Ernie della parete addominale

CAUSE

Nella formazione di un’ernia intervengono fattori predisponenti e fattori determinanti.

Cause predisponenti:

 fattori ereditari = un paziente può avere costituzionalmente una debolezza delle strutture muscolo-

aponeurotiche;

 sesso = generalmente sono più a rischio gli uomini perché svolgono attività più pesanti, compiono sforzi

che comportano uno sviluppo di pressioni endoaddominali, e quindi di sfiancamento, maggiori;

 età = le persone anziane sono più a rischio perché con l’avanzare dell’età si assiste ad un indebolimento

delle strutture muscolo-aponeurotiche, ma allo stesso tempo questi soggetti sono meno attivi, si

muovono meno, quindi le condizioni predisponenti sono aumentate, mentre quelle determinanti

diminuite; la persona giovane, al contrario, ha le strutture muscolo-aponeurotiche più forti, ma è più

soggetto a cause determinanti come sforzi maggiori, in quanto più attivo fisicamente. Perciò l’ernia si

manifesta con più frequenza ad una media età che va dai 40 ai 60 anni, proprio a causa dell’equilibrio

che si instaura tra indebolimento muscolo-aponeurotico e attività fisica del soggetto.

 malformazioni congenite

 gravidanza = questa condizione determina progressivamente durante i nove mesi una distensione delle

pareti addominali con l’appiattimento e quindi l’indebolimento temporaneo delle strutture muscolo-

aponeurotiche; l’aumento del numero di gravidanze aumenta il rischio di sviluppare un’ernia.

 ascite = il versamento di liquido a livello addominale provoca come nella gravidanza lo stiramento e

l’assottigliamento delle strutture muscolo-aponeurotiche, condizione che provoca l’allargamento degli

orifizi e l’indebolimento ulteriore di particolari aree;

 obesità = anche in questo caso vale quanto detto per la gravidanza;

 dimagrimento = il dimagrimento, se non avviene in maniera corretta ed è troppo rapido, è deleterio

perché la perdita, ad esempio, di sette chili in sette giorni non comporta il consumo di grassi, ma la

distruzione delle proteine e quindi delle strutture muscolari, con il conseguente indebolimento della

parete muscolo-aponeurotica e la formazione di aree di debolezza (il dimagrimento corretto si ha con la

perdita di un massimo di due chili al mese).

Cause determinanti:

 aumento della pressione endoaddominale, che può essere dovuto a sforzi (anche banali, come la discesa

brusca dalla macchina), a colpi di tosse, alla manovra di Valsalva, a qualsiasi condizione che con

l’incremento pressorio determina lo sfiancamento della parete con la fuoriuscita del viscere;

 traumi;

 insufficienza respiratoria cronica, perché i continui colpi di tosse possono dare un aumento della

pressione a livello addominale e il conseguente sfiancamento della parete.

SEDI

La sede in assoluto più frequente delle ernie addominali è rappresentata dalla regione inguinale, che è

interessata nel 75% dei casi; l’ernia riguarda invece la regione crurale nel 15% dei casi e la regione mediana

dell’addome, cioè regione ombelicale e linea alba, nell’8% dei casi. Vi sono poi delle ernie rare che

rappresentano meno del 2% dei casi; tra queste vi sono l’ernia di Spigelio, che interessa la zona laterale

dell’addome e si sviluppa attraverso i muscoli retti e obliqui, dove si ha il passaggio dei vasi epigastrici,

l’ernia della regione lombare e l’ernia della regione otturatoria, che si formano attraverso i forami omonimi.

ERNIA INGUINALE

Epidemiologia: l’ernia inguinale è la più frequente e generalmente si manifesta nel sesso maschile, più

predisposto a causa dei maggiori sforzi che spesso si trova a compiere e a causa della maggior ampiezza

dell’anello inguinale, che nel maschio deve permettere il passaggio del funicolo spermatico, mentre nella

femmina fa passare solo il legamento rotondo di sospensione dell’utero e quindi è più piccolo. Per quanto

riguarda l’età, sono gli uomini giovani e attivi, di circa 40-50 anni, ad essere più predisposti.

L’ernia inguinale può essere

1. congenita: dovuta alla persistenza del dotto peritoneo vaginale, evidenziabile a livello chirurgico;

questo caso è più raro e si possono distinguere due tipi di ernia congenita:

ernia peritoneo vaginale = sacco a diretto contatto con il testicolo

- ernia funicolare = sacco separato dal testicolo tramite un cordone o un diaframma

-

2. acquisita: dovuta alla concomitanza di fattori predisponenti, quali la debolezza delle strutture

muscolo-aponeurotiche, e di cause determinanti, cioè l’aumento della pressione endoaddominale

dovuta, ad esempio, a sforzi o colpi di tosse.

CANALE INGUINALE: struttura con decorso obliquo

che si sviluppa dall’esterno verso l’interno e dall’alto

verso il basso; corrisponde sulla superficie cutanea

alla metà infero-mediale della linea immaginaria che

collega la spina iliaca anteriore superiore al pube.

E’ un chiaro esempio di decorso erniario costituito da

un orifizio interno, da un tragitto e da un orifizio

esterno ed è formato da 4 pareti e da 2 porte.

parete anteriore: fascia del muscolo obliquo

- esterno (4);

parete posteriore o pavimento: fascia trasversalis

- (1’), fascia profonda che riveste la parete interna

dell’addome, posteriormente al muscolo

trasverso, e che continua a livello inguinale dove

non c’è più muscolo;

parete mediale: fasci dei muscoli trasverso e

- obliquo interno (2-3), che molte volte si uniscono

a formare una struttura aponeurotica chiamata tendine congiunto, non sempre visibile;

parete laterale: legamento inguinale con la sua doccia (4’).

-

- orifizio inguinale esterno: formato dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno che dopo aver costituito la

parete anteriore si divide a Y e, mentre una branca si va a inserire sul tubercolo pubico, l’altra si dirige alla

sinfisi pubica, costituendo così, insieme alla struttura ossea, l’orifizio;

- orifizio inguinale interno: delimitato dai fasci dei muscoli obliquo interno e trasverso più anteriormente e

dalla fascia trasversalis posteriormente.

Nell’ambito del canale inguinale si possono formare diversi tipi di ernie in base al differente meccanismo.

Fisiologicamente è presente un foro, l’orifizio inguinale interno, che costituisce la porta di ingresso al canale

inguinale necessaria per il passaggio del funicolo spermatico; se, in determinate situazioni che comportano

l’aumento della pressione intra-addominale, questa apertura si allarga, il contenuto addominale e in

particolar modo l’intestino può erniare e in base al punto che l’ernia raggiunge nel suo tragitto all’interno

del canale inguinale si potranno distinguere punte d’ernia, ernie interstiziali ed ernie conclamate. Tutte le

ernie che passano attraverso l’orifizio inguinale interno sono dette ERNIE OBLIQUE ESTERNE o INDIRETTE e

sono le uniche che, percorrendo il canale inguinale, possono arrivare ad occupare anche lo scroto.

orifizio inguinale interno canale inguinale ERNIA OBLIQUA ESTERNA

A livello del pavimento del canale inguinale vi sono, però, anche delle aree di debolezza da cui possono

originare delle ernie: la fascia trasversalis è rinforzata da numerosi legamenti e ispessimenti (benderella

ileo-pettinea a livello del legamento inguinale, legamento di Henle a livello dell’inserzione pubica dei

muscoli trasverso e obliquo interno), ma presenta due particolari zone a livello del pavimento del canale

inguinale in cui, essendo più sottile, può sfiancarsi molto facilmente e anche bucarsi, dando luogo a una

tipologia di ernia che non passa dal canale inguinale; queste sono dette ERNIE DIRETTE (non passano in

alcun canale) e possono essere di due tipi, a seconda che siano più mediali (ERNIE OBLIQUE INTERNE) o più

laterali (ERNIE DIRETTE).

In particolar modo, a livello della parete interna dell’addome si possono individuare tre reperi:

l’uraco, residuo delle vie urinarie fetali;

- il residuo dell’arteria ombelicale;

- i vasi epigastrici inferiori;

-

si delimitano così tre zone di debolezza della

parete:

 fossetta inguinale laterale: posizionata

lateralmente ai vasi epigastrici, corrisponde

all’orifizio inguinale interno e dà luogo alla

formazione di ERNIE OBLIQUE ESTERNE o

INDIRETTE (in figura: A);

 fossetta inguinale media: posizionata tra i

vasi epigastrici e il residuo dell’arteria

ombelicale, dà luogo alla formazione di

ERNIE DIRETTE (in figura: B);

 fossetta inguinale mediale: posizionata tra il

residuo dell’arteria ombelicale e l’uraco, dà

luogo alla formazione di ERNIE OBLIQUE

INTERNE (in figura: C), più rare. Quindi l’ernia obliqua esterna esce dall’orifizio

inguinale interno e si può ritrovare a livello del canale

inguinale, fino all’interno dello scroto, l’ernia diretta si ritrova invece nella porzione medio-superiore della

regione inguinale, mentre quella obliqua interna nella porzione più inferiore e mediale della zona inguinale.

vasi epigastrici fossetta arteria ombelicale fossetta inguinale uraco

inferiori inguinale media obliterata mediale

ERNIA DIRETTA

ERNIA DIRETTA ERNIA OBLIQUA INTERNA

Riassumendo la classificazione delle ernie inguinali può essere effettuata

in relazione alle fossette della parete addominale:

- fossetta laterale ernia obliqua esterna o indiretta

fossetta media ernia diretta

fossetta mediale ernia obliqua interna

in relazione alla progressione lungo il canale inguinale:

-  punta d’ernia

 ernia intraparietale

 ernia inguino-scrotale

Nel caso di un’ernia obliqua esterna è facile differenziare tra punta d’ernia, intraparietale e inguino-scrotale,

ma nel caso di un’ernia diretta o obliqua interna questa distinzione non è evidente a livello clinico e si può

valutare solo nel momento in cui si opera.

CLINICA

Anamnesi

L’anamnesi è importante per indirizzare la diagnosi e gli elementi da indagare sono i seguenti:

 presenza di cause predisponenti, precedentemente elencate;

 presenza di cause determinanti: il paziente farà sforzi, sarà ad esempio uno sportivo, un muratore;

 comparsa di tumefazioni, in genere dopo uno sforzo fisico: anche se al momento della visita l’ernia

non è visibile, il paziente può riferire la comparsa di un rigonfiamento nella regione inguinale

improvviso (ad esempio quando si sveglia perché lo sforzo minimo per scendere dal letto causa lo

sfiancamento della parete), ma soprattutto in conseguenza a sforzi di varia entità;

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