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Endocrinologia - carcinoma della tiroide

Appunti di Endocrinologia del professor Carella sul carcinoma differenziato della tiroide con analisi dei seguenti argomenti: il cancro della tiroide, la classificazione dei tumori tiroidei, la stadiazione TNM, i fattori predittivi, i trattamenti e le terapie, il dosaggio della tireoglobulina.

Esame di Endocrinologia docente Prof. C. Carella

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ESTRATTO DOCUMENTO

Residuo ghiandolare dopo tiroidectomia quasi totale

Carella C. et al., 1999

• Tiroidectomia totale o quasi totale con o

senza dissezione linfonodale

RAZIONALE

• Un grosso residuo non consente di raggiungere

elevati livelli di TSH necessari per aumentare

µ

l’uptake di I (TSH ≥ 30 U/ml ) .

131 Goldman JM et al., 1980

• Un grosso residuo può mascherare l’uptake di I

131

delle eventuali metastasi cervicali e polmonari.

Vassilopoulou-Sellin R et al., 1993; Miccoli P et al., 1998

• Il carcinoma papillifero può essere multicentrico.

Trattamento del carcinoma

differenziato della tiroide

3 TEMPI

– tiroidectomia totale o quasi totale con o

senza dissezione linfonodale

– terapia radiometabolica ( I) dell’eventuale

131

residuo tiroideo e delle metastasi

– terapia soppressiva con L-tiroxina.

2. Ablazione radiometabolica ( I) del residuo tiroideo

131

RAZIONALE

• Lo iodio 131 viene utilizzato come radiofarmaco sfruttando il suo particolare

tropismo per la tiroide: ciò permette di convogliare una notevole quantità di

rads alla ghiandola, risparmiando dall’azione lesiva i tessuti sani circostanti.

• La dose di 131I varia tra i 30 e i 100 mCi: la quantità aumenta per volumi

tiroidei residui maggiori e diminuisce con l’aumentare dell’uptake ghiandolare

del radiofarmaco.

• Per l’ablazione di tessuto residuo tumorale accertato o altamente sospetto

sono richieste dosi maggiori di 131I, variabile in base all’istotipo, allo stadio e

all’estensione tumorale.

2. Ablazione radiometabolica ( I) del residuo tiroideo

131

VANTAGGI

• Solo in assenza di tessuto tiroideo normale il

dosaggio della Tg, in condizioni di TSH elevato, è un

test sensibile per la presenza di cellule neoplastiche.

Spencer CA et al., 1998

• L’ablazione del residuo consente la distruzione di

cellule tiroidee destinate a divenire neoplastiche o di

microcarcinomi occulti Sugg SL et al., 1998

2. Ablazione radiometabolica ( I) del residuo tiroideo

131

LIMITI

• Scarsa efficacia in presenza di metastasi linfonodali

laterocervicali e nelle forme scarsamente differenziate

( variante “a cellule insulari” del ca follicolare

, v arianti “a

cellule alte” – “a cellule colonnari” del ca papillare

, Ca a

cellule di H

ürtle) in genere scarsamente captanti il

radioiodio. Haugen, 2004

2. Ablazione radiometabolica ( I) del residuo tiroideo

131

SVANTAGGI

• E’ stato stimato che per dosi cumulative superiori ai 500 mCi nei soggetti

più volte trattati con radioiodio per malattia persistente, 1:300 sviluppa

tumori secondari: leucemia, ca dell’intestino tenue, della vescica, forse il ca

mammario. De Vathaire et al.,1997; Black et al., 1998; Vassilopoulou-Sellin et al., 1999)

• La polmonite da radiazioni è un potenziale effetto collaterale che si verifica

per dosi > 80 rads in presenza di metastasi polmonari avide di iodio.

• Effetti collaterali immediati in genere transitori sono:

– Scialoadenite osservata nel 5-40% dei pazienti trattati, correlata con la dose

somministrata e talora responsabile di ageusia e xerostomia cronica

Van Nostrand et al. 1986, Wartofsky et al. 1998, Mandel & Mandel, 2003

– Danno testicolare transitorio Mazzaferri EL 2002

2. Ablazione radiometabolica ( I) del residuo tiroideo

131

RAZIONALE Mazzaferri EL & Kloos RT, 2001

Trattamento del carcinoma

differenziato della tiroide

3 TEMPI

– tiroidectomia totale o quasi totale con o

senza dissezione linfonodale

– terapia radiometabolica ( I) dell’eventuale

131

residuo tiroideo e delle metastasi

– terapia soppressiva con L-tiroxina.

3. Terapia soppressiva con L-T4:

RAZIONALE

La soppressione della secrezione

endogena di TSH elimina un importante

fattore di crescita delle cellule tumorali dei

ca differenziati della tiroide, le quali

esprimono il recettore del TSH.

3. Terapia soppressiva con L-T4

VANTAGGI

• Consente una riduzione significativa del tasso di

recidiva, sia locale che delle metastasi a

distanza. Mazzaferri & Jhiang, 1994; Mazzaferri, 1997

• La percentuale delle recidive è minore in

≤ µ

condizioni di TSH 0.05 U/ml. Pujol et al. 1996

3. Terapia soppressiva con L-T4

EFFETTI COLLATERALI

• Cardiovascolari: Tachicardia sinusale, extrasistoli e

fibrillazione atriale, ipertrofia ventricolare sinistra.

Biondi B et al., 1993

• Neurologici: Bassi livelli di TSH sono stati associati al

Morbo di Alzheimer e alla demenza. Kalmijn S et al., 2000

• Ossei: osteopenia, osteoporosi con aumentato rischio di

.

fratture vertebrali e del collo femorale Bauer DC et al., 2001

3. Terapia soppressiva con L-T4

DURATA

• In assenza di segni di recidiva dopo 5 anni di

µ

“suppressive therapy” (TSH

≤ 0.1 U/ml) è

possibile ridurre il dosaggio dell’ L-T4:

mild suppressive therapy”

µ

(TSH: 0.2-0.5 U/ml).

• Nelle forme a basso rischio è possibile limitare la

terapia soppressiva al 1° anno post-ablazione in

presenza di segni evidenti di remissione della

malattia ( ) .

Tg/rhTSH

≤ 0.7 ng/ml

Gestione dei pazienti affetti da carcinomi

della tiroide

Le strategie di follow-up variano a

seconda dei fattori di rischio del singolo

paziente e delle caratteristiche del tumore

primitivo.

Attento follow up nei primi anni dopo la diagnosi

Mazzaferri EL & Kloos RT, 2001

I TUMORI DELLA TIROIDE

Follow-up

• Dosaggio della Tireoglobulina durante la terapia

soppressiva con L-T4 o dopo stimolo con TSH

• Scintigrafia total body con radioiodio (WBS)

• Ecografia del collo (linfonodi laterocervicali,

recidiva locale)

• Tc o RMN collo-mediastino, torace con mdc

(linfonodi, metastasi polmonari)

• 18FDG-PET

I TUMORI DELLA TIROIDE

Follow-up

• Dosaggio della Tireoglobulina

– La Tg è una glicoproteina sintetizzata e

secreta dalle cellule tiroidee sia normali che

neoplastiche

in un soggetto sottoposto a tiroidectomia e

 ablazione con I, livelli di Tg>2ng/ml

131

forniscono una prova indiretta di tessuto

tiroideo normale o neoplastico.

I TUMORI DELLA TIROIDE

Dosaggio della tireoglobulina

• I kit attuali di dosaggio della Tg presentano una

sensibilità elevata con valori minimi identificati di 0.7

ng/ml. E’ preferibile controllare tale marker nello stesso

laboratorio allo scopo di paragonare i risultati nel corso

del follow up.

• Il dosaggio della Tg sierica può essere inficiato dalla

presenza di anticorpi antitireoglobulina circolanti (TgAb)

determinando dei falsi positivi o falsi negativi.

Ad ogni valutazione della Tg è opportuno richiedere i TgAb.

• In assenza malattia residua il titolo dei TgAb decresce

progressivamente fino a scomparire in 2 anni.

Spencer CA et al. 1998

Chiovato L et al. 2003


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AUTORE

flaviael

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Endocrinologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Carella Carlo.

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