Esame del tirocinio - Secondo anno

Organizzazione sanitaria in Italia

Con la legge del 23 dicembre 1978 n.833 si ha l’istituzione del SSN (Servizio Sanitario Nazionale) che è lo strumento operativo per garantire la tutela della salute. Il SSN è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture e delle attività che concorrono a promuovere, a mantenere e a recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione. L’attuazione del SSN compete allo stato, alle regioni e agli enti locali (secondo la legge 833/78), mentre dalla legge 502/92 l’attuazione compete solo allo stato e alle regioni.

Lo strumento operativo del SSN nella legge 833 è rappresentato dalle USL (Unità Sanitaria Locale). In seguito si passa dalla legge 833 alla 502 (per problemi gestionali, economici e per inefficienza), che ha come punto cardine l’aziendalizzazione. Infatti le USL diventano ASL (Azienda Sanitaria Locale), vengono create le aziende ospedaliere e le aziende ospedaliere universitarie e vengono ridefiniti gli ambiti territoriali delle aziende sanitarie.

Tutto questo viene effettuato attraverso il Piano Sanitario Nazionale, nel quale si delineano le procedure del SSN, i livelli di assistenza, si individuano le priorità, ecc.

Livelli essenziali di assistenza (LEA)

I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) sono fondamentali per rispondere ai bisogni di tutela della salute, sono uniformi su tutto il territorio e le prestazioni comprese nei LEA sono garantite dal SSN gratuitamente o con quota a carico del cittadino.

Organizzazione delle ASL

Le ASP (Aziende Sanitarie Provinciali) comprendono le varie ASL. Le ASL invece:

• Assicurano i LEA
• Sono aziende di diritto pubblico con personalità giuridica al fine di dotare la sanità di efficienza, efficacia ed economicità
• Hanno dimensione infraregionale
• Hanno un’autonomia gestionale (determina gli obiettivi aziendali, programma le attività, provvede ad allocare le risorse umane e strumentali, attribuisce le responsabilità, verifica i risultati), organizzativa (individua da sola la struttura organizzativa dell’azienda sia come organizzazione interna e sia come livelli di decentramento), contabile (gestione economica, finanziaria e patrimoniale), amministrativa (attua autonomamente provvedimenti amministrativi), patrimoniale (dispone del patrimonio con atti di acquisizione, di cessione e di amministrazione) e tecnica (procedure e impiego delle risorse).

Gli organi delle ASL sono il direttore generale e il collegio sindacale. L’efficienza è il rapporto tra costi (servizi) e benefici (diminuzione della mortalità), mentre l’efficacia è la capacità di raggiungere gli obiettivi prefissati. L’economicità invece si ottiene scegliendo i costi di risorse minime che danno gli stessi risultati, anche usando i costi di risorse superiori. L’appropriatezza è la pertinenza delle attività assistenziali rispetto a persone, circostanze o luoghi, ovvero le prestazioni devono essere pertinenti allo specifico bisogno di salute.

Organizzazione dipartimentale

L’organizzazione dipartimentale (cioè in dipartimenti) è l’innovazione legislativa organizzativa principale della legge 502 ed è il modello con cui sono organizzate le strutture aziendali. È l’aggregazione di più unità operative affini o complementari con propria autonomia e responsabilità ma interdipendenti. Nei dipartimenti possono essere presenti Unità operative complesse e/o semplici. Ad esempio il dipartimento per le malattie cardiovascolari comprende le UOC di cardiologia, emodinamica e cardiochirurgia.

Dipartimento della prevenzione e salute mentale

Il DP (Dipartimento della Prevenzione) garantisce la tutela della salute attraverso la rimozione delle cause di nocività e malattie di origine ambientale, umana e animale, mediante l’igiene e la sanità pubblica, l’igiene degli alimenti, la prevenzione e la sicurezza nei luoghi di lavoro, l’igiene degli allevamenti, ecc. Il dipartimento salute mentale invece comprende il CSM (Centro di Salute Mentale), gli ambulatori, i servizi psichiatrici, le strutture residenziali e i centri diurni.

Assistenza ospedaliera

Le richieste invece per l’assistenza ospedaliera riabilitativa e la lungodegenza sono dovute a malattie muscolo scheletriche, del sistema nervoso e dell’apparato circolatorio. L’Hospice invece serve per fornire cure palliative ad una tipologia di paziente la cui aspettativa di vita va da poche settimane a qualche mese.

Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) sono dotati di autonomia e personalità giuridica che perseguono finalità di ricerca, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità (di cui fa parte l’INRCA – Istituto Nazionale Ricovero e Cura per Anziani).

Gli Ospedali non costituiti in azienda sono presidi delle ASL, sono diretti da un dirigente medico e un dirigente amministrativo, entrambi nominati dal direttore generale, hanno autonomia economica e sono organizzati per dipartimenti. Invece fanno parte delle aziende ospedaliere gli ospedali di livello nazionale e di alta specializzazione individuati dalle regioni, ed hanno gli stessi organi e le stesse attribuzioni previste dalle ASL.

I CAPT (Centri di Assistenza Primaria Territoriale) effettuano solo le cure primarie, la prevenzione, ecc. Il distretto invece è l’articolazione organizzativo-funzionale dell’ASL e prevede un bacino d’utenza minimo di 60.000 abitanti. I servizi offerti dal distretto sono l’assistenza primaria (garantita dal medico di medicina generale), l’assistenza specialistica ambulatoriale, consultorio materno infantile, assistenza domiciliare integrata (ADI), cure per tossicodipendenti (SERT), servizio di farmacia, ecc.

Sistema di emergenza sanitaria

Il sistema di emergenza sanitaria è formato da:

• Sistema di allarme sanitario: il SAS è assicurato da una centrale operativa a cui affluiscono le richieste di intervento tramite il numero 118
• Sistema territoriale di soccorso: ha sedi di intervento in base ai tempi di percorrenza previsti in 8 minuti nelle aree urbane e 20 nelle extraurbane, e possiede ambulanze, centrali mobili di rianimazione e eliambulanza
• Rete dei servizi e dei presidi: punti di prima emergenza, pronto soccorso, DEA I livello (Dipartimento Emergenza Urgenza e accettazione) e DEA II livello

Organizzazione ospedaliera in Calabria

In Calabria, l’organizzazione ospedaliera si suddivide in:

• 5 ASP: Crotone, Vibo Valentia, Reggio Calabria, Cosenza e Catanzaro (Le ASP comprendono più di 200.000 abitanti).

Nello specifico, facciamo un esempio nella provincia di Cosenza che è divisa in 3 presidi ospedalieri:

• Annunziata
• Mariano Santo
• Santa Barbara
• 1 OSPEDALE HUB: Cosenza
• 3 OSPEDALI SPOKE: Rossano-Corigliano, Castrovillari, Cetraro-Paola
• 2 OSPEDALI ZONA MONTANA: Acri, San Giovanni in Fiore
• 1 OSPEDALE AD INDIRIZZO RIABILITATIVO: Mormanno
• 5 CAPT: San Marco Argentano, Cariati, Lungro, Praia a Mare, Trebisacce

Tutto ciò è gestito e coordinato dal Direttore generale che nomina un Direttore sanitario ed un Direttore amministrativo, mentre il direttore generale stesso è nominato dalla giunta regionale.

Accettazione e dimissione

L'accettazione in ospedale per il malato implica una situazione conflittuale, da un lato desidera avere la migliore accoglienza possibile, dall'altro l'impatto con questo ambiente estraneo è fattore di insicurezza. Un'accettazione negativa determina l'aumento della paura, dell'insicurezza, della sfiducia e il rifiuto alla collaborazione, mentre un'accettazione positiva favorisce l'adattamento dell'individuo, ecc.

I problemi che producono una situazione di ansia sono la paura del dolore, di dover affrontare una deturpazione, la perdita di autonomia, ecc. Tali condizioni provocano squilibri ormonali, aumenta la soglia del dolore, ecc. Per quanto riguarda l'accettazione in ospedale, l'unico requisito è la necessità, e la richiesta di solito viene fatta da un medico.

Appena si è dato al paziente il tempo di ambientarsi, è il momento della visita infermieristica che in associazione all'intervista e all'osservazione, serve per raccogliere i dati necessari a definire la cura. La dimissione invece non è sempre vista come un avvenimento positivo poiché si esce da quel regime di protezione che si era instaurato nel ricovero. Per questa ragione non deve essere pianificata all'improvviso, ma va dato al paziente il tempo di abituarsi all'idea. Prima della dimissione naturalmente, medico e infermiere si devono accertare che il paziente sia nelle condizioni adatte ad essere dimesso e i requisiti necessari sono:

• Presenza di segni vitali stabili
• Assenza di conseguenze da immobilizzazione
• Presenza di un quadro ematochimico e nutrizionale soddisfacente
• Presenza delle capacità di eliminazione
• Presenza della capacità di assumere la terapia
• Assenza di infezioni
• Assenza di stati depressivi

L'infermiere inoltre, il mattino della dimissione deve avere con la famiglia e il paziente un colloquio per fissare gli obiettivi a lungo termine, deve compilare la modulistica standard per la dimissione, dovrà avvisare i familiari di venir a prendere il congiunto, altrimenti si dovrà chiamare il servizio di ambulanza e dovrà accertarsi che il paziente abbia preso tutti i propri affetti personali, non mettendo alcuna fretta al malato. Insieme alla dimissione del paziente si compila la SDO (scheda di dimissione ospedaliera).

La scheda di dimissione ospedaliera è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

Accoglienza paziente

Lo scopo di questa parte è quello di ridurre lo stress da ospedalizzazione e della famiglia e di orientarlo nell’unità di degenza riconoscendolo come persona. In questa fase preliminare il cliente e l’infermiere danno inizio ad una relazione di fiducia. Le risorse che l’infermiere ha a disposizione per attuare questo protocollo sono le sue conoscenze, uno spazio dove si ha la necessaria riservatezza e del materiale cartaceo come la documentazione amministrativa e gli opuscoli informativi.

La routine di questo protocollo per l’infermiere prevede:

• Presentarsi e far accomodare il cliente
• Si chiede al cliente come sta e se ha qualcosa da domandare
• Si provvede alle attività amministrative
• Si accompagna il cliente in camera e lo si presenta agli altri degenti
• Si mostrano al cliente gli accessori del letto, il comodino, l’armadietto e il campanello di chiamata
• Ascolta le domande che cliente e famiglia hanno da esporgli
• Si spiega la funzione dei diversi operatori e come riconoscerli
• Si spiega la necessità della visita medica e del colloquio per la raccolta dati
• Si consegna l’opuscolo informativo, ove presente, e ne spiega i contenuti essenziali

Il cliente accolto male è bloccato in partenza e troverà difficoltà nell’instaurare con l’infermiere una relazione di fiducia, inoltre la freddezza dell’accoglienza suscita nel cliente il senso di “sentirsi di disturbo”. I rischi a cui si va incontro nell’accoglienza del cliente sono ad esempio il fare stereotipi (classificare il cliente in categorie), le interviste modello polizia giudiziaria (con risposte frettolose, superficiali e difensive) e la frettolosità (l’agitazione è la morte dell’accoglienza e della disponibilità).

Tipi di ricovero e dimissioni

Esistono 4 tipi di ricovero:

• Ricovero ordinario: Ricovero non d'Urgenza disposto dal medico dell'ospedale, che dopo averne valutato la necessità, provvede, in caso di disponibilità del posto letto, al ricovero immediato; o, nel caso di non disponibilità immediata di posti letto, provvede ad inserire il paziente nella lista dei ricoveri programmati. Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta di: medico ospedaliero, medico guardia medica, medico di famiglia.
• Ricovero programmato: È il ricovero per patologie non urgenti effettuato sulla base di una lista di attesa per ogni divisione ospedaliera. Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta di: medico ospedaliero, medico di famiglia, medico specialista.
• Ricovero d'urgenza: È il ricovero che viene attuato quando un cittadino presenta un'emergenza sanitaria (trauma, patologia cardio-vascolare acutissima, un'intossicazione, ecc.). Il ricovero avviene tramite il pronto soccorso oppure tramite il trasporto con il servizio di emergenza sanitaria (118). Quando il ricovero avviene tramite pronto soccorso, svolge un ruolo fondamentale il triage. Il triage consiste nella valutazione del paziente, secondo l’urgenza, ed è svolto da infermieri sulla base dei dati anamnesici e sulla misurazione dei parametri vitali. In seguito viene assegnato un colore in base alla gravità della situazione:
• Rosso: il paziente è in imminente pericolo di vita, nessun tempo di attesa
• Giallo: potenziale pericolo di vita, nessun tempo di attesa
• Verde: il paziente non è in pericolo di vita è verrà valutato dopo i codici rossi e gialli
• Bianco: casi non gravi che possono essere risolti anche al di fuori dell’ospedale

Qualora il caso non è risolvibile con una prestazione sanitaria immediata o necessita di un periodo di osservazione, l'Utente viene trasferito nel Reparto di Medicina d'Urgenza strettamente collegato al Pronto Soccorso, deputato ad accogliere le patologie urgenti che, presumibilmente possono essere trattate e risolte in un arco di tempo che va da poche ore ad un massimo di alcuni giorni. In caso non vi siano posti disponibili il paziente può essere trasferito in altre strutture, previo accordo telefonico con la struttura ricevente. Il percorso assistenziale prevede la stabilizzazione clinica, la pianificazione di indagini diagnostiche/terapeutiche atte a definire e a trattare il quadro clinico, la successiva definizione della necessità di procedere ad un ricovero nella struttura (o nell’OBI – Osservazione Breve Intensiva o all’eventuale dimissione).

• Day hospital: È il ricovero che si attua e conclude nell'arco di tempo compreso tra le 12 e le 24 ore. Può essere programmato anche per cicli. Consente accertamenti e prestazioni plurispecialistiche non effettuabili in regime ambulatoriale.

Il paziente accede direttamente nella struttura ospedaliera dietro richiesta del medico ospedaliero o medico specialista con impegnativa del medico di famiglia. Il ricovero a volte può essere coatto, come ad esempio in alcuni casi di malattie psichiche. Un esempio di ricovero coatto è il TSO (trattamento sanitario obbligatorio), regolamentato dalla legge 833/78.

Dimissione

Le dimissioni invece di norma sono le stesse, escluso un tipo di dimissione particolare, la dimissione protetta. Per dimissione protetta si intende il passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro (in genere dall'ospedale al domicilio), che si applica a pazienti fragili, prevalentemente anziani, affetti da patologie croniche, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza. Per questi pazienti, al termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora la necessità di sorveglianza medica e infermieristica, organizzate in un progetto di cure di durata variabile ed erogate a domicilio o in una diversa struttura degenziale.

Cartella clinica

La cartella clinica è un documento che contiene notizie riguardanti il soggetto ricoverato (dati anagrafici, anamnesi, obiettivi terapeutici, prognosi, ecc.), che tutela la salute del paziente ed in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, le decisioni assunte e gli interventi effettuati. I requisiti del contenuto sono:

• Chiarezza
• Accuratezza
• Compiutezza dei dati
• Completezza e precisione
• Correttezza formale
• Ordine cronologico di esposizione
• Pertinenza
• Rintracciabilità
• Veridicità

Per chiarezza, accuratezza e compiutezza si intende: grafia ed esposizione diretta, non usare sigle senza legenda, usare inchiostro nero per le copie fotostatiche, chiarezza nelle trascrizioni, ecc. Per completezza, contestualità e precisione si intende: ogni cartella identifica un ricovero, aperta l'accettazione e chiusa alla dimissione deve tracciare un film preciso del ricovero, firmare ogni singola annotazione, identificazione dell'operatore, ecc. Per correttezza formale e ordine cronologico si intende: non deve arrecare abrasioni o correzioni improprie, non si usano bianchetti o gomme, cerchiare l'errore firmarlo e renderlo leggibile, registrare in ordine temporale le manifestazioni e le esecuzioni, ecc. Per pertinenza, rintracciabilità e veridicità si intende: dare traccia dei dati inerenti gli atti compiuti decisioni adottate e fatti riscontrati, conoscere quanto è accaduto anche a distanza di tempo ricostruendo le attività e risalendo a data ora fatti ed esecutori, i dati e gli eventi devono essere veritieri e rispondenti agli accadimenti, ecc.

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