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Emergenze medico chirurgiche I - emergenze apparato respiratorio

Appunti di Emergenze medico chirurgiche I del professor Coppola sulle emergenze dell'apparato respiratorio e sui seguenti argomenti: la tromboembolia arteria polmonare, l'asma bronchiale grave e lo stato di male asmatico, il pneumotorace, l'insufficienza respiratoria acuta, l'embolia polmonare.

Esame di Emergenze Medico Chirurgiche I docente Prof. N. Coppola

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EMBOLIA POLMONARE

• EP è molto comune nei soggetti con trombosi

venosa profonda. In alcune casistiche si arriva al

56% mediante screening con scintigrafia

ventilazione/perfusione o angiografia polmonare.

• Altri pazienti possono avere fattori di rischio

sconosciuti come

* mutazione del fattore V di Leiden (fino al 40%

dei casi)

* aumento del fattore VIII (11% dei casi)

EMBOLIA POLMONARE

• Laboratorio:

* leucocitosi

* > VES

* >LDH, AST, con bilirubina normale

• EGA

* ipossiemia (assente nelle forme lievi)

* ipocapnia (ipercapnia nelle forme massive)

* alcalosi respiratoria

• BNP >90 pg/ml

• Sensibilità 60% specificità 62%

• Livelli alti sembrano correlati con un decorso

complicato da rianimazione cardiopolmonare,

ventilazione meccanica, necessità di trombolisi e/o

embolectomia ed anche morte. Il decorso è

assolutamente benigno con valori < 50 pg/ml

• La troponina I e la troponina T sono elevate in una

percentuale di pazienti variabile fra il 30 ed il 50% .

L’aumento sembra dovuto a sovraccarico Vc dx, il

ritorno alla norma si ha entro 40 h. L’aumento è

correlato alla insorgenza di ipotensione e con la

mortalità

EMBOLIA POLMONARE

Elettrocardiografia

• alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda T

• Il pattern ECGrafico tipico dell’EP è relativamente

poco frequente: S1Q3T3, BBD di recente

insorgenza

aritmie indice di prognosi sfavorevole

• Aritmie atriali

• Blocco branca destra

• Onde Q inferiori

• Inversione dell’onda T nelle precordiali e

cambiamenti del tratto ST

EMBOLIA POLMONARE

Rx torace : anomalie aspecifiche

• Atelettasia

• Versamento pleurico

• Cardiomegalia: è l’anomalia più frequente

EMBOLIA POLMONARE

Scintigrafia V/Q

• Una normale scintigrafia V/Q esclude l’EP

• Pazienti con alta probabilità clinica ed alta

probabilità scintigrafica hanno il 95% di

probabilità di diagnosi positiva

• pazienti con bassa probabilità scintigrafica

e clinica hanno solo il 4% di probabilità di

diagnosi positiva

EMBOLIA POLMONARE

Ecografia venosa arti inferiori

• Lo studio ecografico degli arti inferiori ha

un ruolo nella diagnostica generale

dell’EP, anche se sono presenti falsi

positivi (3% circa) e solo in un terzo circa

delle EP si riscontrano chiari segni di

trombosi venosa degli arti

EMBOLIA POLMONARE

• D-dimero: prodotto di degradazione del

fibrinogeno; viene misurato con ELISA o

agglutinazione al lattice: un livello >500

ng/ml è considerato patologico

* elevato nel 95% dei pazienti con EP

* se normale al 99% non vi è EP

In pratica normali livelli di D dimero misurato

con ELISA fanno escludere la diagnosi di

EP EMBOLIA POLMONARE

• L’angiografia polmonare è il gold

standard per la diagnosi di EP acuta

• L’iniezione del contrasto avviene in un

ramo dell’arteria polmonare attraverso un

catetere inserito per via percutanea, di

solito per via femorale

• Un esame angiografico negativo esclude

di fatto la EP

• Mortalità 2% in presenza di ipertensione

polmonare severa

EMBOLIA POLMONARE

Tac spirale o angioTac

L’esame offre anche il vantaggio non trascurabile

di visualizzare alternative diagnostiche

responsabili del quadro clinico

Sensibilità 83% (aumenta al 90% evidenziando

anche le vene polmonari)

Specificità 96%

L’angioTAC non è inferiore alla scintigrafia V/Q

La probabilità di EP è bassa se l’angioTAC è

negativa

Considerare altri esami solo in caso di discordanza

TAC/clinica

EMBOLIA POLMONARE

• L’angiografia in risonanza magnetica è limitata

dai movimenti cardio respiratori

• Anomalie ecocardiografiche suggestive di EP

acuta sono presenti solo nel 30-40% dei pazienti

> dimensioni vc dx

< ridotta funzione Vc dx

rigurgito tricuspidale

presenza di trombo nel Vc dx

anomalie del movimento del Vc dx che

risparmi la punta

EMBOLIA POLMONARE

Mortalità

senza diagnosi la mortalità è di circa il

30%

con una pronta diagnosi e terapia la

mortalità scende fra il 2 e l’8%

E’ IMPERATIVO INSTAURARE UNA

PRONTA TERAPIA

EMBOLIA POLMONARE

QUESITI TERAPEUTICI

• Quale anticoagulante? Quale dosaggio?

Per quanto tempo?

• È necessaria la terapia trobolitica?

• È necessario posizionare un filtro nella

vena cava inferiore?

• È indicata la embolectomia?

EMBOLIA POLMONARE

Terapia intensiva/rianimatoria

* Supporto ventilatorio con OT o intubazione e

ventilazione meccanica

• Supporto emodinamico con fluidi ev in caso di

ipotensione <90 mmHg (ma attenzione ad

eccesso di fluidi che accellerano lo scompenso

del Vc dx)

• Dopo un supporto di 500/1000 ml praticare

terapia vasopressoria con noradrenalina o

dopamina. La dobutamina ha effetto inotropo

positivo ma vasodilata per cui si dà associata a

noradrenalina


PAGINE

51

PESO

1.84 MB

AUTORE

flaviael

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Emergenze Medico Chirurgiche I e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Coppola Nicola.

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