Emorragie digestive

Le emorragie alte sono molto più frequenti rispetto a quelle basse. Le prime infatti costituiscono

l’80% delle emorragie digestive, mentre le seconde solo il 20%.

Emorragie alte

Le cause più comuni di sanguinamento nel tratto alto del tubo digerente sono i ordine di

frequenza:

 Ulcere (gastriche o duodenali).

 Varici esofago-gastriche.

 Neoplasie esofagee o gastriche.

 Malformazioni vascolari.

 Sindrome di Mallory-Weiss: patologia presente negli alcolisti che vomitano molto.

La presentazione clinica delle emorragie intestinali alte comprende soprattutto la melena

(emissione di feci molto scure e maleodoranti). Potrebbe essere presente anche ematemesi in

caso di emorragia massiva.

Solitamente le emorragie gastrointestinali alte sono facilmente diagnosticate e trattate con l’EGDS

(Esofago-Gastro-Duodenoscopia). Specifichiamo che:

1. Se dopo l’EGDS il paziente continua a sanguinare in maniera lieve, ed è emodinamicamente

stabile, si cerca di intervenire con una nuova EGDS, cercando di arrestare l’emorragia.

2. Se dopo l’EGDS il paziente continua a sanguinare in maniera massiva, ed è

emodinamicamente stabile, allora sarà necessario un intervento di embolizzazione al fine di

arrestare l’emorragia.

3. Se dopo l’EGDS il paziente continua a sanguinare in maniera massiva, ed è

emodinamicamente instabile, allora bisogna ricorrere necessariamente all’intervento

chirurgico.

Emorragie basse

Le cause più comuni di sanguinamento nel tratto basso del tubo digerente sono in ordine di

frequenza:

 Diverticoli del colon.

 Angiodisplasie.

 Neoplasie.

 Coliti acute: si possono manifestare in caso di Chron, ischemia intestinale o infezioni

intestinali (ad esempio in caso di infezioni da Escherichia coli enteroemorragico).

 Patologie ano-rettali.

 Malattie infiammatorie (Chron, RCU).

La presentazione clinica delle emorragie intestinali alte comprende soprattutto la rettorragia

(emissione di sangue rosso vivo con le feci).

Le emorragie gastrointestinali basse sono più difficili da diagnosticare e trattare con l’endoscopia

rispetto alle emorragie alte. Questo avviene perché nella colonscopia lo strumento deve risalire

l’intestino che sarà pieno di sangue, per cui sarà più difficile visualizzare e trattare la sede del

sanguinamento. Nelle emorragie alte invece con l’EGDS sarà più facile andare a trovare la sede del

sanguinamento in quanto la telecamera del gastroscopio non si sporca continuamente con il

sangue.

Per tale motivo l’angio-TC sarà molto più importante della EGDS sia per la diagnostica che per la

terapia delle emorragie digestive basse piuttosto che in quelle alte. Affinchè un sanguinamento sia

evidenziabile all’angio-TC è necessario che il sanguinamento sia di almeno 0,3 mL di sangue al

minuto (altrimenti non sarà possibile vedere il blash del mezzo di contrasto).

L’angio-TC è in grado di fornire un numero maggiore di reperti rispetto all’EGDS. Sarà infatti

possibile evidenziare la presenza di angiodisplasie, neoformazioni, possibili sanguinamenti non

intestinali, varianti anatomiche della vascolarizzazione intestinale (la cui diagnosi in angio-TC è

utilissima per il successivo trattamento di embolizzazione).

Diagnosi

Come abbiamo visto le due principali tecniche diagnostiche dell’emorragia gastrointestinale sono

l’EGDS e l’angio-TC. Ovviamente quest’ultima è la metodica che ci interessa maggiormente.

In un paziente in cui si ricerca un sanguinamento gastrointestinale l’angio-TC deve essere eseguita

assolutamente senza somministrazione di mezzo di contrasto orale. Questo infatti ci impedirebbe

di osservare lo stravaso del mezzo di contrasto all’interno del lume digestivo.

I principali reperti dell’angio-TC in un paziente con emorragia digestiva sono:

 Contrast blush: stravaso del mezzo di contrasto all’interno del lume digestivo o della parete

del tubo digerente. Ricordiamo che il contrast blash presenta un tempo di wash-out più lungo

rispetto al sangue presente nelle arterie sane. Per tale motivo il contrast blash sarà molto

evidente in fase venosa ed in fase di equilibrio.

 Enhancement della parete viscerale: può essere presente in caso di iperemia della parete

intestinale (come può avvenire ad esempio per le patologie infiammatorie, per le patologie

tumorali o per l’angiodisplasia). L'angiodisplasia è una malformazione vascolare che si reperta

a livello dei piccoli vasi dell'intestino. È causa frequente di sanguinamenti occulti e

conseguente anemizzazione. Le lesioni sono spesso multiple e interessano per lo più l'intestino

cieco o il colon destro. L’angiodisplasia costituisce il 40% dei casi totali di sanguinamento del

tratto gastrointestinale nei soggetti anziani.

 Ispessimento della parete viscerale: presente in caso di malattie infiammatorie (Chron,

RCU) o neoplastiche.

Attraverso l’angio-TC è possibile anche rilevare la presenza di lesioni come polipi o

pseudoaneurismi.

Fino a qualche tempo fa quando si doveva trattare un’emorragia digestiva il radiologo

interventista non sapeva esattamente quale fosse il vaso sanguinante del paziente, per cui doveva

ricercarlo durante l’operazione. Oggi invece, grazie al progresso tecnologico, le nuove angio-TC

sono estremamente precise. In tal modo il radiologo interventista sa su che vaso intervenire già

prima di entrare in sala.

Trattamento

Circa l’85% delle emorragie gastrointestinali si arrestano dopo il trattamento medico (effettuato

con l’infusione di piastrine o con una trasfusione di sangue). Solitamente infatti i pazienti che

hanno un’emorragia digestiva sono pazienti che hanno una patologia di base latente (ad esempio

un’ulcera duodenale latente) che vanno incontro ad una procedura medica che implica la

scoagulazoine (come ad esempio un intervento di radiologia interventistica per motivi vari). A

causa del processo di scoagulazione si avrà la slatentizzazione dell’ulcera, che comincia a

sanguinare. Tuttavia non appena il paziente viene ricoagulato l’emorragia probabilmente si

arresterà.

Quando i livelli di emoglobina del paziente si abbassano con una velocità di almeno 2 g al giorno,

o quando il paziente è emodinamicamente instabile, allora si passa ad interventi invasivi (che

possono essere o chirurgici o di radiologia interventistica).

Solitamente se il paziente è emodinamicamente instabile andrà incontro a trattamento

chirurgico, mentre se è emodinamicamente stabile andrà incontro a trattamento interventistico.

Il trattamento di radiologia interventistica di un’emorragia digestiva consiste nell’embolizzazione

dell’arteria che “nutre” l’emorragia. Per embolizzazione si intende il rilascio endovascolare di

agenti particolati che vanno a provocare l’occlusione di un vaso (definizione incompleta, guardare

le slide).

Quando si effettua un’embolizzazione si devono definire:

 Target area: è il vaso target che deve essere embolizzato (cioè il vaso che sanguina).

 Target ischemia: indica i sintomi derivati dalla devascolarizzazione di un determinato

territorio.

 Non target embolisation: indica un’embolizzazione errata che ha causato l’ischemia del

territorio sbagliato (distante o prossimo all’area target).

Esistono diverse procedure di embolizzazione:

1. Embolizzazione temporanea.

2. Embolizzazione permanente selettiva o superselettiva.

3. Embolizzazione con stent.

Supponiamo di avere un sanguinamento colico. Il colon è vascolarizzato dall’arteria marginale di

Drummond (un’arteria che deriva dall’anastomosi dei vari rami dell’arteria mesenterica superiore

ed inferiore). Dall’arteria marginale si dipartono a 90° i vasa recta, da cui avranno origine i rami

intramurali che vascolarizzano la parete del colon. Quando si fa un’embolizzazione per

un’emorragia si tenta innanzitutto di embolizzare i rami più piccoli (vasa recta e vasi intramurali)

per evitare di creare un’area di ischemia troppo grande. Tuttavia se l’emorragia non si ferma si