Emodialisi, Malattie del rene e delle vie urinarie

EMODIALISI  

Quando  un  rene  insufficiente  non  può  più  eliminare  in  maniera  adeguata  i  prodotti  del  catabolismo,  non  può  

regolare  l’equilibrio  acido-­‐base  e  mantenere  l’omeostasi  del  sodio  e  dell’acqua,  la  dialisi  deve  essere  iniziata  

(GFR<10ml/min).  Nell’emodialisi  si  effettuano  sedute  periodiche  depurative  nelle  quali  il  sangue  del  

paziente  circola  attraverso  un  circuito  extracorporeo  comprendente  un  filtro  di  dialisi.  Gli  scopi  più  

importanti  della  dialisi  sono  di  regolare  la  concentrazione  di  solute  nel  sangue  e  di  eliminare  l’eccesso  di  

fluidi.  

I  metodi  per  portare  a  termine  la   terapia  sostitutiva   sono  l’emodialisi  e  la  dialisi  peritoneale.  

Accesso  vascolare  

La  prima  necessità  che  si  ha  è  quella  di  prelevare  il  sangue  dall’organismo  ad  un  flusso  abbastanza  alto  per  

velocizzare  I  tempi  di  dialisi.  L’ideale  sarebbe  quindi  utilizzare  un  arteria,  ma  un  accesso  vascolare  stabile,  

vista  la  loro  struttura,  è  impossibile.  Nelle  vene  invece  il  flusso  è  molto  basso  (40-­‐50  cl/min)  e  insufficiente  

per  la  dialisi  (oggi  si  possono  utilizzare  particolare  cateteri  –  di  Seldinger  –  che  vengono  posizionati  per  via  

percutanea  nella  femorale,  nella  succlavia  o  nella  giugulare  che  garantiscono  un  flusso  di  200ml.  queste  

regioni  però  vengono  continuamente  traumatizzate  quindi  non  va  bene).  

Dal  ’66  iniziò  ad  essere  utilizzata  la   fistula  artero-­‐venosa  di  Cimino-­‐Brescia.  Questa  tecnica  implica  

l’anastomosi  chirurgica  sottocutanea  tra  l’arteria  radiale  e  la  vena  cefalica  con  arterializzazione  delle  vene  

superficiali  dell’avambraccio.  Questo  fa  sì  che  si  immetta  una  pressione  molto  alta  nella  vena  e  questa  viene  

utilizzata  come  accesso  vascolare  alla  dialisi.  Si  possono  avere  anche  500-­‐600ml  di  flusso.  

Poichè  generalmente  occorre  del  tempo  affinchè  la  fistula  sia  matura  (I  vasi  devono  diventare  abbastanza  

larghi  da  permettere  un  adeguato  flusso  sanguigno)  questo  accesso  non  può  essere  utilizzato  

immediatamente,  ma  deve  essere  piazzato  almeno  8  settimane  prima  di  usarlo.  

Quindi  l’accesso  vascolare  dovrebbe  essere  costruito  nel  momento  in  cui  i  livelli  sierici  di  creatinina  

raggiungono  gli  8mg/dl.  Dato  che  la  fistola  è  interna  ci  sarà  un  minor  rischio  di  trauma  e  di  infezioni.  

Sebbene  la  fistola  rimanga  il  miglior  metodo  di  accesso  per  pazienti  con  emodialisi  di  mantenimento  cronica,  

può  essere  necessario  l’innesto  di  protesi  per  l’accesso  vascolare  in  pazienti  con  fistole  non  riuscite,  negli  

anziani  o  nei  diabetici  con  vasi  arteriosi  piccoli.  

Emodializzatori    

Una  volta  aspirato  il  sangue  questo  viene  immesso  nella  pompa  dell’emodializzatore.  

Le  moderne  macchine  per  la  dialisi  consistono  in  un  dializzatore  (la  membrana  di  dialisi),  una  pompa  che  

regola  la  quota  di  flusso  sanguigno  e  un  sistema  di  erogazione  del  fluido  dializzatore.  In  aggiunta  ci  sono  una  

serie  di  monitor  di  controllo  che  valutano  continuamente  le  pressioni  arteriosa  e  venosa,  la  conduzione  della  

soluzione  dialitica  e  la  temperatura  dell’acqua.  Questi  monitor  inoltre  controllano  eventuali  perdite  di  

sangue  o  aria  nel  circuito  extracorporeo. Tali  sistemi  di  sicurezza  prendono  il  nome  di  camere  di  espansione  

e  hanno  una  doppia  funzione:  catturare  l'aria  (bolle)  per  evitare  embolia  gassosa;  nello  spazio  vuoto  che  

rimane  troviamo  un  sensore  che  ci  misura  i  parametri  del  paziente  e  della  macchina,  per  prevenire  

coagulazione  del  sangue  ecc…  

Errori  durante  la  dialisi  che  venivano  fatti  anni  fa  (alterazione  nella  preparazione  del  liquido  dialitico…)  

fortunatamente  sono  oggi  superati  grazie  alle  moderne  macchine  di  dialisi  le  quali  sono  provviste  di  sistemi  

con  controlli  doppi  che  inducono  l'arresto  immediato  della  macchina  se  qualcosa  non  va.    

Il  tipo  di  emodializzatore  usato  più  frequentemente  è  quello  a  fibra  cava.  È  costituito  da  file  di  migliaia  di  

capillari  paralleli.  Il  sangue  scorre  in  questi  tubi  e  la  soluzione  dialitica  intorno  ad  essi.  Questo  è  il   filtro  

dell’emodializzatore  ed  esso  è  dipendete  dal  flusso.  Infatti  deve  arrivare  un  corretto  flusso  di  sangue  nel  

filtro  affinchè  tale  quota  di  sangue  venga  depurata.  Se  non  arriva  sangue  non  si  depura  nulla.  Come  concetto  

nativo  si  può  vedere  questa  carenza  di  flusso  un  po’  come  il  legame  esistente  tra  GFR  e  la  clearance:  se  arriva  

poco  sangue  (sintomatologia  presente  quando  GFR<60  ml/min)  andiamo  in  IR  prerenale.    

I  vantaggi  del  dializzatore  fibra  cava  sono:  basso  volume  di  innesco,  poche  perdite,  predittività  della  

clearance  e  dell’ultrafiltrazione,  facile  riutilizzo,  efficienza  e  bassi  costi.  

La   membrana  di  dialisi   è  la  componente  critica  del  sistema  di  dialisi.  Ci  sono  tre  considerazioni  da  fare  

quando  si  valuta  una  membrana  di  dialisi:  

La  performace  (permeabilità)  

• La  biocompatibilità  

• Il  prezzo  

•

Le  membrane  di  dialisi  prevalentemente  utilizzate  sono:  

Acetato  di  cellulosa  o  cuprofam:   alta  clearance  per  le  molecole  piccole,  bassa  per  le  medie.  È  stato  

• stabilito  che  cuprofan  e  altre  membrane  alla  cellulosa  rigenerata  provocano  attivazione  della  via  

alternativa  del  complemento.  Con  ogni  probabilità  i  sintomi  “da  dialisi”  sono  dovuti  a  queste  due  <