Cardiologia - embolia polmonare

Emboli neoplastici e diagnosi

25. E poi c'è l'embolia neoplastiche da carcinoma renale, epatico gastrico, da cisti, sono tutte formazioni che aggettano nella vena cava, e pezzi di queste neoformazioni si possono staccare ed andare a livello polmonare. Come si fa la diagnosi? Bisogna tenerla qui, bisogna sospettarla, considerare il pz che si ha di fronte, da dove viene, dalla chirurgia, dall'ostetricia, dice di aver avuto la trombosi venosa periferica, l'infarto, l'endocardite. Bisogna considerare il pz e soprattutto pensarci perché se uno non ci pensa non farà mai la diagnosi perché non mette in moto tutte quelle condizioni necessarie.

Qual è la presentazione del pz? La presentazione del pz è variabile, in genere il pz presenta dispnea, improvvisa, cioè il pz sta bene, e dopo un po' presenta dispnea. La caratteristica di questa dispnea è che non c'è una obiettività polmonare, se uno ha l'affanno ed ha il

cuore malato ha i rantoli, i crepitii, se uno ha il broncospasmo si sentono i ronchi, i soffi, in questo caso la dispnea che è intensa non si accompagna ad un quadro obiettivo pneumologico importante, di rilievo. C'è questo disaccoppiamento tra la dispnea e il quadro obiettivo. Il pz può presentare dolore retrosternale per l'ischemia del ventricolo destro che deve sopportare una elevata pressione a livello delle sezioni di destra, il pz può andare incontro a scompenso, e sono i casi + difficili da diagnosticare, per cui uno pensa che sia uno scompenso di origine sinistra ed invece è uno scompenso destro. Molte volte presente emoftoe come segno importante, altre volte presenta i segni del versamento pleurico, ma in genere il segno + importante è rappresentato dalla dispnea. Molto spesso c'è febbre e se il coagulo è così importante da aver bloccato o il tronco comune dell'arteria polmonare o la sua.suddivisione, chiaramente il pz va in shock. L'ecg non è granché diagnostico a meno che non presenta il quadro tipico e cioè la deviazione a destra dell'asse del QRS e la comparsa di blocchi di branca destra, però questo è possibile solo se noi abbiamo l'ecg precedente, se non abbiamo l'ecg precedente di confronto, questo quadro elettrocardiografico può non essere dirimente e comunque non è sempre presente. Il torace può darci delle indicazioni in quanto presentano uno slargamento di un ramo dell'arteria polmonare, poi presenta l'ipertrasparenza di un lobo, o di un intero polmone, nel senso che l'ipertarasparenza perché non ci arriva sangue e quindi la trasparenza aumenta. Co può essere una retrazione dell'emitorace e questo è frequente, c'è un sollevamento della cupola diaframmatica dello stesso lato, nel lato dove c'è stato una maggiore.

Età dell'embolia. Invece è caratteristica una opacità, un addensamento come una polmonite che ha un aspetto a triangolo con base alla pleura. Praticamente è tutto un lobo polmonare dove l'arteria è bloccata, che viene preso. Naturalmente non sempre ci sono tutti questi segni, se ci sono ci aiutano, noi dobbiamo andare a verificare in periferia se il pz ha o non ha problemi di trombosi venosa profonda o altre cause. Altra metodica è la scintigrafia: esistono 2 tipi, la s. di ventilazione e la s. di perfusione, la prima mette in evidenza delle aree ipoperfuse o non perfuse all'interno del polmone che praticamente rassomigliano molto a delle aree di polmoniti anche se gli addensamenti sono numerosi e più gravi. La certezza di embolia è data dalla scintigrafia di ventilazione nel senso che l'aria ci arriva e quindi c'è perfusione ma non ci arriva sangue, ventilazione c'è, perfusione no.

Le due scintigrafie è l'esameclou di fare la diagnosi. Oggi non lo facciamo perché è molto complessa da fare con il pz, e quindi utilizziamola tac spirale, è uno degli esami che si sono aggiunti negli ultimi 2-3 anni che ci permette di verificare, se fattabene, se il pz sta fermo, non si muove e non è particolarmente dispnoico, proprio la localizzazione esatta deirami polmonari interessati. Naturalmente per avere una idea esatta di tutti i rami interessati e soprattutto illivelloin cui è arrivato l'occlusione dobbiamo fare la pneumo angiografia, cioè dobbiamo iniettare il mezzo dicontrasto nell'arteria polmonare e verificare appunto la presenza di occlusione di uno + più rami arteriosipolmonari, la occlusione o il restringimento. La diagnosi di embolia polmonare è un diagnosi che bisogna pensare e poi dimostrarla. La terapia è medica che consiste se il pz ci arriva in tempi rapidi e non è.stato sottoposto ad intervento chirurgico, alla trombolisi come nell'infarto, cercare di sciogliere i trombi se le condizioni del pz sono così importanti da richiedere questa operazione. In alternativa abbiamo la terapia antiaggregante ed anticoagulante con l'eparina sodica o frazionata all'inizio e poi con la terapia orale con il cumadin che dobbiamo poi mantenere almeno nei 6 mesi successivi, salvo verificare poi la presenza o -. Nella forme gravissime possiamo tentare una terapia chirurgica che è quella di andare a ritirare il trombo, si infila il catetere, si gonfia questo catetere con un palloncino e si ritira in modo da completamente togliere il trombo o per lo