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Emergenze medico-chirurgiche II - sepsi e shock settico seconda parte

Appunti di Emergenze medico chirurgiche II del professor Coppola su sepsi e shock settico seconda parte con analisi dei seguenti argomenti: definizione dello shock, differenti terapie (antibiotica, empirica, corticosteroidea, di supporto), fonte di infezione, farmaci.

Esame di Emergenze Medico chirurgiche II docente Prof. N. Coppola

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Terapia

• Terapia antibiotica

• Rimozione della fonte di infezione

• Supporto emodinamico

• Supporto metabolico

• Terapia di supporto

• Nuove terapie

Terapia antibiotica

• Raccolta di tutti i campioni utili per la diagnosi

(emocolture, urinocoltura, espettorato, tamponi

faringei, nasali, vaginali, cutanei, punta di cateteri

vascolari, etc)

• Terapia antibiotica empirica

• Terapia antibiotica specifica

Antimicrobial therapy

Extended-broad Specific-broad

antimicrobial therapy antimicrobial therapy

De-escalation therapy

Terapia antibiotica delle sepsi

CONTRO QUALE GERME?

• microrganismi più spesso responsabili dell’infezione

(compreso i ceppi antibiotico-resistenti)

DOVE?

• Elevata biodisponibilità e diffusibilità ovunque

COME?

• via endovenosa

• massimo dosaggio

• tempi adeguati

CHI?

• Patologie concomitanti

• Fattori di rischio

• Terapia empirica in base a:

– Possibile sito di infezione

– Possibile microrganismo coinvolto

(Grado di evidenza: 1B) Crit Care Med 2008

Intesive Care Med 2008

Contro quel germe?

Contro quel germe?

Terapia empirica

Pazienti Antibiotici Note

•+ Gentamicina o

Pts • ceftriaxone (2g/die) tobramicina

immunocompetenti • pip/taz (4.5gx 2-3/die) (5-7mg/kg/die)

• imipenem (500mgx4/die) • vancomicina se

• meropenem (1gx3/die) rischio MRSA

• cefepime (2g x2/die) •+ Gentamicina o

Neutropenico • pip/taz (4.5gx 3/die) tobramicina

• imipenem (500mgx4/die)

(>500 neutrofili) (5-7mg/kg/die)

• meropenem (1gx3/die) • vancomicina se:

• cefepime (2g x3/die) - rischio MRSA

- Mucosite

- CVC infetto

Terapia empirica

Pazienti Antibiotici Note

vancomicina se

Splenectomizzato • ceftriaxone (2gx2/die) rischio pneumococco

• cefotaxime (2gx 3-4/die) P-resistente

vancomicina se

TD • Amox/ac-clavul (4gx3/die) + rischio MRSA

gentamicina 5-7mg/kg/die)

Terapia

• Terapia antibiotica

• Rimozione della fonte di infezione

• Supporto emodinamico

• Supporto metabolico

• Terapia di supporto

• Nuove terapie

Fonte di infezione

• CVC

• Catetere vescicale

• Intubazione (VAP)

• Intubazione nasale (sinusite paranasale)

• Ano (paziente neutropenico)

• Piaghe da decubito

• Addome (Ecografia, Tc)

• Torace (Rx, Tc)

Rimozione fonte di infezione

• Rimuovere e messa in coltura di tutti i

cateteri

• Ricollocarli se possibile in altri siti

• Drenaggio di ascessi e la rimozione di

materiale infetto o di tessuto necrotico

• Pulizia fonte cutanea

Terapia

• Terapia antibiotica

• Rimozione della fonte di infezione

• Supporto emodinamico e respiratorio

• Supporto metabolico

• Terapia di supporto

• Nuove terapie Terapia

Supporto emodinamico e respiratorio

Mantenere una adeguata perfusione tissutale

• pressione arteriosa media >65 mmHg;

• diuresi >0,5mL/kg/ora

• Stato mentale

• Perfusione cutanea

Terapia

Supporto emodinamico e respiratorio

• Fluidi

• Supporto ventilatorio

• Farmaci vasopressori, inotropi

• Emazie concentrate

Fluidi

Obiettivo: PVC 8-12mmHg

CRISTALLOIDI

1 - soluzioni saline isotoniche 0,9% NaCl

(500-1000 ml nei primi 30 min) Stretto

2 - soluzioni saline ipertoniche 3-5-7,5% NaCL monitoraggio

3 - soluzioni saline bilanciate PVC

Ringer acetato

Ringer lattato ( maggior concentrazioni di basi )

4 - soluzioni glucosate 5% - 10%

COLLOIDI

1 - sostituti del plasma Attenti

Destrano alto P.M. ( 70.000) edema

Destrano basso P.M. (40.000) polmonare

2 - plasma e derivati acuto

Plasma umano fresco e congelato

Albumina

Plasma expander Fluidi

Obiettivo: PVC 8-12mmHg

CRISTALLOIDI VS. COLLOIDI

1. Nessun vantaggio nell’uso di colloidi vs. cristalloidi in

termini di sopravvivenza e durata di ricovero

2. Albumina risultati migliori (Finfer S, NEJM 2004)

3. Per il ripristino di un adeguato volume sono necessari

volumi maggiori di cristalloidi (2-3 volte in più) vs

colloidi:

1 L 0.9% NaCl=275 cc di volume di plasma

1 L Albumina 5%= 500 cc di volume di plasma

4. In caso di alto rischio di edema polmonare:

combinazione cristalloidi+colloidi

Terapia

Supporto emodinamico e respiratorio

Supporto ventilatorio

• Ossigeno

• C-PAP

• Intubazione TERAPIA

Supporto ventilatorio

Indicazioni per istituire una ventilazione meccanica

con intubazione endotracheale:

Incapacità di mantenere una paO2 > 65 mmHg con FiO2 < 0.6

– Alterazioni dello stato di coscienza

– Impossibilità a gestire l’ipersecrezione bronchiale

– Impossibilità di correggere la dispnea

– Instabilità emodinamica o alterazioni ECG

– Intolleranza alla maschera

– Antonelli M. N Eng J Med 1998; 339; 429-35

Antonelli M. JAMA, 2000; 283: 235-41

Terapia

Supporto emodinamico e respiratorio

• Fluidi

• Supporto ventilatorio

• Farmaci vasopressori, inotropi

• Emazie concentrate

Farmaci vasopressori

Terlipressina V1 1mg ev x 4/die Vasocostrizione

Farmaci vasopressori

obiettivo: MAP>65 mmHg

• Farmaci di I scelta: Dopamina o norepinefrina per via

centrale

• Dopamina (5-20µg/kg/min)

– inutile a dosaggio renale

– gittata cardiaca e frequenza cardiaca→ ADR tachicardie

↑ µg/min):

• Norepinefrina (2-20 effetto vasocostrittore

• In tutti i pazienti in terapia con vasopressori utile il

monitoraggio della MAP mediante cateterismo

arterioso Farmaci vasopressori

obiettivo: MAP>65 mmHg

• Epinefrina (1-10µg/min)

– ADR: tachicardia

– nei pazienti non responsivi a norepinefrina o

dopamina

• Vasopressina

– vasocostrittore diretto con riduzione del flusso

splancnico ischemia cardiaca

– basse dosi 0.01-0.04 U/min in infusione continua

nei pazienti refrattari a fluido-terapia ed ad altri

vasocostrittori ad alte dosi (in aggiunta)

Terapia

Supporto emodinamico e respiratorio

• Fluidi

• Supporto ventilatorio

• Farmaci vasopressori, inotropi

• Emazie concentrate

– Obbligatoria con Hb<7g/ml

– Consigliabile con Hb compresa tra 7 e 9g/ml

“golden hours” and “silver days”

Golden hours: prime 6 ore

(Early Goal Directed Therapy)

Obiettivi da raggiungere:

1. Pressione Venosa Centrale: 8-12mmHg

2. Pressione arteriosa media >65mmHg

3. Diuresi oraria:>0.5ml/kg/h

4. Saturazione del sangue nella vena cava superiore

(ScVO2) o saturazione venosa mista (SvO2) >70%

Early goal-direct therapy Rivers, NEJM 2001

Early goal-direct therapy Rivers, NEJM 2001


PAGINE

62

PESO

4.82 MB

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Emergenze Medico chirurgiche II e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Coppola Nicola.

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