Epidemiologia- 122 Domande d'esame con risposta

COSA E’ LA COORTE, EXPOSURE??

Una coorte è un gruppo di persone che condividono una caratteristica o esperienza comune in un

determinato periodo temporale (nascono, perdono il lavoro, sono esposti a un farmaco o a un vaccino,

ecc.) prima del verificarsi dell’outcome. La suddetta caratteristica o esperienza comune rappresenta

l’exposure, di cui si vuole verificare la correlazione con l’outcome,. Il gruppo di controllo può essere

pensato come un’altra coorte, simile alla prima, ma che non condivide l’exposure.

Una coorte si dice chiusa quando è definita sulla base degli individui inclusi all’inizio dello studio e

ammette solo perdite al follow-up, ma non nuove entrate. Una coorte aperta, invece, ammette sia nuove

entrate che perdite al follow-up.

COSA SONO GLI STUDI DI COORTE???

Gli studi di Coorte sono studi osservazionali che analizzano la relazione tra una “exposure” (esperienza,

caratteristica) e un “outcome”, stratificando gli individui della coorte in base all’exposure

(manipolazione della v.ind. è indiretta) e, dopo un follow-up nel tempo, si misura l’outcome. Essi sono

sempre longitudinali: in genere sono prospettici, ma possono essere anche retrospettivi (storici. Essi

inoltre: non presentano ambiguità temporale, permettono di studiare più outcome

contemporaneamente, permettono di stimare l’incidenza di una patologia. Sono in genere molto

costosi, lunghi e difficili da eseguire. Il disegno dello studio di coorte prevede:

 Un punto di inizio-t0 (primo punto di osservazione) in cui tutti i soggetti devono essere liberi dalla

malattia(outcome) e l’exposure deve essere nota o misurata per classificare i soggetti nei due gruppi

 follow-up–t1(secondo punto di osservazione) in cui occorre documentare l’incidenza dell’outcome

nei due gruppi

Nella variante storica, la definizione delle due coorti viene fatta retrospettivamente, sulla base di dati

storici registrati, e la misurazione dell’outcome viene fatta al momento dello studio.

I passi fondamentali in uno studio di coorte sono: definire la coorte, identificare gli esposti e i non esposti e

definire i gruppi, follow-up, misurare l’outcome, definire l’incidenza dell’outcome, analizzare l’associazione

fra exposure e outcome.

QUALI SONO LE FASI DEGLI STUDI COORTE?

I passi fondamentali in uno studio di coorte, in genere molto costosi, lunghi e difficili da eseguire, sono:

1. Definire la coorte: per esempio su basi geografiche, occupazionali, di età, ecc.

2. Identificare gli esposti e i non esposti e definire i gruppi: ciò può essere fatto attraverso registri pre-

esistenti, o attraverso una misurazione.

3. Follow-up: Può essere lungo. I soggetti possono morire, cambiare residenza, o in altri modi divenire

inaccessibili allo studio. La causa più importante di bias in uno studio di coorte deriva proprio dai

soggetti persi al follow-up.

4. Misurare l’outcome: Ciò si può fare da registri (certificazioni di morte, registri sanitari) o per mezzo

di apposita valutazione clinica (questionari, esami di laboratorio, visite cliniche). E’ utile che chi

raccoglie l’outcome sia “cieco” allo stato di exposure.

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5. Definire l’incidenza dell’outcome: in genere espressa come numero di nuovi casi per anno.

6. Analizzare l’associazione fra exposure e outcome: utilizzando strumenti appropriati di statistica

inferenziale.

QUALI SONO LE MISURE E LE VALUTAZIONI??

INCIDENZA = Esposti malati/controlli RISCHIO ATTRIBUIBILE = Incidenza Esposti-

(Rischio Assoluto) malati (non esposti) (AR) Incidenza controlli

in un certo tempo (anno)

RELATIVE RISK = Incidenza Esposti/ PERCENTUALE DI RISCHIO = AR /Incidenza

(RR) Incidenza non Esposti ATTRIBUIBILE (AR%) Esposti X100

AR DELLA = Incidenza nella P totale – AR% DELLA =PAR/Incidenza di P totale

POPOLAZIONE Incidenza nei non Esposti POPOLAZIONE x 100

(PAR) (PAR%)

COSA SONO GLI STUI CASO-CONTROLLO?

Gli studi caso-controllo sono studi osservazionali retrospettivi che analizzano la relazione tra una

“exposure” e un “outcome”, stratificando gli individui in studio in base all’outcome (manipolazione della

v.d. è diretta) : “casi” se l’outcome è presente, “controlli” se l’outcome è assente. Il vantaggio degli studi

caso controllo è quello di partire dall’outcome, e quindi di potere studiare più facilmente patologie

rarissime che altrimenti con lo studio di coorte avrebbero bisogno di campioni di popolazione

estremamente grandi.

La natura retrospettiva rende questi studi meno “validi”, almeno in linea di principio, di quelli di coorte e

non permette di determinare incidenze assolute, e quindi neanche il RR al cui posto usiamo Odds ratio.

Esempio: La posizione nel sonno può essere causa di SIDS nei lattanti? Poiché la SIDS è un evento raro, si parte dai

lattanti che l’hanno presentata (casi) e da un gruppo di lattanti che non l’ha presentata (controlli), e si studia

retrospettivamente la possibile causa (exposure).

CHI SONO I CASI???

Per la definizione di “caso” bisogna stabilire criteri obiettivi per la diagnosi della malattia studiata (linee

guida di società scientifiche) e dei criteri di eleggibilità stabiliti per restringere lo studio alle persone che

sono potenzialmente a rischio di esposizione (sia tra casi che tra controlli). Le Fonti dei casi sono:

 I casi ospedalizzati: sono facili da ottenere, a bassi costi per la ricerca MA spesso in ospedale si trovano

i casi più severi (i meno gravi es. in ambulatorio)

 I casi reclutati nella popolazione generale (es. Ambulatori MMG): consentono di evitare i selection

bias, costano di più, necessitano di una logistica complessa

 Uffici statistici, anagrafici

 Ambulatori medici (es. MMG)

 Registro nominativo delle cause di morte (RENCAM)

CHI SONO I CONTROLLI???

I controlli devono rappresentare un campione casuale della stessa popolazione che ha generato i casi. Il

campionamento dei controlli deve essere indipendente dalla esposizione. I controlli NON devono essere

per forza SANI. Certamente devono essere liberi dalla patologia dei casi. Quanti controlli per ogni caso? La

precisione della stima della prevalenza dell’esposizione aumenta con l’aumentare del numero di soggetti

studiati.

Il Gruppo Di Controllo è un gruppo di soggetti con caratteristiche simili a quelle dei casi, tranne che la

malattia o condizioni ad essa correlate. Un procedimento che può essere applicator nella scelta dei gruppi

di controllo è Matching o appaiamento: per ogni caso malato si seleziona un controllo con caratteristiche

simili, tranne che l’essere affetto dalla malattia considerata o portatore di condizioni ad essa correlate

(facilita l’eliminazione dei confondenti). L’appaiamento è funzionale al controllo di uno o più fattori di

confondimento (dunque fattori correlati con la malattia in studio). Si hanno due tipologie di appaiamento:

Appaiamento individuale, per ogni caso si sceglie un controllo con la/le stesse caratteristiche del caso che

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si vogliono controllare, Appaiamento “frequency‟, la distribuzione di frequenza dei controlli rispetto alla

variabile di appaiamento dovrà essere uguale a quella dei casi. La Fonte dei controlli, dipende dalla fonte

dei casi:

QUALI SONO LE FASI DELLO STUDIO CASO-CONTROLLO?

1. Identificare i casi di malattia: nuovi casi di malattia della popolazione scelta in un determinato

periodo di tempo, oppure un campione appropriato.

2. Selezionare i controlli: soggetti che non presentano la malattia, scelti dalla stessa popolazione. Il

numero dei controlli è in genere uguale o simile a quello dei casi, ma talvolta si usa un numero

doppio di controllo per aumentare la potenza statistica dello studio. E’ possibile, ma non

indispensabile, che i controlli vengano “accoppiati” ai casi (per esempio per età e sesso).

3. Studiare i casi e i controlli per valutare la precedente esposizione al fattore di rischio sospetto,

utilizzando uguale metodica per i casi e i controlli per evitare Bias, molto frequenti in questo studio.

4. Analizzare i risultati utilizzando strumenti appropriati di statistica inferenziale (non si possono

calcolare i tassi di incidenza)

QUALI SONO LE FONTI DEI DATI EPIDEMIOLOGICI ( CASI E CONTROLLI)???

Le Fonti sono:

 I casi ospedalizzati: sono facili da ottenere, a bassi costi per la ricerca MA spesso in ospedale si trovano

i casi più severi (i meno gravi es. in ambulatorio)

 I casi reclutati nella popolazione generale (es. Ambulatori MMG): consentono di evitare i selection bias

che accadono talvolta con i casi ospedalizzati, costano di più, necessitano di una logistica complessa

 Informazioni reperibili in uffici statistici e anagrafici

 Ambulatori medici (es. MMG)

 Registro nominativo delle cause di morte (RENCAM)

 Interviste (casi, controlli o parenti)

 Analisi di cartelle cliniche

 Analisi di campioni biologici

 Somministrazione di questionari

COSA SONO GLI STUDI ECOLOGICI??

Valutano l’effetto di una esposizione analizzando la corrispondenza di questa con fenomeni di interesse

sanitario in diverse aree geografiche od intervalli di tempo (Campo dell’epidemiologia di sanità pubblica).

Essa consiste nel raccoglie informazioni AGGREGATE (non per singoli individui) per aree geografiche o per

intervalli di tempo in una stessa area geografica. Un esempio è lo studio della diffusione dei tumori per

area geografica. Tra i vantaggi dei questa tipologia di studio vi è la possibilità di generare ipotesi e valutare

un’iniziale associazione tra esposizione-effetto, ma è difficile controllare le variabili di confondimento.

COSA SONO GLI STUDI ANALITI???

Gli Studi analitici sono studi che cercano di rispondere a un quesito preciso che riguardi un ipotetico

rapporto di causa ed effetto fra almeno due variabili.

La loro struttura è molto più precisa e definita di quella degli studi descrittivi, e prevede un livello di controllo

delle variabili molto più alto, ciononostante, anch’essi sono esposti ad errore. Essi si dividono in

osservazionali ed interventistici a seconda del tipo di manipolazione della variabile indipendente. Gli studi

osservazionali sono chiamati anche studi non sperimentali, e gli studi interventistici studi sperimentali.

Gli studi analitici utilizzano i metodi della statistica inferenziale per derivare nuove affermazioni sui dati.

COSA VUOL DIRE SCEGLIERE UN CAMPIONE CASUALE??

Ogni individuo della popolazione ha la stessa probabilità di essere scelto e la scelta di uno non influenza la

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selezione degli altri. La sequenza di randomizzazione deve essere imprevedibile: numeri pseudocasuali

generati dal computer, bu