Emergenze medico-chirurgiche II - sepsi e shock settico prima parte
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ESTRATTO DOCUMENTO
Valori normali
pH: 7,36-7,44
pCO : 36-44mmHg
2
pO : >80 mmHg
2 - : 22-26mmol/l
HCO
3
sO m: >92%
2
ore 12,18
• Accesso venoso
• Ossigeno Intubazione
• Prelievi ematici
• Eco addome e pelvi
ore 13,15
• Hb: 13g/dl
• Hct: 43%
• RBC: 3.330.000 cellule/ml
• WBC: 19.700 cellule/ml
• Eco addome e pelvi: ascesso renale dx
26 agosto 2010 ore 23:00 giunge al PS giovane maschio di 17 anni
SINTOMI 0
Febbre con acme intorno a 39 C
Mialgie in particolare agli arti
Astenia
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
inizi di agosto ricovero presso l’ Unità di Medicina Generale di una casa
•Agli
di Cura in data 24/08/2010
•Dimesso
diagnosi di dimissione: versamento pleurico in paziente affetto da
•
processo bronchitico acuto
GR: 3940000, PLT:229000, VES:63, CPK:24, GOT.20,
•GB:12800,
GPT:46,LDH:587
antibiotici,cortisone,diuretici e paracetamolo
•Terapia:
dimissione apiretico e seni costo-frenici liberi
•Alla
ESAME OBIETTIVO:
Cute pallida, non presenza di esantemi
• assenza di reperti patologici
•Torace:
soffio protomesosistolico 2/6 della scala di Levine su
•Cuore:
tutti i focolai
trattabile, fegato e milza di poco aumentati
•Addome:
ESAMI EMATOCHIMICI
• GB : 12190 ECOCARDIO: NEGATIVO
• GR : 3680000 ECOADDOME: NEGATIVO
• Hb : 10 RX TORACE: NEGATIVO
• GOT : 1976
• GPT : 1386 Ore 3:00 MALATTIE INFETTIVE
(sospetta epatite virale acuta)
27/08/2010
Ore 8:30: ESAME OBIETTIVO NEGATIVO, apiretico
Ore 10:30 emissione di feci liquide
Ore12:00 altra emissione di feci liquide
0
Ore 16:00 T: 41,3 C Ore 17:00 (indagini del mattino)
Cefotaxime ev 1gx3 Glucosio:29
Elettrolitica 500cc ev EMOCOLTURE Bil tot : 1,3 dir:0,9
paracetamolo 1fl ev Albumina:3,1
glucosata al 37% ev LDH : 7025
Gelpex ev AST:4634
Ore 17:20 ALT :2248
mmH bpm
PA:60/40 FC:126 γgt:172
saturazione 98%, ph:7,48
Emogas: ALP:501
pCO : 24, pO : 107, latt:4,4
2 2 pCHE:2262
Sodio:128, Potassio:3,4, Cloro: 92
ecoaddom
Ore 18:00 e GB:16000, neutro:14400,
Fegato aumentato di volume con GR:3680000, Hb:9,8, Ht:29,3,
ecostruttura disomogenea, falda
fuida pericolecistica, milza nella PLT:114000
norma, no versamento ascitico •Elettroliti
27/08/2010 di 5 sacche di
•Richiesta
Ore 19.30 consulenza rianimazione sangue
0
PA:90/60 FC :100 TC.37,5 C d’urgenza:
•Prelievi Ore1.11
Ore20:00
Ore 20:30 dispnea PT:39%
PT:25%
ossigenoterapia apTT:46%
apTT:67% GB:16900
GB:10800 GR:3740000
GR:2680000
PA.75/50 FC:105 Ht.30%
Ht.21% Hb:10,7
Hb:7,2 PLT:66400
PLT:53400 Glicemia:47
Glicemia.243 Azotemia:26
Azotemia:32 Creatininemia
Creatininemia:1 :0,9
GOT:3718 Sodio:131
GPT:1802 Potassio:4,9
28/08/2010 Sodio:123
Potassio:2,9
0
Ore 1.00 PA:100/70 T: 38 C VES:49
28/08/2010
Ore 8:00 apiretico, MV in sede basale dx, alvo diarroico
PA:100/60, FC:82 Glicemia:73
Terapia Azotemia:35
• Cefotaxime 1gx3 ev Creatininemia:1
• Fisiologica 500 cc *2 ev GPT:632
GOT:2187
• Glucosata 5% 500 ml ygt:171
• Elettrolitica 500ml ALP:518
• Humatin 1 cp *3 Albumina: 3,2
• KonaKion fl ev Bil tot: 4,4 dir: 3,1
Procalcitonina :>500
0
TC: 35 C PA: 100/70
Ore 17:20 Ddimeri: 10667
GB:8100, GR: 4060000, Sottopopolazioni linfocitarie
PLT:344000, Hb11,3, Sodio:130, nella norma
Potassio:2,7 , GOT: 2789,
GPT:1852,LDH:107 0
Ore 24.00 TC: 39 C
29/08/2010 0
Ore7:45 TC: 39 C PA. 80/40
Sospende cefotaxime e aggiunge merrem 1gx3 ev, assume paracetamolo
Ore 14.00 allucinazioni (topi sul letto)
0
TC: 39,5 C con brivido scuotente
0
Ore 16.30 TC: 40,5 C addome poco trattabile GOT:6001, GPT:3323
TC addome –pelvi in
Consulenza chirurgica: Addome acuto peritonitico, suono urgenzanegativa
timpanico
Ore 18:30 non necessita di intervento chirurgico d’urgenza
SNG e CVC
liquidi 3000l / 24h
Controllo diuresi 0
PA:100/70 FC:110 TC: 39,5 C
Ore 20:30 PA:80/40 FC:90
Ore 21:10 consulenza rianimazione MV alle basi, addome ligneo
30/08/2010 PT:40%
Ore 1.10 trasferimento in Fibrinogeno:126 (150-450)
rianimazione Antitrombina 3. 43% (83-128)
laparoscopia Ddimeri: 7374
esplorativa(versamento peritoneale GB:12970
reattivo di ndd) GR:3140000
intubazione tracheale Ht.25%
Hb:8,8
PLT:38400
Glicemia:69
Azotemia:30
Albumina:2,7
Creatininemia:1
GOT:3718
Dopo 5 giorni: GPT:1802
Sodio:123
EXITUS Potassio:2,9
VES:49
3 marzo, ore 02,12
A.F., donna di 81 anni
codice: imprecisato
diagnosi: stato di malessere generale
“…sto morendo…”
3 marzo, ore 02,15
Anamnesi fisiologica
• provenienza: Valle di Maddaloni
• III elementare
• ex-bracciante agricola
Anamnesi patologica remota
• artrite reumatoide in terapia con FANS e/o
corticosteroidi all’occorrenza
• terapia con corticosteroidi fino a 40 gg prima
(sospensione a scalare)
ore 02,15
Anamnesi patologica prossima
raccolta con la collaborazione di 2 figli e due nuore in
evidente stato di prostrazione
• 4 gg prima episodio febbrile
– febbre continuo remittente
– preceduta da brivido
– associato a tosse non produttiva,
• medico curante: sindrome simil-influenzale
terapia con FANS
⇒
ore 02,15
Anamnesi patologica prossima
al terzo giorno
• sfebbramento
• alvo definito “diarroico”
• terapia con FANS
• no altra terapia
ore 02,15
Anamnesi patologica prossima
al quarto giorno (sera precedente il ricovero)
• malessere generale
– insofferenza (“sto male, non so cosa ho ma sto
morendo”)
ore 02,18
Esame Obiettivo
• condizioni generali scadute
• soggetto di sesso femminile
• costituzione longilinea
• masse ipotrofiche ed ipotoniche
• decubito laterale sx con posizione a “cane di fucile”
• mucose ipocromiche
ore 02,18
Esame Obiettivo Cardiaco
• F.C. circa 140 bpm aritmica
• toni puri
• lieve soffio (2/6) proto-meso-sistolico su tutti i
focolai cardiaci
• P.A.: 80/45 mmHg a sx; 70 sistolica, non
determinabile la diastolica a dx
Esame Obiettivo Toracico
• emitoraci simmetrici, normoespansibili
↑
• FVT normotrasmesso, in sede basale dx
• Suono chiaro polmonare con ipofonesi in sede basale dx
• Crepitii in sede basale dx
ore 02,18
Esame Obiettivo Addominale
• addome piano, CO introflessa
• trattabile alla palpazione con lieve dolenzia alla
palpazione profonda dell’ipocondrio dx
• Murphy negativo
• no epatosplenomegalia
• Giordano negativo bilateralmente
Esame Obiettivo Neurologico
• paziente orientata nel tempo e nello spazio
• assenza di segni meningei
• assenza di deficit nervi cranici
• assenza di alterazioni motorie e sensitive bilateralmente
Valori normali
pH: 7,36-7,44
pCO : 36-44mmHg
2
: >80 mmHg
pO
2 -
HCO : 22-26mmol/l
3
sO m: >95%
2
ore 02,25
• Mentre effettuiamo tutto questo…
• … lieve ematemesi
PA non più apprezzabile bilateralmente
ore 02,25
• Shock
• ematemesi
• Fibrillazione atriale parossistica (?!)
• Ottusità basale dx
ore 02,25
Cosa fare?
• Liquidi, liquidi, liquidi (?) (?) (?)
• farmaci vasopressori (?) (?)
• Amiodarone
Ore 02,30 abbondante ematemesi
• EGDS
• monitoraggio emocromo
• richiesta emazie concentrate
ore 03,00
Controllo EGA
• Hb: 11,2 g/dl (perdita di oltre 2 g in 45 min)
Monitor
• FA con risposta ventricolare a 110 bpm
PA
• 80/50 a dx; 85/50 a sx
Condizioni generali
• lievemente migliorate
ore 03,05
… arriva l’endoscopista
date le condizioni critiche si effettua l’EGDS in sala
operatoria con anestesista/rianimatore
Ore 03,15 mentre si introduceva l’endoscopio
il laboratorio:
• marcata piatrinopenia (5.000 cellule/ml)
si interrompe l’EGDS (prima di iniziare)
ore 03,15
• Hb: 13g/dl
• Hct: 43%
• RBC: 3.330.000 cellule/ml
• WBC: 12.700 cellule/ml
• PLT: 5.000 cellule/ml
• Azotemia: 62 mg/dl (v.n. fino a 45)
• Creatininemia: 1,7mg/dl (v.n. fino a 1,1)
• AST: 289 UI/ml (v.n. fino a 40)
• ALT: 84 UI/ml (v.n. fino a 40)
• Glicemia: 62mg/dl (v.n. 75-110)
• PT: 48% (v.n. 80-110%)
ore 03,20
Controllo EGA
• Hb: 10,2 g/dl (perdita di oltre 3 g in 60 min)
• inizio emotrasfusioni
Monitor
• ripristino del ritmo sinusale
PA
• 90/50 a dx; 85/60 a sx
Condizioni generali
• lievemente migliorate
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Emergenze Medico chirurgiche II e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Coppola Nicola.
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