Emergenze pediatriche

EMERGENZE

PEDIATRICHE

SLIDE

TRIAGE

MISSION DEL

PRONTO

SOCCORSO

PEDIATRICO

Garantire

risposte e

interventi

tempestivi

adeguati e

ottimali ai

pazienti che

giungono in

Pronto

Soccorso in situazioni di urgenza- emergenza.Nello specifico garantire a ogni bambino

bisognoso un appropriato orientamento diagnostico-terapeutico e nei casi di

improvvisa

emergenza, il recupero e la stabilizzazione delle funzioni vitali. Urgenza:

condizione per la quale, pur non esistendo un immediato pericolo di vita, si rende

necessario adottare un adeguato intervento terapeutico nel più breve tempo possibile .

condizione di pericolo di vita imminente per arresto cardiaco e/o

Emergenza:

respiratorio, per cui è indispensabile un immediato intervento terapeutico adeguato

come la rianimazione cardio-polmonare sia di base, che avanzata, e l’uso di strumenti

e presidi di emergenza. OGNI URGENZA PUO’ TRASFORMARSI IN EMERGENZA.

TRIAGE PEDIATRICO = processo valutativo decisionale che permette di classificare, in

base alla gravità, ogni bambino che accede al P.S. utilizzando un insieme complesso

e articolato di attività infermieristiche

PERCHÈ:

• gli accessi in P.S. sono in continuo aumento

 gli accessi sono variabili, con picchi nelle ore serali e nei fine settimana

 la tipologia dei pazienti è estremamente varia: da bambini in pericolo di vita a

 bambini con problemi differibili

OBIETTIVI:

• riconoscere tempestivamente il bambino in situazioni di emergenza urgenza

 attribuire a tutti i bambini un codice di priorità che regoli l‘accesso alle cure

 mediche in relazione alla gravità

1 OBIETTIVI SECONDARI:

• ottimizzare l’efficienza del P.S.

 anticipare la presa in carico del bambino

 migliorare l’accoglienza del bambino e di chi lo accompagna



TRIAGE GLOBALE O TRIAGE DI ACCESSO??

REQUISITI PER L'ATTUAZIONE DEL TRIAGE GLOBALE: struttura

adeguata,attrezzature,strategie operative,operatori formati

TRIAGE GLOBALE:

I valutazione sulla porta

II raccolta dEI DATI -soggettivi E oggettivi

III decisione

IV rivalutazione

I valutazione sulla porta o first – look

esame delle funzioni vitali secondo le regole dell’ABCD

 l’individuazione di segni o sintomi critici per la sopravvivenza (apnea, cianosi,

 …)

 A VIE AEREE

postura obbligata / preferenziale anormale

 scialorrea o difficoltà nella eliminazione

 delle secrezioni

disfagia / disfonia

 rumori respiratori: stridore, sibili



 B RESPIRO

 apnea

 tachipnea /bradipnea

 dispnea: utilizzo dei muscoli respiratori accessori

 (rientramenti), alitamento delle pinne nasali

 C CIRCOLO

 cianosi

 pallore grave/cute marezzata

 sanguinamento in atto

2  petecchie / porpora

 D DEFICIT NEUROLOGICI

 alterazione dello stato di coscienza

 convulsioni in atto IDENTIFICAZIONE DI EVENTUALE EMERGENZA

CODICE ROSSO

L’infermiera di triage accompagna subito il paziente nell’ambulatorio a maggior

 tecnologia

Allerta la seconda infermiera di PS

 Allerta il primo medico di guardia e se necessario gli altri componenti del team

 dell’emergenza

1° infermiera:

somministra O2 con maschera

 applica il monitor, saturimetro e bracciale per la PA

 aspira le vie aeree

 posiziona il sondino naso-gastrico

 predispone il materiale ed assiste durante intubazione



posiziona il catetere vescicale

2° infermiera:

reperisce un accesso venoso periferico (due se necessario)

 esegue il prelievo venoso ed inizia l’infusione

 invia i campioni in laboratorio

 prepara e somministra i farmaci richiesti



CARRELLO D'EMERGENZA

Ceck-up defibrillatore: test di verifica sistema con stampa report e verifica visiva

 con ispezione defibrillatore ed accessori (tutte le mattine)

Controllo funzionamento lampadine laringoscopi (tutte le mattine)

 Verifica ceck list (tutte le mattine)



3 Controllo scadenze del materiale, verifica ed eventuale ripristino della

 situazione igienica del carrello (ultimo venerdì del mese)

Ripristino carrello dopo utilizzo per emergenza

II raccolta dati = valutazione soggettiva

à anamnesi, per identificare:

il problema principale

 i sintomi associati (febbre, dolore, ecc.)

 la storia medica passata (patologie preesistenti)

 DEFINIZIONE DEL PROBLEMA DI SALUTE

 II raccolta dati = valutazione oggettiva

esame obiettivo mirato relativo al problema individuato (ispezione,

 auscultazione, palpazione)

misurazione dei parametri vitali, quando prevista

 esame obiettivo mirato relativo al problema individuato (ispezione,

 auscultazione, palpazione)

misurazione dei parametri vitali, quando prevista

 SUPPORTI PER L'INFERMIERA DI TRIAGE

linee guida per problemi specifici

 parametri pediatrici di riferimento (di normalità e di patologia)

 FEBBRE

VALUTAZIONE

•

1. Valutazione rapida ABCD

2. Anamnesi: età, TC max, sintomi associati (cefalea, convulsioni, pianto,

iporeattività, irritabilità), malattie precedenti (immunodeficienza, malattie emato-

oncologiche, portatore di cateteri CVC o DVP)

3. EO: valutazione cute (petecchie, circolo), dispnea, stato di idratazione, segni

meningei

4. Parametri vitali (no se codice bianco)

5. GCS se alterazione dello stato di coscienza

6. TC

4 CODICE ROSSO bambino con compromissione di almeno una funzione vitale e/o

alterazione di uno o più parametri vitali e/o evento critico

ALTERAZIONE CRITICA A-B-C-D



FEBBRE 37.5°C + PETECCHIE e/o PORPORA DIFFUSA

CODICE GIALLO bambino con sintomi e/o lesioni gravi con possibile alterazione

ma non compromissione delle funzioni vitali, né alterazione critica dei parametri

vitali

ANAMNESI + per: malattia oncologica / immunodeficienza / shunt v-p, CVC

FEBBRE in neonato ≤ 1 mese



FEBBRE 40°C rilevata o riferita in bambini da 1 a 12 mesi

CONVULSIONE RECENTE (<12 ore)

CEFALEA INTENSA con FOTOFOBIA

IRRITABILITÀ e/o PIANTO LAMENTOSO-FLEBILE e/o LETARGIA (GCS 9-10)

DISPNEA MODERATA

FONTANELLA ANTERIORE BOMBATA e/o RIGIDITÀ NUCALE

DISIDRATAZIONE MODERATA

CODICE VERDE bambino con sintomatologia rilevante ad insorgenza acuta con

funzioni e parametri vitali normali

FEBBRE < 40°C in lattante 1-6 mesi



FEBBRE 40°C in bambino > 12 mesi

CONVULSIONI da oltre 12 ore

DISPNEA LIEVE

DISIDRATAZIONE LIEVE

CODICE BIANCO bambino con sintomatologia non rilevante e ad insorgenza non

acuta

FEBBRE < 40°C rilevata o riferita in bambini > 6 mesi

INTERVENTI

Isolamento se rash petecchiale o purpurico al tronco

Stick urine se febbre senza sintomi associati in lattante < 12 mesi

Antipiretici se TC ≥ 38.5°C ascellare

5 Terapia fisica: svestire il bambino o spugnature con acqua tiepida (30’ dopo

terapia antipiretica)

PARAMETRI PEDIATRICI DI RIFERIMENTO:parametri vitali pediatrici ,valutazione

distress respiratorio,valutazione disidratazione,segni clinici di urgenza nel

bambino,scala del coma di Glasgow modificata,valutazione % sup. corporea

ustionata,valutazione del dolore

DISTRESS RESPIRATORIO TAB DIABOSITIVA 31 (TRIAGE)

DISIDRATAZIONE TAB DIAPOSITIVA 32 (TRIAGE)

INTERVERTI INFERMIERISTICI

DIAGNOSTICI: raccolta campione urine,stick urine per glicosuria/ketodiabur

• test,raccolta campione feci,peso corporeo,glicemia capillare,Bt capillare,avvio

del monitoraggio continuo dei parametri vitali

TERAPEUTICI:

terapia antipiretica – antidolorifica,collare cervicale,disinfezione –

tamponamento/compressione ferite sanguinanti,pulizia cute

ustionata,detersione cute, occhi, ecc.,bendaggio oculare,indicazioni di

digiuno,immobilizzazione di arti,applicazione ghiaccio su ematomi,aspirazione

oro/naso-faringea,O 2 terapia,manovre di disostruzione: Heimlich / pacche

dorsali - compressioni toraciche,isolamento

RESPONSABILITà GIURIDICA E DEONTOLOGICA Ogni professionista sanitario ha

l’obbligo di documentare tutte le azioni compiute durante il proprio lavoro

REQUISIDI DELL'INFERMIERE DI TRIAGE

laurea in infermiere o titolo equipollente,training di 6 mesi in P. S. PED.,corso

PBLS-D,corso formativo di triage pediatrico,formazione continua,rotazione

periodica nelle varie aree del P.S.

PER UNA CORRETTA ATTIVITà DI TRIAGE

professionalità,esperienza ,capacità decisionale,elasticità mentale ,capacità

relazionali,controllo dell’emotività

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA (OBI)

Se il medico ritiene che il bambino abbisogni di un’osservazione di almeno 4

 ore, fino ad un massimo di 24

Va attivata per bambini con problemi acuti, che necessitano di valutazioni

 mediche ripetute, accertamenti, monitoraggio, interventi infermieristici

DIAGNOSI PIù FREQUENTE DI OBI

6 Trauma cranico minore, Gastroenterite,Dolore

addominale,Intossicazioni,Asma/broncospasmo,Febbre senza

localizzazione,Convulsioni febbrili,Croup che ha necessità di Adrenalina

SHOCK

Lo shock è una condizione in cui si attua una perfusione sistemica ridotta, cioè ,

succede, per esempio, che a seguito di emorragie imponenti, traumi, ustioni

estese ecc, si determina una caduta della pressione arteriosa sanguigna e,

poiché, ogni tessuto e specialmente quelli nobili, necessita di un adeguato

apporto di ossigeno e di glucosio, al crollo del circolo sanguigno, consegue una

drastica riduzione di comburente e combustibile e si determina una grave

sofferenza energetica dei tessuti (alterazione del metabolismo).

E’ chiaro che stiamo parlando di condizioni ai limiti della compatibilità con la

vita dell’organismo, poiché ogni corpo umano, davanti ad una emorragia

imponente, è in grave pericolo di vita, per la grave ipotensione che ne

consegue.

Lo shock è una sindrome clinica caratterizzata da una perfusione periferica inadeguata a

soddisfare le esigenze metaboliche dell'organismo e responsabile di ipossia tissutale, acidosi

metabolica e morte cellulare.

7 Riduzione del flusso ematico nella cute, nei muscoli, nei reni, nel mesentere, nei

• polmoni , nel cuore e nel cervello dovuta ad un’alterazione circolatoria acuta;

Si presenta con diminuita perfusione (ridotta pressione arteriosa), tachicardia,

• aumentato tempo di riempimento dei capillari, diminuita temperatura cutanea,

alterazione dello stato mentale, ridotta diuresi e infine insufficienza multiorgano

Da un punto di vista eziologico, lo shock può essere classificato in:

shock ipovolemico inadeguato volume plasmatico o sanguigno,la forma più frequente di

• shock, in cui l'ipovolemia può essere causata da emorragia( esterna,interna,

gastrointestinale), da perdite di plasma (gravi ustioni,sepsi, s.nefrosica,terzo spazio) o da

perdite idroelettrolitiche (m.renali,diarrea,vomito, gastroenterite, FC) cause

(T1DM, diabete insipido, insuff. Surrenalica)

endocrine(

shock cardiogeno caratterizzato da un insufficienza della pompa cardiaca (aritmie,

• cardiomiopatie, droghe,decorso post-cardiochirurgico), dovuta ad una ipossiemia,

della pompa miocardica

cardiopatia congenita, miocardite. Mancato funzionamento

dovuto a danno intrinseco, pressione esterna che ostacola il riempimento o ad ostruzione

--->Ostacolo al riempimento o svuotamento (pneumotorace,

all'efflusso

penumopericardio,embolia polmonare, cardiopatie congenite)

shock distributivo è caratterizzato da una perdita di tono vascolare, dovuta e sepsi--- >

(shock settico è il risultato della diffusione e dell'estensione all'interno del flusso sanguigno di

un'infezione inizialmente localizzata (es.: ascessi, peritoniti, polmoniti) , anafilassi (shock

4 gradi di gravità dello shock anafilattico: -sintomi generali

anafilattico---->

(vertigini, cefalea, ansia, ecc.) + reazioni cutanee (flush, prurito, o

rticari a,

ecc.) caduta della pressione + tachicardia nonché sintomi gastrointestinali

-

(nausea, vomito, ecc.) e lieve dispnea -broncospasmo (attacco

asmatico) e shock, raramente anche edema della laringe con stridore

inspiratorio -arresto circolatorio e respiratorio.

), insufficienza surrenalica acuta,

intossicazione da farmaci,Shock neurogeno.

Diagnosi differenziale tra shock ipovolemico e cardiogeno: nello shock

ipovolemico la pressione venosa centrale è diminuita, nell'insufficienza

cardiaca invece essa è di norma aumentata! Uno dei criteri più

importanti è il riempimento venoso: nello shock ipovolemico vene

collabite, nello shock cardiogeno stasi venosa. Lo stato venoso è ben

valutabile alla base della lingua ed al collo.

DECORSO CLINICO

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla causa scatenante:

8 nello shock ipovolemico e cardiogeno, il paziente si presenta con ipotensione, polso

rapido e molle, tachipnea, cute fredda, umida, cianotica

nello shock settico, la cute può essere calda, e arrossata a causa della vasodilatazione

periferica il pericolo di vita è legato alla causa che ha precipitato lo stato di shock (es.:,

l'infarto del miocardio, l'emorragia severa o l'infezione batterica incontrollata)le

modificazioni cerebrali, polmonari e cardiache secondarie allo shock provocano a loro volta

un ulteriore aggravamento del quadro clinico alla fine, anche i disturbi elettrolitici e l'acidosi

metabolica contribuiscono a peggiorare la situazione se il paziente sopravvive alle

complicazioni iniziali, entra in una seconda fase dominata dall'insufficienza renale e

marcata dal progressivo arresto della diuresi e dal grave squilibrio elettrolitico dei liquidi.

Il quadro clinico comprende pallore, estremità fredde,cianosi periferica, tachicardia, polso

piccolo,tachipnea,oliguria,stato confusinale,obnubilamento del sensorio fino al coma ( il

SNC è l'organo più sensibile all'ipossia a causa delle sue elevate richieste metaboliche).

Altri segni e sintomi possono essere presenti in rapporto alla causa dello shock. Ad

esempio, nello shock settico si trovano segni d'infezione quali febbre cute calda e secca.

Per quanto riguarda il trattamento è fondamentale definire la causa dello shock e cercare di

eliminarla. Nello shock ipovolemico occorre stabilire una ventilazione e ossigenazione

adeguate e ripristinare una adeguata perfusione aumentado la volemia con la

somministrazione rapida di soluzione fisiologica (20ml/kg in 20-30 min)

STATI DELLO SHOCK

Lo shock è una patologia progressiva, che, se non trattata, porta a morte

Se il danno non è rapidamente letale (per esempio emorragia massiva da rottura di un

aneurisma aortico), lo

shock evolve attraverso tre stadi:

I FASE: SHOCK COMPENSATO non progressivo durante il quale sono attivati meccanismi

compensatori riflessi e la perfusione degli organi vitali è mantenuta

Diminuisce la pressione venosa centrale e quindi la gettata cardiaca e la

• diuresi;

Aumentano frequenza cardiaca e resistenze vascolari sistemiche;

• Diminuisce la perfusione periferica (Tempo di refill >2”);

• Si altera lo stato mentale.

• II FASE:SHOCK SCOMPENSATO caratterizzato da ipo-perfusione tissutale e

peggioramento delle alterazioni circolatorie e metaboliche, tra cui

l'acidosi.Le alterazioni cardiovascolari e l’alterata perfusione

microvascolare determinano : pressioni di perfusione,resistenza

arteriolare precapillare,, capacitanza venosa = stasi ematica,si instaura

metabolismo anaerobico,rilascio enzimi proteolitici e sostanze

vasoattive,peggiora la depressione miocardica, si attiva aggregazione

piastrinica con ipercoagulabilità (CID). Si

rilevano:Ipotensione,Tachicardia,Diminuzione gittata cardiaca, “

PVC,Insufficienza multiorgano ,CID

9 III FASE:SHOCK TERMINALE (irreversibile) si verifica dopo che

nell'organismo si è avuto un danno cellulare e tessutale così severo che

anche se le alterazioni emodinamiche vengono corrette, la sopravvivenza

non è più possibile

CONSEGUENZE DELLO SHOCK

I danni tissutali più importanti si hanno a carico di: CERVELLO,

CUORE,POLMONI,SURRENI, RENI,TRATTO GASTROENTERICO. Le

modificazioni cellulari e tessutali che si verificano nello shock sono

essenzialmente quelle del danno ipossico.Lo shock è caratterizzato da

scompenso multiplo di diversi organi.Con l'eccezione della perdita di

neuroni e miociti, virtualmente tutte le modificazioni tissutali possono

essere reversibili se il paziente sopravvive

Alterata produzione trasporto ed utilizzazione di energia

• Alterato funzionamento pompe di membrana

• Alterato metabolismo cellulare

• Edema e acidosi intracellulare

• Disfunzione di organi e tessuti

• Danno e morte cellulare

• Morte del paziente

• TERAPIA

CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK TERAPIA

10

Ipovolemico Ossigeno

(emorragia, diarrea, vomito, ustioni) “Volume-volume-volume”

Correzione acidosi

Causale

Distributivo Ossigeno

(sepsi, anafilassi) “Volume-volume-volume”

Correzione acidosi

Causale

Cardiogeno Ossigeno

(cardiopatie congenite, aritmie) Volume

Farmaci cardioattivi

-terapia casuale rimozione/trattamento delle cause dello shock.

-Terapia sintomatica--->controllare: polso, Pressione Arteriosa, Pressione

venosa centrale, colore e temperatura cutanea ECG (monitor) frequenza

, ,

respiratoria diuresi ,crasi ematica, ematocrito, Hb, prove di coagulazione, urea,

,

creatinina, elettroliti ecc. analisi dei gas ematici arteriosi e ossimetria

,

transcutanea eventuale catetere polmonare (determinazione della pressione

,

polmonare e della gittata)

Mettere il paziente in posizione antishock!

La posizione antishock, o posizione di Trendelenburg si r