Epidemiologia clinica

EPIDEMIOLOGIA CLINICA

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi sanitari in

una specifica popolazione e l’applicazione di questo studio al controllo dei problemi di salute (Last 1988).

Quindi è lo studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati (Signorelli):

- L’osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione

- Individuazione dei fattori di rischio

- Programmazione di idonei interventi preventivi e curativi

Cenni storici:

- Ippocrate: filosofia e studio di tifo e tetano

- 1662: John Graunt analisi di natalità e mortalità a Londra

- 1830: William Farr registri di natalità e mortalità (studi sulla diffusione del colera a Broad Street)

- 1859: John Snow studio sul colera

- 1870: Robert Koch studio sul vibrio Choleare

- 1938: John Paul definizione di epidemiologia clinica

- 1950: Richard Doll studio sui rischi legati al fumo di sigaretta

- 1991: David Sackett evidence based medicine

Richard Doll: tramite un questionario ha notato come alcuni colleghi a distanza di anni sviluppavano

tumori al polmone e così riuscì a capire la correlazione tra il fumo e la mortalità.

Le applicazioni dell’epidemiologia sono:

- Studio dei fenomeni epidemici (malattie)

- Ricostruzione della storia naturale delle malattie e la diffusione delle stesse

- Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi

- Valutazione degli interventi sanitari preventivi, diagnostici e terapeutici

- Indicazione per le definizioni di priorità in sanità pubblica (quali sono i punti più importanti da

affrontare per combattere la malattia? Es: con il covid bisognava contenere la diffusione con

lockdown, trattare le persone malate trovando una cura ecc)

- Determinazione dei parametri per la valutazione di efficacia, efficienza e qualità dei servizi sanitari

- Valutazione delle tecniche per la soluzione di problemi legali

L’epidemiologia concorre a far giungere le popolazioni ad una condizione di salute ottimale e la salute è

uno stato completo di benessere mentale e sociale e quindi non solo assenza di malattia od infermità

(definizione OMS).

Le caratteristiche individuali studiate in epidemiologia sono:

- Caratteristiche demografiche (età, sesso, razza, gruppo etnico)

- Caratteristiche biologiche (anticorpi, sostanze biochimiche, enzimi)

- Fattori socio economici (livello sociale, istruzione, professione, luogo di nascita)

- Abitudini di vita (fumo, uso di medicinali, dieta, esercizio fisico, rapporti sessuali)

Classificamente si distinguono:

- Epidemiologia descrittiva: ha lo scopo di stimare la frequenza di malattia e le caratteristiche a

livello della popolazione (segni e sintomi, chi colpisce..)

- Epidemiologia analitica: raccoglie tutte quelle attività che hanno lo scopo di verificare una ipotesi;

le ipotesi più frequenti riguardano l’effetto di uno o più (presunti) determinanti di malattia (perché

una malattia si verifica?).

- Epidemiologia valutativa: rappresenta un settore che può essere definito come la valutazione

dell’adeguatezza, dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza medica, incluso l’accertamento dei

bisogni essenziali e degli atteggiamenti del pubblico e dei professionisti.

Più recentemente sono state introdotte:

- Epidemiologia sperimentale

- Epidemiologia clinica

Popolazione è qualsiasi aggregato o numero finito o infinito di unità che hanno una o più



caratteristiche comuni.

- Popolazione italiana

1 - L’insieme dei pazienti degenti attualmente nel reparto di medicina dell’ospedale di Esine

- L’insieme degli studenti attualmente frequentanti il III anno del corso di scienze infermieristiche

presso la sezione di Esine.

Popolazione fissa o coorte → è costituita da un insieme di individui caratterizzati dallo sperimentare un

comune evento al tempo T0 e che vengono seguiti nel tempo:

- Individui nati nel 1951 a Cividate

- Medici assunti all’ospedale di Esine tra il 2010 ed il 2020

Popolazione dinamica → è l’insieme di individui caratterizzati da un comune stato di appartenenza. Tale

popolazione è caratterizzata da un elevato turn over dei suoi membri (nascite, morti, immigrazioni ecc).

- Popolazione residente nel comune di angolo terme

- Popolazione residente in vallecamonica

Fattore di rischio è un evento al quale è associata una probabilità di sviluppare una malattia in un



determinato periodo di tempo.

Esempio dei fattori di rischio per l’ictus:

- ipertensione arteriosa sistemica

- Diabete mellito

- Ipercolesterolemia

- Tabagismo

- Sovrappeso

- Età

- Familiarità

I fattori di rischio si distinguono in 3 gruppi:

- Predisponenti: aumentano la suscettibilità di un individuo alla malattia

- Precipitanti: facilitano una malattia in un individuo suscettibile

- Rinforzanti: tendono a perpetuare o aggravare la presenza di una malattia

I fattori di rischio inoltre si dividono in:

- Modificabili: dipendono dalla volontà umana (tabagismo, alimentazione, ipertensione arteriosa,

diabete mellito)

- Non modificabili: non dipendono dalla volontà umana (età, sessi, familiarità)

Misure in epidemiologia

Frequenza:

Rapporti:

- rappresenta il quoziente fra 2 numeri, il numeratore non è necessariamente incluso nel

denominatore. Esempio: nella sclerosi laterale amiotrofica il rapporto stimato maschi:femmine è

pari a circa 3:1 (= ogni 3 maschi si ammala 1 femmina). Viene utilizzato per comparare l’entità

dello stesso fenomeno in due gruppi diversi (mortalità tra sesso maschile e sesso femminile), per

suddividere una popolazione in 2 gruppi di soggetti con differenti caratteristiche (rapporto fra

soggetti ipotesi e normotesi), per comparare l’entità di un fenomeno in due momenti diversi

(mortalità generale nel Regno Unito nel 1990 e nel 2010).

- Frequenza assoluta: è il numero dei casi osservati (N), rappresenta il primo approccio a qualsiasi

tipo di ricerca.

- La frequenza relativa è la proporzione tra il numero dei casi osservati (N) e il totale dei casi. Può

essere espressa in forma percentuale. Esempio: 20 pazienti con polmonite, 5 con anemizzazione e

6 colecistite. La frequenza assoluta è 20, 5 e 6; la frequenza relativa è 20 su 60 con polmonite, 5 su

60 con anemia e 6 su 60 con colecistite.

Incidenza:

- è il numero dei nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo di tempo dove

si considera quindi il numero dei nuovi casi diviso la popolazione a rischio di sviluppare la malattia.

Numero dinuovi casi di malattia neltempo T

Incidenza: Popolazione a rischio di sviluppareuna malattia

In genere per le malattie il denominatore si calcola su base annua, ma non è una regola fissa. Varia

fra 0 e 1 e rappresenta una misura del rischio medio.

- Incidenza cumulativa: è la stima del rischio che un individuo, libero da malattia, sviluppi la malattia

in un definito periodo di tempo. Esempio: 500 pazienti fumatori seguiti per 3 anni → 10 di essi

10 ( )

=0.02 2 %

sviluppano cancro al polmone. Incidenza cumulativa nel corso dei 3 anni = 500

Misure di frequenza: servono per esprimere il numero di eventi o di soggetti con una determinata malattia

effettivamente presenti in un certo momento o in un breve periodo di tempo

2 - Prevalenza puntuale: numero di casi esistenti di malattia in un dato istante / popolazione totale

- Prevalenza periodale: numero di casi malattia rilevati nel tempo T / popolazione totale.

L’incidenza può diventare la cosiddetta persona-tempo detta anche “densità di incidenza” e riguardano le

coorti dinamiche. È il rapporto tra il numero dei casi riscontrati e la somma dei singoli periodi di

osservazione di tutti gli individui nella popolazione.

Numero dinuovi casi dimalattia neltempo T

1( p :t)= Totale periodi di osservazione

La relazione fra incidenza e prevalenza: prevalenza = incidenza per durata media della malattia. Le

malattie che hanno una breve durata e alta incidenza hanno una bassa prevalenza (es influenza), malattia

di lunga durata con bassa incidenza hanno un’alta prevalenza.

Tasso:

- rappresenta il metodo di misura più comunemente utilizzato in epidemiologia. Consente di

eliminare, nella valutazione di un fenomeno, l’influenza confondente esercitata dalle variazioni

socio-demografiche che possono verificarsi all’interno della popolazione o fra più popolazioni in cui

il fenomeno si manifesta. I soggetti o gli eventi che figurano al numeratore devono essere sempre

compresi anche al denominatore e il numeratore e denominatore devono provenire dalla medesima

popolazione. I tassi si suddividono in:

Grezzi: eventi verificatisi nel tempo nell’intera popolazione. Esempio natalità, mortalità,

o morbidità. Sono inevitabilmente influenzati dalle caratteristiche delle popolazioni a cui si

riferiscono. Non è conveniente comparare i tassi grezzi su popolazioni differenti fra loro.

Utile, in questo caso, utilizzare il tasso standardizzato.

Specifici: non si riferisce alla totalità di eventi occorsi, ma solo quelli interessanti particolare

o gruppi di soggetti selezionati in base al sesso, all’età, alla diversa tipologia degli eventi (es

mortalità per cause, mortalità per classi di età)

Altri tassi: N ° tot nati vivi∈1 anno X 1000

1. Tasso (grezzo) di natalità: Popolazione a metà anno

N ° tot ammalati∈1 anno X 100.000

2. Tasso (grezzo) di morbosità: Popolazione a metà anno

N ° tot morti∈1 anno X 100.000

3. Tasso (grezzo) di mortalità: Popolazione a metà anno

N ° giornate dilavoro perdute∈1 anno X 1000

4. Tasso (grezzo) di morbilità: Popolazikone a metà annoi

N ° tot morti per 1 malattia X 100.000

5. Tassi di mortalità per cause: Tot popolazione arischio

N ° di morti diuna certa età X 100.000

6. Tassi di mortalità per classi di età: Pop tot . A rischio stessa età

7. Tassi di mortalità perinatale:

N ° molrti dalla 28 ° sett di gestazione alla fine della prima sett di vita X 1000

( )

Tot nati Vivie morti

N ° morti entro il primo anno di vita X 1000

8. Tasso di mortalità infantile: Tot nati vivi

Applicazioni pratiche: la riduzione di oltre il 50% della mortalità sotto i 5 anni registrata a livello globale

negli ultimi 25 anni ha rappresentato un successo senza precedenti [1]. Nello stesso periodo la mortalità

neonatale è diminuita più lentamente, tanto che, se nel 1990 le morti entro i primi 28 giorni di vita erano il

37,4% di quelle entro i primi 5 anni, nel 2016 rappresentavano ben il 46% [2-3]. Secondo l’OMS, nel 2016,

2,6 milioni di neonati sono morti entro il primo mese di vita, il 75% entro la prima settimana dalla nascita.

Alla luce di queste osservazioni la mortalità neonatale e la mortalità neonatale precoce sono state poste al

centro delle politiche internazionali orientate ad azzerare la mortalità infantile evitabile. Parallelamente è

cresciuta la consapevolezza dell’importanza della natimortalità, ignorata dai Millennium Development

3

Goals: secondo le stime dell’OMS nel 2015 i nati morti nel mondo sono stati 2,6 milioni, il 98% dei quali nei

Paesi a basso e medio reddito parto [4].

Il tasso di mortalità perinatale (Pmr, perinatal mortality rate) secondo la definizione dell’OMS è un

indicatore chiave dell’assistenza sanitaria al neonato che, mettendo insieme i nati morti tardivi e la morte

neonatale precoce, è in grado di riflettere direttamente la qualità dell’assistenza prenatale, al parto e dopo

la nascita (vedi Figura1). In molti Paesi le statistiche sanitarie correnti non consentono di ottenere una

stima affidabile di questo indicatore.

Altro tassi: Numero annuale di mortinei primi28≫di vita X 1000

- Neonatale: Numero di nati vivi nello stesso anno

- Tassi proporzionali: consentono di calcolare la frazione del totale degli eventi ascrivibile ad un

carattere particolare particolare (es numero di morti per cancro alla vescica rapportata ai decessi

totali). Possono essere molto utili per valutare il peso relativo di una specifica malattia nell’ambito

del tipo di patologia di sua appartenenza (numero di morti per tumore polmonare versus morti per

tutti i tipi di tumori)

- Tassi standardizzati: sono influenzati dalle caratteristiche peculiari delle popolazioni a cui si

riferiscono (classi sociali, razza, età, sesso). Queste caratteristiche sono diversamente

rappresentate nelle differenti popolazioni, cosi come sono soggette al variare nel tempo, all’interno

della medesima popolazione

Proporzione:

- è la frazione in cui il numeratore è compreso nel denominatore. Valore compreso fra 0

e 1, od espresso x 100, 1000..es: 20 pazienti con polmonite su 100 visitati nell’ambulatorio di

esine: 20/100=0.2 (20%).

Misure di associazione L’associazione è il grado di dipendenza statistica tra 2 o più eventi variabili:



questi sono associati quando si verificano insieme più frequentemente di quanto ci si possa attendere per

effetto del caso. L’associazione non implica una relazione causale. Essa può essere:

- Causale od etiologica: una ben definita esposizione aumenta il rischio di un determinato effetto (es

esposizione all’amianto aumenta il rischio di tumore ecc). Possono essere:

Necessari: un determinato effetto deve essere sempre preceduto da una determinata causa

o anche se può essere il prodotto di altri fattori.

Sufficienti: quando producono inevitabilmente un effetto, anche se esso può tuttavia essere

o causato da altri fattori.

Possono possedere entrambi gli attributi o nessuno di essi

o

- Secondaria od indiretta: due o più eventi sono in relazione fra loro in quanto esiste un fattore

causale comune

- Non causale o spuria o artificiale: in cui l’associazione è determinata da un’associazione esterna od

un fattore di confondimento.

Quindi le misure di associazione esprimono il grado di associazione esistente tra un determinante e un

parametro di occorrenza. Si basano sul confronto fra il parametro di occorrenza nelle varie categorie del

determinante e il parametro di occorrenza in una categoria di riferimento. Per esempio l’incidenza di cirrosi

epatica nelle persone positive che abbiano positività ad antigene per epatite B andrà confrontata con

l’incidenza di cirrosi epatica nelle persone HbsAg positive.

Il rischio assoluto indica la probabilità che un individuo sperimenti l’esito di interesse nel corso di un

periodo di tempo specificato. Non fornisce tuttavia alcuna informazione su quanto quel fattore di rischio

influisca realmente sullo sviluppo di malattia, poiché l’incidenza potrebbe essere uguale (o addirittura

superiore) anche in coloro che non risultano esposti.

- Misure assolute: rischio attribuibile (RA, tasso attribuibile) è la differenza fra l’incidenza negli

esposti e l’incidenza nei non esposti. È importante per la sanità pubblica.

- Misure relative: rischio relativo (RR) è il rapporto tra l’incidenza negli esposti e nei non esposti. È

importante per studiare le cause (eziologia) delle malattie.

RR e RA: rappresenta la quota supplementare attribuibile al fattore di rischio considerato, ossia la quota di

malati che eviterebbe la malattia se fosse rimosso completamente dalla popolazione quel fattore di

rischio. A parità di un RR un RA più alto indica che una maggiore percentuale di esposti si ammala a causa

del fattore di rischio. Il RR può essere applicato solo negli studi longitudinali e può essere indicato con

limiti di confidenza generalmente al 95%.

Rischio attribuibile negli esposti (RAE): talvolta si preferisce esprimere lo stesso concetto in termini di

rischio attribuibile negli esposti (RAE), detto anche attributable proportion nella terminologia

4

anglosassone, che rappresenta la proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata

rimuovendo il fattore di rischio. È dato da

exp+¿

¿

exp−¿

¿

exp+¿

¿

I ¿

I

RAE=¿

Rischio attribuibile di popolazione (RAP): è la quota di casi rispetto all’intera popolazione che non si

ammalerebbe se viene rimosso il fattore di rischio considerato. È dato dal prodotto del RA e la prevalenza

del fattore di rischio nella popolazione.

RAP = RA x P = I (tot) – I (exp)

Odds ratio: è lo studio dei casi-controllo in sostituzione del RR. L’odds ratio di un trattamento è il rapporto

tra la frequenza con la quale un evento si verifica in un gruppo di pazienti e la frequenza con la quale lo

stesso evento si verifica in un gruppo di pazienti di controllo. Valuta l’entità di associazione che si

considera presente quando il suo valore è significativamente >1.

Malati (casi) Non malati (controlli)

esposti a B

non esposti c d

totale a + c b + d

AxD

¿= B xC

- RR=1 il fattore di rischio non ha influenza sullo sviluppo della malattia

- RR>1 è probabile un’associazione tra il fattore di rischio e la malattia

- RR<1 il fattore di rischio potrebbe esplicare un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza della

malattia

Fasi dell’indagine diagnostica

1. Pianificazione dell’indagine

2. Rilevazione dei dati

3. Elaborazione

4. Presentazione

5. Interpretazione

Variabile

I dati raccolti spesso contengono delle variabili. La variabile è qualunque caratteristica che possa

assumere valore diverso in tempi, spazi e persone differenti.

- Quantitativa: se misurabile ed espressa con un valore numerico.

Continua: misurabile su una scala continua, il valore numerico dipende dalle car