Epatite e AIDS, Malattie infettive

Blood borne viruses trasmissibili per esposizione professionale

I Blood Borne Viruses sono quei virus che si trasmettono tramite il sangue. La trasmissione tramite il sangue viene detta trasmissione parenterale. Una trasmissione parenterale può essere:

• Apparente, cioè con una manifesta (quindi visibile) quantità di sangue
• Inapparente, cioè con una quantità di sangue invisibile ad occhio nudo (rapporto sessuale, poiché vi sono delle microlesioni)

Prevalenza e trasmissione dei virus in Italia

Per l’HBV (epatite B) esiste la vaccinazione, mentre per l’HIV (AIDS) e HCV (epatite C) non esistono vaccini. In Italia circa il 3% della popolazione, soprattutto i baby boomers, cioè i soggetti nati tra gli anni '45 e '65, che sono oggi soggetti adulti, ma anche nei soggetti anziani. Nei baby boomers è elevata l’epatite C a causa della tossicodipendenza praticata in età giovanile, mentre nei soggetti più anziani per via dell’utilizzo di siringhe infette (in ambito sanitario). Oggi c’è una nuova curva epidemica per trasmissione sessuale.

Incidenza e prevalenza in Calabria

In Calabria l’incidenza e la prevalenza da HIV è molto bassa. Anche se (sia in Calabria che in Italia) c’è un grosso sommerso, cioè la gente non sa di avere l’infezione da HIV, in questo modo viene trasmessa più frequentemente.

La prevalenza è il numero di casi totali su una determinata popolazione in un determinato momento.

PREVALENZA = NUMERO DI EVENTI SANITARI NEL PERIODO / PERSONE A RISCHIO DURANTE LO STESSO PERIODO

Se l’incidenza è elevata aumenta la prevalenza, ma la prevalenza può aumentare anche se la malattia infettiva non determina la morte del soggetto, e quindi tende a cronicizzare, o per sua natura o per effetto di un trattamento.

Rischi diversi - Stime di infezione per esposizione

Ci sono diversi rischi in base alle diverse malattie, e quindi le stime di infezione per esposizione a rischio sono variabili.

• Per quanto riguarda un’infezione ad HIV per esposizione percutanea (esempio puntura con un ago infetto) dà un rischio di infezione stimato intorno allo 0,3%. Cioè su 100 persone che si pungono con un ago certamente infetto 0,3 si infettano
• Muco cutanea (ad esempio lo schizzo di sangue infetto in un occhio) è dello 0,09%. Quindi quasi 1 persona su mille si infetta, è ovviamente un rischio per singola esposizione alquanto basso. Ovviamente più l’esposizione come numero di rischi aumenta esponenzialmente aumenta anche il rischio.
• Per quanto riguarda il virus dell’epatite C (HCV) il rischio di infezione è superiore per esposizione percutanea: è di 1,8%
• Per l’epatite B (HBV) dipende a secondo dello stato di infettività del paziente fonte, che è misurabile in termini di positività dell’antigene e. Se l’antigene e è positivo (eAg+) il rischio di trasmissione è molto alto (40%), mentre se l’antigene e è negativo (eAg-), il rischio è ridotto (1,5-10%), per trasmissione percutanea. Da qui l’importanza della vaccinazione per l’epatite B è notevole.

Resistenza dei virus

Sia per HIV ma anche per l’epatite C conta molto la carica virale presente nel soggetto fonte, infatti nei soggetti HIV positivi sottoposti a terapia antiretrovirale e abbiano la carica virale negativa, il loro rischio infettivo (cioè di trasmettere l’infezione ad altri) è minore, questo è dimostrato per la trasmissione verticale dell’infezione da HIV in cui la mamma abbia una viremia (cioè una quantità di virus nel sangue negativo) il rischio di trasmettere verticalmente l’infezione è molto ridotto.

Questi virus sono anche differenti in base alla resistenza al calore, infatti:

• HBV resiste a 100°C per 5 minuti
• HCV resiste a 100°C per 2 minuti
• HIV resiste a 56°C per 30 minuti

Quindi anche l’infettività varia a seconda delle procedure di sterilizzazione che vengono messe in atto, però anche la resistenza al calore è differente in base al virus.

Anche la resistenza dei virus ematici sulle superfici è differente:

• HBV resiste 180 giorni
• HIV resiste 3 giorni
• HCV resiste 3 giorni

Quindi in termini di infettività, resistenza al calore, resistenza all’ambiente esterno è sempre il virus dell’epatite B quello più “pericoloso”.

Management dell'esposizione

Non esiste una condizione senza rischio, ogni condizione umana espone a un rischio, quindi anche gli operatori sanitari si mettono a rischio nel loro lavoro però ogni rischio è minimizzabile, se non addirittura prevenibile. La prevenzione dell’esposizione è critica quindi l’esposizione deve essere prevenuta. Nel caso in cui non ci si riesca e un soggetto si esponga al rischio devono essere attuate delle misure che riducono il rischio dell’infezione, effettuando un trattamento appropriato, che include la Profilassi Post Esposizione (PPE) riduce il rischio di infezione.

Non esiste un management corretto se alla base non c’è la cultura e quindi la conoscenza delle modalità di prevenzione e delle possibilità di trattamento post esposizione riduce il timore verso i pazienti infetti, consente quindi di approcciarsi al paziente in modo più razionale.

Componenti del trattamento post esposizione

Nel caso in cui accidentalmente ci si espone a un rischio, è importante avere un comportamento corretto e razionale, bisogna quindi:

• Affrontare la crisi
• Definire il rischio
• Definizione delle potenzialità infettanti della fonte
• Profilassi post esposizione
• Follow up (controlli ripetuti nel tempo, per accertare se l’esposizione si è tradotta in infezione)

Affrontare la crisi

Per gli operatori sanitari l’esposizione a sangue contaminato può rappresentare una “esperienza di non ritorno”. Cioè si tratta di uno stress reattivo. L’estrema ansietà deve essere affrontata.

• Rassicurare senza minimizzare
• Colmare il vuoto tra la visione percepita dell’evento a rischio e la realtà dello stesso evento

Determinare il rischio

Determinare il rischio significa:

1. Definire l’esposizione cioè bisogna essere in grado di descrivere all’Infettivologo esattamente come si è verificata l’esposizione.
2. Definire la fonte

Definire l’esposizione – Principi generali

Bisogna dire che HIV, HBV e HCV non penetrano spontaneamente attraverso una cute illesa. Inoltre non c’è trasmissione di questi virus per via aerea.

Esposizione professionale a virus trasmissibile parenterale nel personale sanitario

Le persone più a rischio sono i soggetti del personale sanitario, in particolare quelli cui le attività implicano il contatto con pazienti o con sangue od altri fluidi corporei dei pazienti in una struttura sanitaria. L’esposizione è a “rischio” nel caso in cui vi sia una lesione con soluzione di continuità della cute o contatto di materiale infetto, o potenzialmente tale con:

• Membrane mucose (bocca, congiuntiva, mucosa nasale)
• Cute abrasa (eczema, ferite etc.)
• Sangue, tessuti o fluidi corporei potenzialmente infettanti. Quindi la barriera cutanea è una barriera molto efficiente nell’impedire la trasmissione delle infezioni, quindi anche sangue di pazienti HIV positive dovessero contaminare la cute se questa è integra non vi è rischio.

Fluids corporei potenzialmente infettanti

I fluidi corporei potenzialmente infettanti si distinguono in categorie a seconda del rischio:

• Infettanti e (trasmissibili) implicati in trasmissioni occupazionali documentate
• Sangue o fluidi corporei contaminati da sangue
• Infettanti ma non (trasmissibili) implicati in trasmissioni occupazionali documentate:
• Sperma
• Secrezioni vaginali
• Potenzialmente infettanti, ma rischio di trasmissione occupazionale sconosciuto:
• Liquido cerebrospinale, peritoneale, sinoviale, pericardico, pleurico e amniotico, ovviamente se non è contaminato con il sangue.
• Fluidi a bassissimo rischio
• Feci, urine, saliva, sudore, lacrime, vomito, purché non ci sia una contaminazione con sangue, altrimenti rientra nella prima categoria
• Morso: trasmissione HIV e HBV documentata aneddoticamente cioè ci sono solo sparuti, poiché è difficile un’infezione con questa modalità, a meno che non vi sia ferita a livello del cavo orale nel soggetto che morde, e quindi rientra nella prima categoria.

Definizione della fonte

HIV

• L’HIV è un:
• Retrovirus (il suo ciclo replicativo è particolare, infatti utilizza la trascrittasi inversa per convertire il proprio genoma da RNA a DNA durante il proprio ciclo di replicazione)
• Lentivirus (poiché la malattia classica che il virus HIV determina, cioè l’AIDS, si manifesta con una certa latenza dopo l’infezione, prima che si manifesti la malattia. Anche se si è visto che nella fase di latenza clinica si replica in maniera molto attiva, nell’ordine di miliardi di particelle virali nuove che si producono ogni giorno, ma poi anche perché quando il virus è presente nell’organismo, l’organismo per combatterlo compie maggiore fatica, poiché il virus uccide i CD4, i CD4 devono replicarsi, quindi l’organismo umano viene sottoposto a uno stress ossidativo, e da qui si vede che i pazienti HIV+, che ancora non soffrono di AIDS, fa invecchiare precocemente l’organismo, anche se sono trattati con le terapie molto efficaci, hanno un’età biologica che è di 10-15 anni superiore alla loro età anagrafica, si parla infatti di immunosenescenza. Quindi il soggetto non è realmente sano fino a quando non sviluppa la malattia, ma ha dei rischi di malattie anche non infettive come tumori, infarti che si sviluppano particolarmente nell’anziano)
• Oncovirus (cioè modifica il genoma della cellula eucariotica che va a infettare, nel senso che il suo genoma si integra con il genoma della cellula infettata, grazie a un enzima particolare che si chiama integrasi. Oggi esistono dei farmaci che inibiscono l’azione dell’integrasi e quindi la replicazione virale. Perché il passaggio di integrazione del genoma virale nel genoma della cellula eucariotica è uno step essenziale nel ciclo replicativo del virus, se il virus non riesce a integrarsi non riesce neanche a proseguire e replicarsi).

Probabilità di trasmissione infezione da HIV per singola esposizione

La probabilità di trasmissione del virus dell’HIV per esposizione professionale e per trasmissione sessuale è abbastanza contenuta, o meglio apparentemente contenuta, in realtà la probabilità che la persona si infetta (P) dipende dall’efficienza della trasmissione (E):

P x E

Ma anche dal numero di volte che il rischio eventualmente si ripete (n). La probabilità che la persona si infetta aumenta con il numero di volte che il rischio si ripete. Quindi il rischio cresce esponenzialmente.

n(P x E)

Quantificare il rischio e inquadramento della fonte

Per l’HIV bisogna capire:

• Se la fonte è un soggetto HIV+
• Qual è lo stadio della malattia nel soggetto fonte, o paziente indice, cioè l’origine dell’infezione e la viremia (cioè la quantità di virus che questo soggetto ha nel sangue che si misura in termini genomici, cioè copie di HIV RNA per millilitro di sangue nel paziente)?
• Se il sierostato per HIV nel paziente fonte è sconosciuto
• Bisogna approssimare se il soggetto sia HIV positivo. In passato era abbastanza semplice approssimare il sierostato del paziente indice, perché l’epidemia da HIV era legata abbastanza strettamente ai fattori di rischio che erano la tossicodipendenza e l’omosessualità promiscua. Oggi non è più così facile approssimare il sierostato del paziente, a meno che il paziente non abbia già l’AIDS, e quindi la malattia sia evidente, poiché l’epidemia da HIV ha oltrepassato i limiti delle classiche categorie a rischio, in particolare interessando le donne e quindi svolgendosi la trasmissione dell’infezione per via eterosessuale. Quindi i soggetti infetti che acquisiscono l’infezione per via eterosessuale non sono i giovani tossicodipendenti del passato, ma sono soggetti anche piuttosto anziani poiché l’attività sessuale, oggi con il Viagra fa sì che l’attività sessuale duri più a lungo o anche in età anziana. Visto che il rapporto eterosessuale non è considerato un comportamento a rischio, e quindi non si fanno neanche il test dell’HIV, ciò provoca un grande sommerso, cioè pazienti infetti che non sanno di esserlo.
• Qual è la storia dei fattori di rischio?
• Vi sono sintomi compatibili con infezione primaria o malattia terminale?
• Ha eseguito test per HIV in passato?
• Se la fonte è sconosciuta
• Qual è la prevalenza nella popolazione a cui appartiene il paziente fonte?

Bisogna però considerare che quando vi è un’esposizione a rischio, bisogna considerare che vi è un’esposizione al rischio biologico, sia infetto fino a prova contraria.

Quanto tempo l’oggetto tagliente è stato esposto all’ambiente?

Trasmissione parenterale

La trasmissione parenterale avviene attraverso trasfusioni, scambio di siringhe infette (come avviene nella tossicodipendenza), esposizione accidentale, professionale o provocata da inadeguata sterilizzazione. Una puntura con un ago infetto dà un rischio di circa lo 0,33%, scambio di siringhe (come nel caso della tossicodipendenza) è dello 0.6%, contaminazione di mucose 0.09%. Ovviamente nell’ambito della tossicodipendenza, IVDU (Intravenous Drug User) il rischio maggiore se aumento durata e frequenza della tossicodipendenza, scambio siringhe. E non binomio sex&drugs coca-ero o coca, omo- o bisex. Rari casi in inseminazione artificiale o trapianti.

Probabilità che una persona sia infetta

Stimare qual è il rischio che un paziente fonte abbia l’infezione è difficile, ma se si vuole fare una stima di rischio che una persona sia infetta è la provenienza del paziente da aree geografiche differenti, infatti i paesi a risorse limitate hanno maggiore prevalenza di infezione (es. Africa). Se un paziente HIV non noto, bisogna considerarlo come HIV positivo fino a prova contraria.

HIV+ noto: 100%

• TD: 10-30%
• Originario da area di iperendemia:
• Senegal: 1-5%
• Nigeria: 5-15%
• Difficilmente stimabile in altri casi:
• Età variabile da considerare: (20-55)

Quantificare il rischio - Studi “in vitro”

Sono stati fatti degli studi in vitro che ci vengono in aiuto. Studi “in vitro”. Aghi più grandi e ferite più profonde sono associate a trasferimento di quantità maggiori di sangue. I guanti, anche se perforati dall’ago, riducono il trasferimento di sangue. I guanti servono non solo per proteggersi dal rischio infettivo, ma anche per proteggere gli altri dalle infezioni, impedendo così che i germi presenti sulle mani dell’operatore sanitario vadano a infettare soggetti vulnerabili, immunocompromessi. Gli aghi usati per iniezioni sono meno rischiosi di aghi usati per prelievi ematici.

Quantificare il rischio

Se si ha uno schizzo di sangue o di materiale biologico potenzialmente infetto su mucosa o pelle non intatta, il rischio c’è. Una più lunga esposizione a volumi maggiori è più rischiosa. Quindi se c’è stato uno schizzo di sangue su cute lesa (o anche integra) bisogna comunque lavarla più presto possibile, perché più tempo c’è il contatto e più rischio c’è che vi sia l’infezione.

Per quanto riguarda i morsi, in ambito professionale è raro. La vittima del morso non è a rischio a meno che non vi sia del sangue nella saliva. Il morsicatore ha rischio se ha una esposizione al sangue della vittima sulla mucosa orale. Spesso, dopo un infortunio al morso, la persona che è percepita come a rischio è la persona che è stata morsa. In effetti, a meno che chi morde aveva il suo sangue in bocca prima del morso, la persona morsicata è solo stata esposta alla saliva. Mentre chi ha morso ha avuto un’esposizione di sangue alle sue mucose. Chiarimento di questo punto può spostare in modo significativo il modo in cui viene gestito il problema dell’esposizione.

Efficacia di trasmissione: tassi di sieroconversione per HIV per modalità di esposizione: dati SIROH 1997

Modalità Sieroconv./ Tasso% Limiti di confidenza