Enfisema polmonare

POLMONARE

DEFINIZIONE:

L’enfisema polmonare è una pneumopatia ostruttiva caratterizzata dalla presenza di un’abnorme

quantità di aria in rapporto al materiale solido che costituisce i polmoni, con conseguente:

• DILATAZIONE IRREVERSIBILE dell’area distale dei bronchioli terminali;

• DISTRUZIONE delle strutture collagene ed elastiche delle pareti bronchiolari;

• ASSENZA di evidente fibrosi.

EPIDEMIOLOGIA:

• Sesso: > F;

• Etnia: > afroamericani;

• Associazione eziologica col fumo di sigaretta.

CLASSIFICAZIONE:

1) VICARIANTE: interessa un solo polmone nei soggetti che hanno perso l’uso di quello

controlaterale;

2) COMPENSATORIO: aumento del contenuto aereo del parenchima residuo dopo

pneumonectomia o lobectomia, senza distruzione dei setti alveolari;

3) SENILE: atrofia delle struture polmonari con aumento relativo della quota d’aria,

iperdistensione dei bronchioli respiratori e dei dotti alveolari con alveoli più piccoli del

normale;

4) DA OSTRUZIONE: iperdistensione da aria intrappolata a valle di un’ostruzione completa

o parziale con meccanismo a valvola (ex. Iperdistensione lobare congenita infantile per

ipoplasia delle cartilagini bronchiali che provocano il collabimento delle pareti bronchiali in

espirazione impedendo la fuoriuscita di aria inspirata);

5) ACUTO: iperdistensione alveolare che si realizza durante una grave crisi asmatica;

6) CRONICO OSTRUTTIVO: enfisema che si verifica per distruzione delle strutture fibro-

elastiche e collagene del polmone a cui consegue la riduzione del ritorno elastico

dell’organo stesso e il mantenimento in stato di iperinsufflazione degli spazi alveolari;

7) BOLLOSO: presenza in sede subpleurica (margini anteriori e apici) di spazi enfisematosi di

diametro >1cm, la cui rottura può provocare PNX;

8) INTERSTIZIALE: aumento del contenuto aereo nell’interstizio polmonare a causa di una

lacerazione parenchimale (tosse) o di un trauma penetrante della gabbia toracica. L’aria

penetrata nel compartimento interstiziale durante l’inspirazione, rimane intrappolata durante

l’espirazione con accumulo progressivo. L’aria accumulata può farsi strada nel tessuto lasso

mediastinico e poi nel sottocutaneo provocando enfisema cutaneo. I soggetti a rischio sono

bambini con tosse convulsiva e bronchite, i pz con ostruzione delle vie aeree (coaguli,

neoplasie, corpi estranei) o sottoposti a ventilazione artificiale e i soggetti che hanno inalato

acutamente gas irritanti.

EZIOLOGIA e PATOGENESI:

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L’enfisema è caratterizzato dalla distruzione delle strutture elastiche e collagene del polmone ad

opera di enzimi proteolitici secreti dalle cellule infiammatorie alveolari (macrofagi alveolari e

granulociti neutrofili). Il potenziale lesivo di queste cellule è controllato da un’enzima (alfa-

1antitripsina) inibitore delle serinproteasi prodotto nel fegato che agisce a livello del polmone

bloccando l’elastasi neutrofila rilasciata dai globuli bianchi in seguito a stimoli infiammatori o al

contatto con agenti infettanti.

Uno dei fattori causali dell’enfisema risulta essere quindi lo squilibrio nel rapporto tra proteasi

endogene e alfa-1antitripsina. Questo squilibrio può essere causato da:

1) FATTORI GENETICI : Deficit di alfa-1antitripsina:

• Definizione : disordine genetico AR, causato da deficit dell’enzima α1-antitripsina,

nel quale si ravvisa una diminuzione della proteina sia nel sangue che nel fegato;

• Incidenza: 1:2000-4000 nati vivi;

• Cause genetiche: il gene responsabile della produzione di alfa 1-antitripsina

(SERPINA-1) si trova sul cromosoma 14 (locus 14q32.1) e di esso sono note più di

75 varianti di cui alcune determinano deficit dell’attività enzimatica. Le mutazioni

possono avvenire a più livelli della via metabolica causando differenti quadri clinici:

- Mutazioni con mancata sintesienfisema;

- Mutazioni con alterata glicosilazione nel reticolo endoplasmaticoenfisema e

cirrosi;

- Mutazioni con affinità per la

trombinamalattie emorragiche;

Le principali varianti alleliche del gene sono:

- Variante M: allele normale;

- Variante Z (4%): in omozigosi riduce i livelli enzimatici del 90%. I soggetti

omozigoti hanno un altissimo rischio di sviluppare grave enfisema polmonare;

- Variante S (1:10): in omozigosi riduce i livelli enzimatici del 40% rendendo i

soggetti fenotipicamente normali;

- Eterozigosi ZS: bassissimi livelli dell’enzima;

• Segni e sintomi:

- Enfisema polmonare e difficoltà respiratorie (distruzione eccessiva del

parenchima polmonare e perdita della sua elasticità per deficit enzimatico);

- Broncopneumopatia cronica ostruttiva;

- Cirrosi epatica o epatopatia fino ad insufficienza epatica (accumulo di

aggregati e precipitati di proteina anomala ed insolubile nel fegato);

2) FATTORI AMBIENTALI : stimoli che neutrofili/macrofagi nei polmoni sia il rilascio delle

loro proteasi:

• Fumo di sigaretta:

- Accumulo di macrofagi e neutrofili negli alveoli per irritazione cronica e

azione chemotattica diretta della nicotina;

- Parziale inattivazione dell’alfa1-antitripsina ad opera degli agenti ossidanti

presenti nel fumo o liberati nell’ambiente alveolare dalla ecellule

infiammatorie;

- Infezioni ricorrenti nel fumatore provocano incremento dell’infiammazione e

quindi accumulo ancora più marcato di cellule infiamatorie negli alveoli;

- Il fumo sinergizza con altri fattori quali quelli genetici.

FISIOPATOLOGIA:

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• La perdita di tessuto elastico negli alveoli che circondano i bronchioli respiratori, riduce la trazione

radiale di questi ultimi durante il ritorno elastico del polmone, provocandone quindi il collasso durante

l’espirazione;

• Distruzione setti alveolari e fusione alveolisuperficie alveolo-capillarediffusione di gas

tra sangue ed aria e spazio morto funzionaleipossiemia e ipercapnia;

• Spazio morto funzionaleipoventilazioneipossiemia e ipercapnia;

• In caso si riesca ad aumentare la ventilazione per correggere l’ipossiemia e l’ipercapnia si ha

un’accentuazione della dispnea (pink puffer);

• In caso l’ipossiemia non venga corretta e si cronicizzi si avrà iperproduzione di EPO dal

rene con conseguente policitemia che aggrava la cianosi. A livello polmonare si avrà

vasocostrizione ipossica riflessa. La vasocostrizione ipossica e l’aumento di viscosità del

sangue determinano un progressivo incremento delle resistenze vascolari nel piccolo circolo

che si ripercuote sul ventricolo dx con un sovraccarico di pressione (cuore polmonare

cronico con edemi declivi in fase di scompenso). Ne risulta il quadro clinico del blue

bloater;

• I pz che sviluppano ipercapnia non correggibile vanno incontro ad acidosi respiratoria.

ANATOMIA PATOLOGICA:

L’enfisema polmonare è caratterizzato da aumento irreversibile del volume degli spazi aerei distali

al bronchiolo terminale, associato a distruzione delle loro pareti.

Ambedue i polmoni risultano aumentati di volume, spesso sovrapposti al cuore, con contorni

irregolari per presenza di bolle. La consistenza è soffice e la pressione sul polmone provoca un

crepitio simile a quello provocato dalla neve schiacciata e sulla superficie del polmone rimane

l’impronta della mano.

Alla superficie di taglio del polmone si osservano alveoli di volume aumentato che

microscopicamente sono enormemente dilatati, con letto capillare ridotto e presenza di bolle

(confluenza di più alveoli vicini) che spesso deformano e comprimono i bronchioli respiratori e il

circolo polmonare (fasi avanzate).

Nelle piccole vie respiratorie si osserva accumulo flogistico di macrofagi e granulociti neutrofili,

inspessimento delle pareti bronchiolari per ipertrofia delle fibre muscolari lisce e fibrosi

peribronchiolare.

A seconda della distribuzione anatomica nel contesto del lobulo, l’enfisema viene classificato in 4

categorie:

1) CENTROACINARE (centrotubulare, 95%): sono colpite le porzioni centrali o prossimali

dell’acino polmonare (bronchioli respiratori), mentre le parti distali sono indenni

(coesistenza tra aree enfisematose e normale nello stesso acino). Tale forma predilige i

segmenti apicali dei lobi superiori. È la forma più comune nei forti fumatori e spesso si

associa a BPCO;

2) PANACINARE (panlobulare): colpisce ugualmente le parti centrali e periferiche del lobulo

polmonare con acini uniformemente iperinsufflati a partire dai bronchioli fino agli alveoli

terminali. Tende ad interessare più comunemente le regioni inferiori e i margini anteriori del

polmone ed è di solito più grave alle basi. È spesso associato al deficit genetico di alfa1-

antitripsina;

3) PARASETTALE (acinare distale): interessa le parti distali dell’acino risparmiando quelle

prossimali. Colpisce prevalentemente le regioni adiacenti alla pleura, lungo i margini dei

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