Esame di Geriatria

Appunti geriatria

Invecchiamento

La geriatria è quella parte della medicina che studia le condizioni, patologiche e non, proprie della vecchiaia, stabilendo le modalità di cura e di assistenza agli anziani.

La gerontologia studia invece esclusivamente i fenomeni propri dell’invecchiamento “fisiologico”.

La geragogia è l’educazione all’invecchiamento, in pratica un mezzo per aiutare le persone ad appropriarsi di quegli strumenti che possono servire a favorire, nel miglior modo possibile, l’adattamento ai diversi bisogni che via via si presentano nelle varie fasi della vita, soprattutto con l’età matura.

È un processo progressivo caratterizzato da indebolimento dei meccanismi di difesa dalle variazioni ambientali e da riduzione delle riserve funzionali d’organo e d’apparato. È quell’insieme di mutamenti fisici e psichici, non dovuti a malattia, che intervengono negli individui dopo la maturità:

• Sono più o meno comuni a tutti i membri di una specie,
• Riducono la capacità di adattamento allo stress e di mantenimento dell’equilibrio omeostatico,
• Sfociano nella morte.

Si tratta di un fenomeno irreversibile e sostanzialmente legato a fattori “intrinseci” a differenza delle malattie che sono un fatto occasionale, trattabile o quantomeno modificabile, legate a fattori “estrinseci” e definibili da un preciso quadro clinico.

Nell’uomo definire l’invecchiamento è reso complicato da importanti differenze individuali sulle modalità di invecchiare che rendono l’età anagrafica soltanto grossolanamente indicativa di quella biologica e giustificano l’estrema variabilità che si osserva tra i soggetti anziani.

Fattori che condizionano l'invecchiamento

Numerosi elementi sono in grado di condizionare l’invecchiamento “fisiologico”:

• Cause genetiche
• Non uso o cattivo uso di una funzione durante la crescita o l’età adulta (es. mancanza di attività fisica o, al contrario, un suo eccesso)
• Fattori di rischio (dieta ipercalorica, fumo, alcool, stress)
• Malattie fisiche o psichiche intercorrenti (come fattori che accelerano l’invecchiamento)

Grandi categorie:

• L’accumulazione di errori (ipotesi secondo cui la senescenza delle cellule è dovuta a un danno di strutture cellulari fondamentali come il DNA e le proteine, causato da insulti ambientali)
• La senescenza programmata (ipotesi secondo cui l’invecchiamento avviene a causa di una “cospirazione” di geni, con l’attivazione programmata in tempi determinati di geni “suicidi”, che portano al cattivo funzionamento cellulare).
• In entrambi i casi vengono chiamati in causa fattori che riguardano i meccanismi cellulari e quindi cromosomi e geni.

Durata della vita

• Maximum Life Span: identifica la massima aspettativa di vita per una determinata specie vivente; si tratta in pratica di un limite biologico, difficilmente valicabile, che nell’uomo è intorno ai 120 anni; non si è modificato nel tempo se non minimamente.
• Con “speranza di vita” o vita media si indica il numero medio di anni che ancora rimangono da vivere per gli appartenenti a una determinata classe di età. Alla nascita (cioè all’anno 0) essa equivale alla durata della vita media. Questa è molto diversa secondo il tipo di popolazione: relativamente bassa fra i popoli in via di sviluppo ed elevata nei paesi sviluppati.

Invecchiamento demografico

L'invecchiamento demografico è l'aumento percentuale delle persone appartenenti alle classi di età più avanzate in una determinata popolazione; tale fenomeno, di portata mondiale, interessa attualmente soprattutto i paesi sviluppati, tra cui l’Italia. È dovuto a: riduzione della natalità e riduzione della mortalità, o meglio aumento della sopravvivenza di persone un tempo destinate a morire più precocemente.

Indice di vecchiaia

Il indice di vecchiaia è il rapporto percentuale tra la popolazione in età uguale o superiore a 65 anni con quella di età inferiore a 15 anni; un indice di vecchiaia basso indica elevata natalità e ridotta percentuale delle classi di età avanzate; rispetto al resto del mondo l’Italia è il paese con il più elevato indice di vecchiaia; il fatto più importante è l’incremento degli ultraottantenni che superano attualmente i 170.000 individui, rappresentando quasi il 4% della popolazione, con percentuali sensibilmente diverse nelle varie regioni; se la tendenza attuale dovesse progredire, verso il 2020 potrebbero raddoppiare.

Si è così stabilito di usare l’età anagrafica per indicare convenzionalmente l’inizio della vecchiaia (65-70 anni), partendo dal presupposto che ad ogni età corrispondano precisi stadi morfologici e funzionali, in altre parole che esista un invecchiamento “normale”.

Le perdite

Le “perdite” incidono notevolmente sul suo assetto psicologico:

• A livello biologico vi è un invecchiamento esteriore, una diminuzione della forza fisica e della funzione degli organi di senso con ripercussioni anche sul vissuto della sessualità;
• A livello mentale subiscono importanti modificazioni alcuni aspetti rilevanti dell’intelligenza e della memoria;
• A livello sociale l’invecchiamento spesso coincide con la perdita di un ruolo sociale, il pensionamento porta a una perdita in relazione al potere economico;
• A livello familiare si verifica la perdita del ruolo di capofamiglia, del ruolo di coniuge in caso di vedovanza, del ruolo genitoriale in quanto i figli sono ormai usciti di casa ed hanno una loro vita autonoma.

I mutamenti fisiologici caratteristici della vecchiaia

• Riduzione progressiva della statura (circa 1,2 cm ogni 20 anni);
• Perdita di elasticità della cute, che tende ad essere meno idratata e cheratinizzata;
• Riduzione del grasso sottocutaneo;
• Aumento della fragilità dei vasi sottocutanei con facilità alle ecchimosi;
• Ipotrofia muscolare e sarcopenia;
• Riduzione percentuale dell’acqua corporea totale;
• Riduzione del numero dei capelli e perdita del pigmento;
• Riduzione del potere di accomodazione del cristallino per presbiopia (si vede male da vicino);
• Riduzione dell’acuità uditiva, soprattutto per le frequenze più alte (presbiacusia).

Apparato respiratorio

Le principali alterazioni sono:

• Aumento della rigidità della gabbia toracica;
• Riduzione della forza dei muscoli respiratori;
• Riduzione dell’elasticità polmonare;
• Riduzione dei meccanismi di difesa;
• Decremento dei parametri respiratori.

Apparato cardio-circolatorio

Miocardio: modificazioni della FC e del volume di eiezione, anelasticità e ipertrofia del muscolo (in particolare del ventricolo sinistro); nell’apparato di conduzione le cellule specializzate diminuiscono, il tempo di ripolarizzazione aumenta, c’è un rallentamento nella formazione e conduzione dello stimolo.

I vasi: formazione di irregolarità dell’endotelio, ispessimento dell’intima, frammentazione della membrana elastica interna, riduzione dello spessore della tonaca media con formazione di calcificazioni.

Apparato muscolo scheletrico

Ipotrofia muscolare: fino al 30% in meno di massa muscolare, anche in relazione alla riduzione dell’attività fisica, con modificazioni nella composizione e struttura della miofibrilla. Cartilagini articolari: le alterazioni strutturali sono, in realtà, modeste; l’usura delle cartilagini infatti non è un processo fisiologico.

Aspetti psicologici

Per psicogeragogia si intende l’educazione alla vecchiaia, con particolare riferimento agli aspetti psicologici. Il suo obiettivo principale è l’organizzazione della personalità in vista della vecchiaia; si rivolge perciò non tanto agli anziani quanto piuttosto ai giovani ed agli adulti, affinché vengano compiuti investimenti culturali ed affettivi per il futuro.

La preparazione alla vecchiaia avviene attraverso:

• L’allenamento (alla solitudine, alla novità, al cambiamento)
• La programmazione (il porsi degli obiettivi a breve termine è parte integrante del benessere psicologico)
• La creazione di sfide accettabili (né troppo facili, né troppo complesse)

Uno stile di vita caratterizzato da competizione, comparazione, bisogno di avere è perdente nella vecchiaia.

Caratteristiche di buona qualità di vita

• Abitudini alimentari e uso dei farmaci
• Attività fisica
• Aspetti psicologici e atteggiamento di vita
• Aspetti sociali

Riscoprire il concetto di persona come essere intero e puntare sullo stile di vita, cioè su di un sano equilibrio psicologico del soggetto nell’affrontare in modo attivo e consapevole le diverse circostanze della vita. Contemporaneamente è utile evitare atteggiamenti mentali negativi. Un presupposto per essere longevi è mantenersi attivi.

Demenza

Definizione DSM IV: Sindrome caratterizzata da:

• Sviluppo di deficit cognitivi multipli, comprendenti deficit della memoria;
• Una o più delle seguenti alterazioni cognitive:
  • Afasia
  • Aprassia
  • Agnosia
  • Disturbo delle funzioni esecutive
• Tali da rappresentare un declino significativo rispetto al passato e da causare una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo.
• I deficit non si presentano esclusivamente nel corso di uno stato confusionale acuto.

Condizione caratterizzata da decadimento delle funzioni corticali superiori, con perdita della capacità di far fronte alla vita quotidiana e di svolgere le attività già acquisite in precedenza, di conservare un comportamento sociale adeguato alle circostanze e consono al proprio livello socio-culturale e di controllare le proprie reazioni emotive in assenza di compromissione dello stato di vigilanza.

Prevalenza:

• Raddoppia ogni cinque anni dopo i 65 anni
• Circa 1% tra 65 e 69 anni, circa 40% tra 85 e 89 anni
• >65 anni: 5-8%

La malattia di Alzheimer rappresenta la causa più comune di demenza (50-80% dei casi) e comprende gran parte dei casi che in precedenza venivano etichettati come “demenza senile” o “arteriosclerosi”.

Mild cognitive impairment

• Disturbo soggettivo di memoria (preferibilmente confermato da una persona diversa dal soggetto)
• Presenza di un deficit di memoria documentato da una prestazione a un test di memoria episodica 1.5 deviazioni standard al di sotto del valore medio normale per l’età
• Assenza di altri deficit cognitivi
• Normali abilità nelle attività del vivere quotidiano
• Assenza di demenza

Nosografia demenze

Degenerative:

• Forme primarie: Malattia di Alzheimer, Demenza fronto-temporale, Malattia a corpi di Lewy diffusi
• Forme associate a malattie con degenerazione neuronale primaria: Morbo di Parkinson, Corea di Huntington, Paralisi sopranucleare progressiva, Degenerazione spino-cerebellare, Morbo di Hallervorden-Spatz, Epilessia mioclonica progressiva

Vascolari:

• Infarti multipli, Stato lacunare, Malattia di Binswanger, Infarti di confine, Aneurismi e malformazioni A-V, Anossia/ipossia

Prevalenza cause:

• 50-80% malattia di Alzheimer
• 10-20% demenza vascolare
• 10-20% forme miste (alterazioni tipo Alzheimer ed infarti multipli)
• 10-20% demenza a corpi di Lewy, demenza fronto-temporale
• 10% demenza secondaria a patologie potenzialmente reversibili

Demenza: sindrome complessa

Caratterizzata da deficit cognitivi multipli:

• Compromissione della memoria,
• Disturbo del linguaggio,
• Disturbo di espressione e comprensione,
• Aprassia: incapacità di attività motorie,
• Agnosia: incapacità di riconoscere oggetti e volti,
• Deficit funzioni esecutive e di controllo

Deficit funzionali:

• Avanzate: utilizzo elettrodomestici
• Strumentali: usare il telefono o fare la spesa
• Di base: farsi in bagno, vestirsi, usare il bagno

Test di valutazione multidimensionale

Valutano il grado di autonomia nelle attività basilari (ADL) punteggio in 6, autonomia nelle attività strumentali (IADL) punteggio in 8. MMSE in 30esimi per l’orientamento temporale, e spaziale.

Scale di valutazione

• ADL: Attività di base. Si basa su 6 punti
• IADL: Attività più avanzate. Si basa su 8 punti
• MMSE: Test per vedere l’orientamento temporale. Si basa su:
• Si lava da solo?
• Rapporto con il telefono