Epidemiologia- 122 Domande d'esame con risposta

QUALI SONO LE LINEE GUIDA PER LA CASUALITA’??

• Relazione temporale La causa precede l’effetto? (essenziale)

• Plausibilità L’associazione è coerente con altre conoscenze? (Meccanismo d’azione;

sperimentazione su modello animale)



• Coerenza Simili risultati si sono visti in altri studi?



• Forza Qual è la forza dell’associazione tra la causa e l’effetto? (RR)



• Relazione dose-risposta L’aumento dell’esposizione alla possibile causa è associato all’aumento

dell’effetto? 

• Reversibilità Il rimuovere una possibile causa porta alla riduzione del rischio di malattia?

L’evidenza

• Disegno dello studio si basa su un valido disegno?

Quante

• Giudicare l’evidenza linee di evidenza portano alla conclusione

18

IL DISEGNO DEGLI STUDI IN EPIDEMIOLOGIA

IN COSA CONSISTE LA STRATEGIA EPIDEMIOLOGICA CLINICA??

La strategia dell’epidemiologia clinica si suddividono in: epidemiologia osservazionale che comprende:

studi descrittivi (Case-report, Case-series), trasversali (prevalenza, cross-sectional), studi ANALITICI, caso-

controllo , coorte ; ed epidemiologia sperimentale con i trial clinici controllatio randimizzati.

COSA SONOO GLI STUDI DESCRITTIVI??

Gli studi descrittivi sono utili a dare lo spunto e fornire un background a studi più rigorosi in quanto si

prestano a valutare frequenza e prevalenza di un fenomeno o di patologie(formulazione di nuove ipotesi),

ma sono estremamente esposti ad errore, utilizzano spesso dati relativi ad ampie popolazioni. Fra gli studi

descrittivi vanno incluse anche le descrizioni di singoli casi clinici e di “case series” in cui non sia possibile

fare un’analisi. I Case report e case series sono studi descrittivi relativi ad un singolo paziente ad un

piccolissimo numero di pazienti (case report) o a un gruppo di pazienti (case series), in cui la possibile

associazione tra una specifica esposizione e un esito (malattia molto rara) osservato è basata su valutazioni

cliniche dettagliate e sull’anamnesi del paziente.

Le osservazioni mediche insolite possono essere il primo indizio di una nuova malattia, di effetti nocivi di

un’esposizione o di efficacia di un trattamento. L’analisi delle caratteristiche dei casi osservati può portare

alla formulazione di nuove ipotesi

In letteratura si ritrovano questi tipi di studi principalmente quando di tratta di descrivere casi di malattie

molto rare.

COSA SONO GLI STUDI TRASVERSALI??

Gli Studi trasversali che può essere utilizzato sia in studi descrittivi (di prevalenza) che in studi analitici

osservazionali (cross-sectional), cogliendo un fotogramma di una popolazione specifica (o in un campione

di essa, purchè rappresentativo) in un dato momento, misurando una certa variabile in modo trasversale.

Essa permette di valutare la prevalenza, sia dell’exposure che dell’outcome, e l’eventuale associazione fra

le due variabili (nei cross-sectional), senza cogliere la relazione temporale. Sono utili per valutare l’effetto

di quelle esposizioni che sono fisse degli individui (ad es. caratteristiche genetiche), ma non prevedono un

follow-up. È uno studio economico, facile e veloce, né retrospettivo né prospettico. Non è uno strumento

adeguato per misurare variabili indipendenti (esposizioni), rare o che hanno effetti a breve termine.

definire la popolazione, scegliere il campione, formulare

L’esecuzione degli studi trasversali comprende 5 passi:

la definizione di caso, accertamento dei casi, analisi

Gli Studi Trasversali vengono usati e applicati nelle ipotesi eziologiche, negli studi di malattie acute e

croniche, nelle analisi dei bisogni della popolazione (pianificati i servizi sanitari e socio assistenziali),

nelle analisi della distribuzione dei fattori di rischio ( prevenzione primaria).

QUALI SONO LE FASI DEGLI STUDI TRASVERSALI?

Gli studi trasversali comprende 5 passi:

1. Definire la popolazione: per esempio per criteri di età, sesso o luogo di residenza.

2. Scegliere il campione: spesso ciò viene fatto da un registro della popolazione (per esempio il

registro elettorale, o l’anagrafe).

3. Formulare la definizione di caso: definire esplicitamente criteri fissi per identificare la condizione

oggetto dello studio.

4. Completare l’accertamento dei casi: applicare la definizione di caso al campione.

5. Analisi: stimare il tasso di prevalenza, e calcolare il Confidence Interval. Calcolo OR in caso di studio

cross-sectional.

È uno studio economico, facile e veloce, né retrospettivo né prospettico. Non è uno strumento adeguato

per misurare variabili indipendenti (esposizioni), rare o che hanno effetti a breve termine.

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COSA SONO LE SURVEY??

Le survey indagano, attraverso questionari e schede di rilevazione, su aspetti relativi a conoscenze,

attitudini e comportamenti della popolazione riguardo a una particolare tematica (KAP surveys). Un

esempio può essere “Caratteristiche, abitudini lavorative e sintomi allergici auto-riportati”. I punti

fondamentali sono: Knowledge, conoscenze della popolazione su un particolare argomento (genere, anni

lavoro, livello istruzione); Attitude, si riferisce ai loro sentimenti verso questo argomento; Practice, come

si agisce in relazione a quell’argomento.

COSA E’ LA COORTE, EXPOSURE??

Una coorte è un gruppo di persone che condividono una caratteristica o esperienza comune in un

determinato periodo temporale (nascono, perdono il lavoro, sono esposti a un farmaco o a un vaccino,

ecc.) prima del verificarsi dell’outcome. La suddetta caratteristica o esperienza comune rappresenta

l’exposure, di cui si vuole verificare la correlazione con l’outcome,. Il gruppo di controllo può essere

pensato come un’altra coorte, simile alla prima, ma che non condivide l’exposure.

Una coorte si dice chiusa quando è definita sulla base degli individui inclusi all’inizio dello studio e

ammette solo perdite al follow-up, ma non nuove entrate. Una coorte aperta, invece, ammette sia nuove

entrate che perdite al follow-up.

COSA SONO GLI STUDI DI COORTE???

Gli studi di Coorte sono studi osservazionali che analizzano la relazione tra una “exposure” (esperienza,

caratteristica) e un “outcome”, stratificando gli individui della coorte in base all’exposure

(manipolazione della v.ind. è indiretta) e, dopo un follow-up nel tempo, si misura l’outcome. Essi sono

sempre longitudinali: in genere sono prospettici, ma possono essere anche retrospettivi (storici. Essi

inoltre: non presentano ambiguità temporale, permettono di studiare più outcome

contemporaneamente, permettono di stimare l’incidenza di una patologia. Sono in genere molto

costosi, lunghi e difficili da eseguire. Il disegno dello studio di coorte prevede:

 Un punto di inizio-t0 (primo punto di osservazione) in cui tutti i soggetti devono essere liberi dalla

malattia(outcome) e l’exposure deve essere nota o misurata per classificare i soggetti nei due gruppi

 follow-up–t1(secondo punto di osservazione) in cui occorre documentare l’incidenza dell’outcome

nei due gruppi

Nella variante storica, la definizione delle due coorti viene fatta retrospettivamente, sulla base di dati

storici registrati, e la misurazione dell’outcome viene fatta al momento dello studio.

I passi fondamentali in uno studio di coorte sono: definire la coorte, identificare gli esposti e i non esposti e

definire i gruppi, follow-up, misurare l’outcome, definire l’incidenza dell’outcome, analizzare l’associazione

fra exposure e outcome.

QUALI SONO LE FASI DEGLI STUDI COORTE?

I passi fondamentali in uno studio di coorte, in genere molto costosi, lunghi e difficili da eseguire, sono:

1. Definire la coorte: per esempio su basi geografiche, occupazionali, di età, ecc.

2. Identificare gli esposti e i non esposti e definire i gruppi: ciò può essere fatto attraverso registri pre-

esistenti, o attraverso una misurazione.

3. Follow-up: Può essere lungo. I soggetti possono morire, cambiare residenza, o in altri modi divenire

inaccessibili allo studio. La causa più importante di bias in uno studio di coorte deriva proprio dai

soggetti persi al follow-up.

4. Misurare l’outcome: Ciò si può fare da registri (certificazioni di morte, registri sanitari) o per mezzo

di apposita valutazione clinica (questionari, esami di laboratorio, visite cliniche). E’ utile che chi

raccoglie l’outcome sia “cieco” allo stato di exposure.

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5. Definire l’incidenza dell’outcome: in genere espressa come numero di nuovi casi per anno.

6. Analizzare l’associazione fra exposure e outcome: utilizzando strumenti appropriati di statistica

inferenziale.

QUALI SONO LE MISURE E LE VALUTAZIONI??

INCIDENZA = Esposti malati/controlli RISCHIO ATTRIBUIBILE = Incidenza Esposti-

(Rischio Assoluto) malati (non esposti) (AR) Incidenza controlli

in un certo tempo (anno)

RELATIVE RISK = Incidenza Esposti/ PERCENTUALE DI RISCHIO = AR /Incidenza

(RR) Incidenza non Esposti ATTRIBUIBILE (AR%) Esposti X100

AR DELLA = Incidenza nella P totale – AR% DELLA =PAR/Incidenza di P totale

POPOLAZIONE Incidenza nei non Esposti POPOLAZIONE x 100

(PAR) (PAR%)

COSA SONO GLI STUI CASO-CONTROLLO?

Gli studi caso-controllo sono studi osservazionali retrospettivi che analizzano la relazione tra una

“exposure” e un “outcome”, stratificando gli individui in studio in base all’outcome (manipolazione della

v.d. è diretta) : “casi” se l’outcome è presente, “controlli” se l’outcome è assente. Il vantaggio degli studi

caso controllo è quello di partire dall’outcome, e quindi di potere studiare più facilmente patologie

rarissime che altrimenti con lo studio di coorte avrebbero bisogno di campioni di popolazione

estremamente grandi.

La natura retrospettiva rende questi studi meno “validi”, almeno in linea di principio, di quelli di coorte e

non permette di determinare incidenze assolute, e quindi neanche il RR al cui posto usiamo Odds ratio.

Esempio: La posizione nel sonno può essere causa di SIDS nei lattanti? Poiché la SIDS è un evento raro, si parte dai

lattanti che l’hanno presentata (casi) e da un gruppo di lattanti che non l’ha presentata (controlli), e si studia

retrospettivamente la possibile causa (exposure).

CHI SONO I CASI???

Per la definizione di “caso” bisogna stabilire criteri obiettivi per la diagnosi della malattia studiata (linee

guida di società scientifiche) e dei criteri di eleggibilità stabiliti per restringere lo studio alle persone che

sono potenzialmente a rischio di esposizione (sia tra casi che tra controlli). Le Fonti dei casi sono:

 I casi ospedalizzati: sono facili da ottenere, a bassi costi per la ricerca MA spesso in ospedale si trovano

i casi più severi (i meno gravi es. in ambulatorio)

 I casi reclutati nella popolazione generale (es. Ambulatori MMG): consentono di evitare i selection

bias, costano di più, necessitano di una logistica complessa

 Uffici statistici, anagrafici

 Ambulatori medici (es. MMG)

 Registro nominativo delle cause di morte (RENCAM)

CHI SONO I CONTROLLI???

I controlli devono rappresentare un campione casuale della stessa popolazione che ha generato i casi. Il

campionamento dei controlli deve essere indipendente dalla esposizione. I controlli NON devono essere

per forza SANI. Certamente devono essere liberi dalla patologia dei casi. Quanti controlli per ogni caso? La

precisione della stima della prevalenza dell’esposizione aumenta con l’aumentare del numero di soggetti

studiati.

Il Gruppo Di Controllo è un gruppo di soggetti con caratteristiche simili a quelle dei casi, tranne che la

malattia o condizioni ad essa correlate. Un procedimento che può essere applicator nella scelta dei gruppi

di controllo è Matching o appaiamento: per ogni caso malato si seleziona un controllo con caratteristiche

simili, tranne che l’essere affetto dalla malattia considerata o portatore di condizioni ad essa correlate

(facilita l’eliminazione dei confondenti). L’appaiamento è funzionale al controllo di uno o più fattori di

confondimento (dunque fattori correlati con la malattia in studio). Si hanno due tipologie di appaiamento:

Appaiamento individuale, per ogni caso si sceglie un controllo con la/le stesse caratteristiche del caso che

21

si vogliono controllare, Appaiamento “frequency‟, la distribuzione di frequenza dei controlli rispetto alla

variabile di appaiamento dovrà essere uguale a quella dei casi. La Fonte dei controlli, dipende dalla fonte

dei casi:

QUALI SONO LE FASI DELLO STUDIO CASO-CONTROLLO?

1. Identificare i casi di malattia: nuovi casi di malattia della popolazione scelta in un determinato

periodo di tempo, oppure un campione appropriato.

2. Selezionare i controlli: soggetti che non presentano la malattia, scelti dalla stessa popolazione. Il

numero dei controlli è in genere uguale o simile a quello dei casi, ma talvolta si usa un numero

doppio di controllo per aumentare la potenza statistica dello studio. E’ possibile, ma non

indispensabile, che i controlli vengano “accoppiati” ai casi (per esempio per età e sesso).

3. Studiare i casi e i controlli per valutare la precedente esposizione al fattore di rischio sospetto,

utilizzando uguale metodica per i casi e i controlli per evitare Bias, molto frequenti in questo studio.

4. Analizzare i risultati utilizzando strumenti appropriati di statistica inferenziale (non si possono

calcolare i tassi di incidenza)

QUALI SONO LE FONTI DEI DATI EPIDEMIOLOGICI ( CASI E CONTROLLI)???

Le Fonti sono:

 I casi ospedalizzati: sono facili da ottenere, a bassi costi per la ricerca MA spesso in ospedale si trovano

i casi più severi (i meno gravi es. in ambulatorio)

 I casi reclutati nella popolazione generale (es. Ambulatori MMG): consentono di evitare i selection bias

che accadono talvolta con i casi ospedalizzati, costano di più, necessitano di una logistica complessa

 Informazioni reperibili in uffici statistici e anagrafici

 Ambulatori medici (es. MMG)

 Registro nominativo delle cause di morte (RENCAM)

 Interviste (casi, controlli o parenti)

 Analisi di cartelle cliniche

 Analisi di campioni biologici

 Somministrazione di questionari

COSA SONO GLI STUDI ECOLOGICI??

Valutano l’effetto di una esposizione analizzando la corrispondenza di questa con fenomeni di interesse

sanitario in diverse aree geografiche od intervalli di tempo (Campo dell’epidemiologia di sanità pubblica).

Essa consiste nel raccoglie informazioni AGGREGATE (non per singoli individui) per aree geografiche o per

intervalli di tempo in una stessa area geografica. Un esempio è lo studio della diffusione dei tumori per

area geografica. Tra i vantaggi dei questa tipologia di studio vi è la possibilità di generare ipotesi e valutare

un’iniziale associazione tra esposizione-effetto, ma è difficile controllare le variabili di confondimento.

COSA SONO GLI STUDI ANALITI???

Gli Studi analitici sono studi che cercano di rispondere a un quesito preciso che riguardi un ipotetico

rapporto di causa ed effetto fra almeno due variabili.

La loro struttura è molto più precisa e definita di quella degli studi descrittivi, e prevede un livello di controllo

delle variabili molto più alto, ciononostante, anch’essi sono esposti ad errore. Essi si dividono in

osservazionali ed interventistici a seconda del tipo di manipolazione della variabile indipendente. Gli studi

osservazionali sono chiamati anche studi non sperimentali, e gli studi interventistici studi sperimentali.

Gli studi analitici utilizzano i metodi della statistica inferenziale per derivare nuove affermazioni sui dati.

COSA VUOL DIRE SCEGLIERE UN CAMPIONE CASUALE??

Ogni individuo della popolazione ha la stessa probabilità di essere scelto e la scelta di uno non influenza la

22

selezione degli altri. La sequenza di randomizzazione deve essere imprevedibile: numeri pseudocasuali

generati dal computer, buste, ecc.. Bisogna evitare metodi che non garantiscono una vera casualità come:

date di nascita, numeri di cartelle, ecc.

La randomizzazione è lo strumento con cui il ricercatore evita di introdurre distorsioni (bias) nel processo

di assegnazione degli individui al gruppo sperimentale o di controllo, al fine di aumentare il grado di

confrontabilità dei gruppi.

COSA SONNO GLI STUDI SPERIMENTALI??

Gli STUDI SPERIMENTALI sono studi analitici in cui si studiano gli effetti di due diversi trattamenti in due

diversi gruppi: il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo. Si differenziano da quelli osservazionali

perchè in questi l’esposizione viene assegnata da un ricercatore (c’è manipolazione della realtà).

Il concetto di base del disegno dello studio sperimentale, consiste nel creare due gruppi per mezzo di

un’assegnazione randomizzata a partire da una stessa popolazione, e poi esporre i soggetti di un gruppo

all’intervention (E) e misurare l’outcome (D) in entrambi i gruppi.

Oltre alla randomizzazione di base (random selection) che deve garantire, come in ogni studio, che il

campione sia rappresentativo della popolazione di origine, si ha anche una randomizzazione

dell’assegnazione ai due gruppi prima dell’intervento (random assignment).

E’ possibile sperimentare: farmaci, tecniche e procedure chirurgiche, misure di sanità pubblica (screening,

vaccinazioni). Abbiamo due tipi di studi sperimentali: Clinical trial controllato somministrazione di un

trattamento non sperimentale o trattamento alternativo; Clinical trial controllato randomizzato a doppio

cieco( RCT ): un paziente viene arruolato in un braccio o nell’altro in maniera del tutto casuale (random).

COSA E’ IL FOLLOW-UP???

Il follow-up è importante per valutare quali pazienti escono in anticipo dallo studio e per quali motivi:

decesso, rifiuto del paziente o del medico, effetti collaterali, mancanza di efficacia clinica, eventi clinici che

hanno portato il paziente a non ricevere il trattamento.

COSA E’ END-POINT???

Gli End-Point servono a valutare (misurare) l’efficacia del trattamento; essi dipendono dalla fase di

sviluppo della biotecnologia/intervento in esame. Possono misurare: Tossicità/tollerabilità, Effetti a breve

termine, Effetti a lungo termine, Combinazione degli stessi.

COSA E’ IL PLACEBO??

Il Placebo è una sostanza farmacologicamente inerte somministrata a pazienti che si credono malati (può

essere usata nelle sperimentazioni cliniche per eseguire confronti con medicamenti attivi).

Esistono problemi etici nell’impiego di sostanze placebo, ove siano presenti altri trattamenti di

comprovata efficacia. L’Effetto placebo può dipendere dalle caratteristiche del paziente, del farmaco, del

medico e/o da precedente esposizione ad altri trattamenti: reazione psicologica, e talvolta anche

fisiologica, di un paziente alla somministrazione.

E’ NECESSARIO IL CONSENSO PREVENTIVO??

La decisione di partecipare ad una sperimentazione clinica deve essere presa in maniera spontanea (non

indotta) e consapevole (orientata), pertanto bisogna informare i partecipanti in maniera corretta e

comprensibile sulle modalità di sperimentazione fornendo tutta la documentazione. Le fasi del consenso

preventivo sono:



1. Fase I Farmacologia clinica e tossicità, i primi esperimenti vengono fatti sull’uomo, in particolare su

volontari sani e su pazienti.

Indagine

2. Fase II clinica iniziale dell’effetto del trattamento, valutazione dell’efficacia terapeutica in

scala ridotta su pazienti



3. Fase III Valutazione del trattamento su larga scala, valutazione efficacia comparative su pazienti e

23

confronto con placebo o trattamenti standard



4. Fase IV Farmacovigilanza, follow-up del farmaco su normali prescrizioni e sui pazienti

HTA

COSA E’ HTA??

L’Health Technology Assessment consiste nella “valutazione sistematica e multi-disciplinare e multi-

dimensionale delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali, legali ed etiche provocate, in modo

diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova

introduzione” con l’obbiettivo di individuare come investire al meglio le risorse economiche, conciliando il

contenimento dei costi con l’efficacia, la sicurezza, l’innovazione tecnologica, le aspettative e i diritti dei

cittadini. Tale processo risulta essere multi-disciplinare perché ha il compito di trasferire le conoscenze

mediche, tecniche e scientifiche al mondo politico attraverso l’applicazione di un metodo di ricerca

sistematico, rigoroso e riproducibile; multi- disciplinare perché l’impatto della tecnologia deve essere

valutato da diverse prospettive; strutturale perché presuppone la raccolta e l’analisi sistematica dei dati e

delle evidenze. La valutazione delle tecnologie sanitarie é un processo multidisciplinare che deve svolgersi

in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi e delle strutture

che ne fanno parte attraverso un’attività continua, condotta prima dell’introduzione delle tecnologie e

durante l'intero ciclo di vita. Per la valutazione e diffusione delle tecnologie sanitarie bisogna: dimostrare

l’efficienza clinica, compatibilità e utilità tra finalità istituzionale e vincoli di risorse, automia professionale

QUALI SONO I PASSI FONDAMENTALI HTA??

PERCHE’? La valutazione delle tecnologie sanitarie é una necessità e un’opportunità per la governance

integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

COME? La valutazione delle tecnologie sanitarie é un processo multidisciplinare che deve svolgersi in

modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi e delle strutture che

ne fanno parte.

QUANDO? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua, condotta prima

dell’introduzione delle tecnologie e durante l'intero ciclo di vita. Può essere realizzata in differenti stadi di

"maturità" o di diffusione di una tecnologia. Bisogna bilanciare l’opportunità di una valutazione la più

precoce possibile e la disponibilità di dati relativi alla tecnologia da valutare.

CHI?? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all'assistenza

sanitaria( Malati, famiglie, strutture, industrie, associazioni di volontariato)

COSA? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono

all'assistenza sanitaria e tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte,

(qualsiasi dispositivo medico- chirurgico, farmaco, vaccino, procedura o sistema) finalizzato a risolvere un

problema di salute o a migliorare la qualità di vita di un individuo (OMS). Possono essere classificate in

base a: Finalità e classi tecnologiche di appartenenza.

24

COSA E’ IL GOVERNO CLINICO??

Il Governo Clinico è una strategia di politica sanitaria mediante la quale le organizzazioni sanitarie, ad ogni

livello ed in tutte le sue componenti, si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità

dei servizio e del raggiungimento/mantenimento di elevati standard assistenziali, favorendo la creazione

di un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza professionale. Il livello macro riguarda la politica

sanitaria che ha come obbiettivo allocazione risorse, innovazione e regolazione; il livello meso riguarda la

gestione istituzionale che ha come obbiettivo ottimizzazione delle risorse; il livello micro riguarda il

management clinico che si occupa dell’appropriatezza dell’utilizzo attraverso le linee guida.

QUALE E’ IL PROCESSO DELL’HTA??

Il processo di HTA si può schematizzare in 5 fasi:

QUALE E’ LA STRUTTURA DELL’HTA???

La struttura del Report HTA è la seguente:

1. Titolo esaustivo con la precisa indicazione delle procedure valutate;

2. Autori con qualifiche e affiliazioni

3. Advisory Board panel di esperti che si esprimono sui risultati preliminari della (revisione scientifica)

4. Summary (un estratto dell’intero report)

5. Introduzione (descrizione degli aspetti metodologici impiegati, con un breve cenno sulla tecnologia

da sottoporre a valutazione)

6. Capitoli (che trattano gli aspetti epidemiologici, clinici, biotecnologici, economici, organizzativi,

bioetici e legali)

7. Punti chiave per il processo decisionale (capitolo conclusivo che offre una sintesi della valutazione,

orientata ai decision maker)

Fase 1 Identificazione delle tecnologie emergenti o delle nuove applicazioni di quelle già esistenti nel

panorama internazionale

Fase 2 Filtraggio e prioritarizzazione con selezione delle tecnologie identificate sulla base del loro possibile

impatto sui sistemi sanitari

Valutazione precoce delle tecnologie selezionate e produzione di report strutturati

Fase 3 Disseminazione a livello nazionale e internazionale dei risultati ottenuti

Fase 4 25

Fase 5 Monitoraggio nel tempo delle tecnologie valutate per aggiornare la valutazione, in termini sia di studi

scientifici effettuati, sia di possibili evoluzioni della tecnologia

INQUINAMENTO INDOOR

COSA E’ L’INQUINAMENTO INDOOR??

Gli ambienti indoor sono gli ambienti confinati di vita e di lavoro non industriali che comprendono:

abitazioni, uffici pubblici e privati, strutture comunitarie; locali destinati ad attività ricreative e/o sociali;

mezzi di trasporto pubblici e/o privati (auto, treno, aereo, nave, etc.).

Il pericolo che l’inquinamento indoor può causare è dovuto al fatto che nella nostra società si trascorre

fino al 90% del proprio tempo in luoghi chiusi (ambienti confinati quali uffici, abitazioni o mezzi di

trasporto). Inoltre il 90% degli agenti inquinanti si concentra negli ambienti confinati ed esistono fondati

sospetti che siano maggiori i rischi sanitari associabili all’inquinamento interno, rispetto

all’inquinamento esterno: si pensa che il 40% delle assenze da lavoro per malattia sia dovuto a problemi di

qualità dell’aria interna degli uffici.L’inquinamento indoor non è limitato a categorie ben definite infatti

interessa una parte estesa della popolazione, in particolare bambini, anziani e persone già affette da

patologie croniche (malattie cardiache, respiratorie, asma bronchiale, allergie) che trascorrono negli

ambienti chiusi una percentuale di tempo elevata.

I possibili inquinanti interni delle abitazioni, dei locali ricreativi, degli edifici industriali, sono molti, sia

biologici-chimici-fisici, e dipendono dall’ubicazione degli edifici, dai materiali usati per la costruzione e

l’arredamento, dall’attività svolta, dalla presenza di impianti di condizionamento. In ottica di risparmio

energetico, si sono introdotti sistemi di riscaldamento e di condizionamento che riciclano l’aria e che, se

non adeguatamente progettati, installati e periodicamente revisionati, possono rappresentare una fonte

d’inquinamento sia biologico, che chimico. La qualità dell’aria negli ambienti interni dipende da molteplici

fattori che producono CO , ossidi di zolfo (SOx), ossidi di azoto, micro-inquininanti.

2

Per lo studio dell’aria Indoor bisogna:

 Acquisire dati sull’edificio: valutazione del terreno sul quale è costruito l’edificio, del rilevamento

dell’ubicazione dell’edificio, il tipo di materiale utilizzato.

 Rilevare la situazione in loco: si effettua un sopralluogo per verificare la funzionalità degli impianti,

verificare mediante questionario le condizioni di confort o di malessere all’interno dell’edificio.

 Indagine ambientale di base: per identificare le varie tipologie di contaminanti, le loro concentrazioni.

 Indagini ambientali specialistiche: consiste nella caratterizzazione più accurata dei singoli agenti e

nella stima dell’esposizione giornaliera degli stessi oltre che nell’attuare degli accertamenti sanitari,

mediante l’ ausilio di tecniche di laboratorio e strumentali al fine di rilevare gli effetti specifici che tali

inquinanti hanno sull’ organismo 26

La prevenzione prevede:

 Formazione – Informazione: è importante che ogni soggetto individuato acquisisca un patrimonio di

conoscenze orientato in senso analitico

 Accorgimenti tecnici: per la progettazione, costruzione, manutenzione degli edifici

 Monitoraggio ambientale: valutazione dell’esposizione quotidiana per i singoli edifici

 Sorveglianza sanitaria: valutazione degli effetti sui singoli organi e apparati

 Rivalutazione del rischio in seguito a modifiche nel piano d’azione organizzativa

QUALI SONO GLI INQUINANTI INDOOR??

I possibili inquinanti interni delle abitazioni, dei locali ricreativi, degli edifici industriali, sono molti, sia

biologici-chimici-fisici, e dipendono dall’ubicazione degli edifici, dai materiali usati per la costruzione e

l’arredamento, dall’attività svolta, dalla presenza di impianti di condizionamento. In ottica di risparmio

energetico, si sono introdotti sistemi di riscaldamento e di condizionamento che riciclano l’aria e che, se

non adeguatamente progettati, installati e periodicamente revisionati, possono rappresentare una fonte

d’inquinamento sia biologico, che chimico. Più specificatamente tra le fonti di inquinamento abbiamo:

 

Vernici e materiali di rifinitura Sono fonti di emissione di (VOC) (formaldeide, benzene, toluene,

ecc.) residuati dall’utilizzo con la funzione di solventi, diluenti, ecc.. Possono rilasciare pesticidi e

metallic pesanti (piombo, cromo, mercurio). Precauzioni: selezionare vernici a bassa tossicità e

areare il locale per 2–3 giorni dopo la tinteggiatura.

 Precauzioni: 

Arredamenti ventilare per + di 72 ore dopo la collocazione di mobili nuovi,

 

Stufe e camini sostanze inquinanti derivate dalla combustione: CO, NO ecc..Precauzioni: aprire la

2

 valvola, usare legna dura e stagionata, controllare le canne fumarie dei camini e le tubature. 

 

Sistemi di riscaldamento a combustione provoca la formazione di superfici bagnate e di umidità

con successivo sviluppo di: acari, muffe e batteri. Precauzioni: la pressione all’interno del fabbricato

deve esser più alta rispetto all’esterno altrimenti gli inquinanti della combustione stazionano

all’interno.

 Piano di cottura

 

Apparecchi ed impianti elettrici (Televisore, telefoni cordless, stereo hi-fi, computer, forno a

microonde) comporta l’ emissione di Campi Elettromagnetici che determinano dolori muscolari,

ansia, affaticamento cronico, insonnia. Precauzioni: Tenersi a debita distanza e spegnerli

Tra le fonti di Inquinamento legati alle abitudini di vita abbiamo:

 

Fumo di tabacco ambientale Precauzioni: evitare di fumare negli ambienti chiusi, non fumare in

presenza di bambini e donne in gravidanza.

 

Prodotti per la pulizia Precauzioni: utilizzare la minor quantità di prodotto per ottenere il risultato

richiesto, conservare ed applicare il prodotto secondo le direttive date dal fornitore.

 

Insetticidi La maggior parte degli insetticidi è altamente tossica per l’uomo. Effetti sanitari: da

sintomi più lievi come mal di testa, vertigini, a danni al SSC, ai reni, fino ad effetti cancerogeni.

QUALI SONO LE SINDROMI DA INQUINAMENTO INDOOR??

Esistono delle sindromi INDOOR, come ad esempio:

Sindrome dell’edificio malato (1970). Nel 1968, una strana epidemia caratterizzata da febbre, mal di testa

e dolori muscolari, colpì quasi tutti gli impiegati di alcuni uffici pubblici situati in un edificio di Pontiac, nel

Michigan (USA). Dopo diverse ricerche si identificò la causa dell’epidemia in un batterio che aveva trovato

un terreno di coltura nei filtri del sistema di ventilazione, in cattivo stato di funzionamento (Robertson,

1987). Nel 1976, in Philadelphia (USA), ci fu l’esplosione di una malattia infettiva sconosciuta,

soprannominata la “Malattia dei Legionari”. Questo morbo che colpì i polmoni, fu causato da un batterio

sconosciuto, probabilmente sviluppatosi in una torre di raffreddamento di un hotel di Philadelphia dove si

riunivano i membri della Legione dei Veterani dell’Esercito Americano. Perciò, al batterio fu dato il nome di

Legionella pneumophila. Si dedusse, anni dopo, che una ventilazione inefficiente fosse il fattore principale

per l’insorgere della “Sindrome da Edificio Malato” riciclano aria viziata e portatrice di batteri, gas nocivi,

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funghi ed altro materiale inquinante. Non è sempre possibile individuare un agente etiologico specifico: si

ipotizza un’azione sinergica di più sostanze presenti nell’ambiente

Malattie correlate al lavoro (Building-Related Illness – BRI)

Viene interessata solo una piccola parte degli occupanti, il quadro clinico e ben preciso (tosse, senso di

costrizione toracica, dolori muscolari). Malattie allergiche, malattie causate da radon, amianto ecc.

COSA E’ IL MICROCLIMA???

È l’insieme dei fattori (es. temperatura, umidità, velocità dell’aria) che regolano le condizioni climatiche di

un ambiente chiuso quale un ambiente di vita e di lavoro.

Considerando che la maggior parte della popolazione trascorre l’80 - 90 % del tempo all’interno di edifici

chiusi, è facilmente intuibile quale importanza riveste la qualità del microclima per il benessere dell’uomo.

COSA SI INTENDE PER TERMOFISIOLOGIA??

L’uomo è un “omeotermo”, cioè è incapace di adattarsi alle condizioni ambientali oltre un certo limite,

avendo necessità di mantenere costante la temperatura interna del corpo.

La temperatura corporea può essere: “core” o nucleo interno: T. dei sistemi vitali caratterizzata da un

range di variazione molto ristretto (37 ± 0,5 °C); “shell” o involucro: T. della cute e dei tessuti sottocutanei,

con un range di variazione molto ampio (10-40°C circa).

Il BENESSERE TERMICO (CONFORT FISITO/TERMICO) è rappresentato da quelle condizioni in cui

l’organismo riesce a mantenere l’equilibrio termico (omeotermia) senza l’intervento del sistema di

termoregolazione propria. Il DISAGIO TERMICO (DISCOMFORT TERMICO) è una sensazione di caldo o

freddo che richiede l’impegno dei meccanismi di regolazione e sarà tanto maggiore quanto più sono

impegnati i meccanismi di termoregolazione. Lo STRESS/STRAIN TERMICO (SCOMPENSO TERMICO)

consiste nell’esaurimento dei meccanismi di compenso termico dell’organismo che può sfociare nei quadri

clinici di malattia.

Gli scambi tra uomono e ambiente avvengono attraverso modalità fisiche (convezione, conduzione,

irraggiamento) e fisiologiche (sudore) che avvengo per via cutanea.

 CONDUZIONE (25-30%). Il corpo umano cede calore a tutto ciò con cui è a contatto fino a 30-32°C di T.



ambiente, oltre i quali si ha un riscaldamento della cute.

 CONVEZIONE (20-25%). Meccanismo di scambio termico che si realizza quando l’aria, a contatto con un

elemento più caldo, si riscalda, diventa più leggera e tende a salire, lasciando il posto ad aria più fresca

 IRRAGGIAMENTO (45-50%). Il corpo umano emette onde elettromagnetiche trasferendo energia

termica verso corpi più freddi.

 EVAPORAZIONE (20-30%). Interviene quando la T. ambiente arriva a 35°C, cioè quando cessa la

termodispersione attraverso i primi due meccanismi. Esistono tre modalità fisiologiche: l’espirazione

(quando l’aria inspirata ha una T inferiore a quella corporea), la perspiratio insensibilis (in riposo ed a T

bassa) e la sudorazione (lavoro muscolare in ambiente caldo).

2 2

“Met” è l’unità metabolica standard (1 Met = 58.15 Watt/m /ora o 50 Kcal/ m /ora) ed esprime la

potenza totale media erogata da un individuo durante una attività lavorativa divisa per la superficie

corporea dell’individuo. 28

METANALISI

COSA E’ EBM??

Evidence Based Medicine sono le decisioni sulla salute che dovrebbero essere basate sulle evidenze

scientifiche. La medicina basata sulle evidenza è l’integrazione della migliore evidenza scientifica con

l’esperienza clinica del medico ed i valori del paziente. I passi dell’EBM sono: formulare un appropriato

quesito di ricerca, ricercare le migliori evidenze disponibili, valutare criticamente le evidenze reperite,

integrare le evidenze nelle decisioni cliniche. Sono necessarie le revisioni sistematiche come base per un

processo decisionale razionale: esse consentono infatti di stabilire quando gli effetti dell'assistenza

sanitaria sono coerenti e ottimali.

COSA E’ COCHRANE COLLABORATION??

La sfida del Prof. Cochrane portò alla costituzione di una collaborazione internazionale per sviluppare

l’”Oxford Database of Perinatal Trials” con l'apertura, nel 1992, del primo centro Cochrane (Oxford,

UK), e la fondazione, nel 1993, della “Cochrane Collaboration”. Essa è un network internazionale di

persone che “preparano, mantengono e promuovono l'accessibilità a revisioni sistematiche sugli

effetti degli interventi sanitari”,coinvolge professionisti da più di 120 Paesi del mondo e gruppi di

revisione (oltre 50 gruppi).

COSA E’ LA METANALISI??

Lo studio di meta-analisi utilizza i dati di diversi studi per rispondere a quesiti specifici in modo

quantitativo. È essenzialmente una sintesi della letteratura disponibile su un argomento, in cui

idealmente, si dovrebbero valutare solo studi di tipo RCT, ma in pratica vengono presi in considerazione

anche altri tipi di studi. Dopo aver identificato tutti gli studi, si definiscono i criteri per identificare quelli

valutabili. Poi di definiscono i formati per la raccolta delle informazioni contenute negli studi.

Infine, si combinano i dati per arrivare a una stima globale dell’effetto, che includerà anche il calcolo del

Confidence Interval e un test di omogeneità degli studi.

PERCHÈ ESEGUIRE UNA METANALISI? Per aumentare la potenza dello studio, per migliorare la precisione

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della stima quantificando la dimensione dell’effetto e la sua incertezza, per valutare la coerenza dei

risultati, per generare nuove ipotesi, per analizzare le controversie derivanti da studi con risultati

conflittuali. Le fasi di una revisone/ metaanalisi sono:

1. STESURA DEL PROTOCOLLO DI RICERCA

2. FORMULARE IL QUESITO DI RICERCA E DEFINIRE I CRITERI DI INCLUSIONE DEGLI STUDI

3. RICERCA BIBLIOGRAFICA E SELEZIONE DEGLI STUDI

4. VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ METODOLOGICA DEGLI STUDI (2 fasi:1° calcolo effetto in ogni studio,

2°calcolo effetto globale come media peseta di quelle dei singoli studi)

5. ESTRARRE I DATI

6. COMBINARE I DATI CON METODI STATISTICI E RAPPRESENTARLI GRAFICAMENTE

7. INDAGARE L’ETEROGENEITA’, EFFETTUARE L’ANALISI DI SENSITIVITA’

8. PRESENTARE I DATI ED INTERPRETARE I RISULTATI

I punti di debolezza delle meta-analisi dipendono dalla esaustività della ricerca bibliografica, dal fatto che

possono non rispondere a quesiti rilevanti dal punto di vista clinic, dipendono dalla qualità metodologica

degli studi inclusi e perchè possono essere affette da errori.

COSA E’ LA REVIOSE SISTEMATICA??

La revisone sistematica cerca di raccogliere tutte le prove empiriche che si adattano a criteri di idoneità

pre-specificati al fine di rispondere ad una domanda di ricerca specifica. Essa ha l’obbiettivo di avere una

visione esaustiva su uno specifico argomento per ridurre l’effetto del caso ed limitare gli errori

sistematici, fornendo risultati più affidabili sulla base dei quali trarre conclusioni e prendere decisioni

CONFRONTO METANALISI E REVISIONE SISTEMATICA??

La Revisone dà una visone panoramica coprendo l’intero argomento, pongono enfasi sul background

relativo ad argomento in studio (cause, clinica, opzioni di trattamento) ma è suscettibili di bias.

La revisioni sistematiche / metanalisi dà una visone telescopica affrotando una questione o poche

domande focalizzandosi sulle conoscenze acquisite (migliori outcome) fornendo stime quantitative

(metanalisi) minimazzondo I bias grazie a un processo rigoroso.

COSA E’ L’ETEROGENEITA??

L’ indice di eterogeneità restituisce una misura dell’inconsistenza tra i diversi studi che non può essere

spiegata dal caso. Viene riportata in termini percentuali, valori > 50% sono considerati suggestive.

Se i modelli a effetti fissi e random restituiscono lo stesso identico risultato non c’è eterogeneità.

Se la stima puntuale è identica ma IC no, allora si ha eterogeneità modesta.

Se la stima puntuale e IC sono diversi, allora si ha eterogeneità marcata.

Si può effettuare una analisi per sottogruppi oppure una analisi di sensibilità quando l’eterogneità è elevate. L’analisi

per sottogruppi permette di valutare se le stime di sintesi, di ogni sotto gruppo, variano a seconda di specifiche

caratteristiche degli studi inclusi nella revision (anno studio, disegno, qualità, ecc.).

L’ analisi di sensibilità prevede il confronto dei risultati di due o più meta- analisi effettuate utilizzando

ipotesi diverse (si osserva l’influenza di ogni singolo studio sulla misura di effetto globale eliminando uno

studio alla voltacome quelli di bassa qualità) ripetendo la combinazione dei dati dopo aver eliminato studi

dalle caratteristiche peculiari.

COSA E’ IL FOREST PLOT??

È uno studio rappresentato da una linea orizzontale che esprime la precisione della stima e quindi IC. Il

Quadrato rappresenta la stima rilasciata dal singolo studio e ha dimensioni proporzionali al peso. La linea

verticale indica il valore per cui il gruppo di trattamento e quello di controllo non mostrano differenze.

Nell’interpretazione dei risultati è importante analizzare cosa viene riportato sull’asse orizzontale.

La stima rilasciata dal software viene identificata da un diamante il cui diametro maggiore esprime

l’intervallo di confidenza, se esso attraversa la linea verticale significa che non ci sono differenze

statisticamente significative tra i due gruppi a confronto.

COME SI TESTA L’OMOGENEITA’ TRA GLI STUDI?

È importante investigare la consistenza della misura di effetto tra gli studi inclusi, il test di omogeneità (o

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eterogeneità): permette di testare l’ipotesi nulla che le misure di effetto dei trial siano identiche tra loro e

differiscano solo per effetto del caso. Esso è un test est poco potente per trovare vera variazione tra studi,

specialmente se tende a dare falsi negativi (se però test è significativo di certo c’è grande eterogeneità).

COME SI VALUTA LA QUALITA’ DEI RCT/ ANALISI ??

I più comuni strumenti usati nella valutazione di qualità dei clinical trial sono: Scala di JADAD che varia da

0 a 5 (un buon RCT quando punteggio è >=3), Scala di Chalmers e Risk of bias tool. Lo studio della qualità è

importante per scartare gli studi non attendibili dal lavoro di revisione sistematica/metanalisi e facendo

una analisi per sottogruppi includendo la qualità come covariata in una metaregressione

SCREENING

COSA E’ LO SCREENING??

Lo screening è Intervento sanitario che si propone di diagnosticare una malattia precocemente, cioè prima

che compaiano sintomi o segni, in modo da ottenere la guarigione o una prognosi migliore. Esso consiste in

un esame sistematico su popolazione intera o su fasce di popolazione a rischio mediante l’utilizzo di mezzi

clinici, strumentali, di laboratorio con lo scopo di identificare indicatori di situazioni a rischio e di malattia

in fase preclinical. Sono un esempio il pap-test per il tumore all'utero, mammografia e sangue nelle feci.

Il programma di screening è un percorso da organizzare nella prospettiva del cittadino/utente, orientato al

raggiungimento di obiettivi evidence-based.

I Requisiti per avviare uno screening sono: la malattia adatta ovvero una malattia relativamente

importante (prevalenza, gravità) per la quale esiste una fase preclinica lunga e diagnosticabile che porta a

una diagnosi precoce è vantaggiosa (< mortalità) con conseguente guarigione e migliore qualità di vita; il

test adatto valido, semplice,poco costoso quindi applicabile in campioni numerosi, accettabile,poco

invasive.

Il test di screening si utilizza in test che sufìddivisìdono I sogetti esaminati in negative e sospetti positivi,

sui quali si effettuano esami di approfondimento diagnostico. Le fasi fondamentali sono: informazione e

reclutamento della popolazione, esecuzione del test, esecuzione degli approfondimenti diagnostici,

esecuzione dei trattamenti, gestione dei flussi informativi, registrazione dei dati e valutazione.

Nella valutazione dell’effettiva efficacia dello screening cioè la sua capacità di cambiare la storia naturale

della malattia riducendo il tasso di mortalità, bisogna prendere in considerazione, nel confronto tra

popolazione soggetta a sceening e popolazione confronto, due possibili distorsioni: “length bias” un

incremento della percentuale di sogetti guariti e “lead time” un aumento della sopravvivenza dei soggetti

tratttati, dovuto all’anticipazione della diagnosi. 31

QUALI SONO GLI INDICATORI??

La sensibilità, valutata in funzione del tempo, è la capacità del test di identificare come positive le persone

realmente malate (A), infatti la presenza di pochi falsi negative(C, casi di intervallo emersi nel period

immediatamente successive al test) fa aumentare la senbilità del test. Il caso di intervallo è quell caso che

compare dopo un processo di screening risultato negative prima del passaggio a quello successivo.

La specificità è la capacità del test di identificare come negative le persone realmente sane (D), infatti la

presenza di pochi falsi positive, classificati erroneamente, fa aumentare la specificità del test. Un risultao

falso positive implica un processo “inutile” e dannoso se il processo è invasivo.

Altri indicatori sono: adesione, copertura, test inadeguati ecc..

COSA SONO I VERI/FALSI POSITIVI E I VERI/FALSI NEGATIVI???

I veri positivi sono risulati che, da un lato, riducono la mortalità aumentando la guarione e le qualità di vita

e dall’altro provocano una più lunga consapevolezza della malattia in coloro che non guariscono causando

una sovradiagnosi e un sovratrattamento. I veri negative portano a una rassicurazione permanente o

definitive. I falsi negative provocano una falsa rassicurazione, ritardo nella diagnosi e problemi medico-

legali. I falsi positivi provocano angoscia per l’attesa della diagnosi, danni fisici da esami invasivi, - una non

sempre continua adesione ai successivi screening.

Il valore predittivo positvo del test (A/A+B )è la percentuale di veri positi sul totale dei casi positivi che

sani

espime la capacità del test di affermare la reale presenza di malattia, minimizzando, sul totale dei positive,

quelli falsi. Il valore predittivo negativo del test (D/D+C )è la percentuale di veri negativi sul totale dei

malati

casi negativi che espime la capacità del test di inviduare un soggetto negative al test e realmente sano.

COSA E’ LO SCREENING DELLA COLON??

Si registra un aumento del tasso standardizzato di incidenza ma una progressiva riduzione della mortalità. I

metodi impiegati come test di screening di primo livello del Ccr sono la ricerca del sangue occulto nelle

feci e rettosigmoidoscopia (Rss). - I test immunochimici hanno un migliore rapporto costo-benefici

rispetto ai - I test immunochimici hanno un migliore rapporto costo-benefici rispetto ai alla popolazione di

entrambi i sessi di età compresa tra 50 e 70 o 74 anni. Se tutte le persone tra i 55 e i 60 anni effettuassero

un’unica Rss si potrebbero prevenire il 70% dei tumori distali in soggetti di 58-74 anni.

COSA E’ LO SCREENING DELLA MAMMELLA??

Il carcinoma della mammella rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione

femminile tra i 50-69 anni, sia per incidenza sia per mortalità. Lo screening mammografico deve essere

effettuato con l’esame mammografico con doppia proiezione e doppia lettura con frequenza di 18-24 mesi

e deve essere accompagnato da una corretta informazione alla donna e da rigorosi controlli di qualità

Circa il 25-‐‐35% della riduzione della mortalità osservata negli ultimi 10-‐‐20 anni nei principali Paesi

occidentali, Italia compresa, può essere associato all’effetto dello screening mammografico. Il restante 55%

sembrerebbe invece dipendere dagli effetti delle terapie adiuvanti (chemioterapia e ormonoterapia).

COSA E’ LO SCREENING DELLA CERVICE??

Si stima che ogni anno in Italia siano diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di carcinoma della cervice e con

circa 1.100 morti per questo tipo di tumore. Il test di screening per il carcinoma della cervice uterina è il

Pap-test: questo esame contribuisce a ridurre la mortalità e l’incidenza della neoplasia inasiva. L’obiettivo

di un programma di screening cervicale è far eseguire uno o più Pap test ogni 3 anni** ad almeno l’85%

delle donne con etàcompresa tra i 25-64 anni. Sono disponibili due nuove tecnologie, da integrare

nell'offerta preventiva: la vaccinazione anti-HPV come prevenzione primaria e il test DNA-HPV per la

prevenzione secondaria.

COSA E’ LO SCREENING DELLA PROSTATA??

Nel periodo 1998-2002 è stato il tumore più frequentemente diagnosticato nei maschi (dopo i tumori non

melanomatosi della cute) con il 14,4% del totale delle diagnosi tumorali. La diffusione dell'utilizzo del test

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dell'antigene prostatico specific (PSA) nelle popolazioni, ha comportato un aumento della diagnosi (tassi

raddoppiat nel giro degli ultimi anni), mentre la mortalità mostra un lieve ma costante trend verso la

riduzione. In Italia il test del PSA è ampiamente diffuso nella popolazione generale anche in fasce di età e

con frequenze del tutto inappropriate. I problemi maggiori per questo ipotetico screening derivano

dall'esistenza di una notevole quantità di sovra-diagnosi e conseguentemente di sovra-trattamento, da un

lato, e, dall'altro, dalle complicanze del trattamento. I percorsi diagnostici che seguono al test dei PSA

vanno razionalizzati. FONTI DATI EPIDEMIOLOICI

QUALI SONO LE FONTI DEI DATI EPIDEMIOLOGICI??

Le fonti dei dati in epidemiologia si classificano in:

1. Fonti Universali continue ( rilevazione delle cause di mortalità)

2. Fonti Universali sporadiche (censimento, notifiche malattie infettive, incidenti sul lavoro)

3. Fonti Campionarie continue (registri di patologia, SDO)

4. Fonti campionarie sporadiche (indagini di epidemiologia investigativa e sperimentale)

Il Censimento è una operazione di conteggio universale e periodica che permette di conoscere la struttura

della popolazione (consistenza numerica, distribuzione per sesso, per età, per comune di residenza, grado

di istruzione, occupazione) rivolgendosi all’individuo della popolazione in studio(universal) con intervalli

regolari (in genere ogni 10 anni). Nel mese di ottobre del 2011 l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) ha

svolto il 15° Censimento generale della popolazione e delle abitazioni con numerose innovazioni

metodologiche e tecniche.

La Rilevazione delle cause di morte, in Italia viene effettuata correntemente attraverso modelli predisposti

dall’ISTAT. Su tali modelli, il medico curante o il necroscopo sono tenuti ad indicare la sequenza morbosa

che ha condotto al decesso e gli altri stati morbosi rilevanti. Nelle statistiche ufficiali si fa riferimento alla

“causa iniziale” essa consiste in una malattia, traumatismo o insieme di circostanze che concatenate

conducono alla morte; essa è codificata sulla base delle regole e dei codici indicati nella Classificazione

internazionale delle malattie (X revisione) che serve da guida per la compilazione dei certificati di morte.

La notifica delle malattie infettive in Italia impone l'obbligo di notifica, da parte del medico, di tutti i casi di

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malattie diffusive pericolose per la salute pubblica; le unità sanitarie locali, a loro volta, sono tenute a

comunicare le informazioni, ricevute dai medici. Le malattia a secondo della gravità vengono suddivise in 5

classi. Essi comprendono i registri tumori, i registri di Malformazioni Congenite, altri registri di patologia,

che servono per studi di frequenza e di associazione con lo scopo di: monitorare , valutare l'efficacia, la

qualità dei risultati e l’impatto dei fattori ambientali e sociali fornendo informazioni di supporto.

Per quanto riguarda la sorveglianza epidemiologica abbiamo:

 

Sorveglianza passiva Segnalazione “spontanea” dei casi di malattia identificati dagli operatori

coinvolti nella sorveglianza

 

Sorveglianza attiva Raccolta sistematica di casi attraverso la ricerca attiva presso i centri

identificati per la sorveglianza

COSA E’ IL CENSIMENTO??

Il Censimento è una operazione di conteggio universale e periodica che permette di conoscere la struttura

della popolazione (consistenza numerica, distribuzione per sesso, per età, per comune di residenza, grado

di istruzione, occupazione) rivolgendosi all’individuo inserito nel contesto della famiglia e della abitazione

in cui vive abitualmente riferita ad un giorno stabilito e svolta ad intervalli regolari (in genere ogni 10 anni).

Nel mese di ottobre del 2011 l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) ha svolto il 15° Censimento generale

della popolazione e delle abitazioni (rilevazione prevista dal Programma Statistico Nazionale 2011-2013).

In essa sono state realizzate numerose innovazioni metodologiche e tecniche: la consegna postale dei

questionari, l’opportunità della consegna on line, la rilevazione su base campionaria di alcune informazioni

socio-economiche attraverso l’uso di due tipi di questionari, uno ridotto e uno completo.

COSA E’ LA RILEVAZIONE DELLE CAUSE DI MORTE???

La Rilevazione delle cause di morte, in Italia viene effettuata correntemente attraverso modelli predisposti

dall’ISTAT. Su tali modelli, il medico curante o il necroscopo sono tenuti ad indicare la sequenza morbosa

che ha condotto al decesso e gli altri stati morbosi rilevanti. Nelle statistiche ufficiali si fa riferimento alla

“causa iniziale” essa consiste in una malattia, traumatismo o insieme di circostanze che concatenate

conducono alla morte; essa è codificata sulla base delle regole e dei codici indicati nella Classificazione

internazionale delle malattie (X revisione) che serve da guida per la compilazione dei certificati di morte.

I modelli dell’ISTAT sono: Modello D.4 per la scheda di morte per maschio oltre il 1° anno di vita, Modello

D.5 per la scheda di morte per femmina oltre il 1° anno di vita, Modello D.4bis per la scheda di morte per

maschio nel 1° anno di vita, Modello D.5bis per la scheda di morte per femmina nel 1° anno di vita. Il nuovo

modello dell’ISTAT prevede solo il modello D4 e D4bis, ovvero non si fa distinzione per il sesso.

Perché un Registro delle Cause di morte? Per disporre di dati il più possibile aggiornati, tempestivi e

completi in modo tale da descrivere, verificare ipotesi, programmare, valutare; per studi approfonditi

attraverso mappe geografiche del rischio, singola causa, dettaglio territoriale, mortalità evitabile.

COSA SI INTENDE PER NOTIFICHE DELLE MALATTIE INFATTIVE??

La notifica delle malattie infettive in Italia impone l'obbligo di notifica, da parte del medico, di tutti i casi di

malattie diffusive pericolose per la salute pubblica; le USL, a loro volta, sono tenute a comunicare le

informazioni, ricevute dai medici.

Le malattie di Classe 1 sono quelle per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al

Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse (entro 12h anche al solo

sospetto), sono un esempio: colera; febbre gialla; febbre ricorrente epidemica; peste; rabbia; tetano.

Le malattie di Classe 2 sono quelle rilevanti perché ad elevata frequenza (2 gg!). Sono un esempio: epatite

virale, epatite virale, febbre tifoide, meningite, rosolia. Le malattie di Classe 3 sono quelle per le quali sono

richieste particolari documentazioni. Un esempio è: AIDS; lebbra; malaria.

Le malattie di Classe 4 sono quelle per le quali alla segnalazione (24 h) del singolo caso da parte del medico

deve seguire la segnalazione dell'USL solo quando si verificano focolai epidemici. Sono un esempi:

infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare. Le malattie di Classe 5 sono quelle infettive e

diffusive notificate all'USL e indicate dal regolamento di polizia veterinaria (riepilogo a fine anno).

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