Ematologia di Laboratorio

Ematologia di laboratorio

Componenti del sangue

Plasma: 55% del volume sanguigno. Soluzione di sali minerali e composti organici (compresi i fattori di coagulazione) in cui si trovano sospese le cellule del sangue. Viene ottenuto dal sangue intero contenente anticoagulante (EDTA o citrato di sodio) tramite centrifugazione a 3000 rpm per 10 minuti.

Siero: parte di plasma priva dei fattori di coagulazione. Viene ottenuto lasciando coagulare il campione di sangue prima della centrifugazione. Si può far accelerare la coagulazione aggiungendo promotori della coagulazione o aggiungendo trombina. Attualmente, per la chimica clinica, si utilizza indifferentemente siero o plasma; per i test della coagulazione è necessario che ci siano tutti i fattori della coagulazione, pertanto si deve utilizzare il plasma. Il sodio citrato agisce come anticoagulante: legando ioni calcio.

Emopoiesi

Processo mediante il quale vengono prodotte le cellule del sangue; in età adulta avviene nel midollo osseo dove sono presenti cellule staminali totipotenti le quali si differenziano in precursori non circolanti, i quali dopo la maturazione entrano nel circolo sanguigno. La cellula staminale totipotente può differenziarsi in senso mieloide (eritrociti, neutrofili, macrofagi, piastrine, eosinofili, basofili) o linfoide (linfociti T e B); oppure possono autoriprodursi.

Le cellule staminali emopoietiche: tutte le precedenti (esprimono l'antigene CD133+, hanno la capacità di auto mantenersi, presentano una divisione mitotica asimmetrica, sono comprese nella popolazione CD34+).

Mielogramma

Esame che consente di valutare la quantità, la composizione e la qualità della crescita e maturazione delle cellule del midollo osseo (esame citologico).

Eritropoietina (Epo)

Glicoproteina prodotta dalle cellule iuxtaglomerulari del rene in grado di regolare la produzione di globuli rossi. È la concentrazione di emoglobina e quindi l'ipossia tissutale a regolare la produzione di Epo. In presenza di un'eritropoiesi efficace e di un adeguato apporto al midollo di ferro, acido folico e vitamina B12, l'eritropoietina è in grado di accelerare quasi tutti gli stadi della produzione di eritrociti, causando un aumentata incorporazione di ferro nel precursore eritroide e favorendo l'entrata in circolo dei reticolociti (precursori dei globuli rossi).

Livelli normali di Epo: 10-30 mU/ml. Dosaggio Epo: tecniche radioimmunologiche (RIA) e immunoenzimatiche (ELISA) permettono di riconoscere forme di anemia nelle quali non c'è un'adeguata risposta all'ipossia tissutale e per le quali si deve decidere una terapia con Epo ricombinante umana. Una ridotta produzione di Epo si può riscontrare nell'insufficienza renale cronica che comporta ad un'anemia normocitica/normocromica.

Emogramma o esame emocromocitometrico

Esame che permette una serie di valutazioni qualitative e quantitative degli elementi del sangue periferico: conta e dimensionamento dei globuli rossi, determinazione della concentrazione di emoglobina, conta differenziale di leucociti del sangue periferico.

Conta e dimensionamento dei globuli rossi

I globuli rossi hanno la funzione di trasporto di O₂ (importante il mantenimento delle caratteristiche chimico-fisiche: disco biconcavo, emoglobina in forma ridotta e elasticità). Hanno una vita media di 120 giorni, al termine dei quali vengono rimossi dalla circolazione attraverso un processo detto emocateresi che viene operato dai macrofagi della milza, del fegato e del midollo osseo. L'emoglobina che viene liberata da questo processo subisce una serie di trasformazioni dalle quali si ottiene un pigmento detto bilirubina.

Inizialmente viene liberato l'eme dall'anello protoporfirinico; l'eme viene quindi convertito in biliverdina. La biliverdina a sua volta viene trasformata in bilirubina grazie ad un enzima citosolico detto biliverdina reduttasi. Questa bilirubina è detta non-coniugata (o indiretta) ed è insolubile, pertanto per essere trasportata nel torrente circolatorio viene legata ad una proteina sierica prodotta dal fegato, l'albumina. Quest'ultima viene inviata la fegato, viene internalizzata dalle cellule epatiche all'interno delle quali viene distaccata dall'albumina e quindi coniugata, grazie all'enzima glicurunil-trasferasi, con acido glucuronico con formazione della bilirubina coniugata (o diretta). La bilirubina così coniugata è resa solubile e viene quindi escreta dall'epatocita nella bile e pertanto riversata nell'intestino tenue. Giunta nelle regioni distali del tenue e del colon viene in buona parte trasformata in urobilinogeno dalla flora batterica. Una piccola parte di urobilinogeno (20%) e la bilirubina non processata dai batteri, viene riassorbita e mandata in circolo. L'urobilinogeno ematico è quindi captato dagli epatociti e reimmesso nel circuito biliare, mentre in piccola parte viene filtrato a livello renale, qui ossidato in forma di urobilina ed infine espulso con l'urina. La maggior parte dell'urobilinogeno (circa l'80%) viene invece ulteriormente trasformato ad opera della flora batterica del colon, in stercobilina che viene quindi espulsa con le feci.

Sezione domande e risposte

• Qual è la vita media di un eritrocita umano? : 120 giorni.
• La bilirubina circola legata a quale delle seguenti proteine sieriche: albumina.
• Quale di queste risposte per la bilirubina "diretta" è vera? : è coniugata con acido glucuronico.
• In quale di questi eventi è importante l'enzima glicurunil trasferasi? : Coniugazione della bilirubina.
• La bilirubina delle urine è presente: nell'ittero biliare ostruttivo.
• Che cos'è la bilirubina? : Il principale pigmento biliare.

Parametri dell'emogramma

RBC (red blood cells): concentrazione dei globuli rossi per unità di sangue periferico anticoagulato con EDTA-K3. Può essere determinata con metodi diretti (microscopia ottica) o con metodi indiretti (counter). Questo parametro è influenzato da: età e sesso (periodo neonatale > età pediatrica, maschio adulto > femmina), esercizio fisico (aumento transitorio), condizioni ambientali (una diminuita pressione ambientale delle elevate altitudini, causa un aumento compensatorio di globuli rossi). Valori di riferimento:

• Uomo: 4.500.000 - 5.900.000 globuli rossi/mm³ o µL
• Donna: 4.000.000 - 5.500.000 globuli rossi/mm³ o µL

MCV: volume cellulare medio. Determinato dai counter. Nei soggetti sani: 80 – 94 fl (femtolitri).

RDW: coefficiente di variazione % (o indice di anisocitosi). Indica l'eterogeneità volumetrica dei globuli rossi. Le misure dei volumi raccolte in una distribuzione di frequenza consentono di formare un istogramma (gaussiana) che, nei soggetti in buona salute, è posizionato tra i valori di 60 e 120 fl. L'RDW consente quindi di individuare le varie popolazioni eritrocitarie che dimostrano sempre un certo grado di eterogeneità. Nel caso della macrocitosi, nel campione di sangue periferico la normale quota di microciti (MCV < 60 fl) aumenta tanto da rappresentare la maggioranza degli eritrociti; pertanto la nuova media tende ad abbassarsi e l'istogramma si sposta a sinistra. Il contrario succede nel caso della macrocitosi (aumento di macrociti, MCV > 120 fl).

Emoglobina (Hb): counter. Maschi: 13,5 – 17 g/dl, femmine: 12,5 – 16 g/dl.

MCH: emoglobina corpuscolare media; cioè contenuto cellulare medio di emoglobina. Si calcola attraverso il rapporto tra il valore della concentrazione di emoglobina e il numero di globuli rossi per mm³ (RBC). I valori di riferimento sono compresi tra 26 e 32 pg. Valori < 26: ipocromia delle emazie; valori > 32: ipercromia delle emazie.

MCHC: concentrazione corpuscolare media di emoglobina, cioè misurazione della concentrazione media di emoglobina presente all'interno degli eritrociti, in relazione alle dimensioni degli eritrociti stessi. Si ottiene dal rapporto tra il valore della concentrazione di emoglobina/dl e l'ematocrito. L'ematocrito esprime in % il volume della massa eritrocitaria rispetto al volume totale del campione di sangue. I valori di riferimento sono compresi tra il 32 e il 36 %.

HDW: distribuzione della concentrazione di emoglobina; indice di ampiezza della distribuzione dell'MCHC.

• Per calcolare il contenuto medio di emoglobina (MCH) necessitano i valori di: emoglobina e numero di globuli rossi.

Conteggio dei reticolociti

Sono i precursori diretti dei globuli rossi. Sono presenti sia a livello midollare che nel sangue periferico (dove rappresentano lo 0,5 – 2 % dei globuli rossi totali). Sono elementi giovani detti anche neociti e contengono ancora mitocondri o loro frammenti e residui di sostanza basofila di natura ribosomiale. Invecchiando danno origine ai normociti, elementi con 20 – 60 giorni di vita incapaci di sintetizzare nuovi metaboliti o enzimi. Questi si trasformano in gerociti nei quali la progressiva perdita di molte funzioni cellulari connesse con la loro sopravvivenza in circolo ne causerà l'emocateresi.

Conteggio delle piastrine

Importante per lo studio dell'emostasi. Una diminuzione delle piastrine (trombocitopenia o piastrinopenia) può derivare da un difetto midollare o da un aumento del consumo periferico. Valori normali: 150000 - 450000 piastrine per mm³, una sintomatologia emorragica si ha per valori < 40000 piastrine per mm³.

Conteggio dei globuli bianchi

Valori di riferimento: 4000 – 10000 globuli bianchi/mm³. Leucopenia < 4000 globuli bianchi/mm³; leucocitosi > 10000 globuli bianchi/mm³ (in pediatria la leucocitosi > 16500 globuli bianchi/mm³). La conta dei leucociti è utile per il monitoraggio di pazienti emopatici o con processi infettivi acuti o cronici e per valutare la risposta terapeutica di una serie di terapie.

Indagini qualitative sulle cellule del sangue periferico

Tecnica: si esegue con la tecnica dell'immersione in olio di uno striscio di sangue periferico fissato e colorato secondo May-Grumwald-Giemsa. È un'indagine microscopica che permette di valutare:

• Morfologia dei globuli rossi: normalmente hanno la morfologia a disco biconcavo del diametro di 6 – 8,5 µm. In alcune condizioni patologiche si possono osservare variazioni delle dimensioni e della forma degli eritrociti: per esempio in alcuni casi si anemia sono frequenti eritrociti ellittici o ovali; nella sferocitosi ereditaria e in alcune alterazioni epatiche possono assumere una forma sferica.
• Conta differenziale dei leucotici (formula leucocitaria): permette sia il riconoscimento di alterazioni di forma e dimensioni, sia la valutazione quantitativa espressa in %, delle singole classi linfocitarie. In questo caso la conta microscopica è impegnativa, pertanto vengono utilizzati moderni citometri a flusso di tipo elettro-ottico (2 parametri: volume corpuscolare e contenuto in mieloperossidasi)

Le classi linfocitarie sono:

• Neutrofili: 40-75%
• Linfociti: 20-45%
• Monociti: 0-8%
• Eosinofili: 0-7%
• Basofili: <1%

• Nella formula leucocitaria qual è l'elemento cellulare meno rappresentato: basofili.
• Per la tipizzazione delle sottopopolazioni linfocitarie i linfociti umani vengono comunemente prelevati da: sangue periferico.

Ferro e proteine coinvolte nel suo metabolismo

Fattore di crescita indispensabile per formare emoglobina, mioglobina, citocromo C, catalasi e i complessi ferro-zolfo. Viene assunto con la dieta (le migliori fonti sono carne, fegato e pesce). Il duodeno è la sede principale di assorbimento del ferro; la captazione del ferro da parte degli enterociti avviene per trasporto attivo; una volta all'interno della cellula si lega alla ferritina che ne consente l'immagazzinamento. Viene poi trasferito verso il polo basale della cellula e legato ad una proteina vettrice plasmatica, la transferrina. (Il ferro libero è tossico, quindi deve essere immagazzinato legato a proteine).

• Con chi si combinano gli ioni ferrici nelle cellule della mucosa del tubo digerente?: Apoferritina.

Il deficit di ferro è la causa più comune di anemia microcitica/ipocromica. L'eccesso di ferro sia acuto che cronico comporta uno stato di avvelenamento; spesso deriva da trasfusioni ripetute o da patologie come l'emocromatosi (difficilmente ha origine alimentare).

Ferritina: proteina intracellulare, di forma globulare, con una cavità interna che permette l'immagazzinamento di più di 2500 atomi di ferro. Ha due subunità, H e L e si ritiene che la subunità H sia coinvolta direttamente nel caricamento del ferro che deve essere nella forma ferrosa (Fe²⁺) e successivamente ossidato a ferro ferrico (Fe³⁺). Comunque si pensa che ci siano anche altri meccanismi per caricare il ferro nella ferritina; per esempio attraverso la ceruloplasmina: proteina legante il rame con proprietà ferrossidasica. La ferritina del plasma non presenta al suo interno atomi di ferro e si ritrova in concentrazioni molto basse in rapporto alla ferritina dei tessuti. La ferritina è considerata un ottimo indicatore delle riserve di ferro nei tessuti. Valori: adulto maschio < 20 mg/ml; bambino e donna < 10 mg/ml.

• È il più specifico e sensibile test per la valutazione del deficit di ferro: Ferritinemia.

Emosiderina: aggregati intracitoplasmatici di ferritina osservati nei prelievi bioptici (biopsia epatica e aspirato midollare) dopo colorazione con blu di Prussia. Gli eritroblasti che contengono questi granuli blu sono detti sideroblasti; la percentuale di sideroblasti è indice della saturazione del ferro.