Endocrinologia e nutrizione

ASSE IPOTALAMO – IPOFISI

IPOTALAMO

L'ipotalamo è una parte del diencefalo localizzata sotto il talamo, tra la lamina terminale e i corpi mammillari che formano le pareti del pavimento del 3° ventricolo. Sul pavimento del 3° ventricolo le due metà dell'ipotalamo si riuniscono dando forma all'eminenza mediana; qui terminano gli assoni che originano dai neuroni ipotalamici e vengono secreti i neuropeptidi coinvolti nel controllo della funzione adenoipofisaria.

L'eminenza mediana forma la porzione infundibolare della neuroipofisi ed è attraversata dagli assoni che terminano nell'ipofisi posteriore.

L'ipotalamo fornisce risposte neuroendocrine integrando segnali provenienti dall'ambiente, da altre aree cerebrali e dagli organi periferici. Quindi si può dire che gli impulsi sono informazioni ormono-mediate.

L'ipotalamo influenza numerose funzioni:

• Introito alimentare
• Dispendio energetico
• Peso corporeo
• Introito di liquidi
• Pressione arteriosa
• Sete
• Temperatura corporea
• Ciclo sonno-veglia

L'ipotalamo è costituito da nuclei, strutture in cui si organizzano i corpi dei neuroni e che si dividono in:

• Magnocellulari (sopraottico e il paraventricolare) → secernono ossitocina e vasopressina
• Parvicellulari → secernono neuromoni ad azione stimolatoria o inibitoria dell'adenoipofisi

IPOFISI

L'ipofisi è localizzata in una lamina ossea detta sella turcica. Il ramo vascolare intorno all'ipofisi è molto complesso, la parte più importante è il seno cavernoso che circonda l'ipofisi come un manicotto.

All'interno del seno cavernoso si trovano alcune strutture molto importanti come i nervi cranici, un ramo della carotide interna.

Il sistema vascolare dell'ipofisi è alquanto complesso; dalle arterie ipofisarie superiori si arriva ad un'ampia rete di capillari che converge poi in un sistema venoso fitto, detto sistema portale ipotalamo-ipofisario. Ha loro scopo di non disperdere i prodotti di secrezione nel torrente circolatorio e di garantirne l'arrivo alle cellule dell'ipofisi.

L'ipofisi è formata da due parti:

• Anteriore o adenoipofisi: risente degli ormoni rilasciati dall'ipotalamo che a loro volta stimolano a livello dell'ipofisi la secrezione di tropine che vanno a stimolare l’attività di altre ghiandole
• Posteriore o neuroipofisi: formata dagli assoni che hanno i corpi nei nuclei ipotalamici; quindi fa parte del SNC: deputata al rilascio diretto di ormoni come ADH, vasopressina e ossitocina.

1. ADENOIPOFISI

L'adenoipofisi rilascia:

• Ormoni somatomammotropi → GH (somatotropina) e PRL (prolattina)
• Ormoni glicoproteici, gonadotropine → TSH (tireotropina), LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone follicolostimolante)
• ACTH (adrenocorticotropina) che stimola la produzione di cortisolo dalla ghiandola surrenalica. Deriva dalla famiglia della proopiomelanocortina.

Gli ormoni appartenenti alla stessa famiglia hanno la stessa origine e con l'avanzo del tempo mantengono una memoria embrionale. Quindi se viene stimolata la produzione di un ormone, si ottiene anche una minima secrezione degli ormoni a esso annessi.

Ormone GH

Tipo cellulare: Somatotropo

Struttura: 191 amminoacidi

Bersaglio: Numerosi organi e tessuti

Stimola: Crescita corporea → stimolato da sportMetabolismo glucidico → stimolato da ipoglicemiaMetabolismo proteico → stimolato da assunzione proteica

Ormone PRL

Tipo cellulare: Lattotropo

Struttura: 198 aminoacidi

Bersaglio: Mammella

Stimola: Secrezione mammaria di latte

Regolazione della secrezione dei singoli ormoni

Ormone GH

GH stimolato da GHRH e inibito da somatostatina.

Per inibire la sua produzione il GH utilizza IGF-1 (prodotto da fegato) che va ad agire a livello ipotalamico e ipofisario.

Un altro ormone che può agire sul GH è la grelina (prodotta dallo stomaco)

Ormone PRL

PRL inibita dalla dopamina.

Se una persona prende farmaci antidopaminergici, aumenta la prolattina.

Lo stress stimola la prolattina.

Dal punto di vista del completamento diagnostico, se sospetto un tumore dell’ipofisi devo eseguire:

• risonanza magnetica
  • meglio rispetto alla tac come risoluzione dell'immagine
  • non idonea per vedere lesioni ossee
• indagini oftalmologiche
  • la più importante è la campimetria per escludere l'eventuale emianopsia bitemporale omonima (la cosiddetta ‘visione a tunnel’)

Oltre al cambiamento dell’aspetto estetico, l’acromegalia ha delle conseguenze negative come:

• malattie cardiovascolari
  • abbiamo parlato di visceromegalia. Infatti il cuore di un acromegalico è più grosso ma è anche un cuore meno performante perché con l’ingrossamento del cuore, le pareti dei ventricoli vanno incontro ad assottigliamento → effetto proapoptotico
• neoplasia
  • elevati livelli di GH e espongono ad alto rischio di neoplasia, soprattutto a carico di quei tessuti che hanno un alto turnoavere cellulare come il tratto gastrointestinale, prostata e la mammella.

Dal punto di vista della terapia, abbiamo diversi mezzi:

• terapia chirurgica tramite transfenoidale (passando per il naso)
• terapia medica per chi non può sottoporsi alla precedente o si è già sottoposto. Consiste in farmaci:
  • analoghi della somatostatina (antagonista del GH)
  • antagonista recettoriale del GH
  • dopamino-agonisti
• radioterapia per colpire il tessuto ipofisario senza colpire quelli che lo circondano
  • spesso chi arriva a questo utilizza tutti e tre i mezzi terapeutici

DISTURBI DI CRESCITA

Questa tipologia riguarda specialmente la crescita dei bambini, ma non solo.

É causa di bassa statura patologica.

Nella valutazione della crescita bisogna attenersi a questi parametri auxologici:

• statura
  • il bambino viene misurato con altimetro e l’altezza relativa viene portata sui grafici sottostanti (figura 1) con riferimento al percentile:
    • dal 3 al 97 percentile: bambini con statura normale
    • < 3 e >97: statura patologica
• statura bersaglio:
  • attraverso la formula per il calcolo di questo parametro possiamo prevedere la statura del bambino dal target genitoriale
    • (altezza del padre + altezza della madre +/- 12,5) / 2
• velocità di crescita
  • si valutano i cm acquisiti in un certo periodo di tempo e, se il valore (rispetto ai grafici di riferimento) è al di sotto del percentile standard, è opportuno andare dal medico per dei test
  • la velocità di crescita è differente tra i due sessi:
    • nelle femmine picco a 12anni
    • nei maschi picco a 14anni
• peso e BMI
• proporzioni corporee

• Effetti da compressione per effetto massa

in quest’immagine possiamo notare le alterazioni cliniche nei due sessi. Nella donna la iperprolattinemia è definita come sindrome amenorrea-galattorrea; dal momento in cui la triade sintomatologica caratteristica è caratterizzata da galattorrea (secrezione mammaria di latte), irregolarità mestruale e infertilità. Nell’uomo la galattorrea è molto meno presente ma prevalgono impotenza, riduzione della libido. Prevalgono soprattutto alterazione dovute all’effetto massa del tumore, riscontriamo più frequentemente macroadenomi. Quindi alterazioni del campo viso, mal di testa, della muscolatura extraoculare, dell’ipofisi anteriore.

Per quanto riguarda la terapia, la prima scelta è medica: i prolattinomi sono forse gli unici adenomi ipersecernenti per cui la prima scelta è medica e non chirurgica. Utilizzando farmaci agonisti della dopamina (oggi il più usato è la cabergolina), otteniamo una normalizzazione dei livelli di prolattina ma anche una riduzione del volume dell’adenoma ipofisario. La chirurgia viene concessa a quel 10% dei pazienti che risultano resistenti alla terapia medica. In alcuni casi è presa in considerazione anche la radiochirurgia. Spesso la presenza di un adenoma ipofisario causa una iperprolattinemia da disconnessione, in questo caso ci si rifà alla chirurgia per normalizzare i valori di PRL.

IPOPITUITARISMO

Difetto di secrezione di una o più tropine ipofisarie. Più precisamente si parla di:

• Paniopituitarismo: compromissione della secrezione di tutte le tropine ipofisarie
• Ipotiuitarismo parziale: compromissione di alcune tropine

Per ricordare le principali cause di ipopituitarismo si fa ricorso alle 9 I:

• Iatrogeno: causa terapeutica
  • Successivo a chirurgia di tumori dell’encefalo
• Idiopatico: senza causa apparente
  • Spesso alterazione genetica dei fattori che regolano l’embriogenesi dell’ipofisi
• Immunologico
  • Ipofisite autoimmune
• Infartuale
  • Sindrome di Sheehan
    • Necrosi ipofisaria ischemica, con conseguente insufficienza ipofisaria, che si può verificare nel post partum spesso a causa di un’emorragia uterina da parto. Durante la gravidanza l’ipofisi va incontro ad una fisiologica ipertrofia che determina un incremento delle sue dimensioni e un maggior incremento dell’afflusso ematico. Se durante il parto c’è un’emorragia uterina importante, si potrebbe andare incontro ad una grave ipotensione che determina a sua volta un infarto ischemico ipofisario. Dal punto di vista clinico, l’elemento più importante è che subito dopo il parto la paziente non ha la montata lattea. Dopo un