Epidemiologia

I sintomi come indicatori e la matrice scientifica

I sintomi sono indicatori. La matrice scientifica è quella di tipo statistico-epidemiologico. Cercare di aprire un’ottica di tipo preventivo. Epidemiologia: ricerca, acquisire conoscenze. Promozione e prevenzione: tradurre le conoscenze in forme applicative in modo che divengano promozione di un sistema sano. Programmazione sanitaria e management: le conoscenze sono fondamentali per decidere come costruire il sistema di risposta. Misure specifiche che nascono dalle conoscenze apportate da epidemiologia.

Struttura della disciplina igienistica

Salute

La salute è un fondamentale diritto dell’uomo il cui rispetto deve essere assicurato dai governi di tutti i popoli mediante l’adozione di ogni misura utile. A partire dal dopoguerra, all’interno della riflessione dell’ONU, viene creata l’OMS e, in questo contesto, si stabilisce una definizione di salute che opera un cambiamento drastico. La salute è un completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solamente in una assenza di malattia.

Precedentemente tutto il concetto collegato alla salute in quanto tale era limitato, chiuso nel concetto: “io non sono in salute se non ho una malattia o un disturbo”. In realtà un individuo non è in salute solo quando non ha la malattia, la salute si basa su diverse dimensioni:

• Dimensione psichica e psicologica: possibilità, sostegno, libertà;
• Dimensione sociale dell’essere umano, rilevantissima nel contesto della salute → la solitudine porta le persone a stare molto male (soprattutto bambini e anziani isolati);

Questo “cambio di paradigma” porta a capire che per riuscire a dare la salute non basta sviluppare un circuito diagnostico o delle terapie. La salute è considerata un diritto ed è inserita come tale all’interno delle costituzioni dei paesi appartenenti al Common Wealth. Salute: benessere fisico e psichico + assenza di malattia + benessere sociale e economico (Tripartizione).

Approcci alla salute

Tipi di approccio alla salute (che costituiscono una minaccia per il benessere della popolazione umana stessa):

• Approccio ambientale: fattori di rischio sono ambientali;
• Approccio soggettivo: percezione particolare dell’ambiente in cui una persona vive;
• Approccio sociale: differenze enormi a livello del contesto in cui si nasce e vive, alcune società ci investono molto.

Approcci alla malattia

• Ambientale
• Oggettivo
• Soggettivo

Fattori determinanti la salute

Fattori che determinano la salute di una popolazione possono essere suddivisi in 4 grandi capitoli:

• Fattori genetici: non modificabili;
• Ambiente fisico: sostanze chimiche, fisiche (es: polveri);
• Ambiente biologico: microrganismi che provocano malattia;
• Ambiente sociale.

Determinanti di salute:

• Personali: aspetti fisici: nutrizione (quanto e cosa mangiamo? → dieta basata sulla ‘proporzione della piramide’), situazione immunitaria e movimento fisico (la sedentarietà è causa delle malattie del sistema cardiocircolatorio); aspetti psichici: identità affermata, stabilità → emotiva, situazione affettiva; aspetti culturali: legati all’educazione sanitaria → (non perdere d’occhio la necessità di avere uno stile di vita orientato alla salute)
• Comportamentali: Lavoro: proteggersi dai fattori di rischio presenti → all’interno del proprio contesto lavorativo. Abitudini di vita: adeguate ore di sonno e di svago, → …
• Ambientali: Ambiente fisico: buona qualità di aria, suolo e acqua; → Ambiente biologico; → Ambiente sociale: spazi per la vita comunitaria (es.: impianti sportivi, per promuovere uno stile di vita → attivo), accesso al diritto allo studio (tipicamente europeo).

Condizioni di benessere

• Fattori obiettivi: Efficienza fisica: nel caso del paziente diabetico è solo parziale; → Reddito → Livello di istruzione → Indice di affollamento abitativo → Numero e qualità dei servizi sanitari e sociali → Disponibilità di strutture per il tempo libero →
• Fattori soggettivi: Realizzazione dei propri desideri; → Realizzazione in ambito lavorativo, sociale; → Ambiente fisico e sociale idonei; → Reddito idoneo; → Affetti. →

È molto importante riflettere come comunità.

Da cosa dipende la salute?

• Genotipo: fattori di rischio ereditari;
• Fattori di rischio ambientali: giocano un ruolo fondamentale gli ordinamenti e le leggi dello stato; di tipo chimico, fisico, biologico, economico e sociale;
• Fattori di rischio comportamentali: alimentazione, fumo, sedentarietà, …

Modello di spiegazione dei fattori determinanti il profilo di salute o di malattia che si compone dei fattori genetici, ambientali e comportamentali. Il loro equilibrio determina salute, il loro squilibrio determina malattia. Questo equilibrio fa spostare l’asse salute-malattia non del singolo individuo ma di tutto un determinato gruppo o, addirittura, di tutta la società.

Un altro modo per interpretare i fattori determinanti di saluti è quello di dividerli in:

• Prossimali: vicini all’individuo, hanno a che fare direttamente con l’insorgenza delle malattia (microrganismi, agenti chimici), possono estrinsecarsi da un’altra patologia;
• Distali: di matrice politica.

La medicina clinica e la sanità pubblica

La medicina clinica si occupa delle cause più prossime (i determinanti prossimali), delle malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei fattori di rischio di specifiche patologie (es. l’iperglicemia, l’ipertensione). La sanità pubblica, per promuovere politiche e interventi di prevenzione, è alla ricerca delle “cause delle cause” (i determinanti distali).

La sanità pubblica ha i seguenti obiettivi strategici:

• Prevenire l’insorgenza della patologia: es.: vaccinazione; →
• Prolungare l’aspettativa di vita; →
• Promuovere la salute fisica e mentale →
• Promuovere l’efficienza fisica. →

Questi obiettivi sono raggiunti attraverso:

• Azione sull’igiene ambientale; →
• Controllo delle infezioni; →
• Educazione dell’individuo ai principi dell’igiene personale; →
• Organizzazione del servizio per la diagnosi precoce e il trattamento preventivo delle malattie; →
• Organizzazioni sociali che assicurino a ogni individuo uno standard di vita adeguato per il mantenimento → della salute.

Il contesto socio-economicamente protetto e in sviluppo assicura per il 50% di raggiungere l’aspettativa di vita, in seguito (percentualmente) è presente l’ambiente, poi il fattore individuale (derivante dal proprio patrimonio genetico) e, infine, un 15% dovuto al modello di servizio sanitario che viene offerto (possibilità di trovare una soluzione al proprio tipo di problema e possibilità di potervi accedere).

Indicatori di salute

La salute è misurabile attraverso un sistema di indicatori (elenchi di indicatori). Componenti misurabili della salute:

• Conseguenze negative su funzioni fisiche, psichiche e sociali; →
• Grado di soddisfazione per il proprio livello di salute; →
• Grado di soddisfazione per il tipo di risposta; →
• Conseguenze economiche riferite alla presenza/assenza di certi livelli di salute. →

La salute è divisa in alcune componenti fondamentali, al fine di essere misurata e sono elaborati degli indicatori per ogni componente fondamentale. I criteri elaborati sono dei criteri di lettura complessivi della realtà-salute.

Da chi dipende la salute?

• Livelli istituzionali: nazionali e locali (comuni e province);
• Pressione del mercato: gli squilibri che si possono determinare nelle politiche della tutela dell’ambiente sono determinate dalle scelte più o meno liberiste che a livello mondiale si possono fare;
• Comunicazione della salute;
• Aggregazioni dei cittadini;
• Operatori sanitari: veri attori del sistema sanitario, devono essere presenti (per garantire il turn-over) e adeguati alle nuove sfide che il sistema impone.
• Individuo: scelte e abitudini di vita;
• Ricerca: dove è indirizzata?

Promozione della salute

La promozione della salute è la scienza che, attraverso il coinvolgimento consapevole e responsabile del cittadino, favorisce scelte utili al massimo potenziamento della salute del singolo e della collettività. Coinvolgimento nella promozione per garantire il potenziamento della salute del singolo ma anche della collettività.

Principali contenuti dell’approccio alla promozione della salute

Accesso alla salute: Chi può accedere alla salute? Come vi può accedere? Aumento delle disuguaglianze di → salute (anche all’interno di uno stesso paese) che minaccia la funzione principale del sistema sanitario stesso;

Salubrità degli ambienti di vita e di lavoro: sovvertimento di caratteristiche che rappresentano i più → importanti fattori di rischio per la tubercolosi polmonare che è legata al problema dell’affollamento in luoghi malsani e alla malnutrizione;

Efficienza e congruità del sistema sociale: apertura nei confronti del bisognoso; →

Sviluppo della partecipazione: è un problema anche di crisi della politica, potrebbe venire un momento in → cui il diritto alla salute verrà messo in discussione;

Adeguata e diffusa educazione. →

Definizione di sanità pubblica

Scienza rivolta a migliorare la salute della popolazione tramite sforzi organizzati della società, utilizzando tecniche di prevenzione delle malattie di protezione e di promozione* della salute.

* qualsiasi combinazione pianificata di tecniche educative, politiche, ambientali, regolatorie o organizzative che sostengano azioni e condizioni di vita tese a favorire la salute di individui, gruppi e comunità.

Possibili interventi di prevenzione

Approccio individuale

• Incrementare le potenzialità di salute personali; →
• Modifica comportamenti e stile di vita →
• Fornisce un supporto di aiuto nelle interrelazioni con l’ambiente fisico e sociale con le componenti → economiche e culturali.
• Si basa su: → alimentazione adeguata, idonea attività fisica, accessibilità alla prevenzione primaria con i vaccini, educazione sanitaria, protezione dallo stress.

Approccio comunitario: dipende dalle scelte che politicamente sono messe in atto sui fattori economico-culturali →

Promozione: combinazione di diverse tecniche (politiche, legislative, amministrative, organizzative) al fine di valorizzare lo stato di salute del singolo, di gruppi specifici e di comunità (=territorio).

Dichiarazione di Alma-Ata (1978): disattesa nella stragrande maggioranza degli stati che compongono le Nazioni Unite. Sancisce per la prima volta che la salute è un diritto fondamentale dell’essere umano e che l’accesso al più alto grado della salute è un obiettivo di estrema importanza che interessa il mondo intero. Voluta dall’OMS e svoltasi in Crimea.

Agende governative a supporto della dichiarazione di Alma Ata e che rappresentano un momento di riflessione su una linea strategica di sviluppo di tutte le società che compongono il pianeta e non di una piccola parte.

Con il termine promozione della salute ci si riferisce non solo alle azioni riferite al potenziamento della salute del singolo ma che questa è un’opportunità per i sistemi locali per attuare i processi economici e sociali che possono agire in modo positivo sui determinanti di salute.

Nella costituzione italiana la salute è definita come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. Viene anche aggiunto che sono garantite le cure gratuite agli indigenti. 1978: nascita del servizio sanitario con l’obiettivo di abbandonare le Mutue (perché tali associazioni non erano coerenti con quanto affermato nella Costituzione italiana). Nessuno è obbligato a sottoporsi a un trattamento sanitario senza che vi sia una legge che lo impone.

Leggi che impongono il trattamento sanitario: nel caso in cui il paziente sia un pericolo per sé stesso o per gli altri (TSO) e obbligo vaccinale. Il TSO deve essere ratificato dal sindaco del comune di residenza del paziente.

Carta di Ottawa (1986): procedure per mettere in grado la popolazione di aumentare il controllo della propria salute e fare prendere coscienza che la Sanità è una risorsa. Azioni prioritarie:

• Costruire politiche pubbliche per la salute;
• Creare ambienti favorevoli per la salute;
• Potenziare l’azione della comunità per la salute;
• Sviluppare le abilità personali;
• Ri-orientare i servizi sanitari.

Strategie:

• Patrocinare condizioni che promuovono salute;
• Mettere in grado la popolazione di controllare i determinanti di salute per ridurre le disparità;
• Mediare tra differenti interessi della società.

Il complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le capacità degli individui, ma anche ad avviare cambiamenti sociali, ambientali ed economici, in un processo che aumenti le reali possibilità di controllo, da parte dei singoli e della comunità, dei determinanti di salute.

Il concetto di promozione della salute in Italia è un concetto politico-sanitario che prevede lo sviluppo completo delle capacità fisiche e mentali dell’individuo e che conduce globalmente a un miglioramento della qualità della vita. La promozione della salute si può ottenere attraverso un insieme di interventi integrati di ordine: politico, economico, normativo, culturale, sanitario, con l’attiva partecipazione dei cittadini.

In Italia la promozione della salute è un concetto di natura politico-sanitaria che intercetta piano socio-economici. Punta prioritariamente a migliorare la qualità della vita del cittadino attraverso molteplici forme di interventi:

1. Prerequisiti per la salute: pace, diritto alla salute, soddisfacimento dei bisogni primari;
2. Sviluppo di un ambiente salubre: difesa dell’ambiente e degli ambienti di vita e di lavoro;
3. Adeguata assistenza sanitaria: con utilizzo razionale delle risorse e valutazione dell’efficacia dei servizi sanitari, corretta analisi dei bisogni;
4. Promozione di stili di vita che favoriscano la salute attraverso lo sviluppo di interventi di supporto, quali ricerca, programmazione e legislazione, insieme a interventi educativi e formativi.

Fattori salutogeni e patogeni

Producono salute. Riguardano l’evitare il passaggio verso la condizione di malattia o, in condizioni di malattia-disabilità, ridurre le complicanze. Si trovano:

• Area fisica: ambientali (qualità aria, acqua, suolo, agenti patogeni) e comportamentali (alimentazione, attività fisica, dipendenza da alcol, fumo, droghe, igiene personale, misure di sicurezza);
• Area psicologica: libertà e indipendenza, autostima, convinzioni personali, spirituali, religiose, emozioni positive, controllo stress, relazioni interpersonali positive;
• Area sociale: risorse finanziarie adeguate, lavoro e istruzione, servizi e abitazioni, coesione sociale.

Fattori patogeni: minacciano la promozione della salute. Provocano patologia (alterazione del normale funzionamento):

• Area fisica: divisi in ambientali (inquinamento aria, acqua, suolo, non controllo agenti patogeni) e comportamentali (alimentazione scorretta, sedentarietà, dipendenze da alcool, fumo, droghe, affaticamento, non adozione di misure di sicurezza, non rispetto di igiene personale);
• Area psicologica: dipendenza, scarsa autostima, disimpegno personale, stress, relazioni interpersonali conflittuali.
• Area sociale: povertà, disoccupazione, abbandono scolastico, emarginazione sociale, disservizi.

Alcuni esempi di ciò che è la tutela della salute:

• Normativa su cinture di sicurezza, uso del casco, limiti di velocità
• Tassazione del tabacco
• Normativa sul fumo di tabacco nei luoghi pubblici
• Controllo dell’inquinamento
• Normativa per la sicurezza nei luoghi di lavoro
• Fluorazione delle acque
• Etichettatura nutrizionale degli alimenti

Protezione e fattori protettivi

Fattori protettivi possono essere di natura regolamentare. Volti a contrastare valori negativi per la salute.

• Normativa sulla sicurezza della strada (casco, cinture, limiti di velocità); →
• Tassazione del tabacco; →
• Normativa sul fumo di tabacco nei luoghi pubblici; →
• Controllo dell’inquinamento; →
• Normativa per la sicurezza nei luoghi di lavoro; →
• Fluorazione delle acque (sicurezza biochimica degli alimenti stessi). →

Gli indicatori di salute

Indicatore: caratteristica di un individuo, di una popolazione o di un ambiente che può essere quantificata ed è strettamente associata ad un fenomeno che non è direttamente misurabile (es.: sopravvivenza, stile di vita, qualità di vita, socio-economici). Variabili che vengono costruite in modo da cercare di dare un’indicazione sulla direzione che assume un determinato fenomeno. Ricco contenuto informativo anche se mai esaustivo. (es. mortalità)

Declinati secondo due dimensioni:

• Spazio: la diversità spaziale corrisponde a diversi livelli di esposizione ai fattori ambientali;
• Tempo: variazione dei fenomeni nel tempo.

Ci sono delle caratteristiche che devono essere identificate alla creazione di un indicatore, tra cui:

• Validità: sensibilità e specificità;
• Potere informativo: l’informazione data deve essere utile a prendere delle decisioni;
• Efficienza: risorse utilizzate devono essere efficienti;
• Consenso: innanzitutto dell’unità scientifica che li produce e anche della comunità generale nel momento in cui vengono applicati;
• Fattibilità

Gli indicatori vanno a “fotografare” le caratteristiche di un singolo individuo, di una popolazione (corte) o di un luogo (ambiente) che possiamo trasformare in un valore quantitativo che può essere sottoposto a misurazione.