Emergenze medico-chirurgiche II - polmoniti e ospedalizzazione

Stratificazione dell’indice di rischio

Rischio Classe di rischio Risultato basato sull’algoritmo

I ≤

• Basso II 70 punti

III 71-90 punti

• Moderato IV 91-130 punti

• Alto V > 130 punti

Tassi di mortalità per classi di rischio

Classe Punti Mortalità Luogo di cura

(%)

• I 0,1 domicilio

≤

• II 70 0,6 domicilio

• III 71-90 2,8 breve ricovero

• IV 91-130 8,2 ricovero

• V > 130 29,2 ricovero (ICU)

Halm EA, NEJM 2002

British Thoracic Society Guideline

La scelta dell’ospedalizzazione è basata sulla

presenza di fattori prognostici negativi:

• età superiore a 50 anni

• patologia concomitante

• patologia polmonare grave CURB:

– C: mental Confusion

– U: elevated Urea nitrogen

– R: Respiratory rate >30/min

– B: low Blood pressure Thorax, 2001

British Thoracic Society Guideline

• Pazienti senza fattori prognostici

negativi non vanno ospedalizzati

• Pazienti con più di due fattori

prognostici vanno ospedalizzati Thorax, 2001

British Thoracic Society Guideline modified

UK, New Zealand, Netherlands

La scelta dell’ospedalizzazione è basata su uno

score calcolato (1 punto per ognuno) in base

alla presenza di :

– Confusione mentale

– Urea >7mmol/L

– Atti respiratori >30/min

– bassa pressione sistolica

– età superiore a 65 anni Lim WS, Thorax 2003

British Thoracic Society Guideline modified

UK, New Zealand, Netherlands

Rischio di morte in base allo score ottenuto:

• score 0: 0,7%

• score 1: 2,1%

• score 2: 9,2%

• score 3: 14,5%

• score >4: 40% Lim WS, Thorax 2003

Polmoniti

compito del medico in PS

• Fare diagnosi

• Decidere se ospedalizzare

• Intraprendere terapia antibiotica

Terapia antibiotica delle polmoniti

CARATTERISTICHE DELL’ANTIBATTERICO IDEALE

CONTRO QUALE GERME?

• microrganismi più spesso responsabili dell’infezione

(compreso i ceppi antibiotico-resistenti)

DOVE?

• Elevata biodisponibilità e diffusibilità nell’apparato

respiratorio

COME?

• Posologia semplice

• Favorevole rapporto costo/efficacia

• Ridotte interazioni farmacologiche

• Ridotti effetti collaterali

Eziologia CAP

• Età del paziente

• Severità della presentazione clinica

• Malattie concomitanti

– BPCO

– Asplenia, Alcolismo, epatopatia cronica

– Immunodepressione

Polmoniti Acquisite in Comunità

Eziologia adulto

0% Pneumococco

3%

2%

4% Mycoplasma

5% Clamydia p.

7% Legionella p.

7% Haemophilus

Stafilococco a.

Altri Gram -

11% Hantavirus

61% Altri

Polmoniti Acquisite in Comunità

Infezioni polmonari nel bambino

20% 80% Virus

Batteri

Polmoniti Acquisite in Comunità

Infezioni batteriche nel bambino

Pneumococco

21% Streptococco

37% Stafilococco

11% H. influenzae

Gram -

7%

18% 6% Infez- miste

Polmoniti Acquisite in Comunità

Eziologia ed Età

<2 sett. 2 sett.- 4 mesi- 6-12 13-40 40-60 >60

3 mesi 5 anni anni anni anni anni

Batteri “tipici”* ++++ ++ ++ + ++ +++ ++++

++ ++++ ++++ ++ + + -

Virus - - + ++++ +++ + -

Mycoplasma - +++ - - + + -

Chlamydia - - - - - ++ ++

Legionella

*: S. pneumoniae, H. influentiae, K, pneumoniae, S. aureus

Eziologia CAP

• Età del paziente

• Severità della presentazione clinica

• Malattie concomitanti

– BPCO

– Asplenia, Alcolismo, epatopatia cronica

– Immunodepressione

Etiology of ambulatory CAP

Etiology of hospetalized CAP (non-ICU)

Etiology of severe CAP (ICU)

Condizioni epidemiologiche e

specifici agenti eziologici

Condizioni Agenti eziologici di CAP

Broncopneumopatia S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis,

cronica ostruttiva (BPCO) H. influentiae, Legionella

Alcolismo S. pneumoniae, Anaerobi, Bacilli gram

negativi

Infezione da HIV S. pneumoniae, H. influentiae, P.

carinii, M. tubercolosis

Tossicodipendenza S. aureus, Anaerobi, M. tubercolosis

Bronchiectasia, Fibrosi cistica P. aeruginosa, S aureus

Esposizione ad uccelli Chlamydia

Terapia antibiotica delle polmoniti

antibiotici comunemente usati

β-lattamici β-lattamasi:

♦ con inibitore delle

• Amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam,

ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam

β-lattamici:

♦ Sito d’azione: parete batterica

Spettro: gram + e gram -

• cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone

Sito d’azione: subunità 50S ribosoma

♦ Macrolidi: Spettro: gram +

• eritromicina, claritromicina, azitromicina

Sito d’azione: DNA girasi

♦ Fluorochinolonici: Spettro: gram + e gram -

• ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina

Terapia del Bambino

-terza settimana fino al 3 mese

(Chlamydia, Ureaplasma Citomegalovirus)

dopo i 5 anni

(Mycoplasma, Virus, Chlamydia, Pneumococco)

Macrolide

Appunti di Emergenze medico-chirurgiche II del professor Filippini sulle polmoniti, i criteri di ospedalizzazione e l'approccio terapeutico con analisi dei seguenti argomenti: trattamento delle polmoniti, ospedalizzazione, indice di rischio, terapia antibiotica, eziologia, terapia del bambino, terapia empirica, terapia ospedaliera.