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− Presbiopia.- difficoltà a vedere da vicino pero vede da lontano es. difficoltà a leggere un libro ma

non ha problemi a guidare – si corregge con gli occhiali(non andrebbe neanche curata).

− Gerontoxon: cornea …….

orecchio.- organo che regola anche l’equilibrio

presbiacusia.- è considerata insieme all’artrosi uno dei quadri maggiormente invalidanti nei soggetti

anziani

il 50% della popolazione ultra 85enne ha un problema di udito.

Forme di presbiacusia:

1. Sensoriale.- si caratterizza per la perdita dell’udito nel range delle alte frequenze, con

discriminazione conservata.

2. Neuronale.- il deficit udito coinvolge tutte le frequenze con perdita accentuata per quelle più alte e

riduzione della discriminazione e delle parole al 60% del normale.

3. Metabolica.- deficit uditivo coinvolge tutte le frequenze.

4. Trasmissiva.- sono interessate tutte le frequenze ma la discriminazione delle parole è

relativamente conservata (irrigidimento della catena degli ossicini).

Aspetto uditivo:

a. Orecchio esterno.- ha un rivestimento più secco per cui molto spesso per cui si formano i tappi di

cerume (rimuovere con soluzione tiepida) il soggetto riesce a recuperare l capacità uditiva in

pochissimo tempo.

b. Orecchio medio.- ci può essere un irrigidimento della catena degli ossicini che è quella che

trasmette il suono e si ha una presbiacusia che si chiama presbiacusia trasmissiva.

c. Orecchio interno.- possono esserci varie alterazioni:

− a livello della coclea.- Presbiacusia sensoriale

− a livello delle cellule nervose.- presbiacusia neuronale

− a livello della stria vascolare.- presbiopia metabolica

in alcuni casi è un problema di udito cioè la forma trasmissiva ha una difficoltà a trasmettere il suono (la

persona no riesce a sentire) la correzione con l’apparecchio acustico può essere una soluzione.

In alcune altre forme soprattutto quella sensoriale e neuronale la discriminazione delle parole non è

conservata. La correzione con l’apparecchio acustico non ottiene grandi risultati. Vuol dire che l’orecchio è

un organo di senso che raccoglie i suoni e lo convoglia al cervello che è poi quello che discrimina e da un

significato al suono che è arrivato. In questo caso anche se l’orecchio funziona quindi raccoglie

immediatamente i suoni trasmette al cervello e il cervello non riesce a leggere perché le fibre nervose sono

alterate in questo caso può essere utile parlare lentamente, mettersi di fronte alla persona che ha questo

problema.

APPARATO TEGUMENTARIO.- le alterazioni nell’invecchiamento coinvolgono tutto quanto es.

terminazioni nervose, tendini, unghie. Sono legati al fenomeno dell’invecchiamento e in parte legati alla

lunga esposizione negli anni ai raggi solari.

− Aspetto estetico

− epidermidi e derma si riducono con l’invecchiamento

− riduzione dei bulbi peliferi

− minor funzionamento delle ghiandole sudoripare; quindi il risultato è avere una cute secca, sottile e

fragile (negli anziani prestare cura alla pelle) al di là delle rughe per la esposizione ai raggi solari

che è causa e concausa dell’insorgenza dei tumori (basaliomi)

− Porpore senili di bateman (piccole chiazze emorragiche che causate della fragilità dei vasi che ci

sono nella sotto cute.

− Minore sudorazione

− Prurito dovuto a fenomeni distrofici della pelle con alterazioni delle terminazioni nervose (provocano

lesioni da grattamento)

− Minore efficienza della capacità di barriera

− Ridotta capacità di guarigione delle ferite

− Ridotta sintesi della vit. D

La vitamina D.- è presente a livello della pelle. Esponendosi ai raggi solari si attiva una via

enzimatica e la trasforma in una forma che è funzionalmente attiva. È una vit. Importantissima per il

metabolismo osseo, per la forza muscolare anche in quadri di tipo cardiaco e metabolico. Nei

soggetti anziani questo tipo di meccanismo non funziona anche se si spongono ai raggi solari

difficilmente avranno una quantità adeguata de vit. D. (olio di fegato di merluzzo …….. vit. D

− Infezione delle unghie.- crescita abnorme dell’unghia, fragile e secca.

− Capelli secchi e irrigiditi.

ALTERAZIONI CARDIACHE.- aumento della p/a, cardiopatia ischemica. Il 50% dei soggetti con più di 65

anni spesso hanno un problema di tipo cardiovascolare e alle coronarie e la metà di questi sono sintomatici

perché molto spesso con il tempo si formano circoli collaterali. Le alterazioni sono legate a:

− Presenza di una ipertrofia del ventricolo

− Alterazioni delle dimensioni di alcune zone del cuore in particolare degli (atri) queste cose non sono

vanali perché provocano aritmie.

− Irrigidimento delle pareti muscolare (scompenso diastolico)

Scompenso sistolico.- è dato soprattutto a un danno al muscolo cardiaco e la capacità di

contrazione del muscolo è ridotta. È controllato farmacologicamente con gli ACE inibitori e diuretici.

Scompenso diastolico.- viene a meno l’elasticità delle pareti muscolari del cuore e quindi il cuore

non riesce a funzionare nonostante la forza sia normale. Ci sono meno farmaci per trattare

alterazione.

− Alterazioni del tessuto di conduzione del cuore; questo espone all’alterazione del ritmo cardiaco es.

sindrome del seno atriale che porta alla sincope. Si controlla con il posizionamento di un PM.

− Disturbo della conduzione atrio ventricolare; provocano blocchi di branca evidenti nell’ ECG.

− Alterazione delle valvole; è molto comune la calcificazione dell’aorta che può portare anche a

alterazioni di tipo funzionale ( stenosi aortica calcifica)

− Alterazioni delle coronarie.- rispondono meno agli stimoli di vasodilatazione.

a livello delle arterie più grosse nella quale è prevalente una struttura di tipo elastica. Es l’aorta si

ha un progressivo aumento dello spessore della parete che pero si accompagna a un aumento

proporzionale del calibro del vaso. Questo espone alla dilatazione eccesiva (

aneurisma )

a livello delle arterie a piccolo calibro prevale l’aspetto muscolare la quale si irrigidisce, si

inspessisce e il lime vascolare si assottiglia quindi c’è una maggiore esposizione allo sviluppo di

fenomeni di tipo ostruttivo. alterazioni si hanno anche nel microcircolo (circolo capillare) porta

una minore irrorazione di molti organi es. reni, il quale avrà una dimensione minore rispetto a reni

normali.

Le vene non ci sono chiari segni di invecchiamento.

Nell’invecchiamento c’è un rallentamento della velocità del flusso sanguigno e questo porta a un

aumento del rischio della trombosi, non è l’unico ma è uno degli aspetti preponderanti infatti gli

anziani e non solo per questo hanno uno stato di ipercoagulabilità e sono esposti se soprattutto c’è

l’immobilizzazione a un maggior rischio di trombosi venosa. Il rischio di formare una trombosi

venosa in una persona di 80 anni è molto più alto che di una persona di 20 o 30 anni per i fenomeni

delle alterazioni delle vene per una serie di fattori che sono compresenti anche il cuore si stiamo

seduti a guardare la tv non c’è nessuna differenza se invece dobbiamo fare 5 piani di scale le

differenze sono evidenti questo vale anche per la predisposizione a molti quadri di tipo patologico.

APPARATO RESPIRATORIO.- ha una serie di modifiche perché riguarda la gabbia toracica, il parenchima

polmonare, muscoli respiratori, superficie alveolare ( che è quella in cui avviene l’intercambio gassoso).

La parete toracica.- a parte una normale accentuazione della cifosi (gobba dorsale)o una riduzione dei

dischi intervertebrali per la osteoporosi o assottigliamento o schiacciamento delle vertebre. Alcune

cartilagini si calcificano per cui i movimenti di escursione della gabbia toracica sono limitati questo anche

perché c’è una minore capacità anche da parte dei muscoli a fare forza ma, anche perché all’interno dei

polmoni hanno minore capacità elastica (entrano in gioco fenomeni fibrotici che irrigidiscono e quindi

modificano il proprio volume.

Volumi polmonari:

a. volume corrente.- è quello che utilizziamo normalmente durante la inspirazione e la espirazione.

b. Volume di riserva inspiratoria.- è la quantità di aria che può essere ulteriormente inspirata in una

normale inspirazione.

c. Volume di riserva espiratoria.- è la quantità di aria che si può espirare al termine di una

espirazione normale.

d. Capacità vitale.- è la somma di questi tre volumi ( VC- VRI-VRE) che sono proprio quelli che

utilizziamo quando abbiamo bisogno di correre cioè se io devo respirare ed immagazzinare di più

buttarne fuori quanto posso in modo da ricambiare l’aria che entra.

e. VEMS.- (velocità di espirazione al secondo) volume di aria inspirato con la respirazione con la

respirazione forzata nel primo secondo (capacità dei bronchi di buttare fuori l’aria) questo parametro

si usa vedere se c’è o no una ostruzione bronchiale. Viene sempre segnalato in %. Se inferiore

70% per diagnosi di BPCO.

Volumi statici:

a. capacità funzionale residua.- è la somma del volume residuo della riserva espiratoria.

Nell’anziano aumenta il volume residuo ( una maggiore quantità di aria rimane nel polmone) questo

porta ad avere meno capacità di scambio di 02.

b. Capacità polmonare totale.- è quanta aria può stare nei polmoni.

Invecchiamento cerebrale.- va incontro a:

− atrofia pero mantiene quella capacità in condizione di normalità che permette un raggiungimento

normale.

− Si ha una perdita di neuroni

− Si ha modificazioni di tipo neuro-trasmettitoriale

− Si allungano la capacità di apprendimento pero sostanzialmente le capacità cognitive non hanno

delle variazioni.

− Difficoltà nel linguaggio es. difficoltà a trovare i nomi delle cose

Le modifiche del cervello non portano solo alle alterazioni di tipo cognitivo ma anche ad alterazioni di

tipo motorio.

− Riduce la forza

− Maggiore instabilità associati anche ai problemi dell’orecchio con conseguente difficoltà del camino.

ALTERAZIONE APPARATO DIGESTIVO

Fegato.- le capacità di metabolismo sono meno valide questo associato ad una alterazione renale rende

conto di un aspetto importante quale è la metabolizzazione dei farmaci.(<meta ren e epa)

Stomaco.- si riduce lo strato protettivo quindi c’è maggiore predisposizione alle ulcere.(<grastroprotezione)

ALTERAZIONE APPARATO URINARIO

Alterazione del rene

− la massa renale si riduce nell’andare degli anni si riduce fino al 20% nei soggetti che hanno + di 80

anni.

− Aumenta lo spessore della capsula

− La parte funzionante si riduce

− Si riducono i glomeruli che sono la parte funzionale del rene che mantengono gli scambi più

importanti.

− Si alterano i tubuli per cui rischia la capacità muntoria di eliminare le sostanze tossiche, da parte del

rene si riducono con alterazioni anche di tipo vascolare. Il tutto comporta a una riduzione della

capacità di filtrazione del rene.

− Un minore funzionamento delle funzione endocrine. Il rene produce l’eritropoietina che sono

importanti nella produzione del globulo rosso e trasforma e attiva la vit. D in uno dei passaggi

metabolici. (La vit. D è attivata dalla pelle – dal fegato e il rene.)

Un punto importante è la creatinina. La creatinina è un prodotto che deriva dalla catabolizzazione

muscolare. Se si ha meno muscoli sarà più bassa questo vuol dire che il valore di creatinina normali

per il laboratorio per soggetti giovani potrebbero già essere indicativo di una funzionalità renale già

compromessa. Ci sono alcune formule che consentono di passare dalla filtrazione glomerulare =

capacita di funzionamento del rene al valore della creatinina questi assieme ad altri dati come l’età,

il sesso e razza. Ci sono tante altre formule derivano di una sperimentazione su persone fino a 75

anni per cui non possono essere più utilizzati. basta sapere che il valore della creatinina può

nascondere una funzionalità renale alterata anche se sono nella norma.

Modificazioni del sistema immunitario

Barriere.- sono meno efficienti come sono anche deficienti anche le barriere delle mucose.

Le immunità specifiche: è l’immunità mediata dai linfociti T oppure dai linfociti B presenta un’alterazione.

Con minore capacità di queste cellule di rispondere agli insulti esterni ma, anche sono meno efficaci i vari

meccanismo di attivazione delle cellule.

− I linfociti T reagiscono direttamente come cellule.

− I linfociti B si trasformano dando vita alle plasmacellule che portano poi alla produzione di anticorpi.

Questo tipo di attività non e ben regolata ed è molto comune la produzione di auto anticorpi

(anticorpi che sono diretti contro componenti del proprio organismo, aumentano i fenomeni di tipo

autoimmunitario oppure si ha una produzione di questi anticorpi da parte delle plasmacellule e che

possono essere con lo stesso meccanismo di producerne una malattia immunologica molto grave in

fatto di tumori. queste tipo di situazioni possono essere presenti comunemente e non

necessariamente avere un significato patologico anche se aumenta il rischio di evoluzioni verso

forme ematologiche. La risposta del sistema immunitario è meno pronta e meno efficace nei

soggetti anziani. Le persone di età avanzata vengono vaccinate per l’influenza ma l’obiettivo non è

tanto che queste persone sviluppino l’influenza quanto avviano forme meno gravi perché l’immunità

è parziale e la mortalità è ridotta. quindi paradossalmente meno efficace ma più importante la

vaccinazione delle persone anziane soprattutto se hanno altre patologie. Se noi facciamo il vaccino

anti influenzale il 80 -70% di noi non prenderà l’influenza invece gli anziani soprattutto al di sopra di

una certa età solo il 20% non prenderà nessuna forma d’influenza la maggior parte invece potranno

prendere una forma di influenza ma di entità meno grave quindi svilupperanno una complicanze

riducendo la mortalità.

Fragilità.- è una sindrome multifattoriale legata alla minore capacità di rispondere agli insulti in maniera

efficace molto spesso con una evoluzione di tipo negativo con disabilità, ospedalizzazione o morte.

Viene interpretata come una riduzione delle capacità di compenso ma anche una risposta agli eventi

stressanti in senso negativo con una evoluzione a cascata. Molto spesso la presenza di più patologie

espone alla fragilità e allo stesso tempo la fragilità espone a sviluppare più patologie quindi, queste

persone sono a rischio molto alto.

Indicatori clinici: afaticabilità, difficolta a muoversi, riduzione della massa muscolare, instabilità e come

conseguenza le cadute, traumi, fratture perdita di autosufficienza.

Sono coinvolte le persone al di sopra dei 65 anni circa il 7% ma nelle fasce più avanzate circa la metà delle

persone hanno un problema di fragilità.

Un aspetto della fragilità è anche cognitiva e il risultato della fragilità è quello dello sviluppo di un rischio

maggiore e anche la possibilità di evoluzione a cascata. Chiaramente stabilità, commorbilità e fragilità sono

legate tra loro.

Da un punto di vista scientifico ci sono 5 criteri per riconoscere la fragilità:

− Perdita di peso: 4.5kg nell’ultimo anno

− Affaticamento: riportato per circa metà del tempo

− Riduzione della forza: valutata con apparecchio che viene (misurata a livello delle mani)

− Ridotta attività fisica

− Riduzione della velocità del camino.

Se sono presenti almeno tre condizioni si ha una condizione di fragilità

 se, si ha meno di tre criteri si è una condizione di pre fragilità

 Se è 0 il soggetto non è fragile

− Test di equilibrio: tenere l’equilibrio con i piedi uniti camminando lungo una linea, La marcia per 4

metri controllando il tempo, Capacità ci alzarsi della sedia. Questi dati predicono la disabilità e la

morte negli studi della popolazione ma, c’è anche una spiegazione di tipo clinico delle persone

ricoverate per scompenso cardiaco.

0 12

Sopravvivenza mortalità maggiore chi ha meno capacità di equilibrio de di camminare

muore prima.

− Test della marcia.- La valutazione della velocità di cammino è considerato un indice prognostico

importante che dovrebbe essere presso in considerazione sia per il programma di assistenza ma

anche perchè incide sia sulla durata del ricovero e sulla dimissione successiva.

− Test della sedia

Cora fare?

− Preriabilitazione.- intervento nei soggetti di una certa età devono camminare, muoversi e fare

esercizio perché questo è l’unico modo per contrastare questo problema.

Sarcopenia.- perdita di massa muscolare e di forza muscolare e riduzione della performance fisiche.

Abbiamo visto che nelle persone anziane c’è un accumulo di grasso. Questo è un evento in parte correlato

al problema dell’invecchiamento ma, molto spesso su questo incide la riduzione dell’esercizio fisico e

l’immobilizzazione. Incidono andando avanti con l’età i problemi aumentano la metà circa delle persone che

hanno più di 80 anni.

Cosa andiamo a misurare per la sarcopenia? È previsto un algoritmo diagnostico:

1. Condizione della massa muscolare

2. Riduzione delle performance fisiche (La velocità del camino)

3. Riduzione della forza muscolare (la forza soprattutto nelle mani)

La diagnosi si basa sulla presenza di: criterio 1 + il criterio 2 o 3.

Epidemiologia:

come si fa a misurare la massa muscolare? Gli standard principali sono la TAC e la RNM . (non è tanto

usato)

quali sono i fattori? Ci sono i fattori di tipo ormonali (su cui in parte si può intervenire es. il testosterone

negli uomini. Alcuni fattori sono influenzabili l’attività fisica e la malnutrizione. La riduzione nell’apporto

soprattutto proteico e una riduzione dell’attività fisica sono alla base dello sviluppo della sarcopenia.

Come gestire il paziente:

− non allettare le persone che non hanno grossi problemi

− integrare la vit. D

− dieta proteica

− stimolare l’attività fisica aerobica.

PROBLEMI DEL TESSUTO OSSEO.- l’osso svolge varie funzioni: rappresenta il sostegno, l’impalcatura

del intero corpo ma, ha anche una funzione di tipo metabolico es calcio. Le ossa contengono il midollo

osseo.

L’osso è costituito da diversi parti:

− matrice organica (fibre di collagene – proteine)

− componente minerale (calcio)

− cellule ( osteoclasti, osteoblasti, le cel. di confine e gli osteociti. Cell. che producono l’osso e altre

cel. che lo riassorbono. Questo è un processo che va avanti per tutta la vita).

• L’osteoblasti.- formano l’osso quindi hanno una funzione di recuperare le parti che vengono perse

• L’osteoclasti.- riassorbono l’osso

Queste funzioni sono importanti se è in equilibrio perché rimuove l’osso che man mano è invecchiato e si è

in parte usurato

• Osteociti.- ha un ruolo importante nel dare inizio a un segnale di messa a posto dell’osso prima del

riassorbimento e poi nella riposizione e informazione del nuovo osso

• Cellule di confine.- che rappresentano lo stato esterno. Che sono pero importanti nelle fasi di

rimodellamento.

Come funzionano? Ci sono delle unità costituite di tutte queste cellule si chiamano BMU. Queste

funzionano in modo alterno ci sono delle zone in cui l’osso viene pian piano rimaneggiato poi viene

riassorbito e poi formato e questo viene in posti vicini perché altrimenti avremmo una zona in cui l’osso

viene riassorbito e magari se la zona è troppo grande diventa meno forte.

Nelle micro lesioni delle ossa gli osteociti sentono l’stimolo delle micro lesioni e mandano un segnale agli

osteoclasti che mangiano digeriscono l’osso attraverso una sostanza acida man mano che si forma un

piccolo buco produce la matrice ossea che viene poi mineralizzata si richiude la parte e poi viene ricoperta

con delle cellule di confine.

Gli osteoclasti cellule molto grossa con molti nuclei. Queste si attaccano alla parte dell’osso liberano in

quella zona enzimi e acidi digeriscono l’osso e riescono a rimuoverlo. Questo è in ciclo che si

automantiene.

Parte del riassorbimento dura alcune settimane mentre quella della demineralizzazione è più lunga circa 3

mesi.

Tipi d’osso.

− Osso compatto es il femore(parte esterna osso compatto e parte interna osso trabecolare)

− Osso spugnoso e trabecolata osse piccole e osse piatte .

• La fase iniziale in cui durante la crescita il bambino, il giovani fino a 20 anni in cui c’è una fase di

accrescimento cioè la quantità di produzione di osso prevale rispetto al riassorbimento dell’osso

chiaramente le ossa si irrobustiscono e crescono.

• Fase media (circa 10 anni +/-) nella quale c’è un equilibrio tra il riassorbimento dell’osso e la

riposizione di osso nuovo.

• Fase avanzata prevale il riassorbimento.

E questo è per tutti non c’è modo di modificare questo processo. La cosa importante se non subentrano

malattie, farmaci o altre cose che possono accelerare la perdita di osso nella fase intermedia o avanzata

della vita la parte importante è quella di raggiungere un alto picco osseo questo ragionamento vale

soprattutto per le donne che sono maggiormente sposte all’osteoporosi (non possono pensare a 60 anni a

curarsi le ossa perché era importante farlo da giovani di raggiungere a una massa ossea adeguata in modo

da essere più robuste e più capaci alle perdite inevitabile di osso.) più o meno dei 40 anni in avanti si ha

una perdita di osso comunque anche se diversa tra i due sessi.

Succede che la componente trabecolare si assottiglia gradualmente questo avviene in maniera molto

rapida nelle donne nei primi anni appena dopo la menopausa nell’arco di 5/6 anni si perde una quantità

enorme di osso poi successivamente la perdita si rallenta e si stabilizza su valori analoghi a quella degli

uomini intorno all’1% all’anno. Nell uomo manca questa perdita rapida questo spiega perchè la massa

ossea degli uomini sia maggiore rispetto a quello delle donne.

La parte corticale si assottiglia e ha una perdita accelerata nelle donne in post menopausa ma di quantità

minore rispetto alla parte trabecolare, circa il 10% dei primi 5 anni. Mentre negli uomini 1-2% ogni 20 anni

di vita.

La perdita di osso trabecolare e corticale indebolisce l’osso e li spone alle fratture.

Vitamina D.- è presente come precursore in alcuni alimenti (salmone, sardine, latte di capre), è presente

come pre ormone sulla pelle viene attivata dalla esposizione ai raggi solari subisce un ulteriore passaggio a

livello del fegato e un ulteriore passaggio nei reni a quel punto si ha una forma funzionante di vitamine D.

La vitamina D aumenta l’assorbimento di calcio a livello renale che altrimenti anche se assunti nel cibo non

passa nel sangue e ne favorisce la deposizione a livello delle ossa.

La carenza di vitamina D è un altro fattore importante per la salubrità delle ossa.

Negli anziani il processo di attivazione sulla pelle non funziona quindi a parità di esposizione ai raggi solari

nel giovani crescono rapidamente mentre nei soggetti anziani la crescita è lieve non riesce a raggiungere

dei livelli accettabili.

La mancanza di vitamina D è molto comune nelle strutture come il RSA sia a livello di comunità (a

domicilio) ci sono 60- 80% di persone a seconda della fascia di età che hanno una situazione di carenza di

vitamina D. Le fasce sopra i 90 anni il 80% delle persone hanno carenza di vitamina D; in parte per questo

motivo e in parte perché in alcuni paesi l’esposizione ai raggi solari è molto scarsa hanno supplemento i

cibi comuni es. nel pane. In Italia si ha più carenza di vitamina D che nella Norvegia.

La carenza di vitamina D nella fase di sviluppo da rachitismo (deformazione delle ossa) mentre i soggetti

anziani hanno un quadro patologico che si chiama osteomalacia.

Le persone anziane molto spesso si lamentano di dolori cronici : artrosi, artriti ecc. ma molte volte il

problema è facilmente risolvibile perché è collegata alla carenza di vitamina D e il suo segno principale è il

dolore ( basta reintegrarla)

L’osso osteomalacico può fratturarsi perché è molto debole oltre al fatto che per la normale degenerazione

dell’osso.

L’osteoporosi non da dolore l’osteomalacia si.

La cartilagine.- riveste la superficie delle articolazioni, non è vascolarizzata e si nutre con il liquido

sinoviale(nutre i tessuti avascolarizzati) oppure attraverso l’osso sottostante. La parte importante delle

cartilagini sono i condrociti e la matrice proteica costituita da glicosamminoglicani. I glicosamminoglicani

sono come delle molle si distendono e riescono ad attutire il colpo, se questa molla non c’è oppure si ottura

chiaramente l’osso viene danneggiato.

La superficie molle ha un alto contenuto di acqua, cellule e molecole che sembra gel che va a tamponare

gli urti.

Nell’invecchiamento:

− si riduce il contenuto dell’acqua

− la cartilagine si assottiglia

− perde l’elasticità

questo predispone a un problema molto grave che è quello dell’artrosi.

In Italia secondo alcuni studi 4 milioni di persone che hanno artrosi asintomatico man mano che si sale con

l’età la percentuale sale 65% delle persone con più di 80 anni soffre di artrosi.

Non è normale ma è nella norma avere un po’ di artrosi(ma non è nella normalità), il problema è la artrosi

di tipo sintomatico.

Artrosi.- la cartilagine si altera e si hanno delle stimolazioni a produrre nuovo tessuto osseo, si formano gli

osteociti cioè cresce il nuovo osso che non è nella posizione giusta e corretta è per questo che crea dei

problemi sia di movimento che di irrigidimento delle articolazioni questo provoca dolore perché si ha un

processo di tipo infiammatorio.

L’artrosi sintomatica è un problema cronico per cui le persone devono prendere per molto tempo anti

infiammatori con rischio di problemi renali, sanguinamento gastrico ecc.

Osteoporosi.- (nella norma)è molto comune andando con l’età. È l’assottigliamento delle trabecole con il

rischio di frattura da schiacciamento. L’osteoporosi in fase avanzata non si può curare.si può prevenire

( ma non curare)nella fase di formazione del picco osseo, e poi avere un’attività fisica e tutte le precauzioni

per mantenere il picco osseo. L’osteoporosi colpisce soprattutto le donne perché ha una massa ossea

minore e una maggiore celerità di perdita nella fase post menopausale.

Nell’invecchiamento.- aumenta di numero di fratture in maniera totale e soprattutto in alcune zone

(femore, vertebre polso).

Le proiezioni dei prossimi anni sono in crescita enorme tutte quelle malattie per cui l’età è un fattore di

rischio ci sarà un aumento con l’aumento della fascia di anziani, aumento di costi con l’evoluzione di

problematiche complesse.

Come si valuta?

MOC (mineralometria ossea computerizzata).- esame che serve per vedere la densità dell’osso, sono

macchinari che usano raggi X questa apparecchiatura è molto importante perché sulla base dei valori

riscontrati a questo test si distinguono situazioni:

-1 normalità

-1.5 /-2.5 osteopenia

=/<- 2.5 osteoporosi

Se l’osteoporosi è accompagnata da frattura si parla di osteoporosi severa. La MOC si fa dopo la

menopausa pero prima di fare la MOC bisogna fare una valutazione di rischio della persona perché

altrimenti al raggiungimento dei 50 anni tutte le donne devono fare la MOC.

BMD (densità minerale ossea)

Parte delle persone che hanno un’osteopenia comunque vanno incontro a frattura avere una massa ossea.

Avere una massa ossea scadente è un fattore di rischio importante ma non è l’unico criterio che ci può dire

e ci può predire se sono persone che avranno una frattura o meno. Nell’inquadramento del problema della

osteoporosi bisogna sempre andare a verificare quali sono altri fattori di rischio es. fattori di tipo genetico

(raccogliendo l’anamnesi dei famigliari) età, malattie di mal assorbimento (celiachia), menopausa precoce,

peso, paese di provenienza, sesso, precedente fratture, uso di cortisonici, alcool, alimentazione e attività

fisica nella prima fase della vita.

− Una persona di 45 anni che ha -4 di BMD avrà il 15% di rischio di frattura

− Una persona di 70 anni che ha -2 ha un maggiore rischio di frattura.

Fattori di rischio non modificabili:

− età

− precedenti fratture questo è un indicativo della fragilità delle ossa

aumentare di un 10% il picco di massa ossea abatte del 50% il rischio di frattura. Il picco di massa ossea si

può raggiungere fino ai 20/25 anni

cosa fare:

− alimentazione (quantità adeguate di calcio e vitamina D)

− attività fisica

− evitare il fumo

− supporti ormonali (ancora in discussione)

forma primaria di osteoporosi:

− postmenopausale (coinvolge l’osso trabecolare es. vertebre - La perdita di massa ossea è molto

veloce)

− senile (perdita di massa ossea nel tempo - Colpiscono sia uomini che donne - Anca polso, omero)

− cause non note.

Forme secondarie di osteoporosi:

− malattie oncologiche

− utilizzo di vari farmaci

− immobilizzazioni

sedi maggiormente interessate: femore, vertebre, polso e omero. In buona parte dei casi l’osso si frattura

spontaneamente ( cioè senza che siano provocate da cadute).

Incidenza: aumenta se aumenta l’età

Cosa comporta la frattura del femore?

− Disabilità con aumento del rischio di istituzionalizzazione

− Aumenta del 20% il rischio di mortalità soprattutto in quelli che non sono trattati chirurgicamente,

probabilmente anche perché sono più gravi.

− Aumenta il rischio di un’altra frattura entro 1 anno

Una donna a 50 anni ha un rischio di morire per una frattura di femore che è sovrapponibile al rischio per

un tumore alla mammella.

Fattori predettivi:

− Più anziano si è e più si muore

− Gli uomini muoiono di più perché probabilmente hanno una commorbilità più importante hanno altre

patologie di tipo cardio-vascolare (avere più patologie in generale da un aumento di rischio)

− A livello di decadimento cognitivo (è un limite sia per quanto riguarda l’intervento sia per la fase di

recupero)

la disabilità

− il 26% delle donne che si fratturano avranno bisogno di assistenza; non potranno tornare a casa e

fare le loro cose autonomamente.

− Dopo una frattura il 20 – 25% recuperano la capacità di camminare come prima.

− Molti recuperano il camino ma con difficoltà e atri avranno vari gradi di non autosufficienza

addirittura con allettamento persistente.

− A 6 mesi solo un terzo recupera e ritorna come prima

− In 1 anno solo la terza parte delle persone che ha sopravvissuto ha recuperato l’autonomia delle

attività basali: si lava, si veste, va in bagno ma ha bisogno di un aiuto esterno.

Fratture a livello vertebrale.- l’evento caduta è meno rilevante delle voltele fratture vertebrali avvengono

senza un trauma. Le persone avranno un problema importante di autonomia. Colpiscono soprattutto le

donne.

Molto spesso l’incurvarsi da una cifosi (modifica a C la curvatura dorsale) questo interferisce sull’apparato

locomotore ma anche sull’apparato respiratorio (queste persone hanno un quadro d’insufficienza

respiratoria restrittiva perché i polmoni non riescono a spandersi).

L’aver avuto una frattura precedentemente ha un rischio alto ad avere una frattura nuova(una frattura

chiama l’altra).

Rispetto alle fratture di femore, le fratture di vertebre sono molto meno responsabili della morte di una

persona. La mortalità aumenta soprattutto se si ha una frattura. Ma anche nel caso di fratture di vertebre si

ha una disabilità con peggioramento della qualità di vita.

Frattura di femore.- sono conseguenze di una caduta a terra.

Caduta.- è andare giù senza volere può essere accidentale, dovuta a una malattia o ad altro. Il fatto di

cadere non è mai solo accidentale cioè se io cammino e non vedo che c’è un ostacolo o inciampo quella

non è una caduta accidentale ma se io cammino con una andatura traballante già in condizioni normali e

inciampo su un sassolino e cado a terra non è uguale a inciampare su un oggetto che non si aveva visto e

quello chiaramente esprime uno stato di salute e una capacità di muoversi.

In realtà quante sono le cadute non è ben chiaro perché molto spesso di fronte a una caduta a cui non fa

seguito un danno non c’è una rilevazione, una corsa a un ospedale o una valutazione media quindi diventa

difficile raccogliere questo dato. Quello che si sa è che andando avanti con gli anni si cade di più perché

poi chiaramente si perde la capacità di cammino.

La metà delle persone all’interno di una struttura almeno cade una volta in un anno e metà degli 80enni

pure. Cadono soprattutto le donne forse per il fatto che sono di più.

Le cadute avvengono soprattutto in domicilio. Questo non vuol dire che la casa è un ambiente pericoloso

sicuramente in parte lo è ma soprattutto perché le persone anziane trascorrono una grande quantità di

tempo in casa e molto spesso cadono facendo attività vanali in casa es. Magari usano delle scale per

prendere delle cose, si alzano di notte per andare in bagno e non accendono le luce, si mettono le ciabate

queste possono scappare e cadono. Queste sono alcuni motivi maggiori di caduta degli anziani quindi è

molto spesso vengono fatte delle valutazioni a domicilio per cercare scoprire e di evidenziare quali sono le

difficoltà che possono sporre a queste persone a cadere. La cosa importante quando si rileva una caduta

è quella di fare una valutazione precisa sia in ospedale o in struttura e poi bisogna tenere un registro di

queste cadute per avere una idea del rischio e fare un intervento preventivo. Capire se le cadute sono

accidentali o patologiche.

La caduta può essere legata a una frattura di femore che avviene prima della frattura stessa cioè se uno

dei 2 femori si rompe si ha una caduta a terra. Queste fratture sono in torno al 5 – 10% dei casi quindi è

anche per questo è importante capire come si fa a cadere.

Molto spesso per ogni uno di noi è chiaro se una caduta è accidentale o patologica in una persona spesso

le due cose sono co presenti.

Prevalgono comunque le cause patologiche e questo è importante perché l’atteggiamento che c’è

all’interno soprattutto di un pronto soccorso: arriva una persona anziana che è caduta si eseguono indagini

radiografiche e se non si riscontrano delle fratture salutiamo la persona e non ci interessiamo più del

problema e la mandiamo a casa senza prendere nessun tipo di provvedimenti invece bisogna prendere dei

provvedimenti perché se quella caduta è accidentale perché se la caduta è perché è scivolata su una

buccia di banana è sfortuna può capitare ma non possiamo prevederlo però se quella persona cammina

male ha una andatura incerta non fare nulla, non rilevare quel rischio vuol dire averlo nel pronto soccorso

dopo qualche tempo a quel punto con il femore roto.

In Italia in un anno ci sono 90mila fratture di femore quindi sono costi altissimi sia legate alle procedure

sanitarie nella fase acuta sia legate a tutte le problematiche che di perdita di autonomia che abbiamo visto.

Singoli fattori dell’ individuo sono legati all’invecchiamento, malattie, farmaci, ambiente e situazioni

particolari che possono sporre una persona alla caduta. Nell’invecchiamento c’è una modifica della parte

muscolare, dell’equilibrio (orecchio) è importante anche rilevare la storia se sono cadute prima e con

quanta frequenza cade, se questa persona è caduta sicuramente questa persona è a rischio.

MODIFICHE DELL’APPARATO NEUROLOGICO.- le abbiamo già visto. Pero mancano il riflesso di

raddrizzamento.

Riflessi di raddrizzamento.- se uno di voi si mette in piedi e io vi do una spinta sarà in grado di modificare

la postura allarga la base, appoggio, fa un paso in avanti e riesce a non cadere a meno che la spinta non è

fortissima e non cadere. Pero se questa prontezza non c’è è come se vi legassi i piedi e vi dessi una spinta

e andate giù per forze de cose, quindi in parte un deterioramento e un rallentamento dei comuni riflessi.

Ipotensione ortostatica.- è un calo di pressione al cambio di postura. Una persona che è sdraiata e si

mette in piedi ha un transitorio calo di pressione nei minuti appena dopo a cambiato posizione questo

chiaramente fa fluire meno sangue al cervello e si può avere una sincope e perdere la conoscenza o

semplicemente avere uno svenimento in alcuni casi sono dovuti a malattie e colpisce anche i giovani ma

questo è la parte marginale. Nei soggetti anziani c’è una latenza di riflessi che si attiva per mantenere

costante la pressione e in parte c’è una concomitanza di utilizzo di alcuni farmaci o di altre situazioni es. di

estate la disidratazione.

Quando c’è una persona con cui si va a contatto per prima volta la pressione andrebbe pressa da tutte e 2

le braccia perché possono essere differenze e andrebbe controllata sia in posizione seduta che sia in

posizione supina essendo a riposo di almeno una decina di minuti e poi immediatamente si mette in piedi y

questa operazione e meglio farsi aiutare da un altro operatore perché se la persona cade non vi trovate da

soli a gestire il problema.

Per controllare la pressione ortostatica subito quando si mette in piedi entro i 30 secondi e di farlo

ripetutamente fino ai tre minuti. se c’è la differenza di almeno 20mmHg o di 30mmHg di pressione sistolica

o di 10mmHg di diastolica la diagnosi di ipotensione ortostatica è fatta. Dare questo dato al medico può

voler dire salvare quella persona di una frattura di femore, da una caduta grave o altre problematiche.

Fattori di rischio delle cadute:

− Molti spesso alcuni farmaci alfa litici sono quelli che controllano i sintomi dell’ipertrofia prostatica

cioè riducono la sensazione di andare continuamente in bagno, la levodopa, cardura, questi farmaci

e altri favoriscono la ipotensione ortostatica.

− Alcune malattie come il Parkinson hanno un’alterazione del sistema nervoso autonomo che da

ipotensione ortostatica quindi le cadute di quella persona.

− Molto spesso le cadute si verificano a casa (scivolano o inciampano nei tappetti, scivolano perché

usano ciabate, cadono perché hanno animali domestici in casa che camminano fra i piedi per cui

inciampano e cadono, perché ci sono vasi o altri oggetti in casa.

− C’è uno studio importante in cui un intervento di un operatore formato a casa delle persone dopo

una caduta va in domicilio e valuta la casa e cerca di convincere queste persone a fare delle

modifiche (tirar via i tappetti, ritirare i vasi, mettere le maniglie in alcune situazioni in cui c’è

maggiore difficoltà a passare , usare le calzature idonee, non dare la cera al pavimento, assicurale

l’illuminazione ecc. Il risultato è sconvolgente perché il numero di cadute si è abbassato moltissimo

quindi far una valutazione di questo genere non è una cosa marginale.

− Utilizzo dei bastoni o appoggi devono essere all’altezza giusta.

− Uscire mentre nevica

− Gli anziani spesso sono legati a scipi,

− Farmaci (Levodopa, antipertensivi, benzodiazepine (tavor), ipnocenti (stilox)e associazione di

farmaci

− Le cadute sono collegate anche procedure di contenzioni utilizzo delle espondine a letto quando la

persona è agitata

− In ospedale c’è un numero alto di cadute questo è legato a che l’ambiente è nuovo, farmaci nuovi. Il

rischio di caduta è molto alto nei primi giorni dopo la dimissione del paziente questo è dovuto al

fatto che il ricovero a indebolito ulteriormente la muscolatura.

− Fra tutti fattori di rischio per le cadute la debolezza muscolare che già in parete è degradata da

osteopenia e poi l’ immobilizzazione ah un rischio elevatissimo.

Ematoma subdurale.- è una raccolta di sangue all’esterno tra l’esterno del cervello e il cranio. la scatola

cranica è chiusa per cui se ho un ematoma all’interno della testa il sangue non può espandersi e finisce per

comprimere il cervello questo è una cosa che generalmente non si manifesta immediatamente dopo della

caduta ma qualche volta ci vogliono anche settimane.

Sindrome di post caduta.- è la paura di tornare a cadere perché già si sente incerto nel cammino avuto il

timore di rompersi il femore e farsi troppo male e quindi rischia di non camminare più successivamente.

Interventi di prevenzione:

1. interventi primari.- se abbiamo identificato una situazione di rischio o modificando l’ambiente. Far

fare al paziente esercizi isometrici(contrazione di muscoli x 6 sec) in maniera costante per ridurre il

rischio di cadere e migliorano la loro autonomia.

2. interventi secondari.- se ci sono già degli eventi.

3. interventi terziari.- se c’è stato danno dopo la caduta

non sono cose di scarsa importanza perché possono consentire se pur in una percentuale non altissime di

persone un recupero anche della autonomia abbassando il rischio di questo evento. Se una persona cade

bisogna valutare e cercare di capire cosa si è fatto e segnalare sempre.

Scale di rischio di caduta.- l’attendibilità di queste scale sono molto basse. Non identificano il vero rischio

di cadere.. perché lo fanno in ospedale???? Non si sa spiegare. il prof dice che scientificamente la

attendibilità di queste scale è molto bassa… quindi avere una segnalazione di rischio basso può portare a

sottovalutare un problema. Se uno chiede alla persona se è già caduta o la guardiamo camminare un

attimo o li guardiamo le gambe se sono robuste o no in maniera meno scientifica ci facciamo una idea più

chiara di rischi che ha quella persona. Se mi assicuro che abbia delle scarpe chiuse, che porti gli occhiali ,

se ci assicuriamo che la persona abbia capito che c’è un campanello quando ha bisogno di aiuto

perderemmo meno tempo. le scale rilevano il rischio ma non sono cosi predittive che la persona cadrà. È

molto più importante raccogliere i dati perché le cadute che non hanno rilevato un evento traumatico non

vengono riportate. Le scale possono essere di aiuto a non dimenticare alcuni punti ma la credibilità di

queste scale sono molto basse. Sindrome da immobilizzazione

è provocato da un danno iatrogeno (provocato da un intervento esterno) negli secoli scorsi si pensava che

il ricorso a letto era la cura dei malati, niente di più sbagliato soprattutto se si parla di anziani in

conseguenza in pochissimi giorni di allettamento rischiano di perdere la propria autonomia e di pagare a

caro prezzo questa scelta assolutamente priva di valenza scientifica.

L’immobilizzazione comporta un aumento di mortalità. L’infermiere è tenuto a non mettere a letto i pazienti

se al rilievo dei parametri non ci sono condizioni che diano indicazioni es febbre alta, tachicardia, grave

insufficienza respiratoria. Ecc. La prescrizione a letto è causa di danno grave dovrebbe essere sempre

motivata. Ci sono linee guida con un sistema orientativo in funzione delle patologie sono previste alcuni

giorni di permanenza a letto chiaramente in funzione della ripresa dello stato di salute del paziente.

La permanenza a letto a volte può essere dovuta e obbligata in ospedale da alcune manovre di tipo

diagnostico, alcuni interventi di tipo assistenziale infermieristici, di provvedimenti medici e problematiche

molto grandi come: utilizzo di mezzi di contenzione (è un altro dei motivi di sindrome di allettamento).

Al di là della perdita di funzioni perdere la capacità di camminare in ospedale dia delle ricadute

pesantissime perché:

− la mortalità a tre mesi aumenta

− aumenta il ricovero definitivo all’interno delle strutture

− aumenta il numero di disabilità

l’ingiustificata prescrizione di riposo a letto è un danno iatrogeno (danno indotto) è paragonata alla

somministrazione errata di un farmaco. Per cui è un atto punibile. Non esiste un quadro tipico di sindrome

da immobilizzazione se non nella fase finale alcuni punti possono convergersi dipende da caso a caso es.

patologie co presenti. Non è una patologia che solo interessa gli arti inferiori; è una patologia che interessa

l’intero organismo.

Sindrome ipocinetica.- è caratterizzata dalla minore capacità di muoversi autonomamente, può insorgere

rapidamente nell’arco di pochi giorni oppure in maniera progressiva perché queste persone cominciano

avere difficoltà a muoversi, non attuano nessun tipo di intervento di prevenzione o di recupero, rimangono

ipomobili per un tempo molto lungo e man mano che la situazione progredisce le difficoltà a muoversi sono

sempre maggiori fino a quando non hanno più la capacità di mettersi in piedi. Magari poi possono

subentrare le cadute con la paura di camminare.

Cosa succede? Chiaramente non potendo deambulare tutte le funzioni che sono condizionate da quello

vengono perdute es. lavarsi, vestirsi, farsi la spesa ecc.

Se questa cosa non viene interrotta e contrastata con interventi specifici che migliorano la capacità di

movimento la situazione evolve fino ad arrivare alla compromissione dei vari apparati fino a portare a morte

la persona proprio come conseguenza della scelta di non farlo muovere.

Causa:

− eccessiva permanenza a letto non giustificata

− ictus

− Parkinson

− forme di demenza

− patologie che comportano un intervento chirurgico con obbligo di non poter alzarsi da letto per un

certo periodo

− fratture di femore

negli anziani le cause: sono le fragilità, la presenza di più patologie e utilizzo di alcuni farmaci sono delle

situazioni che predispongono alla insorgenza della sindrome ipocinetica

cosa si può fare? Abbiamo visto che la fragilità ha come fulcro la sarcopenia e la riduzione della forza

muscolare quindi quando una persona è etichettata come fragile deve fare attività fisica regolare questo è

rivolto anche a persone ultra 80enne.

Fattori predisponenti:

− sarcopenia

− calo della forza muscolare

− funzioni dei vari organi (soprattutto cuore e polmone)

− a fattori biologici

Fattori modificabili:

− presenza di barriere architettoniche

− situazioni di mancanza di assistenza domiciliare

− non mettere in atto provvedimenti di attività fisica (fisioterapia o ginnastica aerobica)

− messa a letto come cura se non ci sono dei motivi specifici

quando se innesca un circolo vizioso tra tutti questi fattori insieme alle patologie che sono presenti se la

situazione va avanti e peggiora si può arrivare alla morte.

Il coinvolgimento è unanime e totale dal cuore, alle vene, arterie, al apparato muscolo scheletrico,

apparato intestinale, apparato urinario, la situazione neuropsicologica e la cute tutto quanto viene coinvolto

nella fase di evoluzione nello sviluppo di questa sindrome.

A livello cardiaco l’immobilizzazione comporta un peggioramento e una riduzione della gittata cardiaca

e quindi di conseguenza si avrà una minore capacità da parte del cuore ulteriormente di far fronte alle

richieste di prestazioni.

Variazione della pressione cardiaca sia in clino che in ortostatismo. La permanenza a letto è una delle

concause che può determinare l’insorgenza l’, ipotensione ortostatica. Si innescano una serie di circolo

vizioso per tutto una serie di modifiche a livello bio umorale, a livello del circolo che portano a una ulteriore

perdita della capacità di funzionamento dell’apparato cardio circolatorio che chiaramente condiziona poi la

possibilità di muoversi, di irrorare i muscoli e di rimettersi di nuovo in movimento. In condizioni normali ci

sono una serie di riflessi che quando dal clinostatismo passiamo all’ortostatismo intervengono come forme

di compenso, la pressione di mantiene uguale non varia; quando invece c’è una permanenza a letto c’è un

condizionamento di questi barocettori si hanno un’alterazione del tono simpatico e quindi la pressione si

riduce soprattutto passando dall’clinostatismo all’ortostatismo. Questo condiziona molto es. questi pazienti

quando sono a letto uno dei modi per ridurre questo problema è di tenerli il busto sollevato in modo tale

che questo decondizionamento sia il meno possibile soprattutto la cosa più importante è di tenerli a letto il

meno possibile.

A livello dell’apparato respiratorio .- si ha una riduzione della funzione respiratoria ma, la posizione a

letto può ristagnare le secrezioni nell’albero respiratorio, infezioni. Si sa che in posizione ortopnoica (busto

sollevato) la gabbia toracica viene a espandersi e a ventilare meglio. mentre se la persona viene

mantenuta a letto anche l’apparato respiratorio è in grado di funzionare meno bene con un’alterazione degli

scambi di o2 e co2.

Il ristagno delle secrezioni nell’albero respiratorio alla fine porta un rischio di infezione con il rischio di

aumento di mortalità, di ulteriore prosecuzione dell’allettamento e di ulteriori danni che sono portati più che

del fatto di essere anziani solamente anche della gestione inadeguata di questi problemi.

Modifiche a livello dell’apparato digerente:

− riduzione dell’appetito.- questo è legata anche alla riduzione catabolica cioè la immobilizzazione

porta a un catabolismo dei muscoli e questo interferisce riducendo l’appetito.

− Stitichezza .- è dovuta a vari fattori sicuramente prima di tutto è la mancanza di movimento questo

provoca un ristagno del materiale fecale spesso i pazienti anziani sono già di per sé disidratati e

può verificarsi una stitichezza con la formazione di fecalomi (massa di feci molto dure che ha

difficoltà a progredire nell’intestino) questi possono andare sostanzialmente a una complicanza

molto grave che è quella dell’occlusione intestinale. Il materiale fecale a monte viene riassorbito

quindi sostanze tossiche ritornano in circolo, possono provocare stati confusionali e possono dare

una pseudo diarrea o diarrea paradossa (è una sorta di tappo dovuta al fecaloma a monte le feci

macerano e fuoriesce in maniera quasi continua del materiale fecale duro e liquido – è

l’intasamento dell’intestino e no a una diarrea vera e propria) bisogna stare molto attenti come

questo possa essere una delle cause e andare a rimuovere i fecalomi con dei farmaci o delle

manovre a doc in modo di evitare questa temibile complicanza, molto spesso e pio è anche la

conseguenza della insorgenza dell’incontinenza fecale questo anche per un motivo molto semplice

perché le persone sono spesso allettate non vengono mobilizzate e portate in bagno quindi è un

altro fattore legato alla scelta di non mobilizzare il paziente.

Modifiche a livello dell’apparato urinario:

− Blocco di ritenzione acuta dell’urine nel corso dell’allettamento

− Rischio d’infezione urinaria

− Incontinenza urinaria.

in persone con decadimento cognitivo è il sintomo di due problematiche (ritenzione acuta dell’urine e

l’intasamento fecale) si manifesta con alterazione del comportamento, irrequietezza, agitazione quindi

va sempre fatta un’analisi accurata delle eliminazioni fecali e urinarie

Modifiche dal punto di vista emotivo:

− depressione: comporta poi una minore voglia di energia interiore da parte del paziente per rimettersi

in movimento.

− L’immobilizzazione può portare all’alterazione dell’aspetto cognitivo con una disorganizzazione di

tipo sensoriale

− Delirium.

Quindi stadi confusionali che sono conseguenza dell’allettamento in cui tutti fattori dei vari apparati

possono contribuire alla determinazione di questi sintomi.

Per il motivo che avviamo nominato di deafferentazione di recettori che controllano non solo la pressione

ma anche l’equilibrio queste persone non sono più in grado di mantenere l’equilibrio mettendosi in piedi se

sono rimesti in piedi per un tempo lungo.

A livello muscolare:

− sarcopenia

− contratture muscolari che finiscono per portare problemi alle articolazioni (queste persone hanno

una postura errata si ha una retrazione dei muscoli perché prevale la retrazione dei muscoli flessori

e quindi flettono gli arti che poi non riescono più a mobilizzarsi, gli arti si piegano.

− Anche quando la persona viene allettata deve essere mobilizzata per lo meno per mantenere le

funzioni dei muscoli perché non si abbia una retrazione dei tendini e perché le articolazioni si

mantengano funzionanti. È chiaro che questo non si determina in una settimana o in 15 giorni

questo processo ha bisogno di un po’ di tempo per manifestarsi. Es. una persona che ha subito una

frattura del femore al quale non viene dato dare un carico immediato all’arto deve rimanere a letto

60 giorni se le articolazioni non vengono mobilizzate è molto facile che si possano manifestare delle

retrazioni magari sull’arto apparentemente sano quello che avrebbe dovuto sostenere il recupero

motorio, ci possono essere delle alterazione che impediscono proprio di riprendere a camminare.

− Blocco con anchilosi( rigidità legata a una fusione articolare) soprattutto degli arti inferiori ma anche

di quelle superiori

− L’allettamento causa una perdita del calcio, indebolimento osseo con osteoporosi nell’arco di un

periodo molto breve qui poi il circolo si mescola con frattura, immobilità ecc.

− Le lesione da pressione sono una complicanza dell’immobilizzazione, non è proprio verissimo ma la

immobilizzazione contribuisce molto.

Il problema principale è quello di capire che c’è una fase nella quale ci giochiamo tutto se questa persona è

stata allettata per un motivo per il quale non si poteva fare a meno avremmo un periodo iniziale in cui

queste alterazioni non sono di grado così avanzato e ci si può lavorare per recuperare e tornare in dietro e

ritornare allo stato precedente quindi questa cosa bisogna farla precocemente perché altrimenti arriviamo a

una fase in cui il passaggio in dietro non c’è più soprattutto se la massa muscolare è particolarmente ridotta

soprattutto se c’è un blocco o una contrattura dei muscoli e dei tendini e hanno un blocco articolare con

anchilosi, fino alla morte. LESIONI DA PRESSIONI

Sono alterazioni della pelle estremamente gravi. LPD sono considerati uno degli elementi cardini del livello

di cure più si abbassano i seguenti dati e migliore è la risposta di cure che stiamo dando alle persone:

chiaramente questi dati sono alterabili perché chiaramente dipende anche dello stato di salute e altre

situazioni.

− Prevalenza: 15%

− Insorgenza- incidenza: 8 – 10% di nuovi decubiti

Negli RSA i dati sono più alti mentre nei pazienti ambulatoriali il dato e estremamente basso.

LDP sono un danno localizzato della cute ma anche dei tessuti sottostanti generalmente insorge in

corrispondenza di una prominenza ossea causata dalla pressione da sola o combinata con forze di

stiramento o da trazione o di taglio. Vari fattori possono contribuire anche se il ruolo di questi devono

essere ancora chiariti. Questa è una definizione scientifica. Questa definizione porta sulla parte locale

quindi da questo si ha il pensiero che se io curo bene la pelle risolvo il problema.. niente di più sbagliato…

perché l’insorgenza delle LDP è un indicatore dello stato di salute della persona quindi, se questa cosa

non viene vista in senso generale si crea confusione. L’attenzione va su una cosa importante che è la

medicazione della eventuale lesione ma che non risolve il problema(evita solo le complicanze eventuali ,la

progressione della lesione) perché se non faccio stare meglio questa persona che malnutrita e non li do

l’alimentazione corretta o è anemica non servirebbe la medicazione.

La lesione da pressione è un indicatore dello stato di salute, non vedrete mai persone che hanno piaghe a

decubito che stanno bene di salute.

La presenza di LDP aumenta la degenza in ospedale, aumentano la durata del ricovero perché insorgono

complicanze a seguito di questo.

Le persone che sviluppano le LDP durante il ricovero in ospedale hanno una mortalità del 60% a 1 anno,

invece quelle persone all’interno delle strutture tipo il RSA quelli che guariscono entro un mese dal ricovero

hanno una mortalità del 11% rispetto al 64% di quelle che non guariscono.

Uno dei problemi principali delle lesioni da pressione è la pelle questa viene alterata quindi è molto

frequente che ci siano episodi di batteriemia può essere transitoria soprattutto durante il debridement delle

lesioni più complesse pero può essere anche una delle cause di mortalità fino ad arrivare a una vera e

propria setticemia (shock settico) che è una delle conseguenze più gravi che ci possono essere.

Per cui senza toglier l’attenzione per quello che abbiamo detto se una persona arriva ad avere un decubito

vasto ha un cuore che non funziona, ha l’apparato respiratorio che non va bene e l’intestino e il apparato

urinario che funzionano peggio, il catabolismo dei muscoli, la riduzione del sistema immunitario

probabilmente è pure mal nutrito e in più c’è un rischio di sepsi tutto perché ha avuto una polmonite e

l’abbiamo messo a letto quando non c’era motivo.

In molti posti vengono monitorati l’insorgenza delle LDP perché è un modo per mettere se stessi sotto

controllo per vedere se stiamo lavorando bene o male.

A livello locale: la pressione è considerato uno degli elementi principali alla base dell’insorgenza delle

LDP sono causati da fattori estrinseci (pressioni locali, forze da stiramento legato ai posizionamento dei

pazienti, attrito, sfregamento oppure la macerazione cutanea) o intrinseci (patologie presenti, stato di

salute e lo stato nutrizionale)

La pressione comporta a un schiacciamento dei vasi e quindi a un minor afflusso di sangue questa cosa

da un lato porta a un riassorbimento, all’induzione di sostanze che hanno una azione tossica locale ma

dall’altra anche a una vera e propria ischemia cioè arriva meno sangue ai tessuti che finiscono per

danneggiarsi e morire queste vasi si trombizzano già con una pressione di 32mmHg questo è un dato

generale, un valore medio poi è un valore che cambia di persona a persona e di condizione a condizione.

Quando in genere la pressione all’interno del vaso raggiunge 32mmHg il flusso sanguigno si riduce

nettamente fino a cessare addirittura e chiaramente c’è la pressione dell’osso che va a fare dei danni più

facilmente sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo.

Non è da meno il fattore tempo il cambio di posizionamento (più si varia e meglio è) soprattutto se il

paziente non è in grado di farlo da solo perché se il paziente è in grado di muoversi autonomamente

probabilmente il rischio che sviluppi un problema del genere non è poi così alto. Quindi chiaramente per

questo bisognerà fare una valutazione paziente per paziente perché non abbiamo eccesso di risorse se

devono essere mobilizzate delle persone ci vuole un po’ di tempo allora bisogna capire quali sono le

persone su cui stillare un programma e una tempistica quindi nell’organizzazione del lavoro assistenziale

bisognerà avere un riferimento. Le procedure, il piano e il proietto di cura deve essere stillato dalle equipe.

Il problema dell’ischemia e della liberazione di sostanze lesive del tessuto non è limitato agli strati

superficiali della pelle va in profondità potendo arrivare a fare delle lesioni delle perdite di tessuto

veramente grandi. Quando questo si manifesta è un problema grosso perché questo tipo di lesioni si

manifestano anche nell’arco di poche ore mentre la risoluzione del processo (formazione del nuovo tessuto

dopo che la lesione è stata pulita) prevede addirittura mesi di intervento di cura. L’arco di un paio di ore per

avere un inziale arrossamento (lesione di primo grado) inizio di un processo devastante ed è un segnale

che quello che stiamo facendo non basta se nel proietto c’è la mobilizzazione ogni 3 ore e dopo 3 ore si

manifesta un arrossamento sulla pelle dove la zona era a contatto con il materasso o con la sedia o con la

superficie d’appoggio quello è già un dato fondamentale che ci indica che quello che stiamo facendo non

basta per quella persona. Nell’arco di una notte o di un giorno si possono fare dei danni.

Ha una pressione di 32mmHg si può avere già un’alterazione del flusso ematico nei vasi sottocutanei. un

decubito supino a livello del sacro o del trocantere può dare una pressione 3 o 5 volte superiore ai

32mmHg oppure se una persona rimane seduta la parte ischiatica la pressione può raggiungere i

300mmHg ci vuole poco tempo a crearsi un LDP.

Un altro punto importante è Il posizionamento di questi pazienti perché le forze di stiramento per esempio

quando sono in posizione seduta o semi seduta la cute va incontro a una trazione. Questo tira i vasi della

sottocute e porta gli stessi fenomeni di micro trombosi, di ischemia, di liberazione di sostanze necrotiche e

di ridotto afflusso di sangue a livello dei tessuti quindi è molto importante come vengono posizionate

queste persone soprattutto se si ha una mobilizzazione abbastanza comune: lo mettiamo seduto in alto e

poi il paziente scivola nel letto, ci sono delle tecniche e degli ausili che possono essere utilizzati per un

corretto posizionamento. In parte anche quando la persona viene spostata a livello del letto in questo caso

ci sono anche forze di attrito e di frizione contra le lenzuola o contra il letto porta una cute già distrofica già

sottoposta a una situazione non di salute può lesionarsi e andare incontro a formazione di piccole abrasioni

o delle vescicole.

L’umidita.- chiaramente la presenza di umidità a livello della cute può portare a una macerazione dei

tessuti. Soprattutto se questi liquidi non è acqua ma sono feci o urina ecc. può portare a un’ irritazione

focale e a un effetto tossico che può favorire facilmente all’insorgenza di una lesione della pelle.

− − −

Forze di attrito Compressione macerazione

alcuni fattori sono legati alla persona che abbiamo davanti pero l’età avanzata sappiamo che è un fattore di

rischio ma è un fattore di rischio che sul quale non possiamo intervenire se non con una maggiore

attenzione per lavorare sugli altri fattori di rischio, e poi dipende dello stato di salute.

Nelle persone anziane la cute è più fragile non c’è il film idrolipidico, non ci sono una serie di fattori di

protezione. Le persone molto pesanti o quelle molto magre che hanno una cute sottile e distrofica che

poggiano per un tempo lungo sopra delle superficie da appoggio contro cui batte la prominenza ossea

quindi sono a maggior rischio di sviluppare questa lesione.

Altri fattori:

− − −

patologie febbre alta condizioni generali

− − −

scompenso cardiaco fattori cognitivo cacchezia

− − −

insufficienza anemia bassi valori di

respiratoria pressione arteriale

− diabete

− malnutrizione

la copresenza di questi fattori è una causa molto importante

dove insorgono le LDP: tallone, malleolo, trocantere. Ecc. qualsiasi superficie ossea che appoggia contra

la superficie d’appoggio in qualsiasi decubito. Bisogna fare una mobilizzazione più continua o cambiare

posizione.

− Posizione supina : nuca, spalle, processi delle vertebre, gomiti, sacro, talloni, dita del piede sopra

poggio le coperte

− Decubito laterale: orecchio, osso temporale, spalle, gomiti, anche, ginocchia, tallone, parte esterna

del piede

− Prona: fronte, setto nasale, mento, parte anteriore della spalla, sterno, costole, creste iliache,

ginocchia, dorso e dita del piede.

− Seduta: tuberosità ischiatica, gomiti, apofisi spinosa delle vertebre (in cifosi)

Stadiazione del decubito (NPUAP): localizzazione, stadio e dimensione. Rimuovere il tessuto necrotico

per fare la stadiazione in maniera adeguata, bisogna misurare non solo la dimensione esterna ma anche

se ci sono margini sotto minati e quale è la profondità dopo vare tolto tutto il tessuto morto.

1. Primo stadio.- stadio iniziale è importante perché bisogna darle il massimo di rilevanza perché il

arrossamento della pelle è l’inizio del disastro. Se io intervengo in questa fase sono in grado di

recuperare, se io mobilizzo rapidamente questa persona, se cambio intervento di cura e lo faccio in

maniera efficace posso salvare a questa persona la vita. Nel primo stadio c’è questo eritema che

non scompare alla digitopressione.

2. Secondo stadio.- è compromessa l’ epidermide e il derma si può formare come un’abrasione o

delle vesciche che sono ancora superficiali che possono ancora riepitilizzarsi e recuperare

completamente.

3. Terzo stadio.-(tutto il tessuto sottocutaneo senza intaccare muscoli tendini e articolazioni ) si perde

una quantità grossa di tessuti. Questa lesione si valuta quando è stata ripulita dal tessuto necrotico.

C’è presenza di escara. Questa lesione è fonte di ingresso dei germi, dei batteri e infezioni in

persone che chiaramente non sono in atletica forma queste sono persone molto malata.

4. Quarto stadio: ( dai muscoli alle ossa tendini ecc) è un danno molto vasto va oltre la fascia può

coinvolgere muscoli, ossa, tendini ecc.

La presenza in una lesione superficiale di una crosta non permette di stadiare la LDP. L’escara stabile

secca a livello del tallone bisogna tenerla mentre le altre bisogna rimuoverla, perché se l’ escara del tallone

viene rimossa è fonte di infezione e può complicare le cose e poi piano piano viene a separarsi dal tessuto

sottostante.

L’arrossamento ma se è un colore bruno tendente al violaceo o marroncino con un contenuto di sangue

questa è una lesione estremamente grave perché probabilmente è l’inizio della formazione di un’escara ed

è indicativa di una lesione profonda del tessuto. non è superficiale come l’arrossamento.

Colore.- è una indicazione di stadiazione ma anche di tipo di intervento da fare quindi si utilizzano i codici

colori per dare una indicazione sul tipo di intervento da mettere in atto

Scale.- servono per il trasferimento e dare una valutazione della stadiazione. Non basta e non è sufficiente

usare le scale.

All’ingresso(bradden) del paziente nelle valutazione bisognerebbe fare una stima del rischio di LDP

ovviamente se ha già un decubito la stima di rischio è già persa perché già c’è l’ha la lesione per cui si sa

già che quella persona ha un problema di quel tipo. Va poi rivista soprattutto nel setting di maggiore

permanenza dopo qualche giorno e poi va rivista periodicamente soprattutto se la situazione clinica è

stabile e tutte le volte va rivista se c’è un cambiamento.

Non c’è un protocollo che è buono per tutti. Valutare tutti giorni situazioni che non sono a rischio è una

perdita di tempo allora si deve selezionare le persone che hanno alcune problematiche maggiori e su

quelle fare eventualmente una rivalutazione.

Scale: Norton, Braden, Exton Smith non interessa quale scala si usa l’importante è segnalare qual è la

scala usata.

a) Exton Smith: prende in considerazione le condizioni generali (stato mentale, capacità di

camminare o di muoversi a letto, la presenza di incontinenza occasionale urinaria o doppia) si va

una somma e poi una stima del rischio pero questo non è indicativo del rischio vero bisogna capire

al di là di quel dato quali sono i rischi reali, quali sono gli interventi che dobbiamo mettere in atto per

evitare che quella persona rischi la sua autonomia e la sua vita.

La Cochrane rispetto all’utilizzo delle scale di lesioni da decubito ci dice che non ci sono significative

differenze statistiche di insorgenza se i pazienti sono gestiti attraverso delle scale oppure con una

valutazione di tipo diverso.

− Il 60% dei ricoverati in ospedale muoiono in un anno

− Il 60% nel RSA muoiono quelli che non recuperano.

È un quadro di complessità estrema

L’intervento più efficace è la prevenzione per la complessità del quadro influenzata da un numero di

patologie, di condizioni e di situazioni che possono portare all’insorgenza della LDP. È un intervento

multidisciplinare (tutta l’equipe di cura)

Interventi:

− posizionare il pz

− utilizzare alcune superficie che riducono il rischio

− prendersi cura della pelle specialmente nelle prominenze ossee.

Il costo di una lesione di un quarto stadio ha un costo complessivo di tutti gli interventi necessari valutato

in 120/130 mila dollari. Mentre prevenire una lesione costa circa 520 dollari al mese.

Gli interventi di prevenzione prevedono una serie di procedure ma soprattutto l’aggiornamento continuo. È

molto importante l’aspetto nutrizionale. La malnutrizione è uno dei fattori determinanti. Tutte le strategie

che portano a un aumento della possibilità di mobilizzare il paziente devono essere messe in atto. Il

programma deve essere personalizzato

Presidi: in una strategia di prevenzione deve essere fatta una ispezione della cute, evitare utilizzare

acqua troppo calda o fredda, utilizzare dei detergenti molto forti che possono danneggiare la cute, non

bisogna utilizzare delle spugne perché hanno un fattore abrasiva. Sui fattori locali bisogna prestare il

massimo dell’attenzione ma ricordatevi che è un intervento deve essere generale.

Di tutti i prodotti che vengono utilizzati qualcuno può essere utile ma in linea di massima quello che conta di

più è la mobilizzazione.

− Materassi che sono abbastanza utile ma non sono garanzia che il problema è risolto.

I materassi più idonei sono quelle a pressione variabile anche se non sono anti compulsivi

− Evitare le ciambelle, i guanti pieni di acqua ecc. perché non funzionano

Questi presidi non possono sostituire l’intervento assistenziale.

Ci sono una serie di presidi che de ridurre questa pressione di 32mmHg.. ci sono di varie classi più è

elevata la classe maggiore è la capacita della superficie dove viene posizionato il malato di creare meno

pressioni possibili sulla cute che poggia sul materasso stesso.

Prodotti di classe 1.- Esistono i materassi ad acqua che non si usano più. I più comuni sono i sovra

materassi con pressioni variabili.

Prodotti di classe 2.- il tempo di contatto può essere un po’ più lungo

Prodotti di classe 3.- dove si può far permanere il paziente per un tempo ancora più lungo.

Le persone che hanno un alto rischio devono essere posizionati sui materassi più corretti quindi va fatta

una valutazione del rischio di decubito e in base a questo va scelto una base di superficie che può

prevenire il rischio. Devono essere materassi con una pressione alternante della classe adeguata, quella

necessaria per il paziente.

Quando il pz è messo sul fianco bisogna metterlo angolato sui 30° e di caricare il meno possibile

o sul trocantere

Quando è in posizione supina l’inclinazione deve essere messa a 30° questo per evitare forze di

o stiramento e di trazione.

L’utilizzo dei sollevatori sono molto utili per evitare il danno alla cute.

Vari tipi de medicazioni.- esistono di diverso tipo, hanno vari gradi di evidenza e vari gradi di efficacia.

Non abbiamo studi che ne dimostrino l’efficacia di questi farmaci. devono funzionare su tre criteri:

− Equilibrio di umidità

− Equilibrio batterial

− debridement

Bisogna concentrarsi sulla causa sottostante e anche fare una valutazione dei costi perché ci sono

medicazioni più avanzate che hanno un costo elevato, l’utilizzo non è sempre giustificato.

Dolore.- questi pazienti hanno dolore in una percentuale di classe alta in alcuni cassi prevede l’utilizzo di

gel contenenti aggiunta di morfina perché si ha scoperto che in situazione di flogosi si sviluppano dei

recettori che sono sensibili all’attività della morfina quindi viene suggerito l’utilizzo di gel sterili con

l’aggiunta della morfina

Supporto nutrizionale.- è importante se viene identificato un stato di mal nutrizione.

Utilizzo di apparecchiatura a pressione negativa(vac).- sono spugne che si mettono all’interno della

lesione da decubito e vanno in aspirazione. Un dato importante una parte di questi pazienti va incontro ha

una serie di problemi in tanto l’ efficacia non è dimostrata quindi qualche punto interrogativo su questa

metodica c’è . si come aspira il materiale e aspira anche il siero questo causa una perdita di proteine che

può portare a un stato anasarcatico quindi quando si utilizza questa apparecchiatura deve essere

monitorato le proteine sul sangue.

Nessuna di queste metodiche da sole nessuna è sufficiente perché sono persone molto differenti tra di

loro hanno una lesione da decubito, le lesione si assomigliano però le cause sottostanti variano di soggetto

a soggetto. La cosa che va tenuta da conto è che tutto può essere utile ma niente basta da solo cioè il

materasso più avanzato, la medicazione più avanzata da sole senza pensare che quella persona ha una

serie di patologie sottostanti se non si interviene non si risolve il problema della lesione a decubito. Nelle

scelte non è da sottovalutare l’utilizzo dei materassi e di personalizzare l’intervento e di tenere da conto

l’utilizzo di strumentazione e di medicazioni anche a costo più basso se non è necessario andare a supporti

più avanzati. Malnutrizione

È un problema molto importante nell’anziano. C’è uno stato di alterazione che è conseguente alla

discrepanza del consumo di risorse e il fabbisogno dell’introito alimentare (tra quello che serve e quello che

viene introdotto con gli alimenti). Ovviamente c’è una situazione ottimale nella quale c’è una situazione tra

quello che serve e quello che viene introdotto e fondamentalmente la malnutrizione può essere considerata

sia per difetto (c’è meno quantità di nutrienti rispetto alle esigenze) oppure per eccesso. In entrambi i casi

possono esserci dei problemi. Negli anziani valuteremmo che la malnutrizione più importante è quella

calorico-proteica

La malnutrizione calorico proteica.- può manifestarsi nell’arco di pochi giorni es. durante il ricovero in

ospedale. Oppure cronicamente in un periodo abbastanza lungo dovuto a una riduzione della quantità di

cibo introdotto può determinare una povertà di alcuni nutrienti presenti nel cibo. Immaginiamo ad un

anziano che vive da solo che viene alimentato semplicemente con passato di verdure e non assume delle

proteine e non assume cibi che abbiano un adeguato potere proteico.

Come nella maggior parte delle problematiche che abbiamo visto il rischio di avere un problema del genere

aumenta con età. è un problema che viene spesso sottovalutato che non viene riconosciuto invece ha

impatto enorme. Una nutrizione adeguata è uno degli interventi più importante che si può fare per

mantenere la salute delle persone anziane. questo viene appagato con termini di aumento di malattia e

aumento di mortalità e con un impatto negativo sulla qualità di vita anche in conseguenza alla perdita di

autonomia e complicanze di tipo medico. Anche gli anziani che apparentemente sono in buone condizioni

di salute sono comunque in un rischio di malnutrizione una dieta che va al di sotto di 2mila calorie di una

persona di una corporatura media comunque rappresenta già un rischio di sviluppare malnutrizione in un

secondo tempo. Questo tipo di problematiche può portare anche a una perdita di tipo funzionale

Fattori favorenti:

− ipogeusia (riduzione del gusto) e iposmia (riduzione dell’olfatto).- questo vuol dire se non senti il

cibo e non senti l’odore hai meno appetito solitamente nell’anziano viene perduta la sensibilità del

gusto per il cibo salato quindi molto spesso può essere utile modificare l’alimentazione se non ci

sono problematiche es. diabete preferendo i cibi dolci.

− Si ha una riduzione del metabolismo basale che comporta anche una riduzione di appetito.

− Ipodipsia :Assunzione corretta dei liquidi soprattutto nei periodi estivi che può portare a una

alterazione.

− Difficoltà a masticare per dentatura non completa, per protesi non correttamente funzionate.

− Presenza di varie patologie croniche di vario tipo

− disturbi di tipo motorio

− malattie neurologiche e altre complicanze

− problemi di tipo sociale

− istituzionalizzazione all’interno delle strutture il problema della malnutrizione è molto alto queste

persone poi riferiscono che hanno poca forza, perdono peso, hanno una maggiore fragilità in

generale ma anche ossea con minore forza muscolare e quindi con maggiori cadute e possono

subentrare una serie di alterazioni.

− farmaci ( ci sono alcuni farmaci che riducono la salivazione e altre che alterano il gusto e altre che

riducono l’appetito e questo va pensato perché soprattutto si tratta di terapie croniche. Dobbiamo

tenere conto di questo) ci sono alcuni farmaci per la cura del diabete che possono ridurre l’appetito.

− Rallentamento di processi di cicatrizzazione se una lesione da decubito tarda a chiudersi o non si

chiude quello è una fonte di infezione o una setticemia che una complicanza gravissima è fatale

della lesione di pressione.

− Aumento della degenza ospedaliera e aumento della mortalità.

Chiaramente perdendo soprattutto la massa magra perché la malnutrizione calorico-proteica

accorciano la produzione della massa magra e quindi dei muscoli il risultato finale è una

compromissione di tutto l’organismo con insufficienza dei vari organi e con aumento della mortalità.

I dati: all’interno degli ospedali o all’interno delle strutture ci sono situazioni con numeri sicuramente

non accettabili in parte scusanti da alcune condizioni: il 60% di ospedalizzati e il 80% dei ricoverati

in struttura hanno della malnutrizione.

− Ospedalizzazione

− Patologie acute

− Riduzione della assunzione di cibo (si cambia il tipo di cucine, hanno difficolta ad adattarsi agli orari,

il tempo dell’assistenza non è adeguata, delle volte c’è un digiuno)

− Cambio di ambiente nei soggetti anziani

Il 37% dei pazienti anziano in ospedale ha una malnutrizione severa e ¼ ha una mal nutrizione lieve. È una

situazione che riguarda circa la meta dei ricoverati mediamente, questo no è uguale in tutti reparti. I reparti

con maggior prevalenza sono reparti di tipo medico perché hanno più patologie, questo avviene anche

nelle dimissioni protette in cui il numero di persone mal nutrite o rischio di malnutrizione è altissimo.

Meno del 10% passa dall’ospedale o di una struttura e rimane li con un stato nutrizionale adeguato.

All’interno delle RSA il 10% dei pazienti perde il 5% di peso entro il primo mese di ricovero e il 10% lo

perde a 6 mesi dall’ingresso.

Il peso.- è uno dei parametri più importanti nei soggetti anziani come indicatore dello stato di salute

influenzato da mille variabili è un parametro irrinunciabile all’interno di un ospedale e a maggior ragione in

un setting di cure in cui la degenza è prevedibilmente protratta. È un parametro apparentemente semplici

però bisogna seguire alcune indicazioni perché se io peso a una persona vestita e un’altra svestita se uno

pesa al mattino e l’altro al pomeriggio, se uno fa la flebo e poi la pesa chiaramente c’è un’alterazione del

peso che poi non dipende dal cambiamento ideale del peso corporeo.

È importante rilevare il peso al ricovero di un paziente in ospedale perché quel riferimento in ospedale o in

struttura ci darà una indicazione su quello che è successo a quella persona.

Bodi mass index.- indice di massa corporea è un rapporto molto semplice tra il peso in kg e l’altezza in

cm2. es. persona che pesa 65kg è alta 1.70 cm2 = 65/1.70(2)= 22

Il rischio quanto più si allontana dei parametri di normalità sia in defetto che in eccesso il rischio per la

salute aumenta.

È un dato importante perché fornisce delle informazioni molto utili, non richiede una strumentazione

complessa e può essere standardizzabile cioè non è necessario che sia la stessa persona a rilevare lo

stesso dato è sufficiente che la rilevazione sia stata fatta in maniera adeguata. Può essere influenzata

dall’abbigliamento, scarpe o senza scarpe ma il dato maggiore che può influenzare è lo stato d’idratazione.

Una persona che arriva disidratata o che abbia uno scompenso cardiaco o altri problemi come la febbre,

l’ascite o problemi renali magari ha degli edemi e quindi quando vado a rilevare il peso posso aver un peso

errato e comunque anche in questo caso posso avere un parametro importante perché nel momento in cui

si mette in atto una terapia per risolvere quel tipo di problema arriva un riscontro che in effetti il peso sta

scendendo è un aiuto al dato clinico.

Rilevazione di alcune misure: sono abbastanza attendibili e sono correlate sia con la massa magra sia

con la massa grassa. Sono indicativi anche dello stato di salute generale e delle riserve periferiche.

− circonferenze mediale del braccio.- si valuta a metà dell’altezza del braccio.

− valore al di sotto di 23 cm = malnutrizione questo dato è più sensibile per rilevare la massa magra

ossia quella muscolare

− circonferenza del polpaccio.- è una misura attendibile nei soggetti anziani per rilevare la massa

magra viene misurata a varie altezze e si prende la circonferenza più ampia a livello del polpaccio

può essere anche quando il pz è letto. Al di sotto di 31 = malnutrizione.

− Misurazione delle pliche.- si ha bisogno del plicometro.

Plica del grasso presente a livello del tricipite della parte posteriore del braccio viene

o misurata la plica si fanno diverse misurazioni e un valore al di sotto di 10mm è un indice di

malnutrizione.

Plica sottoscapolare è la più utilizzata per gli anziani.

o

− Misura dell’altezza.- se una persona è in piedi misurarle l’altezza con un antropometro fisso o

portatile semplici. Chiaramente va misurate tenendo il paziente con la spalla verso l’apparecchio,

testa diritta e i piedi uniti. È una misura utile per rilevare il BMI.

Se il paziente è allettato o in carrozzina ci sono una serie di valutazione. Si fa soprattutto in pazienti

che sono ricoverati per un lungo periodo (peso e altezza)

− demispan.- è la lunghezza che c’è dal giugolo allo sterno è la radice dell’indice medio

mettendo l’arto superiore in distensione a 90° rispetto al busto.

− Altezza de ginocchio.- mettere il ginocchio flesso a 90° in posizione seduta è di facile

riferimento e non molto diffuso.

Fare attenzione a che il paziente deve essere svestito (rimanere in maglietta e slip), non pesare dopo che

fa una terapia endovenosa, la cosa utile è pesar al mattino a digiuno.

se il paziente non può mobilizzarsi esistono delle apparecchiature speciali che possono misurare il peso

es. sedie a bilancia.

Avere un riferimento del peso è un dato, un dato che pio deve essere mediato dalla condizione del

paziente cioè una persona può pesare 70 kg e magari avere una massa grassa prevalente oppure essere

in perfetta forma. Il peso non è il unico parametro che ci da un’idea della nutrizione. Rapportato all’altezza

se non ci sono problemi di edemi e di disidratazione è un dato molto attendibile rispetto alla malnutrizione

in eccesso o in difetto.

Nell’età anziana la massa magra si riduce e un aumento della massa magra quindi magari il peso è a posto

ma c’è un aumento della massa grassa .

Altri parametri che si utilizzano per valutare lo stato nutrizionale sono:

esami ematochimici.- che si rilevano semplicemente con un prelievo sanguigno

− −

albumina pre - albumina

− −

transferrina conta leucocitaria

− −

proteina legante il retinolo colesterolo

Numerosi esami di laboratorio sono utili nella valutazione dello stato nutrizionale; nessuno di essi è

singolarmente indicatore dello stato proteico-nutrizionale, ed è quindi opportuno conoscere non solo gli

esami ma anche le limitazioni di ciascuno per una corretta valutazione e un monitoraggio del paziente.

Alcuni di questi esami sono:

• PROTEINE plasmatiche sintetizzate dal fegato:

− albumina serica (tournover lento: emivita 20gg)

− transferrina serica (tournover medio: emivita 7gg)

− pre albumina (tournover rapido: emivita 2gg)

− proteina legante il retinolo (tournover rapido: emivita 12 h)

• EMATOCRITO ed emoglobina: indicatori di deficit di ferro

• VITAMINE

• ELEMENTI DI TRACCIA

• morfologia dei globuli rossi

• colesterolo e trigliceridi

• colinesterasi

• creatinina urinaria(delle 24h)per il calcolo dell'INDICE CREATININA/ALTEZZA indicatore della

massa magra corporea.

N.B. La creatinina urinaria è il prodotto finale del metabolismo della creatina muscolare ed il suo

ammontare è correlato alla massa muscolare ed all'altezza.

INDICE CREATININA/ALTEZZA [creatinina urinaria 24h/creatinina ideale per età e sesso]x 100.

− >90% = normale

− 80-90% = malnutrizione lieve

− 60-80% = malnutrizione moderata

− <60% = malnutrizione grave.

L’albumina.- ha una emivita molto lunga 20gg . Se ho bassi i livelli di albumina e non ho una situazione di

patologie es. Insufficienza epatica, patologie renali, alterazioni di tipo endocrina i valori di albumina se

sono opposti hanno un impatto molto forte nel rivelarci che quella persona a livello del punto proteico è a

posto.

La transferrina.- ha una emivita più breve 7gg è un dato più attendibile nell’arco di pochi giorni può

essere influenzata a una serie di patologie e parametri presenti.

Proteine:

− pre albumina emivita 2gg

− proteina legante il retinolo emivita 7h

conta leucocitaria.:

− Leucociti totali: 4500-11000

− Granulociti neutrofili: 1800-7700

− Granulociti eosinofili: 0-450

− Granulociti basofili: 0-200

− Linfociti: 1200-4800 …… valore < 1200 malnutrizione… < 800 malnutrizione severa… altre

patologie possono influenzare il valore

− Monociti: 0-800

Indicazioni per rilevare una malnutrizione

Calo di peso: 5 % rispetto al mese precedente o 10 % nell’arco di 6 mesi, valori di albumina, valori di

transferrina, linfociti se bassi rispetto ai valori normali questo è un dato altamente attendibile en una

malnutrizione calorico proteico.

Ricadute: sono sostanziali: i valori più bassi di albumina di 3.5 gr correlano con un aumento di

complicanze di tipo polmonare dopo un intervento chirurgico, ritardo nei processi di cicatrizzazione,

aumento notevole della mortalità non solo nei pochi giorni di ricovero ospedaliero ma anche in un periodo

successivo.

Quindi non occuparsi di questo tipo di cose può darsi che il chirurgo faccia un intervento magnificamente il

paziente muore perché le viene la polmonite perché è malnutrito.


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Esame: Geriatria
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ALBA, ALESSANDRIA, BIELLA, NOVARA,TORTONA, VERBANIA)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher silviatoma di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Geriatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn o del prof Scienze mediche Prof.

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