Emergenze pediatriche

Emergenze pediatriche slide triage mission del pronto soccorso pediatrico

Garantire risposte e interventi tempestivi adeguati e ottimali ai pazienti che giungono in Pronto soccorso in situazioni di urgenza-emergenza.

Nello specifico garantire a ogni bambino bisognoso un appropriato orientamento diagnostico-terapeutico e nei casi di improvvisa emergenza, il recupero e la stabilizzazione delle funzioni vitali.

Urgenza: condizione per la quale, pur non esistendo un immediato pericolo di vita, si rende necessario adottare un adeguato intervento terapeutico nel più breve tempo possibile.

Emergenza: condizione di pericolo di vita imminente per arresto cardiaco e/o respiratorio, per cui è indispensabile un immediato intervento terapeutico adeguato come la rianimazione cardio-polmonare sia di base, che avanzata, e l’uso di strumenti e presidi di emergenza.

Ogni urgenza può trasformarsi in emergenza.

Triage pediatrico = processo valutativo decisionale che permette di classificare, in base alla gravità, ogni bambino che accede al P.S. utilizzando un insieme complesso e articolato di attività infermieristiche.

Perché

• Gli accessi in P.S. sono in continuo aumento.
• Gli accessi sono variabili, con picchi nelle ore serali e nei fine settimana.
• La tipologia dei pazienti è estremamente varia: da bambini in pericolo di vita a bambini con problemi differibili.

Obiettivi

• Riconoscere tempestivamente il bambino in situazioni di emergenza urgenza.
• Attribuire a tutti i bambini un codice di priorità che regoli l’accesso alle cure mediche in relazione alla gravità.

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Obiettivi secondari

• Ottimizzare l’efficienza del P.S.
• Anticipare la presa in carico del bambino.
• Migliorare l’accoglienza del bambino e di chi lo accompagna.

Triage globale o triage di accesso?

Requisiti per l’attuazione del triage globale: struttura adeguata, attrezzature, strategie operative, operatori formati.

Triage globale:

• I valutazione sulla porta.
• II raccolta dei dati - soggettivi e oggettivi.
• III decisione.
• IV rivalutazione.

I valutazione sulla porta o first-look

Esame delle funzioni vitali secondo le regole dell’ABCD.

• L’individuazione di segni o sintomi critici per la sopravvivenza (apnea, cianosi, …).

A vie aeree

• Postura obbligata / preferenziale anormale.
• Scialorrea o difficoltà nella eliminazione delle secrezioni.
• Disfagia / disfonia.
• Rumori respiratori: stridore, sibili.

B respiro

• Apnea.
• Tachipnea / bradipnea.
• Dispnea: utilizzo dei muscoli respiratori accessori (rientramenti), alitamento delle pinne nasali.

C circolo

• Cianosi.
• Pallore grave/cute marezzata.
• Sanguinamento in atto.

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• Petecchie / porpora.

D deficit neurologici

• Alterazione dello stato di coscienza.
• Convulsioni in atto.

Identificazione di eventuale emergenza

Codice rosso.

• L’infermiera di triage accompagna subito il paziente nell’ambulatorio a maggior tecnologia.
• Allerta la seconda infermiera di PS.
• Allerta il primo medico di guardia e se necessario gli altri componenti del team dell’emergenza.

1° infermiera

• Somministra O2 con maschera.
• Applica il monitor, saturimetro e bracciale per la PA.
• Aspira le vie aeree.
• Posiziona il sondino naso-gastrico.
• Predispone il materiale ed assiste durante intubazione.
• Posiziona il catetere vescicale.

2° infermiera

• Reperisce un accesso venoso periferico (due se necessario).
• Esegue il prelievo venoso ed inizia l’infusione.
• Invia i campioni in laboratorio.
• Prepara e somministra i farmaci richiesti.

Carrello d’emergenza

• Check-up defibrillatore: test di verifica sistema con stampa report e verifica visiva con ispezione defibrillatore ed accessori (tutte le mattine).
• Controllo funzionamento lampadine laringoscopi (tutte le mattine).
• Verifica check list (tutte le mattine).

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• Controllo scadenze del materiale, verifica ed eventuale ripristino della situazione igienica del carrello (ultimo venerdì del mese).
• Ripristino carrello dopo utilizzo per emergenza.

II raccolta dati

II raccolta dati = valutazione soggettiva à anamnesi, per identificare:

• Il problema principale.
• I sintomi associati (febbre, dolore, ecc.).
• La storia medica passata (patologie preesistenti).
• Definizione del problema di salute.

II raccolta dati = valutazione oggettiva.

• Esame obiettivo mirato relativo al problema individuato (ispezione, auscultazione, palpazione).
• Misurazione dei parametri vitali, quando prevista.

Supporti per l’infermiera di triage

• Linee guida per problemi specifici.
• Parametri pediatrici di riferimento (di normalità e di patologia).

Febbre

Valutazione

• 1. Valutazione rapida ABCD.
• 2. Anamnesi: età, TC max, sintomi associati (cefalea, convulsioni, pianto, iporeattività, irritabilità), malattie precedenti (immunodeficienza, malattie emato-oncologiche, portatore di cateteri CVC o DVP).
• 3. EO: valutazione cute (petecchie, circolo), dispnea, stato di idratazione, segni meningei.
• 4. Parametri vitali (no se codice bianco).
• 5. GCS se alterazione dello stato di coscienza.
• 6. TC.

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Codice rosso bambino con compromissione di almeno una funzione vitale e/o alterazione di uno o più parametri vitali e/o evento critico.

Alterazione critica A-B-C-D.

Febbre 37.5°C + petecchie e/o porpora diffusa.

Codice giallo bambino con sintomi e/o lesioni gravi con possibile alterazione ma non compromissione delle funzioni vitali, né alterazione critica dei parametri vitali.

• Anamnesi + per: malattia oncologica / immunodeficienza / shunt v-p, CVC.
• Febbre in neonato ≤ 1 mese.
• Febbre 40°C rilevata o riferita in bambini da 1 a 12 mesi.
• Convulsione recente (<12 ore).
• Cefalea intensa con fotofobia.
• Irritabilità e/o pianto lamentoso-flebile e/o letargia (GCS 9-10).
• Dispnea moderata.
• Fontanella anteriore bombata e/o rigidità nucale.
• Disidratazione moderata.

Codice verde bambino con sintomatologia rilevante ad insorgenza acuta con funzioni e parametri vitali normali.

• Febbre < 40°C in lattante 1-6 mesi.
• Febbre 40°C in bambino > 12 mesi.
• Convulsioni da oltre 12 ore.
• Dispnea lieve.
• Disidratazione lieve.

Codice bianco bambino con sintomatologia non rilevante e ad insorgenza non acuta.

Febbre < 40°C rilevata o riferita in bambini > 6 mesi.

Interventi

• Isolamento se rash petecchiale o purpurico al tronco.
• Stick urine se febbre senza sintomi associati in lattante < 12 mesi.
• Antipiretici se TC ≥ 38.5°C ascellare.

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Terapia fisica: svestire il bambino o spugnature con acqua tiepida (30’ dopo terapia antipiretica).

Parametri pediatrici di riferimento

Parametri pediatrici di riferimento: parametri vitali pediatrici, valutazione distress respiratorio, valutazione disidratazione, segni clinici di urgenza nel bambino, scala del coma di Glasgow modificata, valutazione % sup. corporea ustionata, valutazione del dolore.

Distress respiratorio tab diapositiva 31 (triage).

Disidratazione tab diapositiva 32 (triage).

Interventi infermieristici

Diagnostici: raccolta campione urine, stick urine per glicosuria/ketodiabur test, raccolta campione feci, peso corporeo, glicemia capillare, Bt capillare, avvio del monitoraggio continuo dei parametri vitali.

Terapeutici: terapia antipiretica – antidolorifica, collare cervicale, disinfezione – tamponamento/compressione ferite sanguinanti, pulizia cute ustionata, detersione cute, occhi, ecc., bendaggio oculare, indicazioni di digiuno, immobilizzazione di arti, applicazione ghiaccio su ematomi, aspirazione oro/naso-faringea, O2 terapia, manovre di disostruzione: Heimlich / pacche dorsali - compressioni toraciche, isolamento.

Responsabilità giuridica e deontologica

Ogni professionista sanitario ha l’obbligo di documentare tutte le azioni compiute durante il proprio lavoro.

Requisiti dell’infermiere di triage

Laurea in infermiere o titolo equipollente, training di 6 mesi in P. S. PED., corso PBLS-D, corso formativo di triage pediatrico, formazione continua, rotazione periodica nelle varie aree del P.S.

Per una corretta attività di triage

Professionalità, esperienza, capacità decisionale, elasticità mentale, capacità relazionali, controllo dell’emotività.

Osservazione breve intensiva (OBI)

• Se il medico ritiene che il bambino abbisogni di un’osservazione di almeno 4 ore, fino ad un massimo di 24.
• Va attivata per bambini con problemi acuti, che necessitano di valutazioni mediche ripetute, accertamenti, monitoraggio, interventi infermieristici.

Diagnosi più frequente di OBI

6 Trauma cranico minore, gastroenterite, dolore addominale, intossicazioni, asma/broncospasmo, febbre senza localizzazione, convulsioni febbrili, croup che ha necessità di Adrenalina.

Shock

Lo shock è una condizione in cui si attua una perfusione sistemica ridotta, cioè, succede, per esempio, che a seguito di emorragie imponenti, traumi, ustioni estese ecc., si determina una caduta della pressione arteriosa sanguigna e, poiché, ogni tessuto e specialmente quelli nobili, necessita di un adeguato apporto di ossigeno e di glucosio, al crollo del circolo sanguigno, consegue una drastica riduzione di comburente e combustibile e si determina una grave sofferenza energetica dei tessuti (alterazione del metabolismo).

È chiaro che stiamo parlando di condizioni ai limiti della compatibilità con la vita dell’organismo, poiché ogni corpo umano, davanti ad una emorragia imponente, è in grave pericolo di vita, per la grave ipotensione che ne consegue.

Lo shock è una sindrome clinica caratterizzata da una perfusione periferica inadeguata a soddisfare le esigenze metaboliche dell'organismo e responsabile di ipossia tissutale, acidosi metabolica e morte cellulare.

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• Riduzione del flusso ematico nella cute, nei muscoli, nei reni, nel mesentere, nei polmoni, nel cuore e nel cervello dovuta ad un’alterazione circolatoria acuta.
• Si presenta con diminuita perfusione (ridotta pressione arteriosa), tachicardia, aumentato tempo di riempimento dei capillari, diminuita temperatura cutanea, alterazione dello stato mentale, ridotta diuresi e infine insufficienza multiorgano.

Da un punto di vista eziologico, lo shock può essere classificato in:

• Shock ipovolemico inadeguato volume plasmatico o sanguigno, la forma più frequente di shock, in cui l'ipovolemia può essere causata da emorragia (esterna, interna, gastrointestinale), da perdite di plasma (gravi ustioni, sepsi, s. nefrosica, terzo spazio) o da perdite idroelettrolitiche (m. renali, diarrea, vomito, gastroenterite, FC) cause endocrine (T1DM, diabete insipido, insuff. surrenalica).
• Shock cardiogeno caratterizzato da un’insufficienza della pompa cardiaca (aritmie, cardiomiopatie, droghe, decorso post-cardiochirurgico), dovuta ad una ipossiemia, cardiopatia congenita, miocardite. Mancato funzionamento della pompa miocardica dovuto a danno intrinseco, pressione esterna che ostacola il riempimento o ad ostruzione all'efflusso ---> ostacolo al riempimento o svuotamento (pneumotorace, penumopericardio, embolia polmonare, cardiopatie congenite).
• Shock distributivo è caratterizzato da una perdita di tono vascolare, dovuta e sepsi ---> shock settico è il risultato della diffusione e dell'estensione all'interno del flusso sanguigno di un'infezione inizialmente localizzata (es.: ascessi, peritoniti, polmoniti), anafilassi.

Shock anafilattico ----> 4 gradi di gravità dello shock anafilattico: sintomi generali (vertigini, cefalea, ansia, ecc.) + reazioni cutanee (flush, prurito, orticaria, ecc.), caduta della pressione + tachicardia nonché sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, ecc.) e lieve dispnea, broncospasmo (attacco asmatico) e shock, raramente anche edema della laringe con stridore inspiratorio, arresto circolatorio e respiratorio), insufficienza surrenalica acuta, intossicazione da farmaci, shock neurogeno.

Diagnosi differenziale tra shock ipovolemico e cardiogeno: nello shock ipovolemico la pressione venosa centrale è diminuita, nell'insufficienza cardiaca invece essa è di norma aumentata! Uno dei criteri più importanti è il riempimento venoso: nello shock ipovolemico vene collabite, nello shock cardiogeno stasi venosa. Lo stato venoso è ben valutabile alla base della lingua ed al collo.

Decorso clinico

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla causa scatenante:

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Nello shock ipovolemico e cardiogeno, il paziente si presenta con ipotensione, polso rapido e molle, tachipnea, cute fredda, umida, cianotica.

Nello shock settico, la cute può essere calda, e arrossata a causa della vasodilatazione periferica il pericolo di vita è legato alla causa che ha precipitato lo stato di shock (es.: l'infarto del miocardio, l'emorragia severa o l'infezione batterica incontrollata).

Le modificazioni cerebrali, polmonari e cardiache secondarie allo shock provocano a loro volta un ulteriore aggravamento del quadro clinico alla fine, anche i disturbi elettrolitici e l'acidosi metabolica contribuiscono a peggiorare la situazione se il paziente sopravvive alle complicazioni iniziali, entra in una seconda fase dominata dall'insufficienza renale e marcata dal progressivo arresto della diuresi e dal grave squilibrio elettrolitico dei liquidi.

Il quadro clinico comprende pallore, estremità fredde, cianosi periferica, tachicardia, polso piccolo, tachipnea, oliguria, stato confusionale, obnubilamento del sensorio fino al coma (il SNC è l'organo più sensibile all'ipossia a causa delle sue elevate richieste metaboliche).

Altri segni e sintomi possono essere presenti in rapporto alla causa dello shock. Ad esempio, nello shock settico si trovano segni d'infezione quali febbre cute calda e secca.

Per quanto riguarda il trattamento è fondamentale definire la causa dello shock e cercare di eliminarla. Nello shock ipovolemico occorre stabilire una ventilazione e ossigenazione adeguate e ripristinare una adeguata perfusione aumentando la volemia con la somministrazione rapida di soluzione fisiologica (20ml/kg in 20-30 min).

Stati dello shock

Lo shock è una patologia progressiva, che, se non trattata, porta a morte.

Se il danno non è rapidamente letale (per esempio emorragia massiva da rottura di un aneurisma aortico), lo shock evolve attraverso tre stadi:

I fase: shock compensato

Shock compensato non progressivo durante il quale sono attivati meccanismi compensatori riflessi e la perfusione degli organi vitali è mantenuta.

• Diminuisce la pressione venosa centrale e quindi la gettata cardiaca e la diuresi.
• Aumentano frequenza cardiaca e resistenze vascolari sistemiche.
• Diminuisce la perfusione periferica (tempo di refill >2”).
• Si altera lo stato mentale.

II fase: shock scompensato

Shock scompensato caratterizzato da ipo-perfusione tissutale e peggioramento delle alterazioni circolatorie e metaboliche, tra cui l'acidosi.

Le alterazioni cardiovascolari e l’alterata perfusione microvascolare determinano: pressioni di perfusione, resistenza arteriolare precapillare, capacitanza venosa = stasi ematica, si instaura metabolismo anaerobico, rilascio enzimi proteolitici e sostanze vasoattive, peggiora la depressione miocardica, si attiva aggregazione piastrinica con ipercoagulabilità (CID). Si rilevano: ipotensione, tachicardia, diminuzione gittata cardiaca, “PVC, insufficienza multiorgano, CID.

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III fase: shock terminale

Shock terminale (irreversibile) si verifica dopo che nell'organismo si è avuto un danno cellulare e tessutale così severo che anche se le alterazioni emodinamiche vengono corrette, la sopravvivenza non è più possibile.

Conseguenze dello shock

I danni tissutali più importanti si hanno a carico di: cervello, cuore, polmoni, surreni, reni, tratto gastroenterico. Le modificazioni cellulari e tessutali che si verificano nello shock sono essenzialmente quelle del danno ipossico.

Lo shock è caratterizzato da scompenso multiplo di diversi organi. Con l'eccezione della perdita di neuroni e miociti, virtualmente tutte le modificazioni tissutali possono essere reversibili se il paziente sopravvive.

• Alterata produzione trasporto ed utilizzazione di energia.
• Alterato funzionamento pompe di membrana.
• Alterato metabolismo cellulare.
• Edema e acidosi intracellulare.
• Disfunzione di organi e tessuti.
• Danno e morte cellulare.
• Morte del paziente.

Terapia

Classificazione dello shock terapia.

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Ipovolemico: ossigeno (emorragia, diarrea, vomito, ustioni), “volume-volume-volume”, correzione acidosi, causale.

Distributivo: ossigeno (sepsi, anafilassi), “volume-volume-volume”, correzione acidosi, causale.

Cardiogeno: ossigeno (cardiopatie congenite, aritmie), volume, farmaci cardioattivi.

Terapia causale: rimozione/trattamento delle cause dello shock.

Terapia sintomatica ---> controllare: polso, pressione arteriosa, pressione venosa centrale, colore e temperatura cutanea, ECG (monitor) frequenza, respiratoria diuresi, crasi ematica, ematocrito, Hb, prove di coagulazione, urea, creatinina, elettroliti ecc., analisi dei gas ematici arteriosi e ossimetria, transcutanea eventuale catetere polmonare (determinazione della pressione, polmonare e della gittata).

Mettere il paziente in posizione antishock!

La posizione antishock, o posizione di Trendelenburg si r