Esame Anatomia patologica

Apparato gastrointestinale

Ghiandole salivari

Anatomia

Sei ghiandole acinose composte pari e simmetriche: parotide, sottomandibolare, sottolinguale. Secrezioni:

• Sierosa pura (parotidi) istologicamente identiche al pancreas se non per le isole.
• Mista mucipara-sierosa (sottomandibolari, sottolinguali e salivari accessorie).

Le diverse ghiandole hanno una diversa composizione relativa di elementi acinari e cellule mucipare:

• Parotide: sierosa pura.
• Sottomandibolare: componente sierosa abbondante, elementi con citoplasma basofilo in sintesi proteica intensa (granuli di zimogeno: amilasi salivari).

N.B. Talvolta può ingrossarsi monolateralmente e diventare dura simulando un tumore maligno dei linfonodi della stessa sede, provocando un intervento chirurgico (che sarebbe demolitivo con privazione del nervo faciale e paralisi permanente nel caso della parotide) che potrebbe essere evitato; quasi sempre si riesce a fare diagnosi con agoaspirato (agoaspirazione con ago sottile).

• Sottolinguale: prevalentemente mucipara.
• Accessorie: ricche di cellule mucipare, localizzate sulla superficie interna delle labbra lungo la mucosa delle guance e del palato sia duro che molle; possono anche localizzarsi a livello dell'epiglottide e in profondità della faringe.

Un gruppo di acini ghiandolari (lobulo) è tributario di un duttulo, tributari dei interlobulari (costituiti da cellule eosinofile ricche di mitocondri che operano un trasporto attivo dell'acqua dall'interstizio al lume del dotto sotto stimolo nervoso di salivazione); dotto escretore principale, questi infine sono tributari, nelle ghiandole principali, del che sfocia nel vestibolo attraverso un ostio (localizzato nel pavimento della bocca per il dotto della sottomandibolare e posteriormente lungo la mandibola per il dotto di Stenone della parotide).

Patologia non neoplastica

Eterotopia o ectopia: presenza di tessuto salivare in sedi diverse da quelle normali delle vie aerodigestive (mandibola, orecchio, tonsille, ipofisi, angolo pontocerebellare, tessuti molli del collo). Gli isolotti di parenchima salivare sono privi di sbocchi all'esterno e si comportano come un processo occupante spazio (es. cisti) che può causare, a meno che non trovi spazio per crescere, compressione anche sui propri stessi vasi, con tendenza all'ipotrofia della ghiandola.

Sialolitiasi (frequente nei dotti principali), dovuta a difetti della composizione della saliva con precipitazione di sali di calcio; può essere favorita da diverse condizioni patologiche che causano maggiore densità del secreto (fibrosi cistica, processi infiammatori cronici, stasi da compressione sul dotto). Sintomatologia: colica salivare, possibili sialoadeniti secondarie da stasi del secreto.

Sialoadeniti

• Eziologia:
• Acute virali: virus della parotite epidemica (tropismo per ghiandole tubulari come anche pancreas e testicolo: può causare nell'adulto infertilità per l'edema con danno agli elementi germinali), ma anche altri (EBV, Coxakie, influenza).
• Batteriche: abbastanza rare (immunodepressi), forme suppurative ascendenti dal cavo orale con formazione di ascessi con possibile fistolizzazione orale o (sottomandibolari e parotidi) cutanea. Buona risposta al tratt. antibiotico.
• Croniche: la ghiandola appare ingrandita e di consistenza dura, simulando patologie neoplastiche.
• Forme ostruttive: più frequenti (30%), da calcoli o alterazione del secreto (es. fibrosi cistica). Sono favorite le sottomandibolari. Il ristagno del secreto provoca la dilatazione dei dotti, flogosi periduttale, involuzione della componente acinare, fibrosi.
• Parotite cronica ricorrente: probabile genesi autoimmunitaria.
• Sialoadenite cronica sclerosante della ghiandola sottomandibolare (t. di Kuttner): monolaterale, asintomatica o scarsamente dolente, esasperazione di una flogosi cronica di tipo soprattutto plasmacellulare con fibrosi densa, che determina una consistenza lignea della ghiandola.
• Sialoadeniti autoimmuni:
• Sindrome di Mikulicz: ingrossamento anche asimmetrico delle ghiandole con lesioni linfoepiteliali benigne.
• Sindrome di Sjogren: malattia sistemica che coinvolge anche le ghiandole lacrimali e comporta infiltrati linfocitari associati a progressiva involuzione acinare. Si ha xerostomia e xeroftalmia (possibili lesioni congiuntivali, congiuntiviti e se non trattate la cecità). La diagnosi si fa su biopsie su porzioni di parenchima abbastanza descrittive, sulle quali si descrive la quantità e il tipo di infiltrati linfocitari, attribuendo uno score da 1 a 3 richiesto dal clinico per confermare la malattia ed instaurare una terapia immunosoppressiva.
• Sialoadeniti da raggi: ipotrofia e deficit funzionale.
• Sialoadeniti granulomatose: tubercolosi e sarcoidosi.
• Mucocele: formazione cistica ad insorgenza acuta ripiena di muco, rivestita da epitelio cubico, a superficie liscia tondeggiante, lucente, positiva al segno della fluttuazione alla palpazione. È dovuta a ritenzione di secreto per ostruzione dei dotti delle ghiandole minori. Può essere asportato se non regredisce spontaneamente.

Patologia neoplastica: tumori benigni

Adenoma pleomorfo: localizzazione parotidea (gran parte dei tumori parotidei). Capsulato ma a volte plurinodulare (gemmazioni periferiche che spiegano le frequenti recidive). Aspetto istologico "polimorfo" per la coesistenza di una componente epiteliale e una stromale, variamente rappresentate. Veniva per questo chiamato “tumore misto”; in realtà le cellule derivano da elementi mioepiteliali dotati di una grande capacità differenziativa in fenotipi diversi: formazioni di tipo ghiandolare, di tipo fusato (che ricordano lo stroma), di tipo stellato (che talvolta danno un aspetto mixoide), di tipo simil-osteocitario (in presenza di calcificazioni): Ciò ne rende difficile il riconoscimento soprattutto in sedi diverse (fosse nasali, palato, epiglottide). Si riconoscono forme maligne di carcinomi a basso grado che si distinguono per l'infiltrazione della capsula: in questo caso sarà necessario l'intervento di parotidectomia superficiale con asportazione di parenchima sano intorno.

Tumore di Warthin: coesistenza di una componente tubulare rivestita da cellule eosinofile, e abbondante tessuto linfatico arrangiato in follicoli con centri chiari evidenti (come spesso succede nei linfonodi attivi). Mi è capitato spesso di vedere linfonodi localizzati all'interno di ghiandole, tra cui appunto la parotide. Questo è spiegabile con una notevole crescita della ghiandola che porta ad inglobare strutture linfonodali localizzate in quella sede. I linfonodi anche all'interno della ghiandola possono essere soggetti a patologie, tra cui metastasi linfonodali da tumori in altra sede (es. cavo orale). Ghiandole sottomandibolari, con all'interno linfonodi, possono drenare da tumori epiteliali della tonsilla. Ma possono anche essere sede di patologie primitive (es. linfoma, anche se molto raro, con comportamento aggressivo, che provocherà un ingrandimento massivo della ghiandola per la sua notevole infiltrazione notevole della ghiandola da parte del linfoma che insorge dai linfonodi MALT intraghiandolari e si estende. Altri tipi di linfomi che possono insorgere in questa sede sono linfomi, che al contrario avranno un comportamento meno aggressivo e una prognosi migliore). Capsulato, può raggiungere i 5-6 cm di diametro, costituito da cisti concamerate che contengono materiale eosinofilo simil-colloideo che deriva dalla degenerazione degli elementi cellulari. Nelle cavità aggettano strutture costituite da assi stromali rivestiti da epitelio e infiltrati da linfociti: i linfociti T infiltranti stimolano la trasformazione oncocitaria delle cellule epiteliali che presenteranno un citoplasma ampio e ricco di mitocondri alterati (creste anulari, creste frammentate, creste abbondanti e impacchettate “ad impronta digitale”) e rigonfi come tutta la cellula (lo stesso fenomeno si riscontra nella tiroidite linfocitaria, gli oncociti prendono il nome di “cellule di Hurtle”; non sono cellule neoplastiche, si ritrovano anche in ipofisi, pancreas, surrene. L’oncocitoma renale è una neoplasia benigna; l’adenoma oncocitario tiroideo è molto spesso un carcinoma). Un tempo chiamato “cistoadenolinfoma” perché cistico costituito da commistione di elementi ghiandolari (di tipo duttale) e linfatici: in realtà il tessuto linfatico non è neoplastico (il carcinoma papillare della tiroide detto “Whartin-like” ne ricorda la struttura). Si riconosce una rara forma maligna, infiltrante.

Patologia neoplastica: tumori maligni

Carcinoma muco-epidermoide: sesso femminile, età adulta. Parotide. Commistione elementi maligni squamosi e mucosecernenti. Basso grado di malignità. Monolaterale, occupante spazio, ingrandimento rapido della ghiandola.

Carcinoma adenoide-cistico: 50-60 anni. Sottomandibolari e minori. Infiltrazione precoce organi circostanti e metastasi a distanza soprattutto per via linfatica. Prognosi peggiore rispetto al precedente. Può presentarsi anche in sede extrasalivare, come a livello tiroideo o delle ghiandole lacrimali (infiltrazione precoce del grasso orbitario e penetrazione in cavità cranica attraverso i forami orbitari). Aspetto simile al carcinoma cribriforme (o tubulare) della mammella, variante rara, benigna e scarsamente invasiva (carcinoma di grado 1) con gruppetto di cellule al cui interno ci sono dei lumi multipli.

Carcinoma a cellule acinari: parotide, raro, basso grado di malignità. Cellule acinari abbastanza differenziate, monomorfe, citoplasma ampio, spesso PAS positive (segno del mantenimento della polarizzazione delle cellule). È un po' l'analogo del carcinoma acinare del pancreas.

Adenocarcinoma polimorfo a basso grado di malignità: forma maligna dell’adenoma.

Linfomi (BMALT): primitivi della parotide, prognosi favorevole (trattati nella sezione t. di Warthin). I carcinomi muco-secernenti cellule ad anello con castone. In tutti saranno presenti per via della perdita della capacità di dismissione del secreto e suo accumulo all'interno del citoplasma, che spinge alla periferia il nucleo. Metastasi linfatiche delle ghiandole salivari vanno ai linfonodi regionali (a volte possono essere metastasi ematogene controlaterali); solitamente ai polmoni.

Apparato gastrointestinale

Esofago

Patologia non neoplastica

Alterazioni congenite:

• Cisti esofagee: estremamente rare, interessano frequentemente il terzo distale, rivestite da epitelio squamoso.
• Eterotopia tissutale: alterazioni benigne, caratterizzate dal riscontro, spesso occasionale, di una mucosa di tipo gastrico o con cellule di tipo pancreatico a livello esofageo, frequentemente nel terzo prossimale.
• Atresia esofagea: incompleta divisione tra esofago e trachea (fisiologicamente tra la 4^e e la 6^a settimana di gestazione), due tasche a fondo cieco connesse rispettivamente alla faringe e allo stomaco; spesso una o entrambe collegate tramite fistole alla trachea. Nel 10% si accompagna a malformazioni multiple a carico di altri organi (cardiache, neurologiche), andamento prognostico sfavorevole.
• Stenosi esofagea: ipertrofia congenita della parete muscolare.

Alterazioni motorie:

• Acalasia: incapacità totale o parziale del LES di rilasciarsi in seguito alla deglutizione associata ad assenza di peristalsi. Per via del ristagno di cibo, il viscere a monte si dilata e la parete muscolare si ipertrofizza; inoltre sono possibili rigurgiti notturni con ostruzione bronchiale e polmonite ab ingestis. Istopatologicamente: scomparsa dei gangli nervosi nel terzo medio e inferiore (spiega il mancato rilasciamento del LES). Per l’elevato rischio di evoluzione in carcinoma squamoso, è una condizione pre-cancerosa da monitorare.

Diverticoli: estroflessioni del terzo superiore, medio o inferiore esofageo, dovute a:

• Aumento pressorio interno (da pulsione), spesso falsi.
• Sviluppo di processi cicatriziali (da trazione), spesso veri.

Si distinguono infatti:

• Diverticoli veri: costituiti da tutti gli strati della parete esofagea (mucosa, sottomucosa, muscolare ed avventizia).
• Falsi o pseudodiverticoli: rivestiti solo da mucosa e sottomucosa (erniazione della mucosa). Es. diverticolo di ZENKER (terzo superiore).

Lacerazioni (sindrome Mallory-Weiss): erosioni mucose di dimensioni variabili da alcuni mm a diversi cm con decorso longitudinale a livello della giunzione esofago-gastrica. Pazienti etilisti cronici, non etilisti con episodi di vomito ricorrenti e di una certa entità.

Ernia iatale: più frequente nei pazienti di età senile, si distingue:

• Ernia da scivolamento (90%): decorso più favorevole, ma predispone al reflusso gastro-esofageo; lo stomaco risale per la lassità connettivale dello iatus.
• Paraesofagea: decorso meno favorevole poiché tra le sue complicanze vi è la necrosi per strozzamento delle strutture interessate (emergenza acuta).

Anello di Schatzki: estroflessione della mucosa del terzo inferiore dell’esofago, possibile causa di sub-occlusione.

Varici esofagee: dilatazione del plesso sottomucoso esofageo in pazienti con ipertensione portale soprattutto da cirrosi epatica scompensata. L’emorragia imponente che fa seguito alla loro rottura è una delle principali cause di morte.

Esofagiti:

• Agenti biologici:
• Virus: Herpes (lesione ulcerativa in corrispondenza della quale si riscontrano cellule con alterazioni citopatiche nucleari: multinucleate con nuclei pallidi, chiari a vetro smerigliato); CMV.
• Funghi: Candida (chiazze all’indagine endoscopica).
• Caustici: pazienti psichiatrici, ingestione a scopo suicida.

RGE-MRGE: passaggio del contenuto gastrico (o in certi casi anche biliare) in esofago, particolarmente lesivo in quanto l’ambiente esofageo è privo di muco.

Fattori predisponenti principali:

• Obesità addominale (più frequentemente maschile: rapporto M/F incidenza adenocarcinoma 4:1): per l’incremento del tessuto adiposo viscerale che occupando spazio interferisce con la peristalsi.
• Ernia iatale da scivolamento.

Fasi:

• Stadio iniziale NERD: denominato sintomi (tipici e atipici non organo-specifici: faringite, laringite, asma da reflusso) in assenza di alterazioni anatomiche.
• Stadio avanzato ERD: denominato esofagite da reflusso erosivo: riscontro endoscopico di erosioni per lo sfaldamento dell’epitelio squamoso (classificazione di Los Angeles: stadio A: una o più erosioni, nessuna lunga più di 5 mm/ stadio B: almeno una erosione più lunga di 5 mm senza continuità tra le pliche mucose/ stadio C: almeno una erosione continua fra due pliche mucose ma senza caratteri circonferenziali/ stadio D: erosioni mucose circonferenziali).

Diagnosi: tramite le biopsie è possibile rilevare:

• Iperplasia dello strato basale (ispessimento dell’epitelio).
• Allungamento delle papille (edema intercellulare con cellule che si dissociano, segno di sofferenza cellulare).
• Costellazione intraepiteliale di neutrofili (talora eosinofili).

Ulcera: può evolvere dall’erosione in presenza di reflusso cronico. È una lesione più profonda e caratterizzata da intensi fenomeni di necrosi con denso infiltrato neutrofilo, destinata alla cronicizzazione.

Esofago di Barrett: nel 5% dei pazienti con reflusso cronico, la mucosa del terzo inferiore esofageo si trasforma (per stimolazione da parte del microambiente su cellule multipotenti alla base della mucosa), a scopo protettivo, in epitelio colonnare mucosecernente con cellule caliciformi, normalmente presente a livello intestinale (metaplasia gastrointestinale).

Eziologia:

• Nel 60% insorge in pazienti con MRGE sintomatica (ma non correlazione assoluta con reflusso gastro-esofageo).

Storia naturale: reversibile, dapprima focale, poi multifocale e diffusa. Per la possibile evoluzione, passando per i diversi gradi di displasia (in cui ancora è possibile distinguere le singole ghiandole), in adenocarcinoma del terzo inferiore dello stomaco (in cui i contorni ghiandolari tendono ad esere perduti con la loro fusione), è considerata una lesione pre-cancerosa da sottoporre a attento e frequente monitoraggio. Non esistono marcatori biomolecolari e immunoistochimici: la diagnosi si basa sul prelievo biotico.

Quandro endoscopico e istopatologico (entrambi necessari per la diagnosi):

• Macro:
• La giunzione squamocolonnare (fisiologicamente netta, punto in cui finisce l’ep. squamoso esofageo e comincia quello mucoso gastrico) diventa indefinita.
• Due aspetti principali: ad isole (patchy lesion) o circonferenziale (sottoforma di aree rilevate rossastre della mucosa che si interdigitano e contrastano con la normale mucosa esofagea dall’aspetto piano e grigiastro).
• In base alle dimensioni (3cm): short/long Barrett.
• Micro:
• Pattern architetturale e mix di elementi cellulari che ricordano sia la mucosa gastrica che quella intestinale. Tre tipi principali: tipo fundico (contenente cellule parietali e principali dello stomaco), tipo giunzionale o cardiale (cellule colonnari mucosecernenti di tipo cardiale), tipo intestinale (cellule mucipare).

Clinica: legata alla MRGE (di per sé la metaplasia non è sintomatica).

Patologia neoplastica

Molto più frequenti i tumori primitivi, e tra questi quelli maligni.

Tumori benigni: leiomioma (più comune, raro), tumori benigni a cellule squamose (associati a HPV: condilomi / non associati a HPV: papillomi).

Carcinoma squamoso: più frequentemente nel terzo medio, proliferazione dell’epitelio.