Geriatria - Appunti

Geriatria

Aspetti demografici

L'invecchiamento è un problema nuovo.

• Nell'inizio del 20° secolo l'età media era 40 anni. C'è stata un'esplosione demografica che ha portato a una serie di sconvolgimenti sanitari, sociali, culturali che hanno modificato le dinamiche all'interno della società dell'epoca.
• Nel secolo 21 si è arrivati a: 76 anni per i maschi e 82 anni per le donne.
• Gli ultimi dati rilevano 78,8 anni per gli uomini e 84 anni per le donne, e si calcola che 1/5 abbia più di 65 anni. Ciò ha influito sulla decisione dell'età lavorativa.

Perché la popolazione è invecchiata?

• Il miglioramento delle condizioni sociali e igieniche.
• Nel secolo scorso la mortalità infantile era elevata.
• Non ci sono stati eventi bellici.
• Non c'è stata mortalità nelle fasi più avanzate.

Aspettativa di vita

È il numero medio degli anni che rimangono ancora da vivere tenendo come punto d'arrivo l'età media. Es. 78,8 se uomo meno i 20 anni che ho (78,8 - 20 = 58,8) / 84 se donna meno 20 (84 - 20 = 64) è l'aspettativa di vita che ho adesso. Al momento della nascita coincide con la durata della vita media. Non è cambiata però la speranza di vita: quanto una persona o un essere che appartiene a una determinata specie può andare avanti. Il limite è intorno ai 120 anni di vita, es. una francese che è arrivata ai 122 anni di età.

Nella seconda metà del secolo precedente:

• Ogni 4 anni in Torino l'età media aumenta di 1 anno per ragioni di tipo sociale.
• La fascia degli ultra 80 è aumentata.
• La fascia dei 19enni si è ridotta.
• La natalità si è progressivamente ridotta.

In Inghilterra alla fine del secolo scorso, si prevedeva un aumento della popolazione e la riduzione della mortalità degli 70-80enni, portando a un aumento massiccio della popolazione.

L'indice di vecchiaia

• Numero della popolazione che ha più di 65 anni / la popolazione che ha da 0 a 14 anni.
• 1961: 39%
• 1980: 61%
• 2008: 164%

In ambito europeo l'indice di vecchiaia è intorno al 108%.

• Germania 150%
• Italia 144%

Il tasso di vecchiaia in Italia 2010

• Liguria 240% probabilmente si deve anche alla migrazione.
• Piemonte 175-178 (con un aumento di +2,5%) Novara 159%, Verbano 192%

L'invecchiamento

L'invecchiamento non è una malattia, è un processo continuo che comincia dalla nascita, è progressivo e inarrestabile. Considerando l'invecchiamento non di una persona di 65 anni se non delle età più avanzate.

Caratteristiche dell'invecchiamento

• Riduzione progressiva delle riserve funzionali, dei meccanismi di difesa, delle capacità di adattamento. Tutte caratteristiche influiscono nel far fronte a situazioni che mettono a dura prova il sistema di equilibrio che mantiene tutto l'organismo (omeostasi). Es. il cuore di un anziano a riposo non avrà problemi ma se gli faccio fare le scale non ce la farà. Alla base della vecchiaia c'è la fragilità.
• Fragilità: è la vulnerabilità di fronte a eventi stressanti che si traduce in una risposta a un evento scatenante con un altro evento negativo es. l'influenza... l'evento che si complica con polmonite... la perdita di autosufficienza... la morte. È un evento a cascata. Si riduce la capacità di raggiungere un nuovo equilibrio per far fronte agli insulti.
• Ageismo: è una discriminazione per l'età (beh intanto è vecchio).
• Comorbilità: quando una persona ha una patologia prevalente e altre di accompagnamento che sono in sostanziale equilibrio ma non danno nessun problema. Es. una donna con artrosi vuole uscire di casa, ha anche problemi di pressione controllata con farmaci e ha anche il diabete, anche questo controllato con i farmaci ma la pressione e il diabete sono in compenso. In questo caso devo solo curare l'artrosi perché la pressione e il diabete sono controllati. Se invece ho la stessa persona ma che non ha un controllo della pressione né del diabete, la soluzione del problema è molto complessa.

La maggior parte delle patologie che sono co-presenti nella stessa persona sono soprattutto le malattie cardiovascolari. Le alterazioni mentali intese come deficit cognitivo sono molto importanti nelle fasce al di sopra degli 85 anni dove probabilmente 1 persona su 3 ha deficit cognitivi importanti e questi incidono sulla ricaduta e sugli interventi.

• Multi patologia: il problema è più complesso. È buona norma usare protocolli, linee guida, conoscenze e personalizzare gli interventi sul singolo individuo.

Tipi di invecchiamento

• Invecchiamento di successo: persone che hanno un invecchiamento senza compromettere l'autonomia.
• Invecchiamento normale.
• Invecchiamento con malattie croniche: persone con estrema variabilità interindividuale; gli interventi devono essere di cura e assistenza estremamente personalizzati e individualizzati rispetto al bisogno della persona.
• Invecchiamento con non autosufficienza.

Definizioni e ambiti della geriatria

Geriatria: la geriatria è una branca medica che si occupa della diagnosi e dell'inquadramento delle problematiche delle malattie tipiche dell'età senile. (Persone con più di 80 anni sono considerate senili) non tutte le persone maggiori di 80 anni devono essere visitate da un geriatra. Si prende cura in particolare delle situazioni di complessità maggiore es. multi patologia, rischio di perdere l'autosufficienza o non autosufficienza. Prende in considerazione anche problematiche anche dal punto di vista sociale e psicologico. Aspetti generali dell'invecchiamento. “Medicina dei vecchi”, attualmente indica l'assistenza medica, l'assistenza psicologica e socioeconomica. “La geriatria pone l'anziano al centro del suo operare”.

Gerontologia: “studio della vecchiaia”, delle sue conseguenze biologiche, mediche, psicologiche e socioeconomiche. “La gerontologia studia i molteplici aspetti dell'invecchiamento”.

Geragogia: scienza che studia il “buon invecchiamento” ossia tutte le possibilità offerte per invecchiare bene. È l'educazione ad invecchiare, e soprattutto sul piano della prevenzione primaria.

Obiettivi della geriatria

• Lotta alla disabilità.
• Mantenimento dell'autosufficienza.
• La qualità di vita come aspetto principale a cui mirare quando si programma un intervento.
• Interventi di tutela della salute dell'anziano.

Salute secondo OMS: stato di benessere fisico, psichico sociale e non assenza di malattia. Determinanti della malattia:

• Individuali: patrimonio genetico, sesso, età.
• Socioeconomico: povertà, occupazione, esclusione sociale, ambiente sociale e culturale.
• Ambientale (aria, acqua, alimenti, abitato).
• Stile di vita (alimentazione, attività fisica, non fumare, non bere alcolici).
• Accesso ai servizi (servizi sociali, sistema sanitario, trasporti, attività ricreative).

Negli anziani la malattia non è un indicatore sensibile per determinare lo stato di salute. La valutazione funzionale rappresenta il criterio più affidabile per definire le condizioni di salute ed i relativi bisogni.

Medicina centrata sul paziente: è la medicina che si prende cura del paziente e non cura la malattia.

Approccio al paziente geriatrico

Valutare l’anziano multidimensionale (VMD) nasce dalla necessità di superare il percorso classificativo lineare di malattia, sintomo, diagnosi, terapia, guarigione poco appropriato per l’anziano abitualmente affetto da polipatologia cronico-degenerativa ad elevata instabilità. Si prefigge di dare risposta alle problematiche complesse dell’anziano fragile. Si pone come principali obiettivi l’autonomia funzionale e la qualità di vita.

La VDM richiede una valutazione multidisciplinare (medico, infermiere, OSS, famigliare, caregiver). La VMD deve prendere in considerazione aspetti socio-economici, valutare lo stato fisico e mentale, la comorbilità, lo stato funzionale e la disabilità, porre attenzione alla polifarmacoterapia e alla possibilità di recupero motorio. Se ben utilizzata consente di identificare la risposta assistenziale più idonea nell’ambito della rete dei servizi, di monitorare i risultati del trattamento e valutare l’appropriatezza della scelta assistenziale. Fornisce in mani esperte vantaggi in termini di qualità di vita per i pazienti e contemporaneamente una riduzione dei costi per gli ultra 75enni.

La valutazione multidimensionale come indicato dalla American Geriatric Society, deve:

• Identificare i problemi del paziente anziano.
• Verificare le sue capacità funzionali.
• Stabilire i bisogni assistenziali.
• Sviluppare un piano di trattamento e di cura con interventi personalizzati e commisurati ai bisogni.

Valutazione multidimensionali: gestione multidisciplinare - continuità assistenziale – coinvolgimento familiare.

• Condizioni sociali, fattori clinici e aspetto funzionale.
• Condizioni abitative, cognitive e affettive.

Valutazione multidimensionale

Malattia = funzione. Negli anziani non è un indicatore sensibile per determinare lo stato di salute. La valutazione funzionale rappresenta il criterio più affidabile per definire le condizioni di salute ed i relativi bisogni.

Scala di complessità

• Paziente robusto (Barthel > 95°).
• Paziente disabile o con deficit cognitivo (MMSE <18° o Barthel < 94°).
• Paziente disabile e con deficit cognitivo (MMSE <18° e Barthel < 94°).

1. L’anamnesi deve essere estesa alla storia personale del soggetto.
2. Diagnosi – prognosi: previsione di quello che succede (lieve, medio e severo).
3. Interventi devono essere finalizzati a risultati, risultati che devono essere ottenibili. Outcome.

Fasi di intervento

• Fase iniziale: salvare la vita.
• Fase intermedia: preservare la funzione.
• Fase terminale: curare i sintomi es. evitare la febbre, dispnea, ldp, ecc.

Strumenti per la VMD

Scale si usano in base a due fattori: sono validate e servono a trasmettere le informazioni.

A. Valutazione dello stato funzionale

Funzione: la capacità di portare a termine attività concrete (lavarsi, vestirsi, gestire la casa, ecc.) e ricoprire ruoli sociali (Reuben 1989) indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, Stround 1989).

Campo di indagine della valutazione funzionale

• Attività di base (ADL).
• Attività strumentali della vita quotidiana (IADL).
• Attività avanzate della vita quotidiana.

1. Barthel Index (1965): indicativa su 10 punti sulle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione. Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0 (a punteggio maggiore corrisponde maggiore autonomia). Per il controllo della minzione e defecazione si considera indipendente il paziente che gestisce autonomamente i propri bisogni; dipendente se usa il catetere o presenta episodi di incontinenza, anche saltuari. Il punteggio massimo (100) è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di personale d'assistenza, ed indica l'indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana. Sono usati per progetti della dimissione protetta.
2. ADL: (attività del vivere quotidiano) lavarsi, vestirsi, usare i servizi, camminare, continenza fecale e urinaria e capacità di alimentarsi. Per essere ammessi alla chemioterapia.
3. IADL: Lawton e Brody (1969) (Instrumental activities daily living): usare il telefono, fare la spesa, preparare i pasti, curare la casa, fare il bucato, spostarsi fuori casa, assumere farmaci, usare il denaro. Analizza il livello di autonomia del soggetto in 8 attività strumentali della vita quotidiana necessarie per vivere autonomamente al proprio domicilio. Viene somministrata da infermieri, medici, fisioterapisti, operatori sociali addestrati. Autonomia se il soggetto realizza un punteggio uguale o maggiore di 6. È importante distinguere le attività mai svolte.
4. Scala di Norton: rischio di insorgenza di ulcere da decubito considerando le condizioni generali del paziente, lo stato mentale, la capacità di deambulare, capacità di compiere movimenti attivi nel letto, presenza di incontinenza sfinterica.
5. CIRS: indice di comorbilità: strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano e fornisce un indice di comorbilità. Viene utilizzato ma non concorre al punteggio della valutazione complessiva. Il medico definisce la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie: assente, lieve, moderato, grave, molto grave.

B. Valutazione delle funzioni cognitive

Riguarda il modo in cui le informazioni sono registrate nella memoria e successivamente strutturate e processate. Vengono presi in esame: percezione, funzionamento mnemonico, capacità di risolvere problemi, linguaggio, attenzione, concentrazione. Spesso gli strumenti sono limitati perché risentono troppo della scolarità del soggetto.

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) Pfeiffer (1975): misura la presenza e il relativo livello di gravità di disturbi che coinvolgono la funzione cognitiva. Le abilità misurate sono: orientamento, memoria a breve e lungo termine, capacità di svolgere operazioni mentali. Somministrabile da: medico, infermiere, psicologo. Punteggio: 0-2 errori: normale, 3-4 errori: deficit lieve, 5-7 errori: deficit moderato, 8-10 errori: deficit grave. Durata 5 minuti.
2. MMSE: (mini-mental state examination) è composto da 11 items prende in esame l'orientamento spazio/temporale, attenzione, calcolo, linguaggio e comprensione, lettura, scrittura e prassia costruttiva. Punteggio massimo 30. Lieve 21-26, lieve moderata 15-20, moderata 10-14, severa <10.
3. Test dell'orologio: si dice al paziente di disegnare un orologio.
4. D.M.I.: individua la condizione di non autosufficienza per ragioni sanitarie. Utilizza criteri assoluti (è sufficiente che ve ne sia 1 di questi per individuare non autosufficienza per ragioni sanitarie) e criteri relativi (ne sono necessarie 3 per individuare non autosufficienza per ragioni sanitarie). È inserito nella scheda regionale della Unità Valutativa Geriatrica (UVG).
5. GDS: geriatric depression scale: prevede 30 domande. Le domande vertono sullo stato d'umore nell'ultima settimana. Il punteggio va da 0 a 30. No depresso 0-10, moderatamente depresso 11-20, molto depresso 21-30.
6. RSS: relative stress scale valuta lo stress nei parenti, caregiver.
7. Scala di Tinetti: è una scala utilizzata per rilevare alterazioni dell'equilibrio e del cammino. Si compone di 2 sottoscale: una per l'equilibrio (punteggio 0-16) e l'altra per l'andatura (punteggio 0-12). La somma dei due test ha un range da 0 a 28.
8. NPI: The Neuropsychiatric Inventory si basa su un'intervista-colloquio con il caregiver circa il comportamento del paziente demente. Si esplorano i seguenti campi comportamentali: deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, depressione/disforia, ansia, euforia/esaltazione, apatia/indifferenza, disinibizione, irritabilità/attività, attività motoria aberrante (vagabondaggio), disturbi del sonno, disturbi dell'alimentazione. Rileva anche lo stress del caregiver in riferimento alle alterazioni comportamentali presenti nel paziente demente.
9. MNA: Mini Nutritional Assessment: valuta lo stato nutrizionale del paziente anziano. A seconda del punteggio ottenuto si identifica il rischio di malnutrizione ed anche la malnutrizione franca. Normale 24, rischio di malnutrizione 17-23.5, franca malnutrizione <17.

Dimissione del paziente

È fondamentale pianificare l'assistenza durante il ricovero e garantire la continuità delle cure al momento della dimissione. Pianificazione si usa: al fine di pianificare la dimissione nelle situazioni di complessità maggiore si utilizza.

1. Indice BRASS (Blalock Risk Assessment Screening): è una scala che consente di identificare i pazienti che sono a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile. Questo permette all'ingresso in ospedale di capire se una persona ha delle possibilità di essere dimessa attivando dei servizi o anche in precedenti passaggi in ospedale. In pazienti con più di 65 anni, lo fa l'infermiere all'ingresso al reparto con la situazione attuale i dati possono essere ricavati dal proprio paziente, dai familiari o dal caregiver in caso contrario si farà un'osservazione accurata per almeno 2 giorni in ambito ospedaliero potrà essere utile per attivare eventualmente dei processi di dimissione protetti.

Modello comportamentale

• Età
• Stato funzionale (ADL IADL)
• Stato cognitivo (SPMSQ)
• Aspetto comportamentale, agitato o confuso

Deficit sensoriali

• Cammino (se cammina con dei ausili)