Elementi di Psicopatolgia - Diagnosi Psicodinamica

CAPITOLO La diagnosi psicoanalitica del carattere

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1 La teoria freudiana classica delle pulsioni

La teoria dello sviluppo della personalità originariamente proposta da Freud era un modello di deri-

vazione biologica che sottolineava la centralità dei processi istintuali.

In quest’ottica, i bambini nelle prime fasi dell’esistenza, e quindi anche gli aspetti infantili del Sé che

ancora permangono negli adulti, ricercano senza nessuna inibizione la gratificazione istintuale con

alcune differenze individuali nell’intensità delle pulsioni. Sono allora considerate cure materne ap-

propriate quelle capaci di oscillare con sensibilità da un livello di gratificazione sufficiente a creare

sicurezza emotiva e piacere da un lato, a un grado di frustrazione appropriato al livello evolutivo

dell’altro, tale che il bambino impari, a picco dosi, come rimpiazzare il principio di piacere con il

principio di realtà.

La teoria pulsionale postula che il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psi-

cosessuale precoce (sulla base dell’interazione tra il patrimonio costituzionale del bambino e la ri-

sposta dei genitori) rimane “fissato” ai problemi relativi a quello stadio. Il carattere viene dunque

concepito come espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione.

Negli anni ’50 e ’60 dello scorso secolo è stata accolta con molta attenzione la riformulazione di Erik

Erikson degli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici propri di ciascuna

fase.

La fase orale viene intesa da Erikson nella sua condizione di totale dipendenza, in cui lo stabilirsi di

una fiducia di base (o la sua mancanza) rappresenta l’esito specifico della gratificazione o depriva-

zione della pulsione orale. La fase anale implica l’acquisizione dell’autonomia (oppure, se vissuta in

modo inadeguato, sentimenti di vergogna e dubbio). Il compito tipico di questa fase comprende anche

una vasta gamma di problemi relativi all’apprendimento dell’autocontrollo da parte del bambino e al

suo venire a patti con le aspettative della famiglia e della società. La fase edipica viene vista come un

periodo critico per sviluppare un senso fondamentale di efficacia (“lo spirito di iniziativa contrappo-

sto al senso di colpa) e un sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore.

Intorno al 1950, Harry Stack Sullivan (1953) propose un’altra teoria degli stadi (definita in termini di

“epoche” specifiche e prevedibili dell’esperienza infantile) che dava maggiore risalto alle acquisi-

zioni sul piano della comunicazione, come il linguaggio e il gioco, piuttosto che alla soddisfazione

pulsionale. Come Erikson, egli credeva che la personalità continuasse a svilupparsi e a cambiare ben

al di là dei primi sei anni, indicati da Freud come la roccia basilare su cui si fonda il carattere adulto.

Margaret Mahler, nella sua opera, ha suddiviso i primi due stadi freudiani, orale e anale, e ha descritto

il passaggio da uno stato di relativa inconsapevolezza degli altri (la fase autistica, che dura fino a

circa sei settimane) a uno di relazionalità simbiotica (che dura all’incirca per altri due anni; questo

periodo è suddiviso a sua volta nelle sottofasi di “differenziazione”, “sperimentazione”, “riavvicina-

mento”, e “verso la costanza dell’oggetto”), per arrivare infine a una condizione di relativa separa-

zione e individuazione psicologica.

Melanie Klein (1946) ha illustrato il passaggio nell’infanzia dalla posizione “schizoparanoide” a

quella “depressiva”. Nella posizione schizoparanoide, il bambino non ha ancora realizzato la separa-

zione tra se stesso e la sua figura di accudimento, mentre nella posizione depressiva egli coglie che

questa figura è esterna e ha una mente separata da lui. Più tardi, Thomas Ogden (1989) ha proposto

una dimensione evolutiva ancor più precoce, la posizione “autistico-contigua”, un’«area di esperienza

presimbolica, dominata dagli aspetti sensoriali, in cui forme primitive di significato vengono generate

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CAPITOLO 2 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

sulla base dell’organizzazione di impressioni sensoriali, in particolare di quelle relative all’epider-

mide.»

Più recentemente Peter Fonagy (2002) e il suo gruppo di lavoro hanno proposto un modello relativo

allo sviluppo di un adeguato senso si sé e della realtà basato sulla capacità di “mentalizzare” le moti-

vazioni degli altri. Il concetto di mentalizzazione richiama il riconoscimento della soggettività e della

separatezza dagli altri. Fonagy ha osservato che intorno ai due anni i bambini passano da una “moda-

lità dell’equivalenza psichica”, in cui il mondo interno e il mondo esterno corrispondono, ad una

“modalità del far finta”, in cui il mondo interno è scorporato dal mondo esterno ma non è ancora

governato dalle sue regole (l’età dell’amico immaginario); successivamente, tra i quattro e i cinque

anni, il bambino acquisisce la capacità di mentalizzare e la funzione riflessiva, cosicché le due mo-

dalità vengono integrate e la fantasia viene chiaramente distinta dalla realtà.

FREUD

La teoria classica delle pulsioni è un modello di deriva- Fase Orale. Corrisponde al primo anno di vita del bam-

zione biologica che sottolinea la centralità dei processi bino e la relazione fondamentale con il mondo esterno è

istintuali. di tipo nutritivo, con la madre. La bocca è il tramite che

• lo lega al mondo e alla realtà circostante.

Le fasi dello sviluppo sono legate all’evoluzione

della libido. Fase Anale. Corrisponde al periodo che va dai 2 ai 3

• Si distinguono in base alle zone erogene oggetto anni di vita del bambino in cui avviene lo sviluppo fisico

della libido e al tipo di rapporto con l’oggetto del che gli permette di controllare le funzioni sfinteriche. È

piacere. caratterizzata dal conflitto tra riduzione della tensione

con l’espulsione e il ritenere.

Il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno

stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi Fase Fallica. Si sviluppa tra i 4 e i 5 anni di vita del

relativi a quello stadio. Il carattere l’espressione a lungo bambino e corrisponde alla differenziazione psicologica

termine di questa fissazione. tra i due sessi.

In questa fase si generano:

La fase che il bambino sta attraversando nel momento in • l’invidia del pene;

cui il suo sviluppo viene minacciato dall’esposizione al •

trauma definisce il tipo di meccanismo di difesa utiliz- il complesso di castrazione;

•

zato in prevalenza, anche a livello di formazione dei sin- il complesso di Edipo (nei maschi);

tomi. • il complesso di Elettra (nelle femmine).

Il punto centrale di risoluzione è l’identificazione con il

Più precoce è lo squilibrio tra forza delle pressioni genitore del proprio sesso.

esterne e forza dell’Io, più grave è il disturbo psichico e

meno forte è l’Io cui restano affidati i compiti percezione Fase di Latenza. In questa fase, che va dai 6 ai 13 anni,

e valutazione della realtà. il bambino sviluppa le sue amicizie con individui del suo

stesso sesso e focalizza l’attenzione sul suo sviluppo fi-

sico.

Fase Genitale. Inizia con la pubertà e si protrae lungo

tutto il resto della vita dell’individuo. In questo periodo

l’individuo deve risolvere i conflitti e le fissazioni deri-

vanti dalle fasi precedenti per permettere lo sviluppo

completo di questa fase.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 2

KLEIN ERIKSON MAHLER

La Klein distingue le seguenti fasi: Erikson formula gli stadi psicoses- La Mahler suddivide la fase orale e

suali in base ai compiti interperso- anale di Freud e descrive il passag-

Fase (posizione) schizoparanoide. nali e intrapsichici di ciascuna fase: gio da uno stadio di relativa incon-

Caratterizza i primi 4 mesi di vita e sapevolezza degli altri (Fase Auti-

il bambino non distingue se stesso Fase Orale. Rappresenta la condi- stica, che dura fino a circa 6 setti-

dall’altro. zione di totale dipendenza; lo stabi- mane) a uno di Relazione Simbio-

In questa fase si riscontrano espe- lirsi di una fiducia di base o la sua tica (che dura circa altri due anni),

rienze paranoidee a quelle dei pa- mancanza rappresenta l’esito della a sua volta suddiviso nelle sottofasi

zienti schizofrenici. gratificazione o deprivazione della della differenziazione, del riavvi-

pulsione orale. cinamento e verso la costanza

Fase (posizione) depressiva. Va dell’oggetto, fino a una condizione

dal quarto all’ottavo mese di vita. Il Fase Anale. Implica l’acquisizione di relativa separazione e individua-

bambino inizia a comprendere che di autonomia (o, se inadeguata, sen- lità psicologica, a sua volta divisa

l’altro è separato ed esterno a sé. timenti di vergogna e dubbio) e in sottofasi.

In questa fase si verificano espe- dell’autocontrollo e il venire a patti

rienze maniacali e depressive ana- con le attese della famiglia e della

loghe a quelle dei pazienti mania- società.

cali e depressi. Fase Edipica. È fase critica nello

Le osservazioni della Klein ci con- sviluppo di un senso di efficacia

sentono di dire che: (lo spirito di iniziativa contrappo-

• sto al senso di colpa) e un senti-

I meccanismi di difesa sono at- mento di piacere nell’identifica-

tivi anche all’interno dei vissuti zione con i propri oggetti d’amore.

più francamente psicotici.

• I meccanismi psicotici svol-

gono la loro funzione difensiva

anche in soggetti non psicotici;

panno parte della storia di cia-

scuno di noi.

2 La psicologia dell’Io

Con la pubblicazione di L’Io e L’Es (1922), Freud introdusse il suo modello strutturale e diede inizio

a una nuova epoca teorica. I ricercatori analitici spostarono il loro interesse dai contenuti dell’incon-

scio ai processi attraverso i quali questi contenuti vengono portati alla coscienza.

Freud usava il termine Es per indicare quella parte della psiche che contiene pulsioni e impulsi pri-

mitivi, forze prerazionali, combinazioni di desideri-paure e fantasie. L’Es cerca solo la gratificazione

immediata ed è totalmente “egoista” nel senso comune del termine, operando secondo il principio di

piacere. Dal punto di vista cognitivo, è preverbale e si esprime con immagini e simboli. È anche

prelogico e non possiede i concetti di tempo, mortalità, limite e neanche concepisce l’impossibilità

che gli opposti coesistano. Freud definiva pensiero del processo primario questa modalità cognitiva

primitiva che sopravvive nel linguaggio dei sogni, delle battute umoristiche e delle allucinazioni. I

neuroscienziati oggi localizzano l’Es nell’amigdala, la parte del cervello coinvolta nel funzionamento

emotivo di base. L’Es è completamente inconscio.

Freud definì Io una serie di funzioni che consentono all’individuo di adattarsi alle esigenze della vita,

trovando modalità accettabili all’interno della famiglia per gestire gli impulsi dell’Es. L’Io si sviluppa

di continuo per tutta la vita, ma più rapidamente nell’infanzia, a partire dalle prime fasi dell’esistenza.

Agisce secondo il principio di realtà ed è la sede del pensiero del processo secondario (modalità

cognitive sequenziali, logiche, orientate secondo la realtà). L’Io svolge quindi una sorta di mediazione

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CAPITOLO 2 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

tra le spinte dell’Es e le limitazioni imposte dalla realtà e dall’etica. Possiede aspetti coscienti e in-

consci; quelli coscienti somigliano a ciò che la maggior parte di noi intende quando usa il termine

“sé” o “io”; gli aspetti inconsci includono i processi difensivi come la rimozione, lo spostamento, la

razionalizzazione e la sublimazione. Il concetto di Io è abbastanza compatibile con ciò che sappiamo

oggi della nostra corteccia prefrontale e delle sue funzioni.

Un aspetto importante di questo modello per la diagnosi e per la terapia è la descrizione di una gamma

di funzioni dell’Io, da quelle profondamente inconsce a quelle totalmente coscienti. Durante il tratta-

mento psicoanalitico “l’Io osservante”, quella parte del Sé cosciente e razionale che è in grado di

riflettere sulle esperienze emotive, stringe un’alleanza con il clinico per comprendere insieme il Sé

totale, mentre “l’Io esperenziale” ha una percezione più viscerale di ciò che accade nella relazione

terapeutica.

Questa “scissione terapeutica dell’Io” era considerata la condizione necessaria per una terapia anali-

tica efficace.

Al ruolo fondamentale dell’Io nel percepire la realtà e nell’adattarsi a essa si riferisce l’espressione

psicoanalitica “forza dell’Io”, che indica la capacità della persona di riconoscere la realtà, anche

quando è estremamente spiacevole, senza ricorrere alle difese più primitive come il diniego. Nello

sviluppo della teoria clinica psicoanalitica è emersa una distinzione tra difese più arcaiche e più ma-

ture, le prime caratterizzate dall’evitamento psicologico o dalla distorsione radicale dei fatti distur-

banti della vita, le seconde che implicano invece maggiore capacità di adattamento alla realtà.

Un altro importante principio clinico derivante dalla psicologia dell’Io è la convinzione che la salute

psicologica implichi non solo difese mature, ma anche la capacità di utilizzare una varietà di processi

difesivi.

Freud coniò il termine “Super-io” per quella parte del Sé che sovraintende alle cose, specialmente da

una prospettiva morale. Il Super-io è una parte dell’Io anche se viene percepito come elemento sepa-

rato. Freud pensava che il Super-io si formasse principalmente durante il periodo edipico, tramite

l’identificazione con in valori dei genitori, ma molti analisti contemporanei ritengono che abbia ori-

gini molto più precoci nelle nozioni primitive infantili di bene e male.

Il Super-io, come l’Io da cui emerge, è in parte cosciente e in pare inconscio. E ancora una volta

assume importanti implicazioni prognostiche la valutazione se un Super-io eccessivamente punitivo

sia egodistonico o egosintonico nella percezione del paziente.

L’idea che una funzione primaria dell’Io sia la difesa del Sé dall’ansia che deriva dai potenti impulsi

istintuali (l’Es) che sconvolgono le esperienze di realtà (l’Io), o dai sensi di colpa e dalle fantasie che

vi sono associate (Super-io), è stata elaborata in modo estremamente elegante nel libro di Anna Freud

(1936), L’Io ei meccanismi di difesa.

Le idee originarie di Sigmund Freud implicavano la nozione che le reazioni d’ansia fossero causate

dalle difese, in modo particolare dalla rimozione (dimenticanza motivata): i sentimenti compressi

provocano una tensione interiore che preme per la scarica e viene percepita come ansia. Quando

introdusse la teoria strutturale, Freud rovesciò la propria formulazione, stabilendo che la rimozione

era una risposta all’ansia e rappresentava soltanto uno dei tanti modi in cui gli esseri umani tentano

di evitare un insopportabile sentimento di irrazionale paura.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 2

3 La tradizione delle relazioni oggettuali

I teorici delle relazioni oggettuali approfondirono lo studio delle esperienze primarie di amore, soli-

tudine, creatività e integrità del Sé, che non rientrano propriamente nei confini della teoria strutturale

di Freud. Questo orientamento pone l’accento non tanto sulla pulsione trattata in modo non corretto

nell’infanzia dell’individuo, sulla fase di sviluppo che non sia stata interamente superata, o sulle di-

fese predominanti, quanto, piuttosto, su quelli che sono stai gli oggetti d’amore più importanti nel

mondo del bambino, sul modo in cui sono stati percepiti, o in cui tali oggetti e alcuni loro aspetti sono

stati interiorizzati, e infine su come le loro immagini e rappresentazioni interne agiscono nella vita

inconscia dell’adulto. Nella tradizione delle relazioni oggettuali i problemi edipici hanno minore ri-

levanza dei temi riguardanti la sicurezza e lo sviluppo di un senso del Sé agente, o degli aspetti relativi

alla separazione e all’individuazione.

A metà del ventesimo secolo la teoria delle relazioni oggettuali formulata dalle scuole inglese e un-

gherese venne affiancata in misura sorprendente dai nuovi sviluppi proposti da terapeuti statunitensi

che si autodefinisco “psicoanalisti interpersonali”. Questi teorici si differenziavano dagli analisti d’ol-

treoceano per l’importanza che attribuivano alla natura interiorizzata delle relazioni oggettuali pre-

coci: i terapeuti americani tendevano a dare meno importanza alla persistenza di immagini inconsce

degli oggetti primari e dei loro aspetti. Entrambi i gruppi comunque avevano ridimensionato il ruolo

dell’analista come “dispensatore” di insight e si erano concentrati maggiormente sull’importanza di

stabilire una condizione di sicurezza emotiva.

All’interno della formulazione della teoria delle relazioni oggettuali, il carattere può essere concepito

come una serie ragionevolmente prevedibile di modelli interiori che spingono la persona stessa, o

altri che vi siano inconsciamente indotti, a comportarsi come gli oggetti percepiti nella prima infanzia.

Freud aveva considerato le forti reazioni emotive nei confronti dei pazienti come una prova di incom-

pleta conoscenza di sé da parte del terapeuta e di incapacità a mantenere verso l’interlocu