Embolia polmonare

FISIOPATOLOGIA TROMBOEMBOLIA POLMONARE

La risposta emodinamica all'embolia dipende dalla DIMENSIONE EMBOLI e dalla PRESENZA DI MALATTIE CARDIOPOLMONARI preesistenti.

Conseguenze emodinamiche:

• Ostruzione >30-50% dell'albero arterioso totale→ ↑↑pressione in arteria polmonare→ ↑post-carico VD→VD si dilata e diventa ipocinetico→ ↓GS in arteria polmonare→ ↓ritorno venoso al VS→↓GS VS→
• IPOTENSIONE IMPORTANTE
• IPOPERFUSIONE PERIFERICA SEVERA (SHOCK CARDIOGENO)
• SINCOPE

L'immagine ecocardiografica del cuore di un pz con embolia polmonare acuta mostra:

• Volume VD>>>VS
• Setto IV spostato verso il VS in diastole, contribuendo alla riduzione del precarico vs: perché il vd compie uno sforzo sistolico talmente importante, da essere costretto a prolungare il tempo d'eiezione anche oltre il tempo della sistole (eiezione anche in diastole).

Inoltre, EP massiva può dare ISCHEMIA VD.

per:

• Essendo ridotta la GS del vs, sarà ridotta la perfusione coronarica → apporto ossigeno a vd;
• Aumento tensioni di parete

Quindi il pz con embolia avrà:

• Dispnea ingravescente: data dall'ostruzione
• Dolore toracico ischemico: dato dalla discrepanza.

Conseguenze respiratorie

Mismatch/disequilibrio tra ventilazione e perfusione: il polmone è ventilato, ma non irrorato, per cui non possono avvenire gli scambi → IPOSSIEMIA.

Tramite la SCINTIGRAFIA POLMONARE con cui si inietta albumina marcata, si possono visualizzare le zone perfuse: mostrerà zone non captanti, perché appunto non perfuse. Subito dopo si fa la SCINTIGRAFIA VENTILATORIA che consiste nel far inalare un gas tracciante: mostrerà un quadro normale. Il mismatch porta alla comparsa della DISPNEA.

Nell'EP in compresenza di shunt interatriale dx-sn: infatti in presenza di ep, a causa dell'aumento delle pressioni nel cuore dx, si può avere un

• Dispnea improvvisa molto intensa
  • Tipica dell'ep centrale, ovvero ostruzione grossi vasi polmonari
  • Più lieve e transitoria se l'ostruzione è più periferica
  • Peggiorata dall'eventuale compresenza di scompenso cardiaco o BPCO
• Dolore toracico
  • Pleurico: da irritazione pleurica data da embolo che produce infarto polmonare emorragico che irrita la pleura.
  • Anginoso (retrosternale)
  • Retrosternale da dilatazione acuta dell'arteria polmonare per aumento pressione circolopolmonare
• Sincope
• Tosse
• Emottisi
• Tachicardia
• Tachipnea: giustifica l'ipocapnia associata all'ipossiemia.

• PA può essere normale o bassa (se bassa prognosi peggiore)
• Segni dell'impegno delVD: Distensione vene giugulari Soffio da insufficienza tricuspidalica: per dilatazione anello valvolare Secondo tono accentuato per lo stato ipertensivo del circolo polmonare Obiettività polmonare normale o con segni aspecifici: CONTRASTO TRA DISPNEA GRAVE, IPOSSIEMIA E CIANO CON OBIETTIVITÀ POLMONARE SCARSA TVP arti inferiori Esami strumentali ECG: Indicativo di sovraccarico di pressione e volume - S1Q3T3: grande S in D1, grande Q in D3, onda T in D3 - Onde T invertite da V1 a V4 - Blocco di branca destro (r S R') - Rotazione oraria del cuore sull'asse longitudinale: se il ventricolo destro si dilata ruota verso sinistra - Registrazione complessi transizionali (RS con voltaggio di R uguale a S) in tutte le derivazioni e non solo in V3 e V4 RX TORACE: spesso normale - se embolia polmonare massiva si salta e si fa direttamente ecocuore e angioTC - reperti classici rari: - ipertrasparenza zone ipoperfuse - gobba di Hampton: opacità triangolare con base rivolta verso

  superficie pleurica eapice verso l'interno: infarto polmonare

  ECOCUORE: può mostrare:

  • Funzione normale VD: non esclude ep perché piccola ostruzione non determina sovraccarico
  • Disfunzione VD con PA normale: diagnosi per sovraccarico acuto
  • Disfunzione VD con ipotensione: diagnosi per sovraccarico acuto

  D-DIMERO, TROPONINE, BNP:

  • D-dimero: prodotto di degradazione della fibrina: se alto=trombosi acuta (99% sensibilità)
  • Se negativo posso escludere ep
  • Se positivo devo confermare diagnosi