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CAUSE
Nella formazione di un’ernia intervengono fattori predisponenti e fattori determinanti.
Cause predisponenti:
fattori ereditari = un paziente può avere costituzionalmente una debolezza delle strutture muscolo-
aponeurotiche;
sesso = generalmente sono più a rischio gli uomini perché svolgono attività più pesanti, compiono sforzi
che comportano uno sviluppo di pressioni endoaddominali, e quindi di sfiancamento, maggiori;
età = le persone anziane sono più a rischio perché con l’avanzare dell’età si assiste ad un indebolimento
delle strutture muscolo-aponeurotiche, ma allo stesso tempo questi soggetti sono meno attivi, si
muovono meno, quindi le condizioni predisponenti sono aumentate, mentre quelle determinanti
diminuite; la persona giovane, al contrario, ha le strutture muscolo-aponeurotiche più forti, ma è più
soggetto a cause determinanti come sforzi maggiori, in quanto più attivo fisicamente. Perciò l’ernia si
manifesta con più frequenza ad una media età che va dai 40 ai 60 anni, proprio a causa dell’equilibrio
che si instaura tra indebolimento muscolo-aponeurotico e attività fisica del soggetto.
malformazioni congenite
gravidanza = questa condizione determina progressivamente durante i nove mesi una distensione delle
pareti addominali con l’appiattimento e quindi l’indebolimento temporaneo delle strutture muscolo-
aponeurotiche; l’aumento del numero di gravidanze aumenta il rischio di sviluppare un’ernia.
ascite = il versamento di liquido a livello addominale provoca come nella gravidanza lo stiramento e
l’assottigliamento delle strutture muscolo-aponeurotiche, condizione che provoca l’allargamento degli
orifizi e l’indebolimento ulteriore di particolari aree;
obesità = anche in questo caso vale quanto detto per la gravidanza;
dimagrimento = il dimagrimento, se non avviene in maniera corretta ed è troppo rapido, è deleterio
perché la perdita, ad esempio, di sette chili in sette giorni non comporta il consumo di grassi, ma la
distruzione delle proteine e quindi delle strutture muscolari, con il conseguente indebolimento della
parete muscolo-aponeurotica e la formazione di aree di debolezza (il dimagrimento corretto si ha con la
perdita di un massimo di due chili al mese).
Cause determinanti:
aumento della pressione endoaddominale, che può essere dovuto a sforzi (anche banali, come la discesa
brusca dalla macchina), a colpi di tosse, alla manovra di Valsalva, a qualsiasi condizione che con
l’incremento pressorio determina lo sfiancamento della parete con la fuoriuscita del viscere;
traumi;
insufficienza respiratoria cronica, perché i continui colpi di tosse possono dare un aumento della
pressione a livello addominale e il conseguente sfiancamento della parete.
SEDI
La sede in assoluto più frequente delle ernie addominali è rappresentata dalla regione inguinale, che è
interessata nel 75% dei casi; l’ernia riguarda invece la regione crurale nel 15% dei casi e la regione mediana
dell’addome, cioè regione ombelicale e linea alba, nell’8% dei casi. Vi sono poi delle ernie rare che
rappresentano meno del 2% dei casi; tra queste vi sono l’ernia di Spigelio, che interessa la zona laterale
dell’addome e si sviluppa attraverso i muscoli retti e obliqui, dove si ha il passaggio dei vasi epigastrici,
l’ernia della regione lombare e l’ernia della regione otturatoria, che si formano attraverso i forami omonimi.
ERNIA INGUINALE
Epidemiologia: l’ernia inguinale è la più frequente e generalmente si manifesta nel sesso maschile, più
predisposto a causa dei maggiori sforzi che spesso si trova a compiere e a causa della maggior ampiezza
dell’anello inguinale, che nel maschio deve permettere il passaggio del funicolo spermatico, mentre nella
femmina fa passare solo il legamento rotondo di sospensione dell’utero e quindi è più piccolo. Per quanto
riguarda l’età, sono gli uomini giovani e attivi, di circa 40-50 anni, ad essere più predisposti.
L’ernia inguinale può essere
1. congenita: dovuta alla persistenza del dotto peritoneo vaginale, evidenziabile a livello chirurgico;
questo caso è più raro e si possono distinguere due tipi di ernia congenita:
ernia peritoneo vaginale = sacco a diretto contatto con il testicolo
- ernia funicolare = sacco separato dal testicolo tramite un cordone o un diaframma
-
2. acquisita: dovuta alla concomitanza di fattori predisponenti, quali la debolezza delle strutture
muscolo-aponeurotiche, e di cause determinanti, cioè l’aumento della pressione endoaddominale
dovuta, ad esempio, a sforzi o colpi di tosse.
CANALE INGUINALE: struttura con decorso obliquo
che si sviluppa dall’esterno verso l’interno e dall’alto
verso il basso; corrisponde sulla superficie cutanea
alla metà infero-mediale della linea immaginaria che
collega la spina iliaca anteriore superiore al pube.
E’ un chiaro esempio di decorso erniario costituito da
un orifizio interno, da un tragitto e da un orifizio
esterno ed è formato da 4 pareti e da 2 porte.
parete anteriore: fascia del muscolo obliquo
- esterno (4);
parete posteriore o pavimento: fascia trasversalis
- (1’), fascia profonda che riveste la parete interna
dell’addome, posteriormente al muscolo
trasverso, e che continua a livello inguinale dove
non c’è più muscolo;
parete mediale: fasci dei muscoli trasverso e
- obliquo interno (2-3), che molte volte si uniscono
a formare una struttura aponeurotica chiamata tendine congiunto, non sempre visibile;
parete laterale: legamento inguinale con la sua doccia (4’).
-
- orifizio inguinale esterno: formato dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno che dopo aver costituito la
parete anteriore si divide a Y e, mentre una branca si va a inserire sul tubercolo pubico, l’altra si dirige alla
sinfisi pubica, costituendo così, insieme alla struttura ossea, l’orifizio;
- orifizio inguinale interno: delimitato dai fasci dei muscoli obliquo interno e trasverso più anteriormente e
dalla fascia trasversalis posteriormente.
Nell’ambito del canale inguinale si possono formare diversi tipi di ernie in base al differente meccanismo.
Fisiologicamente è presente un foro, l’orifizio inguinale interno, che costituisce la porta di ingresso al canale
inguinale necessaria per il passaggio del funicolo spermatico; se, in determinate situazioni che comportano
l’aumento della pressione intra-addominale, questa apertura si allarga, il contenuto addominale e in
particolar modo l’intestino può erniare e in base al punto che l’ernia raggiunge nel suo tragitto all’interno
del canale inguinale si potranno distinguere punte d’ernia, ernie interstiziali ed ernie conclamate. Tutte le
ernie che passano attraverso l’orifizio inguinale interno sono dette ERNIE OBLIQUE ESTERNE o INDIRETTE e
sono le uniche che, percorrendo il canale inguinale, possono arrivare ad occupare anche lo scroto.
orifizio inguinale interno canale inguinale ERNIA OBLIQUA ESTERNA
A livello del pavimento del canale inguinale vi sono, però, anche delle aree di debolezza da cui possono
originare delle ernie: la fascia trasversalis è rinforzata da numerosi legamenti e ispessimenti (benderella
ileo-pettinea a livello del legamento inguinale, legamento di Henle a livello dell’inserzione pubica dei
muscoli trasverso e obliquo interno), ma presenta due particolari zone a livello del pavimento del canale
inguinale in cui, essendo più sottile, può sfiancarsi molto facilmente e anche bucarsi, dando luogo a una
tipologia di ernia che non passa dal canale inguinale; queste sono dette ERNIE DIRETTE (non passano in
alcun canale) e possono essere di due tipi, a seconda che siano più mediali (ERNIE OBLIQUE INTERNE) o più
laterali (ERNIE DIRETTE).
In particolar modo, a livello della parete interna dell’addome si possono individuare tre reperi:
l’uraco, residuo delle vie urinarie fetali;
- il residuo dell’arteria ombelicale;
- i vasi epigastrici inferiori;
-
si delimitano così tre zone di debolezza della
parete:
fossetta inguinale laterale: posizionata
lateralmente ai vasi epigastrici, corrisponde
all’orifizio inguinale interno e dà luogo alla
formazione di ERNIE OBLIQUE ESTERNE o
INDIRETTE (in figura: A);
fossetta inguinale media: posizionata tra i
vasi epigastrici e il residuo dell’arteria
ombelicale, dà luogo alla formazione di
ERNIE DIRETTE (in figura: B);
fossetta inguinale mediale: posizionata tra il
residuo dell’arteria ombelicale e l’uraco, dà
luogo alla formazione di ERNIE OBLIQUE
INTERNE (in figura: C), più rare. Quindi l’ernia obliqua esterna esce dall’orifizio
inguinale interno e si può ritrovare a livello del canale
inguinale, fino all’interno dello scroto, l’ernia diretta si ritrova invece nella porzione medio-superiore della
regione inguinale, mentre quella obliqua interna nella porzione più inferiore e mediale della zona inguinale.
vasi epigastrici fossetta arteria ombelicale fossetta inguinale uraco
inferiori inguinale media obliterata mediale
ERNIA DIRETTA
ERNIA DIRETTA ERNIA OBLIQUA INTERNA
Riassumendo la classificazione delle ernie inguinali può essere effettuata
in relazione alle fossette della parete addominale:
- fossetta laterale ernia obliqua esterna o indiretta
fossetta media ernia diretta
fossetta mediale ernia obliqua interna
in relazione alla progressione lungo il canale inguinale:
- punta d’ernia
ernia intraparietale
ernia inguino-scrotale
Nel caso di un’ernia obliqua esterna è facile differenziare tra punta d’ernia, intraparietale e inguino-scrotale,
ma nel caso di un’ernia diretta o obliqua interna questa distinzione non è evidente a livello clinico e si può
valutare solo nel momento in cui si opera.
CLINICA
Anamnesi
L’anamnesi è importante per indirizzare la diagnosi e gli elementi da indagare sono i seguenti:
presenza di cause predisponenti, precedentemente elencate;
presenza di cause determinanti: il paziente farà sforzi, sarà ad esempio uno sportivo, un muratore;
comparsa di tumefazioni, in genere dopo uno sforzo fisico: anche se al momento della visita l’ernia
non è visibile, il paziente può riferire la comparsa di un rigonfiamento nella regione inguinale
improvviso (ad esempio quando si sveglia perché lo sforzo minimo per scendere dal letto causa lo
sfiancamento della parete), ma soprattutto in conseguenza a sforzi di varia entità;