Ernia - Chirurgia Geriatrica

Ernia

“Fuoriuscita di un viscere (o di una parte di esso), rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavità in cui è normalmente contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete, o attraverso un orifizio o un canale naturale”.

Classificazione (I)

• Congenita: si riscontra alla nascita per anomalie congenite (persistenza del dotto peritoneo-vaginale, del canale di Nuck).
• Acquisita: compare nell’adulto per uno sforzo muscolare, un brusco aumento della pressione endo-addominale, un trauma.

Classificazione (II)

• Esterne: ernie che si fanno strada al di fuori della parete addominale, con la caratteristica tumefazione erniaria.
• Interne: quelle che non escono dalla parete addominale (ernie diaframmatiche, retroperitoneali di Treitz, prevescicali intersigmoidee o paracoliche).

Etiologia (I)

• È una delle più frequenti manifestazioni morbose.
• Si riscontra in tutte le età: è più frequente nei primi anni di vita, diminuisce nell’adolescenza, aumenta gradualmente di frequenza nell’adulto e soprattutto nei vecchi.
• Nei maschi è più frequente l’ernia inguinale; nelle donne prevalgono le ernie ombelicale e crurale.
• La sede più frequente è la regione inguinale; segue poi quella ombelicale, crurale, epigastrica.

Etiologia II

• Cause predisponenti
• Cause determinanti

Cause predisponenti

• Malformazioni congenite (ad es.: pervietà del dotto peritoneo-vaginale; incompleta chiusura della parete a livello ombelicale).
• Gravidanza.
• Fattori ereditari di debolezza della parete.
• Rapido dimagramento.

Cause determinanti

• Pianto, tosse, defecazione, sollevamento di pesi.
• Ascite voluminosa.
• Insufficienza respiratoria cronica.
• Traumi della parete addominale.

Anatomia patologica

• A) Porta
• B) Sacco erniario
• C) Contenuto dell'ernia
• D) Involucri esterni

A) Porta

Smagliatura muscolo-aponeurotica della parete attraverso la quale si impegna il grasso preperitoneale che trascina con sé una estroflessione peritoneale, nella quale finisce per impegnarsi un viscere, costituendo la tipica tumefazione erniaria.

B) Sacco erniario

È formato dalla porzione del peritoneo che si è estroflesso attraverso la porta erniaria.

• a) Colletto: linea di demarcazione fra peritoneo e sacco propriamente detto.
• b) Corpo: parte più dilatata del sacco ed è compreso fra colletto e il fondo.
• c) Fondo: costituisce l’estremità distale del sacco.

C) Contenuto dell'ernia

• Tutti i visceri contenuti nell’addome possono trasferirsi in un sacco erniario, trascinando o no l’omento.
• Ernia composta o combinata: quella abitata da due o più visceri.
• Eventrazione: quella il cui contenuto è costituito da gran parte dei visceri addominali.

D) Involucri esterni

Sono costituiti da tutti quei tessuti interposti fra sacco e superficie cutanea.

Sintomatologia

• Sintomi soggettivi
• Sintomi obiettivi
• Sintomi funzionali

Sintomi soggettivi

Dolore

Deve essere esaminato in rapporto al tipo, sede, irradiazione, insorgenza, intensità ed alle modalità di remissione.

Senso di peso di

O stiramento fastidio in corrispondenza della tumefazione erniaria. A volte l’ernia è completamente asintomatica.

Sintomi obiettivi

Tumefazione erniaria

• Deve essere definita in base alla sede, volume, forma, consistenza, manovra della “transilluminazione”, possibilità o meno di essere ridotta, completamente o parzialmente, in cavità con opportune manovre manuali (taxis).
• Nel caso in cui al momento dell’ispezione non vi sia tumefazione visibile, è opportuno invitare il paziente ad eseguire la manovra del “torchio addominale” o tossire.

Sintomi funzionali

Sono quelli derivati da perturbamenti funzionali degli organi contenuti nel sacco o dai riflessi a distanza che essi possono scatenare:

• Disturbi dispeptici (anoressia, nausea, acidità, eruttazioni, vomito).
• Turbe intestinali (stitichezza).
• Turbe motorie e secretive dell’addome superiore.

Diagnosi

• Anamnesi
• E.O. che si effettua esaminando il paziente sia in posizione ortostatica che clinostatica.
• Esame ecografico (solo raramente necessario per la diagnosi differenziale tra ernia e tumefazioni di altra natura)

Evoluzione

L’ernia tende abitualmente ad aumentare di volume. Può andare, però, incontro a varie complicazioni.

Complicanze erniarie

• A) Strozzamento
• B) Intasamento
• C) Irriducibilità
• D) Infiammazione

A) Strozzamento

• È l’improvvisa, completa irriducibilità del viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e della sua funzionalità.
• Più frequente nelle ernie con porta erniaria costituita da un cercine muscolo-aponeurotico rigido.
• È determinato da un’improvvisa costrizione del peduncolo del contenuto erniario a livello della porta, con grave ostacolo circolatorio (venoso > arterioso) a livello del viscere erniato, che conduce alla gangrena del contenuto in poche ore.

B) Intasamento

È l’accumulo e ristagno di materiale fecale in un’ansa intestinale erniata. A questo complicanza vanno incontro più frequentemente le ernie voluminose, in cui il viscere erniato è rappresentato dal colon, per la maggiore consistenza fecale. Se l’ostacolo fecale persiste, si va delineando un quadro di occlusione intestinale meccanica, che richiede l’intervento chirurgico d’urgenza.

C) Irriducibilità

Un’ernia si può considerare irriducibile o quando il suo eccessivo volume non permette di ridurla nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta e prende allora il nome di “incoercibile”, o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario.

D) Infiammazione

Sacco e contenuto di un’ernia possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari, acuti (molto raramente) o cronici (più frequentemente, in seguito a piccoli traumi).

Ernie inguinali

“Inguinale” si definisce quella varietà di ernia che, attraversando la parete addominale, percorre in tutto o in parte il canale inguinale.

Canale inguinale

È un condotto a sezione trasversale ellittica che occupa lo spazio della regione omonima con direzione obliqua dall’alto al basso e dall’esterno all’interno. Di esso dobbiamo considerare due pareti, una anteriore e una posteriore; due margini, uno inferiore (o laterale) e uno superiore (o mediale); due orifizi, a forma di anello, uno esterno o sottocutaneo, l’altro interno o profondo.

Parete anteriore

È costituita dalla aponeurosi del muscolo obliquo esterno o grande obliquo, ricoperta dal sottocutaneo e dalla cute.

Parete posteriore

È costituita dalla fascia trasversalis, che può essere divisa in tre zone:

• a) Zona laterale (superiore) che delimita l’orifizio interno del canale inguinale, copre i vasi epigastrici ed è rinforzata da un legamento detto di Hesselbach.
• b) Zona mediale (inferiore) che è rinforzata da un legamento detto di Henle, dal legamento di Colles.