Ernie della parete addominale

Chirurgia: ernie della parete addominale

La lezione di oggi tratterà delle ernie, un argomento semplice ma molto importante perché, data l'elevata frequenza di questa patologia, in qualsiasi ambito decideremo di lavorare verremo sicuramente in contatto con pazienti che presentano ernie (le ernie più frequenti sono quelle inguinali). La parola ernia deriva dal greco "hernios" che significa bocciolo, germoglio e, per definizione, è la fuoriuscita di un viscere o di parte di esso, rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavità in cui è normalmente contenuto attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o un canale naturale.

Tipologie di ernie

Le ernie possono essere esterne o interne:

• Le ernie esterne, cioè le ernie di parete, come quelle che interessano la parete addominale, sono visibili sulla superficie corporea come rigonfiamenti cutanei, ad esempio della regione addominale o lombare.
• Le ernie interne non sono visibili dall’esterno e un esempio è l’ernia iatale, caratterizzata dalla traslocazione parziale o totale dello stomaco nel torace attraverso lo hiatus esofageo del diaframma, che si forma quando questo orifizio si allarga e lo stomaco viene risucchiato nel torace da una pressione negativa. Non è visibile ma dà dei sintomi specifici.

Oggi ci occuperemo delle ernie di parete e, in particolar modo, della parete addominale perché è la sede più frequente della formazione di ernie. Questo è lo schema che possiamo applicare a quasi tutte le ernie; dall’esterno all’interno abbiamo cute, sottocute, parete muscolare, peritoneo e visceri addominali.

Formazione delle ernie

La formazione dell’ernia e quindi la fuoriuscita dei visceri avviene, nell’ambito della parete addominale, in particolari punti di debolezza che possono essere orifizi preesistenti che si allargano, come ad esempio l’orifizio inguinale, oppure altre aree a livello delle strutture muscolo-aponeurotiche, generalmente localizzate in corrispondenza del passaggio di grossi vasi o di altre strutture. Quindi l’area di debolezza non necessariamente è un “buco”, ma può essere caratterizzata anche solo da un rilassamento, da un assottigliamento della parete che porta il viscere a sconfinare verso l’esterno; lungo questo percorso, che porta l’ernia ad attraversare la parete fino al sottocute e a diventare visibile, si individuano tre parti (dall'interno verso l'esterno):

• Un orifizio interno, la parte più interna dell’organismo dove si comincia a sviluppare l’ernia.
• Un tragitto, cioè la parte interstiziale all’interno della struttura muscolo-aponeurotica.
• Un orifizio esterno, la parte dove l’ernia esce nel sottocute.

Quanto detto è valido per alcune tipologie di ernie, come le ernie della parete addominale, in cui il tragitto è costituito dal passaggio attraverso i muscoli addominali, o le ernie inguinali, in cui il tragitto avviene all’interno del canale inguinale; tuttavia vi sono delle condizioni in cui non esiste il tragitto e l’orifizio interno e quello esterno coincidono: questo è il caso delle ernie ombelicali o delle ernie epigastriche, che sviluppandosi a livello della linea alba (soprattutto dove c’è il passaggio di vasi di particolari dimensioni) non attraversano lo spessore muscolare (a livello della linea alba, formata dall'unione dei muscoli retti, non c'è muscolo).

Tipi di ernia

In base alle caratteristiche del meccanismo con cui l’ernia si sviluppa, si possono differenziare clinicamente diversi tipi di ernia:

• Se il viscere impegna l’orifizio interno, ma non il tragitto si parla di punta d’ernia.
• Se il viscere supera l’orifizio interno e impegna il tragitto nello spessore della parete muscolare abbiamo un’ernia interstiziale.
• Se il viscere oltre a impegnare il tragitto esce dall’orifizio esterno si parla di ernia conclamata.

In quest’ultimo caso l’ernia sarà fisicamente visibile all’ispezione come un rigonfiamento del sottocute, mentre nei due casi precedenti non vi sarà una tumefazione rilevabile a livello visivo, ma per avvertire la presenza dell’ernia sarà necessario far aumentare la pressione endoaddominale del paziente con la manovra di Valsalva o con un semplice colpo di tosse, così che il contenuto addominale venga spinto fuori attraverso l’area di debolezza e l’ernia possa essere apprezzata alla palpazione. In particolar modo, ponendo la mano a livello cutaneo dove il paziente riferisce fastidio, cioè in corrispondenza dell’orifizio esterno, si avvertirà un colpo contemporaneamente al colpo di tosse nel caso di un’ernia interstiziale, mentre sarà necessario introdurre il dito nel tragitto per apprezzare una punta d’ernia.

Elementi dell'ernia

Dal punto di vista anatomico un’ernia non è altro che il viscere, che costituisce il contenuto, coperto dal suo peritoneo parietale e viscerale, chiamato sacco erniario e suddivisibile in tre porzioni: il colletto (parte di peritoneo che imbocca l’orifizio), il corpo, il fondo. Riassumendo, gli elementi dell’ernia sono:

1. Tragitto: punto di debolezza delle strutture muscolo-aponeurotiche, costituito da un semplice orifizio o da un canale vero e proprio; in base alle caratteristiche del tragitto si differenziano la punta d’ernia, l’ernia interstiziale, l’ernia conclamata.
2. Sacco: estroflessione del peritoneo parietale che avvolge i visceri erniari; si riconoscono un colletto, un corpo e un fondo.
3. Contenuto: viscere che si trova in prossimità dell’area di debolezza o dell’orifizio erniario, varia in rapporto alla sede; ad esempio a livello inguinale potrà erniare l’intestino, l’appendice, la vescica, mentre a livello epigastrico l’omento o il piccolo intestino. Molte volte si ha l’erniazione solo del peritoneo perché l’orifizio è tale da far passare il peritoneo parietale, ma non il viscere che rimane all’interno dell’addome; in questo caso si parla di “ernia disabitata”.
4. Involucri esterni: costituiti dai piani anatomici sovvertiti dall’ernia, possono erniare insieme al viscere e al peritoneo e sono spesso strutture lipomatose, come il meso, l’omento o il lipoma pre-erniario, cioè tessuto cellulo-adiposo ipertrofico localizzato al fondo del sacco che precede l’erniazione del contenuto stesso.

Nota: molte volte quando si va ad operare un’ernia, questa è costituita solo dal sacco peritoneale e il viscere non è visibile; questo accade perché il paziente è sdraiato sul lettino operatorio ed è in una situazione tranquilla in cui non si ha un aumento della pressione endoaddominale, invece quando il paziente è in piedi si forma un rigonfiamento visibile a causa della fuoriuscita del viscere oltre che del peritoneo. Spesso il peritoneo parietale, che è il primo ad erniare, esce e, se l’orifizio è piccolo, dà luogo alla formazione di un’aderenza infiammatoria che chiude il sacco, creando una ciste peritoneale a contenuto liquido, che impedisce la fuoriuscita del viscere, ma che dà anche molto fastidio.