Emergenze medico-chirurgiche II - sepsi e shock settico seconda parte

Terapia Supporto

CRISTALLOIDI

1. soluzioni saline isotoniche 0,9% NaCl (500-1000 ml nei primi 30 min)
2. soluzioni saline ipertoniche 3-5-7,5% NaCL monitoraggio
3. soluzioni saline bilanciate PVRinger acetatoRinger lattato (maggior concentrazioni di basi)
4. soluzioni glucosate 5% - 10%

COLLOIDI

1. sostituti del plasma Attenti
• Destrano alto P.M. (70.000) edema
• Destrano basso P.M. (40.000) polmonare
2. plasma e derivati acuto
• Plasma umano fresco e congelato
• Albumina
• Plasma expander Fluidi

Obiettivo: PVC 8-12mmHg

CRISTALLOIDI VS. COLLOIDI

1. Nessun vantaggio nell'uso di colloidi vs. cristalloidi in termini di sopravvivenza e durata di ricovero
2. Albumina risultati migliori (Finfer S, NEJM 2004)
3. Per il ripristino di un adeguato volume sono necessari volumi maggiori di cristalloidi (2-3 volte in più) vs colloidi:
• 1 L 0.9% NaCl = 275 cc di volume di plasma
• 1 L Albumina 5% = 500 cc di volume di plasma
4. In caso di alto rischio di edema polmonare: combinazione cristalloidi+colloidi

• Ossigeno
• C-PAP
• Intubazione

Indicazioni per istituire una ventilazione meccanica con intubazione endotracheale:

• Incapacità di mantenere una paO2 > 65 mmHg con FiO2 < 0.6
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Impossibilità a gestire l'ipersecrezione bronchiale
• Impossibilità di correggere la dispnea
• Instabilità emodinamica o alterazioni ECG
• Intolleranza alla maschera

Antonelli M. N Eng J Med 1998; 339; 429-35

Antonelli M. JAMA, 2000; 283: 235-41

• Fluidi
• Supporto ventilatorio
• Farmaci vasopressori, inotropi
• Emazie concentrate

Terlipressina V1 1mg ev x 4/die Vasocostrizione

Farmaci vasopressori obiettivo: MAP > 65 mmHg

• Farmaci di I scelta: Dopamina o norepinefrina per viacentrale
• Dopamina (5-20µg/kg/min) - inutile a

dosaggio renale– gittata cardiaca e frequenza cardiaca→ ADR tachicardie↑ µg/min):• Norepinefrina (2-20 effetto vasocostrittore• In tutti i pazienti in terapia con vasopressori utile ilmonitoraggio della MAP mediante cateterismoarterioso Farmaci vasopressoriobiettivo: MAP>65 mmHg• Epinefrina (1-10µg/min)– ADR: tachicardia– nei pazienti non responsivi a norepinefrina odopamina• Vasopressina– vasocostrittore diretto con riduzione del flussosplancnico ischemia cardiaca→– basse dosi 0.01-0.04 U/min in infusione continuanei pazienti refrattari a fluido-terapia ed ad altrivasocostrittori ad alte dosi (in aggiunta)TerapiaSupporto emodinamico e respiratorio• Fluidi• Supporto ventilatorio• Farmaci vasopressori, inotropi• Emazie concentrate– Obbligatoria con Hb<7g/ml– Consigliabile con Hb compresa tra 7 e 9g/ml“golden hours” and “silver days”Golden hours:

prime 6 ore(Early Goal Directed Therapy)

Obiettivi da raggiungere:

1. Pressione Venosa Centrale: 8-12mmHg
2. Pressione arteriosa media >65mmHg
3. Diuresi oraria:>0.5ml/kg/h
4. Saturazione del sangue nella vena cava superiore(ScVO2) o saturazione venosa mista (SvO2) >70%

Early goal-direct therapy Rivers, NEJM 2001

Terapia

• Terapia antibiotica
• Rimozione della fonte di infezione
• Supporto emodinamico e respiratorio
• Supporto metabolico
• Terapia di supporto
• Nuove terapie

Terapia

• Terapia antibiotica
• Rimozione della fonte di infezione
• Supporto emodinamico e respiratorio
• Supporto metabolico
• Terapia insulinica
• corticosteroide
• Terapia di supporto
• Nuove terapie

Intensive insulin therapy

Patients with severe sepsis or septic shock who were at least 18years of age were eligible to enroll in the study.

Conventional-therapy group:

continuous insulin infusion to maintain a blood glucose level of 180 mg per deciliter to 200 mg per deciliter

Intensive-therapy group: infusion of insulin to maintain euglycemia (80 to 110 mg per deciliter) NEJM 2008

NEJM 2008

NEJM 2008

Corticosteroid therapy

Annane J, BMJ 04

Corticosteroid therapy

Annane J, BMJ 04

Terapia corticosteroidea

• Idrocortisone - 50 mg ogni 6 ore per 7 gg
• Nei pazienti con inadeguata riserva corticosteroide

Test di stimolazione all'ACTH:

• 250µg ACTH dopo 30-60 min
• µg/dl

Cortisolemia >9 (adeguata riserva) µg/dl

Cortisolemia <9 (inadeguata riserva)

Terapia

• Terapia antibiotica
• Rimozione della fonte di infezione
• Supporto emodinamico e respiratorio
• Supporto metabolico
• Terapia di supporto
• Nuove terapie

Terapie di Supporto

• Alimentazione parenterale per impedire il catabolismo
• Tubo nasogastrico per aspirazione secrezioni gastriche e per nutrizione enterale
• Inibitori

della pompa per imedire le ulcere da stress– Eparina sc come profilassi TVPTerapia• Terapia antibiotica• Rimozione della fonte di infezione• Supporto emodinamico e respiratorio• Supporto metabolico• Terapia di supporto• Nuove terapieNuove TerapieNuove TerapieFattori della coagulazioneCIDRecombinant Activated Protein C-drotrecogin-24µg/kg /ora per 96 ore, iniziato nelle primeoreADR: emorragie Bernard GR, NEJM 01Bernard GR, NEJM 01We randomly assigned adult patients with severe sepsis and a low riskof death (defined by an Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation [APACHE II] score <25 or single organ failure) to receivean intravenous infusion of placebo or DrotAA (24 per kilogramµgof body weight per hour) for 96 hours in a double-blind,placebo-controlled, multicenter trial. NEJM 05NEJM 05