Ematologia Medica - Appunti Completi

Anemia da carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

comporta un’alterazione nelle vie che producono globuli rossi,

La carenza di questo enzima

sensibili all’emolisi. Questo enzima si trova sul cromosoma X: ciò significa che

rendendoli

possiamo trovare condizioni diverse:

1. Se nella donna la malattia è eterozigote e si trova sulla X che va incontro a disattivazione,

allora non presenta malattia (ma è portatrice di anemia); se, invece, la malattia è

omozigote, si presenta la malattia

Nell’uomo,

2. avendo XY, o ha la X malata o no.

La glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un enzima che porta alla trasformazione del NADP

in NADPH, fondamentale per la rigenerazione del glutatione ridotto mediante la glutatione

perossidasi. Dal momento che la glutatione perossidasi e la catalasi sono i principali sistemi

enzimatici che difendono il globulo rosso dagli agenti ossidanti, appare chiaro il motivo per

cui l'assenza o la mutazione di questo enzima abbia importanti ripercussioni sulla vita degli

eritrociti.

L’anemia che ne consegue, generalmente, è un’anemia emolitica.

Problematiche emorragiche

L’emostasi è un processo che serve a salvaguardare l’integrità dell’albero vascolare, in modo da

limitare le perdite ematiche.

Alterazioni dell’emostasi possono portare sia a disordini di natura emorragica, sia all’aumento di

eventi trombotici.

Ma quali sono gli elementi che intervengono nelle reazioni dell’emostasi?

1. Parete vascolare

2. Piastrine

3. Il sistema della coagulazione con i rispettivi fattori

Quando si crea un microtrauma, le fasi dell’emostasi sono 2:

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 12

1. Emostasi primaria, in cui interviene la fase del letto vascolare (con contrazione della

parete vascolare)

2. Fase piastrinica

Insieme, queste due fasi costituiscono il cosiddetto trombo primario o piastrinico (anche detto

trombo bianco). Subito dopo, attraverso un meccanismo detto di emostasi secondaria, si viene a

creare l’attivazione della cascata coagulativa, con la formazione del trombo rosso (o fibrinico),

in cui la fibrina lega anche i globuli rossi.

Nell’emopoiesi, è la trombopoietina (sintetizzata dal fegato) che stimola il midollo osseo a

produrre più piastrine (ricordati che queste non sono cellule, ma parti di citoplasma dei

All’interno di ogni piastrina, sono presenti dei granuli, estremamente

megacariociti). importanti

nella regolazione dell’emostasi: abbiamo i granuli alfa e i granuli densi, che contengono fattori

coagulativi, come il fattore di Von Willebrand, il fattore V, il fattore IV, il fattore XIII, ecc.

Quando esiste un danno a livello endoteliale, con l’esposizione del fattore di Von Willebrand, le

piastrine lo riconoscono, si legano, si aggregano con altre piastrine e inducono un’attività di tipo

procoagulante.

Il terzo fattore è il sistema della coagulazione, costituito da una serie di fattori prodotti sia a

livello epatico che piastrinico, che determinano la formazione del tappo fibrinico.

Si riconoscono 2 vie di attivazione del sistema di coagulazione:

che inizia con l’attivazione del fattore XII

1. Via intrinseca,

2. Via estriseca, che inizia con un danno tissutale (nel momento in cui si ha un danno

tissutale, viene esposto un fattore che dà vita alla attivazione del fattore VII, detto proprio

fattore tissutale; questo fattore a volte viene espresso anche dalle cellule tumorali)

Entrambe le vie si esplicano verso la attivazione del fattore X, che non fa altro che determinare la

attivazione di altri fattori della coagulazione (protrombina, trombina, calcio, ecc.) fino alla

formazione di fibrina.

Ma quali sono i test che permettono lo studio della coagulazione?

A seconda di quello che vogliamo studiare, dobbiamo utilizzare test diversi. Se vogliamo, per

esempio, valutare l’emostasi primaria, ossia la produzione del tappo bianco, bisogna valutare la

conta delle piastrine, che si fa attraverso un emocromo. Altro test è, sennò, il tempo di

emorragia, per vedere se le piastrine ci sono e se funzionano.

Per quanto riguarda, invece, lo studio dell’emostasi secondaria, i test usati sono:

che dà un’idea della funzionalità della

1. Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT),

via intrinseca e della via comune.

E’ molto importante nei pazienti che fanno uso di eparina (che allunga molto il valore

aPTT) o in quelli che hanno la presenza di anticorpi antifosfolipidici (LAC).

Ma l’aPTT varia anche in altri casi: danni epatici, CID, riduzione della sintesi di fattori

della coagulazione della via intrinseca e/o comune.

2. Tempo di protrombina (PT), che ci dà un’idea della funzionalità della via estrinseca e

della via comune; questa via, poiché possiede vari fattori vitamina K-dipendente, può

presentare bruschi cali in caso di patologie epatiche. che dà un’idea della funzionalità

3. Tembo di trombina (TT) e dosaggio del fibrinogeno,

della via comune.

Poi, può essere utile anche il dosaggio dei vari fattori di coagulazione o, in caso, dei vari inibitori

dei fattori coagulativi.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 13

che garantisce un’espressione

Nelle persone che eseguono Coumadin, viene fatto il test INR,

standardizzato, così da consentire un’immediata

della capacità coagulativa di tipo valutazione

riguardo all’attibità della coagulazione. Tanto più è elevato l’INR, tanta più bassa è la capacità di

coagulazione del soggetto. I pazienti che fanno Coumadin, infatti, devono mantenere

generalmente un valore che si aggira fra 2 e 3 di INR.

Il sistema della coagulazione, teoricamente, è un sistema che si automantiene: esistono, infatti,

dei meccanismi di regolazione. Uno fra questi è rappresentano dalla produzione di plasmina, per

attivazione del plasminogeno, che porta alla degradazione del tappo fibrinico in alcuni frammenti

(D-dimero).

Oltre alla plasmina, esistono dei veri e propri anticoagulanti orali (che inibiscono alcuni fattori

della coagulazione, una volta che questi sono già stati attivati), come:

1. Antitrombina III: interagisce con vari fattori della coagulazione, formando complessi

inattivi

2. Proteina C: inattiva i fattori V e VIIIa

3. Proteina S: potenzia la capacità della proteina C

Quando viene richiesto un test della coagulazione, bisogna considerare che esistono delle fasi

che possono alterare i risultati del test stesso, come:

se c’è un continuo sollecito del vaso, può esserci un danno

1. Momento del prelievo:

parietale, con conseguente alterazione dei valori relativi dell’emostasi

2. Raccolta del campione di sangue: le provette indicate per lo studio della coagulazione

sono quelle contenenti il sodio citrato, un chelante del calcio, che impedisce la

(importante riempire almeno l’80-90%

coagulazione della provetta); inoltre, è

fondamentale mescolare il sodio citrato col sangue venoso, agitando la provetta

gentilmente. è preferibile eseguire l’analisi precocemente subito

3. Conservazione del campione:

l’esecuzione del prelievo

4. Preparazione del plasma

Ma quali dovrebbero essere le tempistiche per i test della coagulazione?

 PTT: entro 4 ore

 PT: entro 24 ore

Se non è possibile, congelare a:

 -20°C fino a due settimane

 -70°C fino a 6-8 mesi

La trombosi

Quando il sistema dell’emostasi non funziona, si ha un rischio di fenomeni emorragici. Se,

tuttavia, questo sistema è iperfunzionante, si ha un fenomeno trombotico, in cui si ha

un’inappropriata attivazione del processo emostatico, con la formazione di un coagulo

emostatico (trombo) in un vaso danneggiato.

Quali sono i fenomeni che intervengono nel manifestarsi di un evento trombotico (triade di

Virchoff)?

1. Danno tissutale

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 14

condizione in cui si ha un’alterazione della coagulazione (per esempio,

2. Ipercoagulabilità:

in presenza di una patologia tumorale o in malattie che provocano un aumento della

viscosità ematica)

3. Alterazione del flusso: un rallentamento del flusso ematico aumenta il rischio di evento

trombotico

Fra i disturbi dell’emostasi uno dei più importanti è rappresentato dai disordini delle piastrine:

1. Numerici

 Piastrinopenia: conta piastrinica inferiore a 100mila/microlitro; il rischio

emorragico, tuttavia, deriva soprattutto dalla cosiddetta soglia emorragivara,

il quale il rischio di avere un’emorragia

ossia la soglia oltre per quel paziente è

aumentato. A definire questa soglia intervengono, oltre alla quantità di piastrine,

anche altri fattori, come l’utilizzo di anticoagulanti, la presenza di danni

endoteliali, ecc.

 Piastrinosi

2. Funzionali (piastrinopatie)

La manifestazione più caratteristica della piastrinopenia è la porpora, ovvero un insieme di

manifestazioni emoraggiche cutanee e di mucose. Poichè in questi casi è alterata la fase primaria

dell’emostasi, il sanguinamento del paziente si risolve con manovre di compressione locale, che

facilitano la formazione di un primo tappo emostatico.

Al contrario, la presenza di un emartro (sanguinamenti a livello articolare) difficilmente

dovrebbe far pensare ad un problema di piastrinopenia.

Altre manifestazioni peculiari possono essere rappresentate da sanguinamenti a più livelli

(ematemesi, emottisi, ematuria, melena, ecc.).

Le piastrinopatie possono essere:

dovute soprattutto all’utilizzo di

1. Acquisite, farmaci (aspirina, FANS, antibiotici, ecc.);

questi inibiscono la COX per sempre; fino a che non si ha un turnover delle piastrine

stesse, queste risultano inibite

2. Congenite

Quando ci troviamo di fronte ad un paziente che, all’emocromo, presenta una piastrinopenia,

bisogna assicurarci che sia realmente così; a volte, infatti, possono esserci situazioni particolari

che provocano errori, come in caso di:

 Prelievo errato

 Agglutinazione piastrinica dovuta alla presenza dell’EDTA (è un fenomeno paziente-

specifico; alcuni pazienti e basta presentano questo fenomeno)

 Crioagglutinine: degli anticorpi che agiscono solo in situazioni di freddo e che stimolano

la precipitazione delle piastrine (bisogna fare, in questo caso, un prelievo a caldo)

 Satellitismo piastrinico: si vengono a formare degli aggregati fra piastrine e globuli

ci dice che c’è una riduzione della conta

bianchi; la macchina non legge queste piastrine e

piastrinica

Se, invece, non ci sono stati problemi in fase pre-analitica, allora bisogna definire la causa di

piastrinopenia. Le princip