Emergenze medico-chirurgiche II - sepsi e shock settico prima parte

Valori normali

pH: 7,36-7,44

pCO : 36-44mmHg

2

pO : >80 mmHg

2 - : 22-26mmol/l

HCO

3

sO m: >92%

2

ore 12,18

• Accesso venoso

• Ossigeno Intubazione

• Prelievi ematici

• Eco addome e pelvi

ore 13,15

• Hb: 13g/dl

• Hct: 43%

• RBC: 3.330.000 cellule/ml

• WBC: 19.700 cellule/ml

• Eco addome e pelvi: ascesso renale dx

26 agosto 2010 ore 23:00 giunge al PS giovane maschio di 17 anni

SINTOMI 0

Febbre con acme intorno a 39 C

Mialgie in particolare agli arti

Astenia

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

inizi di agosto ricovero presso l’ Unità di Medicina Generale di una casa

•Agli

di Cura in data 24/08/2010

•Dimesso

diagnosi di dimissione: versamento pleurico in paziente affetto da

•

processo bronchitico acuto

GR: 3940000, PLT:229000, VES:63, CPK:24, GOT.20,

•GB:12800,

GPT:46,LDH:587

antibiotici,cortisone,diuretici e paracetamolo

•Terapia:

dimissione apiretico e seni costo-frenici liberi

•Alla

ESAME OBIETTIVO:

Cute pallida, non presenza di esantemi

• assenza di reperti patologici

•Torace:

soffio protomesosistolico 2/6 della scala di Levine su

•Cuore:

tutti i focolai

trattabile, fegato e milza di poco aumentati

•Addome:

ESAMI EMATOCHIMICI

• GB : 12190 ECOCARDIO: NEGATIVO

• GR : 3680000 ECOADDOME: NEGATIVO

• Hb : 10 RX TORACE: NEGATIVO

• GOT : 1976

• GPT : 1386 Ore 3:00 MALATTIE INFETTIVE

(sospetta epatite virale acuta)

27/08/2010

Ore 8:30: ESAME OBIETTIVO NEGATIVO, apiretico

Ore 10:30 emissione di feci liquide

Ore12:00 altra emissione di feci liquide

0

Ore 16:00 T: 41,3 C Ore 17:00 (indagini del mattino)

Cefotaxime ev 1gx3 Glucosio:29

Elettrolitica 500cc ev EMOCOLTURE Bil tot : 1,3 dir:0,9

paracetamolo 1fl ev Albumina:3,1

glucosata al 37% ev LDH : 7025

Gelpex ev AST:4634

Ore 17:20 ALT :2248

mmH bpm

PA:60/40 FC:126 γgt:172

saturazione 98%, ph:7,48

Emogas: ALP:501

pCO : 24, pO : 107, latt:4,4

2 2 pCHE:2262

Sodio:128, Potassio:3,4, Cloro: 92

ecoaddom

Ore 18:00 e GB:16000, neutro:14400,

Fegato aumentato di volume con GR:3680000, Hb:9,8, Ht:29,3,

ecostruttura disomogenea, falda

fuida pericolecistica, milza nella PLT:114000

norma, no versamento ascitico •Elettroliti

27/08/2010 di 5 sacche di

•Richiesta

Ore 19.30 consulenza rianimazione sangue

0

PA:90/60 FC :100 TC.37,5 C d’urgenza:

•Prelievi Ore1.11

Ore20:00

Ore 20:30 dispnea PT:39%

PT:25%

ossigenoterapia apTT:46%

apTT:67% GB:16900

GB:10800 GR:3740000

GR:2680000

PA.75/50 FC:105 Ht.30%

Ht.21% Hb:10,7

Hb:7,2 PLT:66400

PLT:53400 Glicemia:47

Glicemia.243 Azotemia:26

Azotemia:32 Creatininemia

Creatininemia:1 :0,9

GOT:3718 Sodio:131

GPT:1802 Potassio:4,9

28/08/2010 Sodio:123

Potassio:2,9

0

Ore 1.00 PA:100/70 T: 38 C VES:49

28/08/2010

Ore 8:00 apiretico, MV in sede basale dx, alvo diarroico

PA:100/60, FC:82 Glicemia:73

Terapia Azotemia:35

• Cefotaxime 1gx3 ev Creatininemia:1

• Fisiologica 500 cc *2 ev GPT:632

GOT:2187

• Glucosata 5% 500 ml ygt:171

• Elettrolitica 500ml ALP:518

• Humatin 1 cp *3 Albumina: 3,2

• KonaKion fl ev Bil tot: 4,4 dir: 3,1

Procalcitonina :>500

0

TC: 35 C PA: 100/70

Ore 17:20 Ddimeri: 10667

GB:8100, GR: 4060000, Sottopopolazioni linfocitarie

PLT:344000, Hb11,3, Sodio:130, nella norma

Potassio:2,7 , GOT: 2789,

GPT:1852,LDH:107 0

Ore 24.00 TC: 39 C

29/08/2010 0

Ore7:45 TC: 39 C PA. 80/40

Sospende cefotaxime e aggiunge merrem 1gx3 ev, assume paracetamolo

Ore 14.00 allucinazioni (topi sul letto)

0

TC: 39,5 C con brivido scuotente

0

Ore 16.30 TC: 40,5 C addome poco trattabile GOT:6001, GPT:3323

TC addome –pelvi in

Consulenza chirurgica: Addome acuto peritonitico, suono urgenzanegativa

timpanico

Ore 18:30 non necessita di intervento chirurgico d’urgenza

SNG e CVC

liquidi 3000l / 24h

Controllo diuresi 0

PA:100/70 FC:110 TC: 39,5 C

Ore 20:30 PA:80/40 FC:90

Ore 21:10 consulenza rianimazione MV alle basi, addome ligneo

30/08/2010 PT:40%

Ore 1.10 trasferimento in Fibrinogeno:126 (150-450)

rianimazione Antitrombina 3. 43% (83-128)

laparoscopia Ddimeri: 7374

esplorativa(versamento peritoneale GB:12970

reattivo di ndd) GR:3140000

intubazione tracheale Ht.25%

Hb:8,8

PLT:38400

Glicemia:69

Azotemia:30

Albumina:2,7

Creatininemia:1

GOT:3718

Dopo 5 giorni: GPT:1802

Sodio:123

EXITUS Potassio:2,9

VES:49

3 marzo, ore 02,12

A.F., donna di 81 anni

codice: imprecisato

diagnosi: stato di malessere generale

“…sto morendo…”

3 marzo, ore 02,15

Anamnesi fisiologica

• provenienza: Valle di Maddaloni

• III elementare

• ex-bracciante agricola

Anamnesi patologica remota

• artrite reumatoide in terapia con FANS e/o

corticosteroidi all’occorrenza

• terapia con corticosteroidi fino a 40 gg prima

(sospensione a scalare)

ore 02,15

Anamnesi patologica prossima

raccolta con la collaborazione di 2 figli e due nuore in

evidente stato di prostrazione

• 4 gg prima episodio febbrile

– febbre continuo remittente

– preceduta da brivido

– associato a tosse non produttiva,

• medico curante: sindrome simil-influenzale

terapia con FANS

⇒

ore 02,15

Anamnesi patologica prossima

al terzo giorno

• sfebbramento

• alvo definito “diarroico”

• terapia con FANS

• no altra terapia

ore 02,15

Anamnesi patologica prossima

al quarto giorno (sera precedente il ricovero)

• malessere generale

– insofferenza (“sto male, non so cosa ho ma sto

morendo”)

ore 02,18

Esame Obiettivo

• condizioni generali scadute

• soggetto di sesso femminile

• costituzione longilinea

• masse ipotrofiche ed ipotoniche

• decubito laterale sx con posizione a “cane di fucile”

• mucose ipocromiche

ore 02,18

Esame Obiettivo Cardiaco

• F.C. circa 140 bpm aritmica

• toni puri

• lieve soffio (2/6) proto-meso-sistolico su tutti i

focolai cardiaci

• P.A.: 80/45 mmHg a sx; 70 sistolica, non

determinabile la diastolica a dx

Esame Obiettivo Toracico

• emitoraci simmetrici, normoespansibili

↑

• FVT normotrasmesso, in sede basale dx

• Suono chiaro polmonare con ipofonesi in sede basale dx

• Crepitii in sede basale dx

ore 02,18

Esame Obiettivo Addominale

• addome piano, CO introflessa

• trattabile alla palpazione con lieve dolenzia alla

palpazione profonda dell’ipocondrio dx

• Murphy negativo

• no epatosplenomegalia

• Giordano negativo bilateralmente

Esame Obiettivo Neurologico

• paziente orientata nel tempo e nello spazio

• assenza di segni meningei

• assenza di deficit nervi cranici

• assenza di alterazioni motorie e sensitive bilateralmente

Valori normali

pH: 7,36-7,44

pCO : 36-44mmHg

2

: >80 mmHg

pO

2 -

HCO : 22-26mmol/l

3

sO m: >95%

2

ore 02,25

• Mentre effettuiamo tutto questo…

• … lieve ematemesi

PA non più apprezzabile bilateralmente

ore 02,25

• Shock

• ematemesi

• Fibrillazione atriale parossistica (?!)

• Ottusità basale dx

ore 02,25

Cosa fare?

• Liquidi, liquidi, liquidi (?) (?) (?)

• farmaci vasopressori (?) (?)

• Amiodarone

Ore 02,30 abbondante ematemesi

• EGDS

• monitoraggio emocromo

• richiesta emazie concentrate

ore 03,00

Controllo EGA

• Hb: 11,2 g/dl (perdita di oltre 2 g in 45 min)

Monitor

• FA con risposta ventricolare a 110 bpm

PA

• 80/50 a dx; 85/50 a sx

Condizioni generali

• lievemente migliorate

ore 03,05

… arriva l’endoscopista

date le condizioni critiche si effettua l’EGDS in sala

operatoria con anestesista/rianimatore

Ore 03,15 mentre si introduceva l’endoscopio

il laboratorio:

• marcata piatrinopenia (5.000 cellule/ml)

si interrompe l’EGDS (prima di iniziare)

ore 03,15

• Hb: 13g/dl

• Hct: 43%

• RBC: 3.330.000 cellule/ml

• WBC: 12.700 cellule/ml

• PLT: 5.000 cellule/ml

• Azotemia: 62 mg/dl (v.n. fino a 45)

• Creatininemia: 1,7mg/dl (v.n. fino a 1,1)

• AST: 289 UI/ml (v.n. fino a 40)

• ALT: 84 UI/ml (v.n. fino a 40)

• Glicemia: 62mg/dl (v.n. 75-110)

• PT: 48% (v.n. 80-110%)

ore 03,20

Controllo EGA

• Hb: 10,2 g/dl (perdita di oltre 3 g in 60 min)

• inizio emotrasfusioni

Monitor

• ripristino del ritmo sinusale

PA

• 90/50 a dx; 85/60 a sx

Condizioni generali

• lievemente migliorate