Endocrinologia - ipopituitarismo

IPOPITUITARISMO

Condizione clinica caratterizzata dalla riduzione patologica della secrezione di 1 o più ormoni dell’ipofisi anteriore e/o

consegue tipicamente a tumori ipofisari

posteriore con conseguente deficit funzionale delle ghiandole bersaglio;

Si distinguono un (panipopituitarismo → anteriore e posteriore) e un

deficit totale della secrezione ipofisaria deficit

(ipopituitarismo → 1+ ormoni); l’eziologia è varia, comprendendo cause più probabili a

multiplo o isolato multiplo/isolato

seconda dell’età del paziente:

• → disordini gene"ci (es. deficit ormonali familiari multipli o isolati, ipopituitarismo familiare, …), traumi

infanzia

perinatali, displasia ipofisaria, craniofaringioma, radioterapia, (→ apoplessia ipofisaria post-

sdr di Sheenan

partum, evento emorragico acuto intra-ipofisario), trauma cranico, …

• → tumori, neurochirurgia, radiazioni, tumori peri-pituitari infiltranti la ghiandola, ipofisite linfocitaria,

adulto

lesioni infiltrative (es. emocromatosi, granulomatosi, istiocitosi X, …), aneurismi, emorragia subaracnoidea,

apoplessia ipofisaria, trauma cranico, … ma

Nell’adulto comunque i tumori ipofisari sono la causa eziologica predominante, bisogna tenere presente del rischio

(→ ipopituitarismo isolato molto frequente)

conseguente ad eventuali traumi cranici non attentamente valutati

Si riscontrano diverse suscettibilità al danno delle funzioni endocrine adenoipofisarie (→ perdita progressiva della

ma il quadro

secrezione ormonale per gradi: GH (80-100%) → LH/FSH (70-90%) → TSH (50-80%) → ACTH (20-40%) → PRL)

clinico risulta quasi sempre uguale:

• → bassa statura, riduzione della massa muscolare con astenia, ipogonadismo con

insorgenza nel bambino

riduzione dei caratteri sessuali secondari

• → statura normale, riduzione della massa magra con aumento della massa grassa con

insorgenza nell’adulto

deposito selettivo viscerale intraddominale, bassa gittata cardiaca, labilità emotiva, depressione, perdita della

libido, atrofia di cute e annessi con pallore, riduzione della densità ossea, riduzione dei caratteri sessuali secondari

Al sospetto clinico (→ segni e sintomi conseguen" al deficit ormonale, anche se molto spesso il quadro è sfumato)

seguono una serie di indagini ormonali basali e dinamiche per la documentazione di una secrezione ridotta:

• →

LH/FSH ipogonadismo ipogonadotropo (secondario)

eziologia:

o (rare):

forme congenite

• → mutazione al gene KAL1 (X-linked → anosmina, proteina che media la

sdr di Kallmann

migrazione dei progenitori ormonali di bulbo olfattivo e neuroni GnRH-secernenti) →

deficit totali/parziali di GnRH con anosmia, iposmia, difetti renali

• → deficit totali/parziali di GnRH con normo-osmia

mutazioni al gene GPR54

• → mutazione al gene DAX1 (→ rece4ore nucleare nel

ipoplasia surrenale congenita

surrene e nell’asse riproduttivo) → iposurrenalismo neonatale senza pubertà

• → ipogonadismo senza anosmia

mutazioni al gene del recettore del GnRH

• mutazioni ai geni di βLH e βFSH

• → sdr pluri-malformative da deficit di tutti gli ormoni ipofisari

mutazioni al gene PROP1

tranne ACTH

• → funzione ipofisaria sostenuta da una rima di tessuto ipofisario

empty sella sdr

funzionante ma inadeguato

→ masse ipotalamo-ipofisarie, empty sella sdr,

forme acquisite iperprolattinemia (→ inibizione

traumi cranici, radioterapia, patologie

del rilascio di GnRH, compressione del peduncolo),

croniche (es. AIDS, BPCO, tumori, … → ipotrofia muscolare da ipogonadismo) e acute gravi,

forme disfunzionali o iatrogene, oppioidi, emocromatosi, …

clinica:

o → malformazione dei genitali esterni (→ tes"coli ritenu", micropene), disturbi

periodo fetale

nella differenziazione sessuale

→ mancata maturazione sessuale / amenorrea, eunucoidismo

pubertà → irritabilità, depressione, problemi di concentrazione, astenia, …

età adulta

• maschio → < libido, disfunzione ere<le, assenza di erezioni ma4u"ne e no4urne, <

volume dell’eiaculato, infertilità, riduzione dei caratteri sessuali secondari

• femmina → amenorrea, < libido

diagnosi:

o femmine:

a) normali flussi mestruali → determinazione ormonale non richiesta

b) misurazioni ripetute (almeno 2 per secrezione pulsatile) di estradiolo (E2) e FSH/LH:

E2 basso + FSH/LH normali o bassi → ipogonadismo ipogonadotropo

iperprolattinemia

c) amenorrea senza squilibri ormonali → valutazione dell’eventuale /

gravidanza anticoncezionali orali

(→ hCG) / (→ MAP test (test con progesterone))

maschi → a4enzione al calo di testosterone per età avanzata e BMI > 30

a) clinica (piuttosto orientante nel maschio)

b) misurazioni ripetute (almeno 2 per secrezione pulsatile) di testosterone e FSH/LH:

testosterone basso + FSH/LH normali o bassi → ipogonadismo ipogonadotropo

o testosterone basso + FSH/LH elevati → ipogonadismo primi"vo

o

c) spermiogramma → azoospermia, oligoteratozoospermia

d) infertilità → dosaggio PRL (→ esclusione iperprolattinemia)

test di stimolazione con GnRH → misurazione di LH e FSH a 0/15/30/45/90min dopo

somministrazione ev di 100μg di GnRH

• normalità → LH 3x / FSH 2x con picco a 15-30min dalla somministrazione

periodo pre-puberale → risposta minima o assente

o periodo post-menopausale → risposta aumentata

o

• risposta inadeguata → origine ipotalamica o ipofisaria

• normale risposta con deficit basale di gonadotropine → origine ipotalamica

test al clomifene → 50-100 (f) / 100-200mg/die (m) per 5gg → integrità del feedback negativo

degli estrogeni endogeni sul rilascio ipotalamico di GnRH

Normalmente nel soggetto adulto si ha aumento di LH 2-3 volte rispetto ai valori basali il gg dopo

l’ultima assunzione del farmaco

• TSH → ipotiroidismo centrale

clinica: quadro simile a quello dell’ipotiroidismo primitivo ma meno grave

o diagnosi:

o misurazioni ripetute (almeno 2 per secrezione pulsatile) di FT (free) e TSH:

4

• FT bassi + TSH normale o basso → ipo"roidismo ipofisario

4

• FT bassi + TSH elevato → ipo"roidismo primi"vo o ipotiroidismo ipotalamico

4

FT → valori normali nella maggior parte dei casi (→ marker diagnos"co inappropriato)

3

test di stimolazione con TRH → sensibilità troppo bassa, utilizzo solo in acromegalia per

riscontrare l’innalzamento paradosso di TSH (nel normale non si alza)

Ab anti-tiroide assenti + ecografia tiroidea nella norma → esclusione dell’ipo"roidismo primi"vo

• ACTH → insufficienza surrenalica secondaria

eziologia: tipicamente si ha un calo dell’ACTH dopo sospensione brusca di una terapia steroidea (causa

o iatrogena) o da adenoma ipofisario (asportato o meno)

clinica: astenia, debolezza, anoressia, nausea, vomito e ipoglicemia; a differenza delle forme primitive

o non si ha iperpigmentazione cutanea e deficit di mineralcorticoidi, mentre sono possibili le associazioni

con anomalie di altri assi endocrini

diagnosi → a4enzione alle alterazioni dei livelli di cor"solo in quanto legato a CBG (cirrosi, nefropatie,

o steroidi, ipertiroidismo → < cor"solo; gravidanza, epatite attiva → > cor"solo)