Endocrinologia - carcinoma della tiroide

SCARSA RISPOSTA AL TRATTAMENTO - DECORSO SFAVOREVOLE

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI PRIMITIVI DELLA TIROIDE

• CANCRI EPITELIALI BEN DIFFERENZIATI
• Papillifero e Follicolare
• CANCRI SCARSAMENTE DIFFERENZIATI
• Variante del ca follicolare: "a cellule insulari"
• Varianti del ca papillifero: "a cellule alte" - "a cellule colonnari"
• Ca a cellule di Hürthle
• Ca midollare
• Ca anaplastico
• TUMORI RARI
• Linfoma
• Sarcoma
• A cellule squamose

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer AJCC (2002)

• T1 : ≤ 2 cm
• T2 : 2-4 cm
• T3 : > 4 cm limitato alla tiroide o tumore di qualsiasi dimensione con minima estensione extratiroidea (m. sternotiroideo o tessuti molli peritiroidei)
• T4 : tumore di qualsiasi dimensione con infiltrazione dei tessuti molli del sottocutaneo, laringe, trachea, esofago o nervo laringeo.

< 45 anni > 45 anni

Stadio I: senza

metastasi Stadio I: T1 N0 M0

Stadio II: con metastasi Stadio II: T2 N0 M0

Stadio III: T1-3 N1 M0

Stadio IV: T1-4 N0-1 M1

I TUMORI DELLA TIROIDE

Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità

FATTORI PREDITTIVI DI ALTO RISCHIO

• Variabili del paziente
• Età <15 aa o >45 aa
• Sesso maschile
• Anamnesi familiare di ca tiroideo
• Variabili del tumore
• Tumore > 4 cm
• Malattia bilaterale
• Estensione extratiroidea
• Varianti scarsamente differenziate
• Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio
• Metastasi linfonodali
• Metastasi a distanza

I TUMORI DELLA TIROIDE

Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità

FATTORI PREDITTIVI DI BASSO RISCHIO

• Età 15-45 aa
• Sesso femminile
• Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo
• T1-T2 N0 M0

Vengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillari di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente

irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia soppressiva con L-T4 e attento follow up Cooper et al., 1998 Sopravvivenza a 5 anni in base all'istotipo e allo stadio di malattia Stadio Papillifero Follicolare I 100% 100% II 100% 100% III 94% 79% IV 82% 37% Il ca follicolare ha una prognosi peggiore del ca papillare soprattutto negli stadi più avanzati Hundahl et al. 1998, 2000 Percentuale cumulativa di recidiva, metastasi a distanza e morte per cancro in base all'età Mazzaferri EL & Kloos RT, 2001 Trattamento del carcinoma differenziato della tiroide 3 TEMPI - tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale - terapia radiometabolica (I) dell'eventuale 131 residuo tiroideo e delle metastasi - terapia soppressiva con L-tiroxina. • Tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale Valutazione pre-operatoria Dopoaver posto la diagnosi di sospetto carcinoma differenziato della tiroide, prima dell'intervento chirurgico, vanno eseguiti:
• Ecografia del collo: evidenzia linfonodi sospetti
• RMN cervico-mediastinica nel sospetto di lesioni infiltranti le strutture adiacenti
• PET-Tc ?N.B. evitare Tc con mdc: interferenza con l'uptake del radioiodio per mesi
Tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale:
• Il gold-standard è la tiroidectomia totale quando la diagnosi di carcinoma è certa.
• In molti centri viene effettuata la tiroidectomia quasi totale (Residuo ghiandolare dopo tiroidectomia quasi totale - Carella C. et al., 1999)
RAZIONALE:
• Un grosso residuo non consente di raggiungere elevati livelli di TSH necessari per aumentare l'uptake di I (TSH ≥ 30 U/ml) - Goldman JM et al., 1980
• Un grosso residuo può

mascherare l'uptake di I131 delle eventuali metastasi cervicali e polmonari. Vassilopoulou-Sellin R et al., 1993; Miccoli P et al., 1998

Il carcinoma papillifero può essere multicentrico.

Trattamento del carcinoma differenziato della tiroide

3 TEMPI

1. tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale
2. terapia radiometabolica (I) dell'eventuale 131 residuo tiroideo e delle metastasi
3. terapia soppressiva con L-tiroxina.

2. Ablazione radiometabolica (I) del residuo tiroideo 131

RAZIONALE

• Lo iodio 131 viene utilizzato come radiofarmaco sfruttando il suo particolare tropismo per la tiroide: ciò permette di convogliare una notevole quantità di rads alla ghiandola, risparmiando dall'azione lesiva i tessuti sani circostanti.
• La dose di 131I varia tra i 30 e i 100 mCi: la quantità aumenta per volumi tiroidei residui maggiori e diminuisce con l'aumentare dell'uptake ghiandolare.

radiofarmaco.

• Per l'ablazione di tessuto residuo tumorale accertato o altamente sospettosono richieste dosi maggiori di 131I, variabile in base all'istotipo, allo stadio e all'estensione tumorale.

2. Ablazione radiometabolica (I) del residuo tiroideo 131

VANTAGGI

• Solo in assenza di tessuto tiroideo normale il dosaggio della Tg, in condizioni di TSH elevato, è un test sensibile per la presenza di cellule neoplastiche. (Spencer CA et al., 1998)
• L'ablazione del residuo consente la distruzione di cellule tiroidee destinate a divenire neoplastiche o di microcarcinomi occulti. (Sugg SL et al., 1998)

2. Ablazione radiometabolica (I) del residuo tiroideo 131

LIMITI

• Scarsa efficacia in presenza di metastasi linfonodalilaterocervicali e nelle forme scarsamente differenziate (variante "a cellule insulari" del ca follicolare, varianti "a cellule alte" - "a cellule colonnari" del ca papillare, Ca acellule di

Hürthle) in genere scarsamente captanti il radioiodio. Haugen, 2004

Ablazione radiometabolica (I) del residuo tiroideo 131

SVANTAGGI

• E' stato stimato che per dosi cumulative superiori ai 500 mCi nei soggetti più volte trattati con radioiodio per malattia persistente, 1:300 sviluppa tumori secondari: leucemia, ca dell'intestino tenue, della vescica, forse il camammario. De Vathaire et al.,1997; Black et al., 1998; Vassilopoulou-Sellin et al., 1999)
• La polmonite da radiazioni è un potenziale effetto collaterale che si verifica per dosi > 80 rads in presenza di metastasi polmonari avide di iodio.
• Effetti collaterali immediati in genere transitori sono:
• Scialoadenite osservata nel 5-40% dei pazienti trattati, correlata con la dose somministrata e talora responsabile di ageusia e xerostomia cronica Van Nostrand et al. 1986, Wartofsky et al. 1998, Mandel & Mandel, 2003
• Danno testicolare transitorio Mazzaferri EL 2002

Ablazione radiometabolica (I) del residuo tiroideo¹³¹

RAZIONALE Mazzaferri EL & Kloos RT, 2001

Trattamento del carcinoma differenziato della tiroide

3 TEMPI

• tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale
• terapia radiometabolica (I) dell'eventuale residuo tiroideo e delle metastasi
• terapia soppressiva con L-tiroxina.

3. Terapia soppressiva con L-T4:

RAZIONALE

La soppressione della secrezione endogena di TSH elimina un importante fattore di crescita delle cellule tumorali dei carcinomi differenziati della tiroide, le quali esprimono il recettore del TSH.

3. Terapia soppressiva con L-T4

VANTAGGI

• Consente una riduzione significativa del tasso di recidiva, sia locale che delle metastasi a distanza. Mazzaferri & Jhiang, 1994; Mazzaferri, 1997
• La percentuale delle recidive è minore in condizioni di TSH ≤ 0.05 U/ml. Pujol et al. 1996

3. Terapia soppressiva con L-T4

EFFETTI COLLATERALI

• Cardiovascolari: Tachicardia sinusale,

extrasistoli efibrillazione atriale, ipertrofia ventricolare sinistra. Biondi B et al., 1993

Neurologici: Bassi livelli di TSH sono stati associati al Morbo di Alzheimer e alla demenza. Kalmijn S et al., 2000

Ossei: osteopenia, osteoporosi con aumentato rischio di fratture vertebrali e del collo femorale Bauer DC et al., 2001

Terapia soppressiva con L-T4

DURATA

In assenza di segni di recidiva dopo 5 anni di "suppressive therapy" (TSH ≤ 0.1 U/ml) è possibile ridurre il dosaggio dell' L-T4: "mild suppressive therapy" (TSH: 0.2-0.5 U/ml).

Nelle forme a basso rischio è possibile limitare la terapia soppressiva al 1° anno post-ablazione in presenza di segni evidenti di remissione della malattia (Tg/rhTSH ≤ 0.7 ng/ml).

Gestione dei pazienti affetti da carcinoma della tiroide

Le strategie di follow-up variano a seconda dei fattori di rischio del singolo paziente e delle caratteristiche del tumore primitivo.

Attento

seguente modo:

Follow up nei primi anni dopo la diagnosi

Mazzaferri EL & Kloos RT, 2001

I TUMORI DELLA TIROIDE

Follow-up:

• Dosaggio della Tireoglobulina durante la terapia soppressiva con L-T4 o dopo stimolo con TSH
• Scintigrafia total body con radioiodio (WBS)
• Ecografia del collo (linfonodi laterocervicali, recidiva locale)
• Tc o RMN collo-mediastino, torace con mdc (linfonodi, metastasi polmonari)
• 18FDG-PET

I TUMORI DELLA TIROIDE

Follow-up:

• Dosaggio della Tireoglobulina

La Tg è una glicoproteina sintetizzata e secreta dalle cellule tiroidee sia normali che neoplastiche in un soggetto sottoposto a tiroidectomia e ablazione con I, livelli di Tg > 2ng/ml forniscono una prova indiretta di tessuto tiroideo normale o neoplastico.

I TUMORI DELLA TIROIDE

Dosaggio della tireoglobulina:

I kit attuali di dosaggio della Tg presentano una sensibilità elevata con valori minimi identificati di 0.7ng/ml. È preferibile controllare tale marker nello

stessolaboratorio allo scopo di paragonare i risultati nel corso del follow up.

• Il dosaggio della Tg sierica