Emorragie intracraniche e subaracnoidee

Emorragie intracraniche

Le emorragie intracraniche sono emorragie che si verificano all'interno del cranio. A seconda della causa etiologica, esse possono essere divise in emorragie spontanee e traumatiche.

Classificazione delle emorragie intracraniche

Le emorragie intracraniche sono classificate in base alla localizzazione:

• Emorragia intracerebrale: è più frequente nel sesso maschile tra i 45 e i 75 anni. Solitamente l’emorragia intracerebrale è spontanea e rappresenta circa il 10% di tutti gli ictus cerebrali. I principali fattori di rischio per tali emorragie sono l’ipertensione e l’aterosclerosi.

Tipi di emorragie intracerebrali

• Emorragie intracerebrali a sede tipica: sono emorragie che si verificano a livello della capsula interna (in particolare a livello del braccio anteriore e del ginocchio), a livello dei nuclei della base (globus pallidus, nucleo caudato, putamen, ecc.) e a livello della capsula esterna. Questo tipo di emorragie ha solitamente eziologia ipertensiva.
• Emorragie intracerebrali a sede atipica: sono emorragie che si possono verificare a livello dei lobi frontale, temporale, occipitale e a livello dei centri semiovali. Questo tipo di emorragie ha solitamente eziologia da malformazioni vascolari o angiomi cavernosi.

Il cervello non presenta tessuto mesenchimale (cioè non presenta uno stroma). Per tale motivo, quando si verifica un’emorragia intracerebrale questa non viene “contenuta” dal tessuto circostante, ma si diffonderà nel parenchima cerebrale (che viene distrutto e matomizzato dal processo espansivo). Ad un certo punto l’emorragia si trasformerà in perifenomeni di coagulazione. L’elevata pressione intracranica (PIC) e la presenza dell’ematoma bloccano l’emorragia. Tuttavia, il tessuto cerebrale perduto non può essere recuperato, e il paziente potrebbe presentare danni permanenti (come ad esempio emiplegia).

Quando l’emorragia si manifesta a livello della sostanza grigia avremo una distruzione della sostanza stessa. Quando invece si manifesta a livello della sostanza bianca, spesso non si ha una distruzione del tessuto e delle fibre, ma si ha uno scompaginamento delle stesse. Per tale motivo può capitare che quando l’ematoma si riassorbe il paziente può recuperare alcune delle funzioni che aveva perso a causa della compressione emorragica. Un’emorragia intracerebrale si può verificare in qualunque sede dell’encefalo dove sono presenti dei vasi.

Esempi di vasi encefalici colpiti da emorragia

• Arteria cerebrale anteriore
• Arteria cerebrale media
• Arteria cerebrale posteriore
• Arterie lenticolo-striate: sono le arterie che irrorano i nuclei della base (cioè la sede tipica delle emorragie cerebrali)
• Arterie pontine: sono rami del tronco basilare
• Arteria del nucleo dentato: è un’arteria che irrora il cervelletto

Specifichiamo che quando un’emorragia si verifica all’interno dei nuclei della base, questa tende ad espandersi in tutta la sostanza grigia, mentre quando l’emorragia si forma nella sostanza bianca tende ad essere più contenuta.

Emorragie sovratentoriali e sottotentoriali

Le emorragie intracraniche possono essere divise in sovratentoriali (quando avvengono a livello della corteccia, dei centri semiovali, dei nuclei della base e delle capsule) e sottotentoriali (quando invece avvengono a livello del tronco encefalico e qualità del cervelletto). Le prime causano una riduzione della quantità di vita del paziente, mentre le seconde causano una riduzione della qualità della vita del paziente (perché ovviamente un’emorragia a livello del tronco encefalico compromette seriamente la vita del paziente). L’emorragia cerebellare può essere fatale perché può causare la compressione del tronco oppure può portare all’ostruzione del quarto ventricolo con formazione di idrocefalo ostruttivo.

In alcuni casi, l’emorragia intraparenchimale può causare la rottura dell’ependima e lo stravaso di sangue all’interno di un ventricolo cerebrale. In questo caso saremo di fronte ad un’emorragia mista, composta da emorragia intraparenchimale ed emorragia intraventricolare (o emoventricolo, o tamponamento ventricolare).

Emorragia extracerebrale

Le emorragie extracerebrali possono essere sia traumatiche che spontanee (causate da malformazioni vascolari congenite come fistole artero-venose). Esistono vari tipi di emorragia extracerebrale:

• Emorragia extradurale
• Emorragia subdurale: questo tipo di emorragia può essere sia acuto che cronico. L’emorragia acuta subdurale solitamente è causata da un trauma che provoca un sanguinamento arterioso, e porta alla rapidissima formazione di un ematoma che comprime l’encefalo e causa la morte del soggetto entro le 24 ore. Se un paziente con questo tipo di emorragia non viene operato entro tre ore rischia di morire. L’emorragia subdurale cronica invece è caratterizzata da un sanguinamento venoso che porta alla lenta formazione di un ematoma che comprime le strutture encefaliche (solitamente i primi sintomi da compressione compaiono tre settimane dopo l’instaurarsi del sanguinamento, perché le strutture encefaliche hanno tutto il tempo di attuare i meccanismi di compenso all’aumento della pressione encefalica).

Alla TC l’ematoma subdurale si presenta acuto iperdenso (bianco), mentre cronico ipodenso (scuro). Le emorragie intracraniche possono essere classificate anche come sovratentoriali (80%) ed emorragie sottotentoriali (20%).

Etiologia delle emorragie intracerebrali spontanee

Andiamo adesso a classificare le varie cause di emorragia intracerebrale spontanea:

• Ipertensione arteriosa (40% dei casi di emorragia spontanea): quando è presente ipertensione arteriosa la principale causa di sanguinamento è la presenza di aneurismi miliari (diversi dai classici aneurismi che causano emorragia subaracnoidea). Questi aneurismi compaiono nei piccoli vasi che penetrano nel parenchima cerebrale, in particolare si localizzano a livello di nuclei della base e della capsula interna. Più raramente invece si localizzano a livello dei lobi cerebrali. Per tale motivo le emorragie della capsula interna e dei gangli della base sono dette a sede tipica, mentre quelle a livello dei lobi cerebrali sono dette a sede atipica.
• Aterosclerosi: le grosse arterie cerebrali (come le carotidi) possono andare incontro alla formazione di placche aterosclerotiche (caratterizzate dalla degenerazione ialina del vaso), che porta alla sclerosi e alla stenosi dell’arteria. Questi fenomeni possono portare alla rottura dell’arteria stessa, e quindi a emorragia.
• Rottura di malformazioni vascolari: come ad esempio malformazioni artero-venose (MAV), aneurismi, angiomi cavernosi (cioè dei tumori che sono come delle “spugne” di sangue con delle pareti molto deboli, che si rompono facilmente in caso di ipertensione).
• Alterazioni della coagulazione