Emergenze medico-chirurgiche II - sepsi e shock settico prima parte

Esame clinico

HCO3sO m: >92%2ore 12,18• Accesso venoso• Ossigeno Intubazione• Prelievi ematici• Eco addome e pelviore 13,15• Hb: 13g/dl• Hct: 43%• RBC: 3.330.000 cellule/ml• WBC: 19.700 cellule/ml• Eco addome e pelvi: ascesso renale dx26 agosto 2010 ore 23:00 giunge al PS giovane maschio di 17 anniSINTOMI 0Febbre con acme intorno a 39 CMialgie in particolare agli artiAsteniaANAMNESI PATOLOGICA REMOTAinizi di agosto ricovero presso l’ Unità di Medicina Generale di una casa•Aglidi Cura in data 24/08/2010•Dimessodiagnosi di dimissione: versamento pleurico in paziente affetto da•processo bronchitico acutoGR: 3940000, PLT:229000, VES:63, CPK:24, GOT.20,•GB:12800,GPT:46,LDH:587antibiotici,cortisone,diuretici e paracetamolo•Terapia:dimissione apiretico e seni costo-frenici liberi•AllaESAME OBIETTIVO:Cute pallida, non presenza di esantemi• assenza di reperti patologici•Torace:soffio protomesosistolico 2/6

della scala di Levine su•Cuore:tutti i focolaitrattabile, fegato e milza di poco aumentati•Addome:ESAMI EMATOCHIMICI• GB : 12190 ECOCARDIO: NEGATIVO• GR : 3680000 ECOADDOME: NEGATIVO• Hb : 10 RX TORACE: NEGATIVO• GOT : 1976• GPT : 1386 Ore 3:00 MALATTIE INFETTIVE(sospetta epatite virale acuta)27/08/2010Ore 8:30: ESAME OBIETTIVO NEGATIVO, apireticoOre 10:30 emissione di feci liquideOre12:00 altra emissione di feci liquide0Ore 16:00 T: 41,3 C Ore 17:00 (indagini del mattino)Cefotaxime ev 1gx3 Glucosio:29Elettrolitica 500cc ev EMOCOLTURE Bil tot : 1,3 dir:0,9paracetamolo 1fl ev Albumina:3,1glucosata al 37% ev LDH : 7025Gelpex ev AST:4634Ore 17:20 ALT :2248mmH bpmPA:60/40 FC:126 γgt:172saturazione 98%, ph:7,48Emogas: ALP:501pCO : 24, pO : 107, latt:4,42 2 pCHE:2262Sodio:128, Potassio:3,4, Cloro: 92ecoaddomOre 18:00 e GB:16000, neutro:14400,Fegato aumentato di volume con GR:3680000, Hb:9,8, Ht:29,3,ecostruttura disomogenea, faldafuida pericolecistica,

• Elettroliti27/08/2010 di 5 sacche di
• RichiestaOre 19.30 consulenza rianimazione sangue0PA:90/60 FC :100 TC.37,5 C d’urgenza:
• Prelievi Ore1.11Ore20:00Ore 20:30 dispnea PT:39%PT:25%ossigenoterapia apTT:46%apTT:67% GB:16900GB:10800 GR:3740000GR:2680000PA.75/50 FC:105 Ht.30%Ht.21% Hb:10,7Hb:7,2 PLT:66400PLT:53400 Glicemia:47Glicemia.243 Azotemia:26Azotemia:32 CreatininemiaCreatininemia:1 :0,9GOT:3718 Sodio:131GPT:1802 Potassio:4,928/08/2010 Sodio:123Potassio:2,90Ore 1.00 PA:100/70 T: 38 C VES:4928/08/2010Ore 8:00 apiretico, MV in sede basale dx, alvo diarroicoPA:100/60, FC:82 Glicemia:73Terapia Azotemia:35
• Cefotaxime 1gx3 ev Creatininemia:1
• Fisiologica 500 cc *2 ev GPT:632GOT:2187
• Glucosata 5% 500 ml ygt:171
• Elettrolitica 500ml ALP:518
• Humatin 1 cp *3 Albumina: 3,2
• KonaKion fl ev Bil tot: 4,4 dir: 3,1Procalcitonina :>5000TC: 35 C PA: 100/70
• Ore 17:20 Ddimeri: 10667GB:8100, GR: 4060000

Sottopopolazioni linfocitariePLT:344000, Hb11,3, Sodio:130, nella normaPotassio:2,7 , GOT: 2789,GPT:1852,LDH:107 0Ore 24.00 TC: 39 C29/08/2010 0Ore7:45 TC: 39 C PA. 80/40Sospende cefotaxime e aggiunge merrem 1gx3 ev, assume paracetamoloOre 14.00 allucinazioni (topi sul letto)0TC: 39,5 C con brivido scuotente0Ore 16.30 TC: 40,5 C addome poco trattabile GOT:6001, GPT:3323TC addome –pelvi inConsulenza chirurgica: Addome acuto peritonitico, suono urgenzanegativatimpanicoOre 18:30 non necessita di intervento chirurgico d’urgenzaSNG e CVCliquidi 3000l / 24hControllo diuresi 0PA:100/70 FC:110 TC: 39,5 COre 20:30 PA:80/40 FC:90Ore 21:10 consulenza rianimazione MV alle basi, addome ligneo30/08/2010 PT:40%Ore 1.10 trasferimento in Fibrinogeno:126 (150-450)rianimazione Antitrombina 3. 43% (83-128)laparoscopia Ddimeri: 7374esplorativa(versamento peritoneale GB:12970reattivo di ndd) GR:3140000intubazione tracheale

Ht.25%Hb:8,8PLT:38400Glicemia:69Azotemia:30Albumina:2,7Creatininemia:1GOT:3718Dopo 5 giorni: GPT:1802Sodio:123EXITUS Potassio:2,9VES:493 marzo, ore 02,12A.F., donna di 81 annicodice: imprecisatodiagnosi: stato di malessere generale“…sto morendo…”3 marzo, ore 02,15Anamnesi fisiologica• provenienza: Valle di Maddaloni• III elementare• ex-bracciante agricolaAnamnesi patologica remota• artrite reumatoide in terapia con FANS e/ocorticosteroidi all’occorrenza• terapia con corticosteroidi fino a 40 gg prima(sospensione a scalare)ore 02,15Anamnesi patologica prossimaraccolta con la collaborazione di 2 figli e due nuore inevidente stato di prostrazione• 4 gg prima episodio febbrile– febbre continuo remittente– preceduta da brivido– associato a tosse non produttiva,• medico curante: sindrome simil-influenzaleterapia con FANS⇒ore 02,15Anamnesi patologica prossimaal terzo giorno• sfebbramento• alvo

1. Addominale
   • addome piano, CO introflessa
   • trattabile alla palpazione con lieve dolenzia allapalpazione profonda dell'ipocondrio dx
   • Murphy negativo
   • no epatosplenomegalia
   • Giordano negativo bilateralmente
2. Esame Obiettivo Neurologico
   • paziente orientata nel tempo e nello spazio
   • assenza di segni meningei
   • assenza di deficit nervi cranici
   • assenza di alterazioni motorie e sensitive bilateralmente
3. Valori normali
   • pH: 7,36-7,44
   • pCO2: 36-44mmHg
   • pO2: >80 mmHg
   • HCO3: 22-26mmol/l
   • sO2: >95%
4. ore 02,25
   • Mentre effettuiamo tutto questo...
     
     • lieve ematemesi PA non più apprezzabile bilateralmente
5. ore 02,25
   • Shock
   • ematemesi
   • Fibrillazione atriale parossistica (?!)
   • Ottusità basale dx
6. Ore 02,25
   • Cosa fare?
   • Liquidi, liquidi, liquidi (?) (?) (?)
   • farmaci vasopressori (?) (?)
   • Amiodarone
7. Ore 02,30 abbondante ematemesi
   • EGDS
   • monitoraggio emocromo
   • richiesta emazie

concentratore 03,00Controllo EGA• Hb: 11,2 g/dl (perdita di oltre 2 g in 45 min)Monitor• FA con risposta ventricolare a 110 bpmPA• 80/50 a dx; 85/50 a sxCondizioni generali• lievemente migliorateore 03,05… arriva l’endoscopistadate le condizioni critiche si effettua l’EGDS in salaoperatoria con anestesista/rianimatoreOre 03,15 mentre si introduceva l’endoscopioil laboratorio:• marcata piatrinopenia (5.000 cellule/ml)si interrompe l’EGDS (prima di iniziare)ore 03,15• Hb: 13g/dl• Hct: 43%• RBC: 3.330.000 cellule/ml• WBC: 12.700 cellule/ml• PLT: 5.000 cellule/ml• Azotemia: 62 mg/dl (v.n. fino a 45)• Creatininemia: 1,7mg/dl (v.n. fino a 1,1)• AST: 289 UI/ml (v.n. fino a 40)• ALT: 84 UI/ml (v.n. fino a 40)• Glicemia: 62mg/dl (v.n. 75-110)• PT: 48% (v.n. 80-110%)ore 03,20Controllo EGA• Hb: 10,2 g/dl (perdita di oltre 3 g in 60 min)• inizio emotrasfusioniMonitor•

ripristino del ritmo sinusale

PA• 90/50 a dx; 85/60 a sx

Condizioni generali• lievemente migliorate

Da dove parte la sepsi ???

Cosa fare ???:

– Per la diagnosi

– Per la paziente

Ore 03,25

ore 03,25

Eco addome e pelvi“…empiema della colecisti…”

ore 03,25

• emorragia gastro-intestinale da CID

• FAP

• shock

• focolaio basale dxempiema della colecisti

1 gennaio, ore 10,15

Anamnesi fisiologica• Uomo di 44 anni

Anamnesi patologica remota• Cirrosi epatica C scompensata, MELD 20– Bilirubina tot: 15mg/die (diretta 7mg/dl)– WBC: 4.800

• Episodi ricorrenti di crisi emolitiche con recenteintroduzione di corticosteoide (prednisone50mg/die per 7 gg e poi scalato a 25mg/die)

ore 10,15

Anamnesi patologica prossima• malessere generale

• Ittero in incremento

• Restrizione della diuresi

• Flapping traemor

ore 10,18

Esame Obiettivo• condizioni generali estremamente scadute

• PA 100/55mmHg; Fc: 110 bpm; TC:

36.8°C• Ittero marcato• Ascite moderata• Faetor hepaticus• Flapping traemor• Ottusita basale sxore 11,15• Hb: 11g/dl• WBC: 16.700 cellule/ml (N: 83%)• Bilirubina: 29mg/dl (diretta: 16mg/dl)• Creatinina: 1.3 mg/dl• MELD: 28ore 11,15

Nel paziente cirrotico:

• Clinica modificata
• Precipitazione della funzionalità epatica (MELD in aumento)

Chiedersi sempre perché:

• restrizione della diuresi
• encefalopatia porto-sistemica
• ittero in incremento

28 ottobre, ore 14,00

Anamnesi fisiologica

• Uomo di 41 anni