Embolia polmonare

EMBOLIA POLMONARE

Tra le patologie del cuore è quella che prevede un maggiore approccio clinico. L'inquadramento ci permette di fare diagnosi e salvare

la vita al pz. Fare la diagnosi è importante e ancora di più avere il sospetto dell'embolia. Si può presentare in diversi modi.

Viene considerata “il grande mimo”. Sono tutte le patologie in cui il quadro clinico è variabile e quindi la diagnosi può essere

omessa. La maggior parte dei pz che hanno embolia polmonare non sono visti da un cardiologo ma da altri medici (chirurghi e

pneumologi).

È una patologia con elevata mortalità (7-11%) soprattutto nei pz che non vengono riconosciuti.

Ci sono tanti esami diagnostici, ma ci sono esami che vanno fatti al momento giusto.

Definizione.

Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami arteriosi polmonari da parte di materiale trombotico proveniente dalla

circolazione venosa sistemica. Nel 95% dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Gli emboli

possono essete trombotici, gassosi, grassosi o neoplastici.

Triade di virchow.

• danno vasale: trauma, chirurgia, irradiazione, aterosclerosi

• stasi: allettamento, paralisi, fibrillazioen atriale, disfunzione ventricolare sx, patologia venosa.

• stato di ipercoagulabilità: patologie oncologiche, gravidanza e peri-partum, terapia contraccettiva, sepsi, trombofilia,

malattie infiammatorie.

Nel 70% dei casi l'embolia si associa a trombosi venosa profonda. Spesso possiamo identificare un trombo al livello delle vene che

embolizza poi nel circolo polmonare. È così importante che se riusciamo ad evidenziare un quadro clinico di trombosi venosa

possiamo fare diagnosi.

Fisiopatologia.

Clinica.

La cosa importante è vedere l'unione dei sintomi.

• dispnea: 80% dei casi può essere ad insorgenza acuta o ingravescente. I pz più difficili sono quelli con dispnea lieve e sono

sottovalutati.

• Dolore toracico: c'è di tipo pleuritico, dovuto al danno periferico nel 52% dei casi, oppure è retrosternale ed è associato ad

un quadro embolico più grave nel 12% dei casi

• tosse

• emottisi

• sincope: a volte è il sintomo di insorgenza.

Segni:

• tachipnea: > 20min

• tachicardia: <100bpm

• obiettività di TVP.

• febbre: >38,5

• cianosi

Ci sono alcuni sintomi di pertinenza polmonare e alcuni di competenza cardiaca. Questo perchè la circolazione polmonare è tra la

parte destra e sinistra del cuore. L'embolia polmonare causa uno scompenso del cuore destro. C'è un aumento del volume del

ventricolo dz e si ha anche compromissione secondaria del ventr sx per spostamento del setto.

Più che i singoli sintomi è importante avere idea dei quadri clinici. Disfunzione

Sindrome clinica Presentazione Vdx

Massiva Dispnea, sincope, cianosi, ipotensione, ostruzione circolo polmonare. Presente

Moderata Normale pressione arteriosa sistemica, ostruzione >30%. Presente

Lieve Nessun segno di compromissione emodinamica. Assente.

Dolore toracico pleuritico, eomttisi, addensamenti parenchimali strumentali tipico di

Infarto polmonare. Raro.

embolizzazioni distali.

Embolia non Aria, grasso, liquido amniotico, frammenti tumorali. \

trombotica.

Nel caso di sindrome clinica moderata la disfunzioen del ventr dx può essere presente o no. Anche se è lieve è cmq pericolosa.

L'infarto polmonare è dovuto a piccoli trombi che si insinuano perifericamente. Dato che siamo vicini alla pleurica abbiamo dolore

pleurico, emottisi ed evidenze strumentali.

Diagnosi differenziale.

Tutti questi quadri che vengono descritti possono in parte coincidere con altri quadri clinici. Dobbiamo inquadrare il pz.

1. Polmonite o bronchite

2. Asma

3. Riacutizzazione BPCO

4. Infarto del miocardio

5. Edema polmonare

6. Sindrome ansiosa

7. Dissezione aortica

8. Tamponamento cardiaco

9. Tumore Polmonare

10. Ipertensione polmonare primitiva

11. Fratture costali

12. Pneumotorace

13. Dolore Muscoloscheletrico

Stratificazione del rischio.

Tutti i segni di compromissione cardiaca ci fanno inquardare il pz ad alto rischio. Abbiamo markers clinici cmoe lo shock e

l'ipotensione. Poi abbiamo markers di disfunzioen del ventricolo destro come la dilatazione, la sdisfunzione il sovraccarico pressorio

del ventricolo dx. poi ci sono i markers di danno miocardico come le troponine.

Diagnosi.

D-dimero.

È obsoleto ma si fa sempre. È uno di quegli esami che se è negativo siamo sicuri che non c'è embolia polmonare. È un prodotto di

degradazione della fibrina e se c'è una trombosi in atto sarà alterato. Ha un cut-off di 500 ed è poco specifico perchè si può attivare in

altre situazioni: un pz chirurgico ha un D-dimero elevato a causa dell'intervento.

ECG.

• tachicardia sinusale: è aspecifico

• fibrillazione atriale o il flutter: sono aspecifici

• S1, Q3, T3: specifico ma poco sensibile.

• BBD di nuova insorgenza

• inversione delle onde T nelle precordiali.

• P polmonare.

• Deviazione assiale destra.

RX.

dalle linee guida non è richiesta, si fa perchè è facile da avere. È utile per fare diagnosi differenziale piuttosto che diagnosi specifica:

• versamento pleurico

• cardiomegalia

• opacità pleurica (triangolo di Hump).

• Sollevamento del diaframma

• (slide).

La Rx è normale nel 14% dei pz.

Ecocardiogramma.

È comodo perchè si fa al letto del pz. Ci permette di valutare eventuali ipocinesie, le pressioni di riempimento e di fare diagnosi

differenziale con le cause ad alto rischio del pz: tamponamento cardiaco, disfunzione valvolare, infarto, stato di ipovolemia.

Buging del setto: il cuore tagliato di traverso. Il setto fa un introflessione verso sx perchè aumentano le pressioni di riempimento

delle camere destre.

Doppler venoso.

Se abbiamo dimostrazione di Tvp, dimostrare trombosi è già diagnostico per l'embolia. I criteri diagnostici non sono solo la presenza

del trombo e la stasi venosa, ma anche il mancato collasso respiratorio e la dilatazione compensatoria del vaso.

Scintigrafia ventilazione-perfusione.

Si fa raramente. È sempre considerato un esame di scelta perchè è molto sensibile e specifico. Si fa prima una fase di perfusione in

cui l'albumina si coniuga con il tecnezio. Ci sono dei difetti di captazione. Significa che l'albumina non è arrivata in quel punto. La

sensibilità della metodica aumenta se associamo una fase di ventilazione. Vediamo in questo caso le aree ventilate. Quando c'è un

mismatch tra aree perfuse e ventilate, cioè non perfuse ma ventilate, possiamo fare diagnosi.

TC.

nella maggior parte dei casi si fa la TC. Ha elevata sene e spec. Si visualizza il trombo. Si vede il lume del vaso e il trombo.

Possiamo andare anche agli arti inferiori e vedere una TVP.

Angiografia polmonare.

È ancora considerata il gold standard ma si fa in pochi pz perchè è invasiva. Si fa un accesso femorale dx. è indicata in pz in cui altri

esami sono negativi, oppure se vogliamo seguire interventi percutanei. Possiamo vedere:

• interrusione di riempimento intramurale

• slow flow

• si deevono sempre vlautare anche le pressioni di ventr dx e circolazioen polmonare.

Flow chiart.

Se la TC è disponibile, la facciamo e abbiamo un esito positivo o negativo.

L'eco può essere un esame utile, soprattutto se c'è compromissione emodinamica. Se non ci sono bisogna cercare altre cause.

Se il sospetto non è elevato e valutiamo clinicamente se c'è una possibilità più o meno alta, se è bassa è utile il D-dimero perchè se è

negativo abbiamo risolto la diagnosi, se è negativo si fa la TC. Nel caso in cui, nonostante il quadro clinico non sia compromesso,

cmq la TC è l'esame di scelta.

Le possibilità di esami diagnostici sono diversi, ma oggi la TC ha risolto molti problemi. L'elemento difficile è l'allergia al mezzo di

contrasto, oppure se il pz è in shock.

Trattamento.

• ossigeno e morfina

• farmaci inotropi

• vasocostrittori arteriosi per contrastare l'ipotensione e vasodilatatori.

• Moderato aumento della volemia. Dato che il ventricolo dx è una camera compliante, se ne aumenta la funzionalità

aumentando la volemia ma questo deve essere moderato.

• Ventilazione meccanica.

Trombolisi.

È il trattamento con maggiore beneficio terapeutico. Si fa solo quando c'è embolia polmonare massiva. Elimina la causa: trobolisa

l'ostruzioen meccanica. La risposta terapeutica è visibile soprattutto dal punto di vista emodinamico. È indicata in pz ad alto rischi e

non è indicata per pz non ad alto rischio. Nel 92% dei casi la risposta è positiva. Si può eseguire anche in pz costanti da 6-14 giorni.

Gli agenti usati sono:

• streptochiansi

• urochiansi

• rtPA.

Le vie di somministrazione sono endovenosa, locoregionale.

Embolectomia.

Può essere chirurgica o percutanea. Quella chirurgica si fa in casi gravi, oppure si ci sono controindicazioni alla trombolisi.

L'embolectomia per via percutanea è un'alternativa quando la chirurgia non è disponibile.

Terapia anticoagulante.

I pz che sono più instabli emodinamicamente non sono molti. È una terapia salvavita perchè riduce la ricorrenza di eventi e induce

una ricanalizzazione più lenta. Abbiamo eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare. Ci sono diversi studi sull'efficacia

di queste terapie. Nei pz a rischio intermedio o basso l'eparina mantiene la sua superiorità che tra l'altro si può dare anche a pz con

insuff renale. Si può fare anche terapia per os con warfarin. Si può interrompere dopo una settimana.

La maggior parte dei pz ha conseguenze reversibili la terapia va protratta per 3 mesi. In pz in cui i sintomi persistono la terapia si

protrae per più tempo, considerando anche i rischi. La maggior parte dei pz iniziano terapia con eparina sottocute. Questa è

somministrata per ridurre la TVP per ridurre l'incidenza di embolia.

Filtro cavale.

È una struttura metallica posizionata al livello della cava inferiore al livello delle vene cavali. Si inserisce un filtro tra la trombosi e il

circolo polmonare. Non è sempre raccomandato; si usa solo in caso di controindicazioni di terapia anticoagulante. Ci sono device

permanenti e temporanei.

[Goffredo].

MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE.

Insufficienza venosa