Epatite e AIDS, Malattie infettive

DEFINIZIONE DELLA FONTE

 HIV



L’HIV è un:

- Retrovirus ( il suo ciclo replicativo è particolare,infatti utilizza la trascrittasi inversa per

convertire il proprio genoma da RNA a DNA durante il proprio ciclo di

replicazione)

- Lentivirus (poiché la malattia classica che il virus HIV determina ,cioè l’AIDS, si manifesta

con una certa latenza dopo l’infezione,prima che si manifesti la malattia . Anche

se si è visto che nella fase di latenza clinica si replica in maniera molto

attiva,nell’ordine di miliardi di particelle virali nuove che si producono ogni

giorno,ma poi anche perché quando il virus è presente nell’organismo

,l’organismo per combatterlo compie maggiore fatica,poiché il virus uccide i

5

CD4 ,i CD4 devono replicarsi,quindi l’organismo umano viene sottoposo a uno

stress ossidativo ,e da qui si vede che i pazienti HIV+, che ancora non soffrono

di AIDS, fa invecchiare precocemente l’organismo ,anche se sono trattati con le

terapie molto efficaci ,hanno un’età biologica che è di 10-15 anni superiore alla

5 proteina transmembrana di 55 kDa presente su T. Riconosce il complesso TCR-MHC di classe II

loro età anagrafica,si parla infatti di immunosenescenza . Quindi il soggetto non

è realmente sano fino a quando non sviluppa la malattia,ma ha dei rischi di

malattie anche non infettive come tumori,infarti che si sviluppano

particolarmente nell’anziano )

- Oncovirus (cioè modifica il genoma della cellula eucaristica che va a infettare,nel senso

che il suo genoma si integra con il genoma della cellula infettata,grazie a un

enzima particolare che si chiama i ntegrasi

. Oggi esistono dei farmaci che

inibiscono l’azione dell’integrasi e quindi la replicazione virale. Perché il

passaggio di integrazione del genoma virale nel genoma della cellula

eucariotica è uno step essenziale nel ciclo re plicativo del virus,se il virus non

riesce a integrarsi non riesce neanche a proseguire e replicarsi).

Probabilità di trasmissione infezione da HIV per singola esposizione



La probabilità di trasmissione del virus dell’HIV per esposizione professionale e per trasmissione

sessuale abbastanza contenuta,o meglio apparentemente contenuta,in realtà la probabilità che la

persona si infetta (P) dipende dall’ efficienza della trasmissione (E):

P x E

ma anche da numero di volte che il rischio eventualmente si ripete(n). La probabilità che la

persona si infetta aumenta con il numero di volte che il rischio si ripete. Quindi il rischio cresce

esponenzialmente.

n

(P x E)

Quantificare il rischio + Inquadramento della fonte Per l’HIV bisogna capire:

Se la fonte è un soggetto HIV+

• Qual è lo stadio della malattia nel soggetto fonte,o paziente indice,cioè l’origine

– dell’infezione e la viremia (cioè la quantità di virus che questo soggetto ha nel

sangue che si misura in termini genomici ,cioè copie di HIV RNA per millilitro di

sangue nel paziente)?

Se il sierostato per HIV nel paziente fonte è sconosciuto ,

•

- Bisogna approssimare se il soggetto sia HIV positive . In passato era abbastanza

semplice approssimare il sierostato del paziente indice,perché l’epidemia da HIV era

legata abbastanza strettamente ai fattori di rischio che erano la tossicodipendenza e

l’omosessualità promiscua. Oggi non è più cos facile approssimare il siero stato del

paziente ,a meno che il paziente non abbia già l’AIDS,e quindi la malattia sia

evidente,poiché’epidemia da HIV ha oltrepassato il limiti delle classiche categorie a

rischio,in particolare interessando le donne e quindi svolgendosi la trasmissione

dell’infezione per via eterosessuali. Quindi I soggetti infetti che acquisiscono

l’infezione per via eterosessuale non sono i giovani tossicodipendenti del

passato,ma sono soggetti anche piuttosto anziani poiché l’attività sessuale ,oggi con

il Viagra fa si che l’attività sessuale duri più a lungo o anche in età anziana. Visto

che il rapporto eterosessuale non è considerato un comportamento a rischio, e

quindi non si fanno neanche il test dell’HIV,ciò provoca un grande sommerso,cioè

pazienti infetti che non sanno di esserlo.

Qual è la storia dei fattori di rischio?

– Vi sono sintomi compatibili con infezione primaria o malattia terminale?

– Ha eseguito test per HIV in passato?

–

Se la fonte è sconosciuta

• Quale è la prevalenza nella popolazione a cui appartiene il paziente fonte?

–

Bisogna però considerare che quando vi è un esposizione a rischio,bisogna considerare che vi è

un esposizione al rischio biologico,sia infetto fino a prova contraria.

Quanto tempo l’oggetto tagliente è stato esposto all’ambiente?

– TRASMISSIONE PARENTERALE



La trasmissione parenterale avviene attraverso trasfusioni, scambio siringhe infette (come avviene

nella tossicodipendenza), esposizione accidentale, professionale o provocata da inadeguata

sterilizzazione.

Una puntura con un ago infetto dà un rischio di circa lo 0,33%,scambio di siringhe (come nel caso

della tossicodipendenza) è dello 0.6%, contaminazione di mucose 0.09%. ovviamente nell’ambito

della tossicodipendenza,IVDU ( Intravenous Drug User ) il rischio maggiore se aumento durata e

frequenza della tossicodipendenza, scambio siringhe. E non binomio sex&drugs coca-ero o coca,

omo- o bisex. Rari casi in inseminazione artificiale o trapianti

PROBABILITA’ CHE UNA PERSONA SIA INFETTA



Stimare qual è il rischio che un paziente fonte abbia l’infezione è difficile,ma se si vuole fare una

stima di rischio che una persona sia infetta è la provenienza del paziente da aree geografiche di

differenti,infatti i paesi a risorse limitate hanno maggiore prevalenza di infezione (es. Africa). Se un

paziente HIV non noto,bisogna considerarlo come HIV positivo fino a prova contraria.

HIV+ noto: 100%

• TD: 10-30%

• Originario da area di iperendemia:

• Senegal: 1-5%

– Nigeria 5-15%

–

Difficilmente stimabile in altri casi:

• Età variabile da considerare

– (20-55)

Quantificare il rischio – Studi “in vitro”



Sono stati fatti degli studi in vitro che ci vengono in aiuto. Studi “in vitro”.Aghi più grandi e ferite più

profonde sono associate a trasferimento di quantità maggiori di sangue .I guanti,anche se

perforate dall’ago, riducono il trasferimento di sangue .I guanti servono non solo per proteggersi

dal rischio infettivo,ma anche per proteggere gli altri dalle infezioni,impedendo così che i germi

presenti sulle mani dell’operatore sanitario vada a infettare soggetti vulnerabili,

immunocompromessi. Gli aghi usati per iniezioni meno rischiosi di aghi usati per prelievi ematici..

Quantificare il rischio



Se si ha uno schizzo di sangue o di materiale biologico potenzialmente infetto su mucosa o pelle

non intatta ,il rischio c’è. Una più lunga esposizione a volumi maggiori è più rischiosa. Quindi se c’è

stato uno schizzo di sangue su cute lesa (o anche integra) bisogna comunque lavarla più presto

possibile.,perché più tempo c’è il contatto e più rischio c’è che via sia il’infezione.

Per quanto riguarda I morsi ,in ambito professionale è raro. La vittima del morso non è a rischio a

meno che non vi sia del sangue nella saliva. Il morsicatore ha rischio se ha una esposizione al

sangue della vittima sulla mucosa orale

Spesso, dopo un infortunio al morso, la persona che è percepito come a rischio è la persona che è

stata morsa. In effetti, a meno che il morde aveva il suo sangue in bocca prima del morso, la

persona morsicata è solo stato esposto alla saliva. Mentre chi ha morso ha avuto un’esposizione di

sangue alle sue mucose. Chiarimento di questo punto può spostare in modo significativo il modo in

cui viene gestito il problema dell’esposizione.

Efficacia di trasmissione:tassi di siero conversione per HIV per modalità di

 esposizione: dati SIROH 1997

Modalità Siero conv/ Tasso% Limiti di confidenza

totale 95%

Percutanea 3/1766 0.17 0.03-0.49

Con ago cavo 2/1130 0.18 0.02-0.64

Con ago penetrante 2/690 0,29 0.03-1,04

Con ago pieno di sangue 2/585 0,34 0.04-1,23

Con tagliente solido 1/375 0,27 0,01-1,47

Con tagliente solido 1/212 0,47 0,01-2,59

penetrante

Contaminazione mucosa 2/410 0,49 0,05-1,75

Contaminazione cute lesa 0/496 0 0-0,74

C’è sempre un tasso ,ma c’è anche un limite di confidenza (cioè un intervallo di variabilità

statistica) all’interno del quale si aggira il rischio reale nel caso specifico.

Rischio di trasmissione HIV in seguito ad esposizione percutanea a sangue contaminato

 Fattore di rischio Odds Ratio corretto

Lesione profonda 15,34 (6,01-41,05)

Sangue visibile sul presidio 6,18 (2,15-20,74)

Ago posto direttamente in vena/arteria 4,33 (1,71-11,89)

Paziente fonte terminale 5,6 (1,99-16,06)

Profilassi post esposizione 0,19 (0,06-0,52)

Ovviamente se una lesione è profonda il rischio relativo (odd ratio,cioè di quanto aumenta il

rischio),il rischio aumenta anche del 15% in più,con sangue visibile sul presidio il rischio aumenta

di 6 volte,con ago posto direttamente nella vena/arteria il rischio aumenta di 4 volte,se il paziente

fonte era terminale (cioè aveva un’infezione da HIV molto avanzata) il rischio aumenta di 6 vote.

Se si fa la profilassi post esposizione il rischio si riduce,e si riduce del 81%,in ogni caso.

PROPOSTA DÌ CLASSIFICAZIONE DELLE ESPOSIZIONI A RISCHIO DÌ INFEZIOENE

 OCCUPAZIONALE DA HIV PER GLI OPERATORI SANITARI

Si classifica:

• Alto rischio

• A rischio

• A basso rischio

• Nessun rischio documentato

Esposizione ad alto rischio

o

1) Lesione profonda (che causa sanguinamento) da ago cavo utilizzato direttamente in un

vaso (probabilmente pieno di sangue) (B,C,D)

2) Contatto diretto con virus concentrato in laboratorio di ricerca (A,C)

A : Valutazione degli esperti

B: Casi dimostrati in studi prospettici

C: Casi aneddotici

D: Associato significativamente in

studi caso controllo

Esposizioni a rischio

o

1) Puntura con ago o ferita con presidio visibilmente contaminato

2) Esposizione di cute lesa (A,C) o della congiuntiva (B,C,D)

A : Valutazione degli esperti

B: Casi dimostrati in studi

prospettici

C: Casi aneddotici

D: Associato