Ematologia di Laboratorio

sideremia: DEVE ESSERE ASSOCIATO A QUELLO DELLA TRANSFERRINA E DELLA

FERRITINA.

Le anemie sideropeniche sono diagnosticate in laboratorio come alterazione a carico di

quali parametri: DIMINUZIONE DEL VOLUME CORSPUSCOLARE MEDIO (MCV),

RIDUZIONE DEI VALORI DI SIDEREMIA E FERRITINA.

ANEMIE DA CARENZA DI FERRO

Ultimamente la prevalenza dell’anemia da carenza di ferro (IDA) nei paesi industrializzati

è diminuita mentre la prevalenza della forma subclinica del deficit di ferro (ID) è rimasta

la stessa. I parametri per differenziare le due forme sono: sTfR, ferritina sierica e rapporto

sTfR/log ferritina. Lo sviluppo della deficienza di ferro comprende due processi

sequenziali:

- Deplezione delle riserve di ferro in cui la concentrazione di sTfR rimane stabile

mentre la ferritina tende a diminuire

- Esaurimento delle riserve e inizio della deplezione del ferro tissutale. In questa fase

inizia l’eritropoiesi ferro deficiente (IDE), il cui indicatore precoce è un

innalzamento compensatorio dell’sTfR.

ANEMIE IPERCROMICHE

Le sollecitazioni chimico fisiche del microcircolo possono essere sostenute dal globulo

rosso solo grazie alla complessa struttura della sua membrana cellulare, la quale è

composta da un doppio strato fosfolipidico e dal membrano-scheletro. Quest’ultimo è

composto da almeno 10 proteine diverse che formano un network bidimensionale

responsabile della forma a disco biconcavo dell’eritrocita (spectrina, actina, proteina 4.1).

Ogni alterazione quantitativa e qualitativa di una o più proteine della membrana eritrocita

ria determina un cambiamento delle caratteristiche chimico-fisiche e meccaniche della

membrana stessa che comporta, oltre ad un danno che può essere transitorio o

permanente, il cambiamento dalla forma discoide a quella sferica (sferocita). Questo

comporta un aumento della fragilità alle sollecitazioni meccaniche e osmotiche e quindi la

lisi della cellula stessa. Ci sono dei test per valutare la fragilità degli eritrociti:

- Test di lisi spontanea da eritrostasi (auto emolisi a 24 e a 48 ore)

- AGLT (modifica del test al glicerolo acidificato)

50

- Test Osmored: utilizzato per valutare l’iporesistenza osmolare (sferocitosi

ereditaria) o l’iperestitenza osmolare (talassemia).

Quindi: si dice ipercromica perché aumentando il volume della cellula aumenta il

contenuto di Hb (MCHC aumentato), però di fatto si instaura una condizione di anemia

perché si ha lisi degli eritrociti.

ANEMIE MACROCITICHE

MCV> 94 fl, MCHC variabile (possono essere normocromiche o ipocromiche).L’esame

morfologico rivela la presenza di eritrociti con volume corpuscolare aumentato e di

macrociti, unitamente a piastrine e leucociti di grandi dimensioni. Nel caso in cui l’MCVZ

110 fl si parla di ANEMIA MEGALOBLASTICA. Le anemie macrocitiche e

megaloblastiche rappresentano un gruppo omogeneo di malattie dovute alla carenza di

fattori alimentari (folati e/o vitamina B12) o di costituenti fisiologici (fattore intrinseco) o

alla presenza nel paziente di anticorpi diretti contro il fattore intrinseco e che hanno in

comune un disturbo della sintesi di DNA (si osserva un numero di reticolociti nella norma

o diminuito).

Le anemie megaloblastiche sono caratterizzate da: UN AUMENTO DEL VOLUME

CORSPUSCOLARE MEDIO (MCV).

Anemia da carenza di vitamina B12

La molecola di vitamina B12 senza ligando è detta COBALAMINA. Le forme terapeutiche

sono la cianocobalamina e la idrossicobalamina. Le forme coenzimatiche sono la

metilcobalamina e la deossiadenosilcobalamina.

Funzioni :

- Conversione del metilmalonil-CoA a succinil-CoA nel ciclo di conversione

dell’acido propionico ad acido succinico. Negli stadi carenziali di vitamina B12

aumenta l’escrezione urinaria di acido metilmalonico.

- Metilazione di omocisteina con formazione di metionina. Una sua carenza

determina il blocco della produzione di tetraidrofolato (forma attiva dell’acido

folico); pertanto si somministra acido folico per la ripresa dell’eritropoiesi.

L’organismo umano non è in grado di sintetizzare vitamina B12: viene assunto per via

alimentare (carne, uova, latte e pane). Una volta ingerita, nello stomaco si lega ad un

insieme di proteine dette proteixine R, tra le quali c’è il FATTORE INTRINSECO (secreto

dalle cellule parietali del corpo e del fondo dello stomaco). Nel duodeno gli enzimi

proteolitici digestivi causano il distacco di tutte le protiexine R, tranne del fattore

intrinseco. Nel tenue il complesso cobalamina-fattore intrinseco si lega ai recettori per il

fattore intrinseco che permette l’endocitosi e quindi l’internalizzazione della cobalamina.

Nel plasma la vitamina B12 si lega ad alcune proteine plasmatiche che ne permettono il

trasporto e l’accumulo: la transcobalamina 1 e la transcobalamina 2.

L’anemia perniciosa (o malattia di Addison-Biermer) rappresenta un prototipo di anemia

macrocitica da carenza di vitamina B12. Si manifesta spesso come anemia megaloblastica

accompagnata da lesioni neurologiche e dell’epitelio del tubo gastroenterico. Nell’adulto è

dovuta alla mancata secrezione di fattore intrinseco per azione di autoanticorpi anti fattore

intrinseco. La diagnosi si fonda sul riconoscimento del deficit di vitamina B12 o di folati;

quindi si esegue:

- dosaggio della vitamina B12 (<100 pg/ml)

- dosaggio dei folati (nell’ambito dei valori di riferimento)

(la vitamina B12 è fotosensibile pertanto durante la fase pre-analitica, il campione non

deve essere esposto alla luce).

Un altro test consigliato per la diagnosi è il test di Shilling che si basa sullo studio

dell’assorbimento di vitamina B12 marcata. In caso di ridotto assorbimento aumenta la

quantità di vitamina B12 marcata nelle urine. Un test complementare è il dosaggio di acido

metilmalonico nelle urine, che nei soggetti con carenza di vitamina B12 supera di 100 volte

i valori fisiologici.

Cause di deficit di vitamina B12: dieta vegetariana, gastectomia, atrofia della mucosa

gastrica, deficit di trascobalamina 2, anticorpi anti fattore intrinseco, incapacità di

assorbimento del complesso fattore intrinseco-vitamina B12, infestazione da botriocefalo

(cibi crudi).

Anemia da carenza di folati

L’uomo non è in grado di sintetizzare folati, che quindi devono essere assunti con la dieta.

La forma attiva è rappresentata dall’acido tetraidrofolico, la forma ridotta dell’acido folico.

Una sua carenza determina iperproduzione di acido formiminoglutammico (FIGLU) e il

cui aumento nelle urine concorre alla diagnosi di deficit di folati. Questa carenza può

essere causata da:

- mal assorbimento (morbo celiaco)

- aumentato fabbisogno (gravidanza)

- epatopatia (etilismo cronico)

- assunzione di farmaci che interferiscono con il metabolismo dei folati (metrotexarte

e trimetoprim, antiepilettici e barbiturici).

ANEMIA NORMOCITICA/NORMOCROMICA

MCV tra 80 e 94 fl e MCHC tra il 32 e il 36%.

Tipica delle situazioni post-emorragiche acute (ferite, intervento chirurgico, …) e post-

emolitiche acute (da cause intraglobulari o extraglobulari). Nella condizione di perdita di

sangue non c’è un aumento di bilirubina, mentre nelle forme emolitiche, dopo un certo

periodo di tempo, si osservano un aumento della bilirubina totale e indiretta e un aumento

di bilirogeno fecale. A differenza di anemie causate da un difetto di emoglobinogenesi o

eritropoiesi, si ha aumento del numero di reticolociti circolanti con un picco alle 7 ore

dall’episodio emorragico (la risposta eritropoietica impiega circa una settimana per

compensare la perdita di sangue).

La presenza di urobilinogeno delle feci è indicativo di: ANEMIA EMOLITICA.

Anemie emolitiche

Il globulo rosso vive in media 120 giorni e ogni giorno circa l’1% dei globuli rossi

circolanti viene rimosso dal sistema reticolo endoteliale e sostituito dai reticolociti. In

media, con un’emolisi fisiologica, almeno 5-6 grammi di emoglobina viene catabolizzata

con produzione di bilirubina non-coniugata. Solo il 5-10% dell’intero processo emolitico

avviene nei vasi sanguigni e prende il nome di emolisi intravascolare. L’emoglobina

liberata da questo processo nel plasma si dissocia in dimeri formati da coppie di catene

polipeptidiche omologhe (α e β), che si legano successivamente all’aptoglobina.

L’APTOGLOBINA è una globulina plasmatica che ha una concentrazione di 30 – 200

mg/dl, quantità in grado di legare 100 mg di emoglobina libera/100 ml di plasma. Questo

legame impedisce sia la perdita di emoglobina con il filtrato glomerulare che il trasporto al

fegato dove il ferro dell’eme viene recuperato.

La deplezione di aptoglobina è un segno di emolisi intravascolare recente; è sufficiente la

lisi di 2 ml di eritrociti per causare la deplezione completa dell’aptoglobina. Alla

deplezione di aptoglobina consegue la presenza di emoglobina libera nel plasma che viene

eliminata attraverso le urine (emoglobinuria). L’emoglobina libera può essere dosata con il

test di Schumm. Bassi valori di aptoglobina sono invece tipici dei processi emolitici

cronici; la sia concentrazione torna ai valori fisiologici dopo 6-7 giorni dalla fine del

processo emolitico.

L’aptoglobina diminuisce in corso di: EMOLISI INTRAVASCOLARE.

Quale delle seguenti proteine è il miglior indicatore di un’emolisi intravascolare:

APTOGLOBINA.

Un’altra proteina deputata al legame dell’emoglobina libera nel plasma è l’EMOPESSINA

la quale ha una alta affinità per l’eme. La deplezione di questa proteina è il segno di una

emolisi importante. L’emopressina lega circa 50 – 100 mg/dl di eme e con la sua

deplezione il metaeme (eme con Fe3+) si lega all’albumina a formare la metaemalbumina

la cui concentrazione diventa un utile indicatore di emolisi intravascolare cronica.

Anemie emolitiche da cause intraglobulari

Anemie emolitiche non immuni:

- Anemie da traumi fisici a carico della membrana eritrocitaria:

Anemia emolitica macroangiopatica: l’azione traumatica a carico della membrana

erotrocitaria viene esercitata dalle pareti artificiali di una valvola cardiaca o dei

grandi vasi.

Anemia emolitica microangiopatica: il processo emolitico è innescato dal passaggio in

vasi capillari parzialmente ostruiti da fibrina e micro coaguli. In questo caso si

possono rilevare eritrociti frammentati e frammenti di eritrociti (schistociti).

Anemia del maratoneta

- Anemie da emolisi da calore e da agenti chimici e tossici:

Nei soggetti ustionati, a seconda della superficie corporea danneggiata o dal tipo di

ustione subita, i globuli rossi circolanti possono venir danneggiati e andare incontro

a emolisi con emoglobinuria nelle 24-48 ore successive all’incidente.

Molti farm