Ernia - Chirurgia Geriatrica

DELL'ADDOME SUPERIORE

DIAGNOSI

• ANAMNESI
• E.O. che si effettua esaminando il pz. sia in posizione ortostatica che clinostatica.
• ESAME ECOGRAFICO (solo raramente necessario per la diagnosi differenziale tra ernia e tumefazione di altra natura)

EVOLUZIONE

• L'ernia tende abitualmente a aumentare di volume.
• Può andare, però, incontro a varie complicazioni.

COMPLICANZE ERNIARIE

1. STROZZAMENTO
2. INTASAMENTO
3. IRRIDUCIBILITÀ
4. INFIAMMAZIONE

A) STROZZAMENTO

• È l'improvvisa, completa irriducibilità del viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e della sua funzionalità.
• Più frequente nelle ernie con porta erniaria costituita da un cercine muscolo-aponeurotico rigido.
• È determinato da un improvvisa costrizione del peduncolo del contenuto erniario a livello della porta, con grave ostacolo circolatorio (venoso > arterioso) al livello del viscere erniato, che conduce

A) GANGRENE

È l'accumulo e ristagno di materiale fecale in un'ansa intestinale erniata.

A questa complicanza vanno incontro più frequentemente le ernie voluminose, in cui il viscere erniato è rappresentato dal colon, per la maggiore consistenza fecale.

Se l'ostacolo fecale persiste, si va delineando un quadro di occlusione intestinale meccanica, che richiede l'intervento chirurgico d'urgenza.

B) INTASAMENTO

È l'accumulo e ristagno di materiale fecale in un'ansa intestinale erniata.

A questa complicanza vanno incontro più frequentemente le ernie voluminose, in cui il viscere erniato è rappresentato dal colon, per la maggiore consistenza fecale.

Se l'ostacolo fecale persiste, si va delineando un quadro di occlusione intestinale meccanica, che richiede l'intervento chirurgico d'urgenza.

C) IRRIDUCIBILITÀ

Un'ernia si può considerare irriducibile quando il suo eccessivo volume non permette di ridurla nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta e prende allora il nome di "incoercibile", o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario.

D) INFIAMMAZIONE

Sacco e contenuto di un'ernia possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari, acuti (molto raramente) o cronici (più frequentemente, in seguito...

1. ERNIE INGUINALI
• "Inguinale" si definisce quella varietà di ernia che, attraversando la parete addominale, percorre in tutto o in parte il canale inguinale.
2. CANALE INGUINALE
• È un condotto a sezione trasversale ellittica che occupa lo spazio della regione omonima con direzione obliqua dall'alto al basso e dall'esterno all'interno.
• Di esso dobbiamo considerare due pareti, una anteriore e una posteriore; due margini, uno inferiore (o laterale) e uno superiore (o mediale); due orifizi, a forma di anello, uno esterno o sottocutaneo, l'altro interno o profondo.
3. PARETE ANTERIORE
• È costituita dalla aponeurosi del muscolo obliquo esterno o grande obliquo, ricoperta dal sottocutaneo e dalla cute.
4. PARETE POSTERIORE
• È costituita dalla fascia trasversalis, che può essere divisa in tre zone:
1. Zona laterale (superiore) che delimita l'orifizio interno del canale inguinale, copre i vasi epigastrici ed

è rinforzata da un legamento detto di Hesselbach.

zona mediale (inferiore) che e’ rinforzata da un legamento detto di Henle, dal legamento di Colles, dal tendine congiunto e da un piccolo fascio di fibre trasversali della benderella ileo-pubica di Thomson.

zona media molto sottile perché ridotta alla sola fascia trasversalis è il vero punto debole della parete posteriore del canale.

MARGINE INFERIORE

• E’ costituito da una corda tendinea che va dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo del pube.
• Questa corda è costituita dalla riflessione delle fibre inferiori dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno e viene denominata "legamento inguinale".

MARGINE SUPERIORE

• E’ costituito nella parte laterale dai margini carnosi dei mm. obliquo interno e trasverso; nella parte mediale dal cosiddetto "tendine congiunto", che è il tendine nel quale si fondono insieme le fibre dei mm. obliquo interno e trasverso.

per prendere inserzione sulpube, nella parte compresa fra lasinfisi e la spina, e sulla crestapettinea.

ANELLO INGUINALE ESTERNO

• E' costituito dai fasciaponeurotici che vanno a formare i tre pilastri nei quali si suddivide l'aponeurosi del m.obliquo esterno e dalle fibre arciformi.

ANELLO INGUINALE INTERNO

• E' protetto in alto e lateralmente dall'arco aponeurotico del muscolo trasverso e dalle fibre del m.obliquo interno, che, in seguito a contrazione, calano come un sipario sopra l'anello stesso e lo proteggono.

NEL CANALE INGUINALE DECORRE:

• Nell'uomo il FUNICOLO SPERMATICO
• Nella donna il LEGAMENTO ROTONDO

FUNICOLO SPERMATICO

• E' avvolto dalla fascia spermatica interna (derivante dalla fascia trasversalis) e dalla fascia cremasterica (propaggine del m.obliquo interno).
• E' composto da: dotto deferente, arteria deferenziale, arteria spermatica interna, arteria spermatica esterna, plesso venoso pampiniforme, vasi linfatici.

Nella migrazione dalla

1. regione lombare allo scroto, il testicolo è accompagnato da una estroflessione del peritoneo (dotto peritoneo-vaginale) che, a sviluppo completo, si oblitera nella parte funicolare, mentre nella porzione testicolare resta pervio e forma la tunica vaginale del testicolo.
2. Nella donna il canale inguinale è più stretto di quello dell'uomo perché minore è il suo contenuto. In esso si riscontra il legamento rotondo dell'utero, resti atrofizzati del canale di Nuck, arteriole e vene, con terminazioni nervose del plesso lombare.
3. Vista dall'interno dell'addome, sulla superficie peritoneale la parete della regione inguinale presenta pliche convergenti dalla pelvi verso l'ombelico:
   • A) Plica mediana: residuo dell'uraco
   • B) Plica media: residuo dell'arteria ombelicale
   • C) Plica laterale: vasi epigastrici
4. Tali pliche delimitano bilateralmente 3 fossette:
   • Fossetta inguinale esterna: è situata lateralmente alla plica dei

vasiepigastrici da’ passaggio alle ernieing.oblique esterne• Fossetta inguinale media: è situatatra i vasi epigastrici e il residuodell’art. ombelicale da’ passaggio alleernie ing.dirette• Fossetta inguinale interna:è situatatra il residuo dell’uraco e il residuodell’art.ombelicale da’ passaggio alleernie ing. oblique interne

ERNIAINGUINALE:classificazione

INGUINALE OBLIQUA ERNIAESTERNA

INGUINALE DIRETTA ERNIA INGUINALE OBLIQUA

ERNIAINTERNA

ERNIA INGUINALEOBLIQUA ESTERNA• Rappresenta il tipo di ernia checompare piu’ frequentemente.

• Il sacco entra nel canale inguinaleattraverso l’anello inguinale interno,lateralmente alla plica dei vasiepigastrici inferiori.

congenita acquisita

• Puo’ essere A) o B) .

A)Congenita

• In questo tipo di ernia il sacco èpreformato esiste cioe’ sin dallanascita ed è costituito dal dottoperitoneo-vaginale, la cuiobliterazione non è

avvenuta, contrariamente a quanto accade nell'individuo normale, la persistenza del canale peritoneo-vaginale è legata a un disturbo dell'embriogenesi. Il sacco nell'ernia inguinale congenita è sempre INTRAFUNICOLARE: Tale dato è molto importante e anatomicamente differenzia la forma congenita da quella acquisita. In genere, esso è molto sottile, il deferente vi aderisce intimamente ed assume, rispetto ad esso, una posizione posteriore. Gli elementi del funicolo sono sparpagliati sul sacco, e tale dato ha notevole importanza pratica nell'intervento chirurgico.

B) Acquisita

• I visceri spingono in avanti la sierosa peritoneale che si stroflette a dito di guanto attraverso l'orifizio profondo del canale inguinale per costituire il sacco: questo, aumentando di volume, si insinua tra gli elementi del funicolo e può raggiungere lo scroto.

Il sacco fa parte del cordone spermatico ed è situato in genere anteriormente ed all'esterno.

lavescica, etc.

ERNIA INGUINALE

• E' sempre acquisita.
• Si manifesta in genere tra i 30-40 anni.
• E' molto meno frequente dell'ernia obliqua esterna.
• Spesso è bilaterale.

Essa fuoriesce dalla fossetta inguinale media, compresa tra l'art. ombelicale obliterata ed i vasi epigastrici inferiori. E' un'ernia di debolezza e corrisponde infatti al punto più debole della parete posteriore del canale inguinale, costituito solo dalla fascia trasversalis. Tale tipo di ernia non attraversa il canale inguinale, ma poiché la fossetta inguinale media è situata sullo stesso piano sagittale dell'anello inguinale superficiale, l'ernia fuoriesce da quest'ultimo orifizio, da cui la denominazione di ernia diretta.