvenimento positivo poiché si esce da quel regime di protezione che si era instaurato nel ricovero. Per questa ragione non deve essere pianificata all'improvviso, ma va dato al paziente il tempo di abituarsi all'idea. Prima della dimissione naturalmente, medico e infermiere si devono accertare che il paziente sia nelle condizioni adatte ad essere dimesso e i requisiti necessari sono:

• Presenza di segni vitali stabili
• Assenza di conseguenze da immobilizzazione
• Presenza di un quadro ematochimico e nutrizionale soddisfacente
• Presenza delle capacità di eliminazione
• Presenza della capacità di assumere la terapia
• Assenza di infezioni
• Assenza di stati depressivi

L'infermiere inoltre, il mattino della dimissione deve avere con la famiglia e il paziente un colloquio per fissare gli obiettivi a lungo termine, deve compilare la modulistica standard per la dimissione, dovrà avvisare i familiari di venir a prendere il congiunto, altrimenti si dovrà chiamare il servizio di ambulanza e dovrà accertarsi che il paziente abbia preso tutti i propri affetti personali, non mettendo alcuna fretta al malato. Insieme alla dimissione del paziente si compila la SDO (scheda di dimissione ospedaliera). La scheda di dimissione ospedaliera è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

Accoglienza paziente

Lo scopo di questa parte è quello di ridurre lo stress da ospedalizzazione del paziente e della famiglia. In questa fase preliminare il cliente e l'infermiere danno inizio ad una relazione di fiducia. Le risorse che l'infermiere ha a disposizione per attuare questo protocollo sono le sue conoscenze, uno spazio dove si ha la necessaria riservatezza e del materiale cartaceo come la documentazione amministrativa e gli opuscoli informativi.

La routine di questo protocollo per l'infermiere prevede:

• Presentarsi e far accomodare il cliente
• Chiedere al cliente come sta e se ha qualcosa da domandare
• Provvedere alle attività amministrative
• Accompagnare il cliente in camera e presentarlo agli altri degenti
• Mostrare al cliente gli accessori del letto, il comodino, l'armadietto e il campanello di chiamata
• Ascoltare le domande che cliente e famiglia hanno da esporgli
• Spiegare la funzione dei diversi operatori e come riconoscerli
• Consegnare l'opuscolo informativo, ove presente, e spiegare i contenuti essenziali

Il cliente accolto male è bloccato in partenza e troverà difficoltà nell'instaurare con l'infermiere una relazione di fiducia, inoltre la freddezza dell'accoglienza suscita nel cliente il senso di "sentirsi di disturbo".

Cartella clinica

La cartella clinica è un documento che contiene notizie riguardanti il soggetto ricoverato (dati anagrafici, anamnesi, obiettivi terapeutici, prognosi, ecc.), che tutela la salute del paziente ed è in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, le decisioni assunte e gli interventi effettuati. I requisiti del contenuto sono:

• Chiarezza
• Accuratezza
• Completezza e precisione
• Ordine cronologico di esposizione
• Pertinenza
• Rintracciabilità
• Veridicità

Ad esempio: deve avere grafia ed esposizione diretta, non usare sigle, usare inchiostro nero, chiarezza nelle trascrizioni, aperta all'accettazione e chiusa alla dimissione, firmare ogni singola annotazione, non deve arrecare abrasioni o correzioni improprie, non si usano bianchetti, cerchiare l'errore, firmarlo e renderlo leggibile, ecc. Naturalmente tutti i dati contenuti in cartella rispondono al diritto alla riservatezza, ovvero alla protezione dei dati personali (Privacy). La cartella clinica deve essere conservata in reparto non oltre 15 giorni dopo la dimissione, dopo si consegnano in archivio (il caposala ha un registro dove annota le cartelle spedite in archivio) per almeno 40 anni, e in caso di smarrimento occorre fare denuncia alla Polizia. La cartella clinica si conserva in originale con tutti i documenti allegati, in luoghi climaticamente protetti dove accedono solo gli addetti.

Cartella infermieristica

È uno strumento operativo ed informativo utile per registrare e documentare l'assistenza infermieristica. Contiene dati anagrafici, anamnestici, pianificazione, gestione del paziente, diario infermieristico e valutazione dell'assistenza.

Codice deontologico, linee guida, protocolli e procedure

Il codice deontologico

Il codice deontologico è un elemento irrinunciabile per l'infermiere e il suo esercizio professionale, e serve a guidare l'infermiere nelle scelte morali e bioetiche. Il codice ci dice che l'infermiere è un care manager, ossia un manager della cura, del curare il malato. Il codice indica un modello etico da seguire e chiede agli infermieri di conoscerlo e riconoscersi in esso. Il codice deontologico definisce i modelli di comportamento con particolare riferimento alla responsabilità. Le norme generali di un buon esercizio professionale sono:

• Formazione
• Aggiornamento
• Atteggiamento critico
• Ricerca
• Autovalutazione

Linee guida

Le linee guida sono state definite dall'Institute of Medicine e sono raccomandazioni formulate allo scopo di aiutare le decisioni dell'operatore, e sono state stilate da società scientifiche, istituti di ricerca e gruppi professionali. Un esempio di linea guida è quella per il comportamento in caso di infezioni da HIV.

Protocolli

È uno strumento che formalizza la successione di un insieme di azioni fisiche o verbali con cui l'operatore raggiunge un determinato obiettivo. Il protocollo è valido quando è di facile comprensione, quando esplicita l'obiettivo, quando è basato sulle conoscenze scientifiche aggiornate, quando è realistico e fattibile e quando può essere modificabile nel tempo in base alla modificazione delle conoscenze. Gli ambiti di applicazione dei protocolli sono preventivi, diagnostici, curativi, educativi, riabilitativi, di mantenimento, per cure palliative, ecc. Un aspetto negativo del protocollo è invece la sua troppa rigidità.

Procedure

Le procedure sono un elenco di azioni dettagliate e specifiche per definire un atteggiamento e di solito fanno parte di un protocollo.

Il problem solving

Il problem solving è un processo che utilizza un metodo sistematico per giungere alla risoluzione di un problema. Si divide in 5 fasi:

• Raccolta dati
• Deduzione
• Diagnosi
• Intervento
• Verifica

Inoltre può essere di 4 tipi:

• PS per prova ed errori
• PS spontaneo
• PS per intuizione
• PS con metodo scientifico

La comunicazione

La comunicazione può essere: verbale, non verbale, paraverbale e metacomunicazione. La comunicazione comprende: emittente ricevente, codice, canale, messaggio e contesto.

I dipartimenti

Il dipartimento è un'organizzazione integrata di unità operative omogenee affini e complementari, ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono al perseguimento di comuni obiettivi di salute. Nei dipartimenti possono essere presenti Unità operative semplici o complesse. Nell'esempio dell'ospedale di Cosenza:

• Dipartimento di medicina: UOC: Cardiologia respiratoria, Fisiatria, Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Geriatria, Medicina, Nefrologia Dialisi e Trapianti, Neurologia, Pneumologia - UOS: Endocrinologia e diabetologia, Malattie infettive, Broncologia, Allergologia
• Dipartimento dei servizi: UOC: Anatomia patologica, Farmacia, Emotrasfusioni, Laboratorio analisi, Microbiologia e virologia, Neuroradiologia, Radiodiagnostica - UOS: Radiologia interventistica
• Dipartimento di chirurgia: UOC: Chirurgia generale, Chirurgia vascolare, Oculistica e trapianti, Otorinolaringoiatria, Urologia - UOS: Chirurgia d'urgenza, Chirurgia plastica, Chirurgia toracica, Odontostomatologia
• Dipartimenti d'emergenza: UOC: Anestesiologia, Rianimazione, Neurochirurgia, Medicina d'urgenza - UOS: PS e triage
• Dipartimento materno infantile: UOC: Chirurgia pediatrica, Neonatologia, Ginecologia e ostetricia, Pediatria - UOS: Andrologia e fisiopatologia della riproduzione, Senologia, Anestesia e parto indolore
• Dipartimento oncoematologico: UOC: Oncologia, Ematologia, Dermatologia, Radioterapia, Medicina nucleare - UOS: Pneumologia oncologica, Senologia diagnostica

Il processo infermieristico

Il processo infermieristico è il metodo che permette in modo sistematico di raggiungere l'obiettivo preposto. È composto da 5 fasi:

1. Valutazione iniziale
2. Diagnosi infermieristica
3. Pianificazione
4. Attuazione
5. Valutazione dei risultati

1. La valutazione iniziale è la prima fase del processo che si divide in due sub-fasi: raccolta dati e analisi o sintesi. Consiste in una sistematica e ordinata raccolta dati relativa allo stato di salute fisica e psico-sociale del paziente allo scopo di fare la diagnosi infermieristica. Un'errata valutazione iniziale potrebbe sfasare tutte e 4 le altre fasi. La raccolta dati contiene i dati anagrafici, l'anamnesi e i cenni sulla famiglia, i dati soggettivi e oggettivi del paziente comprese le ragioni del ricovero, la diagnosi medica e il risultato di eventuali esami strumentali. La maggior parte di questi dati vengono estrapolati dall'intervista con il paziente.

2. La diagnosi infermieristica rappresenta l'individuazione delle risposte del paziente e dei limiti delle sue risorse allo scopo di definire ed indirizzare l'assistenza infermieristica. La diagnosi infermieristica può essere considerata come una descrizione dei bisogni infermieristici del paziente.

3. La pianificazione è la terza fase del processo infermieristico e le fasi della pianificazione sono: stabilire le priorità (alta, media o bassa priorità), stabilire gli obiettivi, identificare le strategie d'intervento, formulare il piano degli interventi infermieristici e redigere il piano d'assistenza. Poiché la condizione del paziente cambia continuamente, il piano di assistenza deve riflettere questi cambiamenti.

4. L'attuazione comincia quando l'infermiere attua le varie azioni per raggiungere l'obiettivo preposto. La fase di attuazione prevede: la preparazione della persona all'intervento e l'esecuzione dell'intervento. Questa fase può considerarsi conclusa solo quando, terminate le prestazioni, vengono annotati i risultati.

5. La valutazione è l'ultima fase del processo di nursing, è può essere definita come la valutazione dei cambiamenti del paziente in seguito all'azione infermieristica. Se gli scopi e gli obiettivi sono stati raggiunti, il processo infermieristico può considerarsi concluso, altrimenti bisognerà ricominciare tutto daccapo. La valutazione si può dividere in 3 tipi: dei risultati, delle strutture e del processo.

Leggi

• 1049/54: Istituzione del collegio IPASVI.
• 833/78: Instaurazione di un regime sanitario gratuito e non mutualistico, instaurazione delle USL, instaurazione di un sistema di finanziamento a piè di lista (più giorni di ricovero e più finanziamenti).
• 341/91: Istituisce i diplomi universitari triennali, compreso quello di scienze infermieristiche.
• 502/92: Riordino della disciplina in materia sanitaria. Comprende l'organizzazione delle USL, l'organizzazione delle competenze sanitarie, instaura le AO, instaura un sistema di finanziamento a prestazione e prevede l'iscrizione alle scuole infermieristiche solo ai possessori di un diploma quinquennale.
• 739/94: Inquadra la figura professionale dell'infermiere con il seguente profilo: "L'infermiere è l'operatore sanitario che in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale (articolo 2229) è responsabile dell'assistenza generale infermieristica". "L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale ed educativa".
• 42/99: Riconosce l'infermieristica come professione sanitaria e abroga il mansionario.
• 251/00 art. 1 comma 3: Emanazione delle linee guida per gli infermieri.
• 43 codice penale comma 3: "Il delitto è colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza, imprudenza o imperizia."

Tipi di ricovero e dimissioni

Esistono 4 tipi di ricovero:

• Ricovero ordinario: Ricovero non d'urgenza disposto dal medico dell'ospedale, che dopo averne valutato la necessità, provvede, in caso di disponibilità del posto letto, al ricovero immediato; o, nel caso di non disponibilità immediata di posti letto, provvede ad inserire il paziente nella lista dei ricoveri programmati. Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta di: medico ospedaliero, medico guardia medica, medico di famiglia.
• Ricovero programmato: È il ricovero per patologie non urgenti effettuato sulla base di una lista di attesa per ogni divisione ospedaliera. Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta di: medico ospedaliero, medico di famiglia, medico specialista.
• Ricovero d'urgenza: È il ricovero che viene attuato quando un cittadino presenta un'emergenza sanitaria (trauma, patologia cardio-vascolare acutissima, un'intossicazione, ecc.). Il ricovero avviene tramite il pronto soccorso.
• Day hospital: È il ricovero che si attua e conclude nell'arco di tempo compreso tra le 12 e le 24 ore. Può essere programmato anche per cicli. Consente accertamenti e prestazioni plurispecialistiche non effettuabili in regime ambulatoriale. Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta del medico ospedaliero o medico specialista con impegnativa del medico di famiglia.

Il ricovero a volte può essere coatto, come ad esempio in alcuni casi di malattie psichiche. Un esempio di ricovero coatto è il TSO (trattamento sanitario obbligatorio), regolamentato dalla legge 833/78. Le dimissioni invece di norma sono le stesse, escluso un tipo di dimissione particolare, la dimissione protetta. Per dimissione protetta si intende il passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro (in genere dall'ospedale al domicilio), che si applica a pazienti fragili, prevalentemente anziani, affetti da patologie croniche, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza.

Organizzazione ospedaliera

I vari ospedali dislocati nelle ASP si dividono in varie tipologie:

• AO: (Azienda ospedaliera).
• IRCCS (istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, che comprende l'INRCA, ovvero istituto nazionale ricovero e cura per anziani).
• Ospedali HUB (secondo livello): gli HUB sono i principali ospedali della zona che comprendono le unità operative e le specializzazioni più complesse, i quali sono coadiuvati dagli ospedali Spoke.
• Ospedali SPOKE (primo livello): gli SPOKE sono gli ospedali con le unità operative più semplici che fanno riferimento agli HUB per i casi più gravi.
• Ospedali ad indirizzo riabilitativo
• Ospedali zona montana
• CAPT: centri di assistenza primaria territoriale, effettuano solo le cure primarie, la prevenzione, ecc.

In Calabria, l'organizzazione ospedaliera è strutturata per fornire una risposta adeguata alle esigenze di cura e assistenza della popolazione.