Complicanze delle ernie e calcolosi biliare

SS2 – CHIURIGIA ǁ COMPLICANZE DELLE ERNIE E CALCOLOSI BILIARE

COMPLICANZE D’ERNIA

L’ernia più frequente è quella inguinale, argomento della lezione precedente. Le complicanze, così come

possono essere osservate nell’ernia inguinale, le osserviamo un po’ in tutte le ernie.

Ad un paziente con l’ernia non bisogna consigliare di tenersela perché nel tempo va solo peggiorando: il

buco si allarga, così come l’area di debolezza; quindi l’ernia crescerà soltanto di dimensioni nel tempo e con

l’età. Inoltre in seguito a sforzi fisici anche banali un aumento di pressione endoaddominale di breve durata

ma molto intenso può determinare l’insorgenza di una complicanza.

1. Strozzamento

Una delle suddette complicanze è lo strozzamento.

Definizione. Costrizione serrata di un viscere erniato (intestino,

omento), con immediati disturbi circolatori che conducono alla necrosi

della parte erniata.

Consiste nella costrizione del viscere erniato, che sia esso

semplicemente omento grasso, intestino od altro, dovuta ad un

aumento della pressione endoaddominale, che spinge il viscere verso

l’area di debolezza, non controbilanciato dalla presenza di una

pressione all’esterno, perché all’esterno non c’è niente. Per esempio

le mutande elastiche vengono utilizzate per controbilanciare

dall’esterno l’aumento della pressione addominale che tende a far

uscire il viscere. Quando all’esterno non c’è nulla che si oppone a

questa pressione il viscere viene spinto forzatamente attraverso

l’orifizio.

Fattori di rischio: età, sesso, sede, dimensioni.

Quanto più l’orifizio è piccolo, tanto più c’è la possibilità di strozzamento, perché viene spremuto fuori e

questo non riesce più ad entrare all’interno.

I giovani e i maschi, che sono generalmente sottoposti a sforzi maggiori, sono più frequentemente vittime

di queste complicanze, in particolar modo nell’ernia inguinale, che è più frequente nell’uomo.

La donna è anch’essa vittima di strozzamenti, però più frequentemente nell’ernia crurale.

Meccanismo patogenetico dello strozzamento. E’ determinato da un aumento della pressione

endoaddominale, il quale può essere dovuto ad una sforzo fisico, come nel caso di un paziente che tira su

una valigia od un pacco, o più semplicemente di un paziente che ha fretta ed esce di corsa dalla macchina

compiendo un movimento rotatorio brusco ma rimanendo bloccato poiché gli si strozza l’ernia. Questo

movimento rotatorio compiuto in breve tempo determina un aumento della pressione endoaddominale

che spreme fuori il viscere, il quale non riesce più ad entrare all’interno perché dall’esterno non vi è una

pressione che controbilancia.

L’anello dell’orifizio erniario internamente viene costretto, e lo strozzamento è pericoloso perché con il

viscere vengono strozzati anche i vasi ed i nervi. In una situazione in cui il viscere è uscito dall’orifizio

talmente tanto, per lo sforzo endoaddominale, da non riuscire più ad entrare dentro, la costrizione

inizialmente interessa prevalentemente la vena, perché è dotata della parete più comprimibile,

determinando la stasi. Conseguentemente alla stasi si verifica edema, ed il volume del viscere erniato

aumenta. La seconda struttura interessata dalla compressione è il nervo (l’arteria è quella che ha le pareti

più robuste tra tutti), con l’interessamento del nervo inizia il dolore. Entra in atto il meccanismo del cane

che si morde la coda perché se la situazione non si risolve, la prosecuzione dell’aumento del volume

dell’elemento erniato finisce per andare a comprimere la terza struttura, che è l’arteria. Se ciò avviene, il

viscere erniato non è più irrorato ed inizia ad andare in gangrena. Pazienti che arrivano in pronto soccorso

in queste condizioni devono essere operati e sottoposti a resezione intestinale. La parte di viscere, di

intestino, che è andata in necrosi, non si può riportare nell’intestino sano: è una parte di intestino morto

che dovrà essere resecata. Questa patologia banalissima, che oggi si cura in anestesia locale ed in maniera

molto semplice ed anatomica, se non trattata può esitare in una situazione complessa, perché si dovrà

eseguire la resezione intestinale, ridurre l’ernia, ecc… Per questo motivo, di base non si consiglia mai a

nessuno di tenersi un ernia. Paradossalmente sono meno gravi coloro che presentano un’ernia con i visceri

tutti fuori, rispetto a quelli con l’orifizio piccolo, poiché in questo caso si può andare incontro a

strozzamento.

Sintomatologia. Essa consiste in:

Dolore, immediatamente, perché il nervo viene compresso;

- Irriducibilità, perché inevitabilmente l’ernia strozzata non torna più dentro a causa della

- formazione dell’edema: rimane incastrata attraverso l’orifizio;

Occlusione (fino a quando non è compressa l’arteria) per il passaggio delle feci; quando verrà

- chiusa l’arteria, si verificheranno necrosi e quindi peritonite, che si più manifestare già in sottocute:

tutti i segni cardine dell’infiammazione (rubor, calor, dolor, tumor, functio lesa) saranno visibili

attraverso la cute sovrastante. E’ anche possibile avere una peritonite endoaddominale.

Tipi di strozzamento. Lo strozzamento

prima descritto è uno strozzamento

classico.

Ne esistono altri due tipi: strozzamento

retrogrado oppure pinzamento laterale.

Nel pinzamento laterale (pinzamento

laterale di ansa ileale o ernia di Ritcher) per

azione della pressione addominale, esce e

viene strozzata soltanto una parte del

viscere: soltanto un pezzettino od una sua

parete.

Nello strozzamento retrogrado, oltre ad

un’erniazione dei peduncoli che

determinano la necrosi vista

precedentemente, c’è un peduncolo

arterioso che va a irrorare un’ansa interna

in addome: anche questo con lo strozzamento viene compresso, e quindi si ha la necrosi di un’ansa interna

all’addome determinante peritonite con addome a tavola.

2. Intasamento

Definizione. Accumulo di materiale solido nel tratto di intestino erniato (ileo, colon), caratteristico

dell’anziano (fecaloma).

E’ una complicanza meno pericolosa. Attraverso un orifizio verosimilmente di dimensioni maggiori,

lentamente si ha il passaggio delle feci. Normalmente all’interno del piccolo intestino si ha il passaggio di

materiale liquido; nel grande intestino si ha invece una componente ancora liquida che comincia a

diventare più pastosa a destra, man mano che avviene il riassorbimento dell’acqua si iniziano poi a formare

le feci fino ad arrivare al colon di sinistra

dove sono ormai ben formate.

Se ad erniare è il piccolo intestino è più

difficile il verificarsi dell’intasamento, ma se

ad erniare è il sigma, nel loro passaggio feci

molli o semimolli possono andare

nell’intestino erniato, oltre la porta erniaria.

Le feci, non avendo un deflusso regolare,

ristagnano, si disidratano e si induriscono,

quindi si intasano, intasano la canalizzazione.

Si forma una sorta di fecaloma, che rende

l’ernia irriducibile, e determina

un’occlusione perché non si ha più il transito.

Se l’orifizio è grande, può succedere che dia

intasamento e non strozzamento, tuttavia se non si interviene, prima o poi il volume aumenterà talmente

tanto da determinare strozzamento.

3. Infiammazione

È possibile avere una infiammazione degli elementi che sono entrati nel sacco erniario, che possono essere:

1

- epiploon, che può determinare l’epiploite erniaria : flogosi dell’omento con possibile ascessualizzazione

delle ernie della linea alba (ombelicali), con sintomatologia flogistica (rubor, calor, dolor);

- appendice, che può determinare l’appendicite;

- diverticolo di Meckel, che è un’estroflessione del piccolo intestino entro gli 80 cm dalla valvola ileocecale,

dovuta all’incompleta chiusura dell’estremità intestinale del canale onfalo-mesenterico (o vitellino).

L’infiammazione è visibile perché si propaga attraverso la cute, quindi sono apprezzabili i segni

dell’infiammazione anche a livello cutaneo.

4. Fistolizzazione

È un evento molto raro che avviene “nel caso in cui si

verifichi una necrosi stercoracea saccata di un’ansa

intestinale con secondaria apertura cutanea”;

generalmente in seguito a strozzamenti e peritoniti i

quali poi determinano apertura del viscere sulla cute.

5. Rottura

Avviene per trauma, generalmente per incidente, a

causa di una botta sull’addome che non è più

protetto, quindi si spacca il contenuto nell’ernia.

Si ricorda dunque l’ernia è un evento da trattare e il

trattamento è veramente semplice.

TIPI DI ERNIE  Ernia inguinale: è la più frequente.

 Ernia crurale: ci si trova nello stesso livello.

 Ernia epigastrica: lungo la linea alba in epigastrio

abbiamo il passaggio dei vasi epigastrici che attraversano e

forano la muscolatura a quel livello. Dall’allargamento di

questi orifizi l’intestino può erniare.

 Ernia ombelicale: avviene perlopiù in un’area di

debolezza situata nella porzione superiore dell’ombelico e

costituita dall’unione della linea alba all’ombelico nella

semiluna superiore. C’è ne è un’altra che si chiama

intramuscolare, sempre dovuta al passaggio dei vasi

epigastrici attraverso il muscolo

od i suoi fasci.

 Ernia inguinale e crurale

Struttura: la linea di Malgaigne

è data dall’unione della SIAS con

il tubercolo pubico. Tutto ciò che

si trova al di sopra di questa

1 N.B. Il professore non ne ha parlato a lezione, l’argomento è stato integrato con le slide.

linea, che è una proiezione cutanea del legamento inguinale, il quale costituisce la parete laterale del

canale inguinale, è di pertinenza dei canali inguinali, mentre ciò che si trova al di sotto è di pertinenza

crurale. L’anello crurale è un piccolo anello delimitato superiormente dal legamento inguinale,

inferiormente dal muscolo pettineo e dal legamento di Cooper, medialmente dal legamento lacunare di

Gimbernat, lateralmente dalla vena femorale. All’interno vi passano i vasi femorali: nell’abito del passaggio

dei vasi ci sono dei potenziali fori che, se si allargano, determinano la formazione dell’ernia. L’arteria e la

vena femorale sono situate nella lacuna vascolare attraverso la quale possono verificarsi delle erniazioni.

La formazione di un’ernia crurale si presenta semeiologicamente al di sotto della linea di Malgaigne, cioè

verso la coscia. Le porte erniarie presenti in questo canale triangolare possono determinarsi prima o dopo i

vasi, è dunque possibile avere un’ernia che origina dal passaggio prima del vaso, dopo il vaso, oppure nella

lacuna linfatica, o legamento di Gimbernat.

Nell’immagine è visibile una classica ernia crurale che si infila nell’orifizio, dove vi sono i due vasi femorali

(arteria e vena) e il linfatico

 Ernia epigastrica

Area di debolezza in corrispondenza del passaggio degli ultimi nervi e vasi intercostali attraverso la linea

alba.

 Ernia ombelicale

Riscontrabile nel bambino e nell’adulto.

Nel bambino è dovuta alla chiusura ritardata dell’anello ombelicale, generalmente guarisce in maniera

spontanea ma si viene a creare un’area di debolezza superficiale che resta anche nell’adulto. Ce ne si

accorge subito soprattutto nei bambini che piangono molto, perché con il pianto si ha un aumento nella

pressione endoaddominale, dunque dall’ombelico, che molte volte non si è ancora obliterato, può avere

origine questa formazione che mima un’ernia ombelicale. Generalmente man mano che si forma la

struttura muscoloaponeurotica definitiva l’ernia si oblitera, tuttavia quest’area di debolezza a livello

dell’emicirconferenza superiore dell’ombelico rimane anche nell’adulto. Le ernie ombelicali si verificano

sempre nella metà superiore dell’ombelico.

Nell’adulto:

è prevalentemente a carico di donne pluripare e obese, p