Emodialisi, Malattie del rene e delle vie urinarie

EMODIALISI  

Quando  un  rene  insufficiente  non  può  più  eliminare  in  maniera  adeguata  i  prodotti  del  catabolismo,  non  può  

regolare  l’equilibrio  acido-­‐base  e  mantenere  l’omeostasi  del  sodio  e  dell’acqua,  la  dialisi  deve  essere  iniziata  

(GFR<10ml/min).  Nell’emodialisi  si  effettuano  sedute  periodiche  depurative  nelle  quali  il  sangue  del  

paziente  circola  attraverso  un  circuito  extracorporeo  comprendente  un  filtro  di  dialisi.  Gli  scopi  più  

importanti  della  dialisi  sono  di  regolare  la  concentrazione  di  solute  nel  sangue  e  di  eliminare  l’eccesso  di  

fluidi.  

I  metodi  per  portare  a  termine  la   terapia  sostitutiva   sono  l’emodialisi  e  la  dialisi  peritoneale.  

Accesso  vascolare  

La  prima  necessità  che  si  ha  è  quella  di  prelevare  il  sangue  dall’organismo  ad  un  flusso  abbastanza  alto  per  

velocizzare  I  tempi  di  dialisi.  L’ideale  sarebbe  quindi  utilizzare  un  arteria,  ma  un  accesso  vascolare  stabile,  

vista  la  loro  struttura,  è  impossibile.  Nelle  vene  invece  il  flusso  è  molto  basso  (40-­‐50  cl/min)  e  insufficiente  

per  la  dialisi  (oggi  si  possono  utilizzare  particolare  cateteri  –  di  Seldinger  –  che  vengono  posizionati  per  via  

percutanea  nella  femorale,  nella  succlavia  o  nella  giugulare  che  garantiscono  un  flusso  di  200ml.  queste  

regioni  però  vengono  continuamente  traumatizzate  quindi  non  va  bene).  

Dal  ’66  iniziò  ad  essere  utilizzata  la   fistula  artero-­‐venosa  di  Cimino-­‐Brescia.  Questa  tecnica  implica  

l’anastomosi  chirurgica  sottocutanea  tra  l’arteria  radiale  e  la  vena  cefalica  con  arterializzazione  delle  vene  

superficiali  dell’avambraccio.  Questo  fa  sì  che  si  immetta  una  pressione  molto  alta  nella  vena  e  questa  viene  

utilizzata  come  accesso  vascolare  alla  dialisi.  Si  possono  avere  anche  500-­‐600ml  di  flusso.  

Poichè  generalmente  occorre  del  tempo  affinchè  la  fistula  sia  matura  (I  vasi  devono  diventare  abbastanza  

larghi  da  permettere  un  adeguato  flusso  sanguigno)  questo  accesso  non  può  essere  utilizzato  

immediatamente,  ma  deve  essere  piazzato  almeno  8  settimane  prima  di  usarlo.  

Quindi  l’accesso  vascolare  dovrebbe  essere  costruito  nel  momento  in  cui  i  livelli  sierici  di  creatinina  

raggiungono  gli  8mg/dl.  Dato  che  la  fistola  è  interna  ci  sarà  un  minor  rischio  di  trauma  e  di  infezioni.  

Sebbene  la  fistola  rimanga  il  miglior  metodo  di  accesso  per  pazienti  con  emodialisi  di  mantenimento  cronica,  

può  essere  necessario  l’innesto  di  protesi  per  l’accesso  vascolare  in  pazienti  con  fistole  non  riuscite,  negli  

anziani  o  nei  diabetici  con  vasi  arteriosi  piccoli.  

Emodializzatori    

Una  volta  aspirato  il  sangue  questo  viene  immesso  nella  pompa  dell’emodializzatore.  

Le  moderne  macchine  per  la  dialisi  consistono  in  un  dializzatore  (la  membrana  di  dialisi),  una  pompa  che  

regola  la  quota  di  flusso  sanguigno  e  un  sistema  di  erogazione  del  fluido  dializzatore.  In  aggiunta  ci  sono  una  

serie  di  monitor  di  controllo  che  valutano  continuamente  le  pressioni  arteriosa  e  venosa,  la  conduzione  della  

soluzione  dialitica  e  la  temperatura  dell’acqua.  Questi  monitor  inoltre  controllano  eventuali  perdite  di  

sangue  o  aria  nel  circuito  extracorporeo. Tali  sistemi  di  sicurezza  prendono  il  nome  di  camere  di  espansione  

e  hanno  una  doppia  funzione:  catturare  l'aria  (bolle)  per  evitare  embolia  gassosa;  nello  spazio  vuoto  che  

rimane  troviamo  un  sensore  che  ci  misura  i  parametri  del  paziente  e  della  macchina,  per  prevenire  

coagulazione  del  sangue  ecc…  

Errori  durante  la  dialisi  che  venivano  fatti  anni  fa  (alterazione  nella  preparazione  del  liquido  dialitico…)  

fortunatamente  sono  oggi  superati  grazie  alle  moderne  macchine  di  dialisi  le  quali  sono  provviste  di  sistemi  

con  controlli  doppi  che  inducono  l'arresto  immediato  della  macchina  se  qualcosa  non  va.    

Il  tipo  di  emodializzatore  usato  più  frequentemente  è  quello  a  fibra  cava.  È  costituito  da  file  di  migliaia  di  

capillari  paralleli.  Il  sangue  scorre  in  questi  tubi  e  la  soluzione  dialitica  intorno  ad  essi.  Questo  è  il   filtro  

dell’emodializzatore  ed  esso  è  dipendete  dal  flusso.  Infatti  deve  arrivare  un  corretto  flusso  di  sangue  nel  

filtro  affinchè  tale  quota  di  sangue  venga  depurata.  Se  non  arriva  sangue  non  si  depura  nulla.  Come  concetto  

nativo  si  può  vedere  questa  carenza  di  flusso  un  po’  come  il  legame  esistente  tra  GFR  e  la  clearance:  se  arriva  

poco  sangue  (sintomatologia  presente  quando  GFR<60  ml/min)  andiamo  in  IR  prerenale.    

I  vantaggi  del  dializzatore  fibra  cava  sono:  basso  volume  di  innesco,  poche  perdite,  predittività  della  

clearance  e  dell’ultrafiltrazione,  facile  riutilizzo,  efficienza  e  bassi  costi.  

La   membrana  di  dialisi   è  la  componente  critica  del  sistema  di  dialisi.  Ci  sono  tre  considerazioni  da  fare  

quando  si  valuta  una  membrana  di  dialisi:  

La  performace  (permeabilità)  

• La  biocompatibilità  

• Il  prezzo  

•

Le  membrane  di  dialisi  prevalentemente  utilizzate  sono:  

Acetato  di  cellulosa  o  cuprofam:   alta  clearance  per  le  molecole  piccole,  bassa  per  le  medie.  È  stato  

• stabilito  che  cuprofan  e  altre  membrane  alla  cellulosa  rigenerata  provocano  attivazione  della  via  

alternativa  del  complemento.  Con  ogni  probabilità  i  sintomi  “da  dialisi”  sono  dovuti  a  queste  due  

molecole.  Il  riutilizzo  delle  membrane  da  dialisi  di  acetato  di  cellulosa  sembra  ridurre  questi  sintomi  

“da  primi  utilizzo”  ed  aumentare  la  biocompatibilità.    È  stato  inoltre  dimostrato  che  le  membrane  di  

cuprofan  possono  stimolare  la  produzione  di  IL-­‐1,  o  direttamente  attraverso  l’attivazione  di  monociti  

adesi  alle  membrane,  o  indirettamente  attraverso  l’attivazione  del  complemento  con  rilascio  di  C5a.  

E’  stato  postulato  che  le  interleuchine  possono  essere  responsabili  di  molti  sintomi,  acuti  o  cronici,  

osservati  in  pazienti  dializzati  con  membrane  di  cellulosa  rigenerata  (ipotensione,  accumulo  di  b2-­‐

microglobulina).  

Policarbonato  (PAN):  sono  le  nuove  membrane  sintetiche.  Hanno  un’alta  clearance  per  le  molecole  

• grandi  e  piccole,  una  migliore  quota  di  ultrafiltrazione  e  una  minore  attivazione  del  complemento.  

Recentemente  comunque  sono  state  riscontrate  reazioni  simil-­‐anafilattiche  in  pazienti  in  

trattamento  con  ACE-­‐inibitori  dializzati  con  membrane  di  PAN.  È  risultato  che  le  cariche  negative  

presenti  sulla  superficie  di  queste  membrane  sono  in  grado  di  produrre  bradichinina  attraverso  

l’attivazione  della  via  della  callicreina.  ACE  è  normalmente  risponsabile  della  degradazione  della  

bradichinina.  La  presenza  di  ACE-­‐inibitori  in  questo  contesto  può  provocare  l’aumento  di  livelli  di  

bradichinina  con  potenziamento  dell’ipotensione  e  della  broncocostrizione  indotte  dalla  molecola.  

Anticoagulanti  

Le  membrane  di  dialisi  standard  attivano  non  solo  la  cascata  del  complemento,  ma  anche  la  coagulazione.  

Nonostante  oggi  vengano  utilizzate  delle  membrane  definite  “biocompatibili”,  sono  pur  sempre  viste  

dall’organismo  come  delle  sostanze  estranee  e  quindi  il  sangue  tende  a  coagulare.  È  obbligatorio  quindi  

l’utilizzo  di  anticoagulanti.  Gli  anticoagulanti  sono  necessari  per  evitare  la  coagulazione  del  sangue  

all’interno  del  sistema  di  dialisi.  

Nell’emodialisi  cronica  di  mantenimento,  anticoagulanti  sistemici  come  l’eparina  sono  utilizzati  

generalmente  durante  il  trattamento,  o  attraverso  la  somministrazione  di  boli  ripetuti  o  attraverso  

l’infusione  continua  con  il  monitoraggio  continuo  del  tempo  di  tromboplastina  parziale  (PTTàmisura  la  via  

intrinseca  e  comune  della  coagulazione).  

In  casi  particolari,  come  per  esempio  una  diatesi  emorragica  del  pazienti,  si  può  effettuare  la  dialisi  senza  

eparina  ricorrendo  ad  alcuni  artifici  come  il  lavaggio  periodico  del  circuito  oppure  l'  utilizzo  di  sostanze  che  

vengono  inattivate  nel  circuito  extracorporeo  prima  che  il  sangue  rientri  nel  paziente,  come  il  citrato  che  

viene  poi  antagonizzato  dal  calcio.  Quindi  in  pratica  viene  infuso  citrato  appena  il  sangue  esce  dal  paziente  e  

questo  viene  poi  neutralizzato  col  Ca2+  prima  che  esso  rientri.  In  questo  modo  abbiamo  ottenuto  lo  scopo  

senza  aver  scoagulato  il  paziente.  Questa  si  chiama   scoagulazione  distrettuale  ed  è  molto  più  impegnativa  

perchè  occorre  un  monitoraggio  continuo  durante  il  trattamento.  

Liquido  di  dialisi  

Il  liquido  di  dialisi  scorre  nel  filtro  attorno  alla  membrana  dialitica  (al  cui  interno  scorre  il  sangue).  Tali  due  

flussi  sono  controcorrente,  per  avere  una  migliore  efficienza.  Durante  il  passaggio  nel  filtro  avvengono  gli  

scambi  diffusivi  tra  i  soluti  contenuti  nel  sangue,  a  più  altra  concentrazione,  e  il  liquido  di  dialisi  dove  di  

soluti  non  ce  ne  sono,  o  sono  a  più  bassa  concentrazione.        

La  soluzione  di  dialisi  è  una  soluzione  bilanciata  di  sali  con  appropriato  tampone.  Tale  soluzione  viene  

preparata  a  partire  da  una  sacca  dove  si