Elementi di Psicopatolgia - Diagnosi Psicodinamica

KRAEPELIN FREUD

MALATTIE ESOGENE MALATTIE ENDOGENE LIVELLO NEVROTICO LIVELLO PSICOTICO

(Curabili) (Incurabili) (Con una percezione (Con perdita di contatto

abbastanza appropriata con la realtà)

della realtà)

PSICOLOGI DELL’IO

NEVROSI DEL CARATTERE

NEVROSI SINTOMATICHE (Permeate da schemi nevrotici. DSM:

disturbi della personalità)

• NEVROSI (sintomatiche) Il terapeuta dovrà lavo-

Sono caratterizzate da una lotta tra le vare istanze intrapsichiche. rare per rendere egodi-

stonico ciò che appare

Å

• DISTURBI DI PERSONALITÀ (Nevrosi del carattere) egosintonico. È inoltre

La lotta si compie principalmente tra l’Io e il mondo esterno. I comportamenti necessario creare le con-

risultano sintonici all’Io, senza produrre nel soggetto la sensazione di essere am- dizioni perché possa svi-

malato, né generare grande dispiacere e, specialmente, senza provocare sensazioni lupparsi alleanza tera-

di colpa e angoscia. peutica con il terapeuta

Si affrontano indicibili livelli di angoscia quando sono impediti dalla costrizione che può essere sentito

ambientale ad attuare le azioni automatiche che li caratterizzano. ostile. 9

CAPITOLO 3 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Intorno al 1950 viene introdotta, accanto all’organizzazione nevrotica e psicotica della personalità,

l’organizzazione borderline e i livelli che descrivono il grado di individuazione o patologia diven-

gono: Normale-Nevrotico Borderline Psicotico

2 Dimensioni specifiche dello spettro nevrotico-borderline-psicotico

2.1 Caratteristiche della struttura di personalità a livello nevrotico

Le personalità che gli osservatori psicoanalitici attuali considerano organizzate a un livello essenzial-

mente nevrotico sono quelle che ricorrono prevalentemente alle difese più mature o di secondo or-

dine. E se utilizzando anche difese primitive, queste non hanno una grande rilevanza nel funziona-

mento globale e sono evidenti soprattutto in momenti di insolita tensione. la presenza di difese pri-

mitive non esclude una diagnosi di struttura del carattere a livello nevrotico, come invece fa la man-

canza di difese mature.

Normalmente gli affetti primitivi e modalità arcaiche non caratterizzano coloro che si trovano nella

gamma nevrotica. Persino nel trattamento psicoanalitico profondo il cliente nevrotico conserva le

capacità più razionali e oggettive anche nel mezzo di una tempesta emotiva e delle sue distorsioni.

Persone con una struttura del carattere più sana possiedono anche un senso integrato della propria

identità. Il loro comportamento mostra una certa coerenza e hanno un’esperienza interiore di conti-

nuità temporale del Sé. Essi trovano un senso di continuità con l’esperienza infantile che hanno vis-

suto, e sanno anche proiettarsi nel futuro. Di solito le persone di livello nevrotico hanno un solido

contatto con ciò che tutti chiamano “realtà”.

Il paziente nevrotico percepisce che una parte di ciò che lo ha spinto a chiedere aiuto è per lui strano

e insolito; in altre parole, la psicopatologia di un individuo organizzato nevroticamente è in gran parte

egodistonica o è suscettibile di diventarlo.

Le persone di tipo nevrotico mostrano ben presto in terapia la capacità di realizzare la cosiddetta

“scissione terapeutica” tra la parte del Sé che vive l’esperienza e la parte osservante.

Le storie e i comportamenti che emergono nei colloqui mostrano che la persona organizzata a livello

nevrotico ha attraversato, più o meno con successo, i primi due stadi descritti da Erikson, la fiducia e

l’autonomia di base, e ha fatto almeno qualche progresso verso l’integrazione dell’identità e il senso

d’iniziativa. Queste persone si rivolgono alla terapia non tanto per problemi nel senso di sicurezza o

di competenza, quanto piuttosto perché si trovano in conflitto tra ciò che desiderano e gli ostacoli che

vi si oppongono, che sospettano essere una propria creazione.

La percezione da parte del terapeuta di una valida alleanza di lavoro è la controparte della presenza

nel paziente di un io osservante. Spesso fin dalla prima seduta con un cliente nevrotico il terapeuta

sente che lui e il paziente stanno dalla stessa parte e il loro comune antagonista è una parte proble-

matica del paziente. Inoltre il controtransfert del terapeuta, quale che sia la sua valenza, positiva o

negativa, non sarà mai troppo intenso. Il cliente di livello nevrotico non suscita nell’ascoltatore né il

desiderio di ucciderlo né la compulsione a salvarlo.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 3

2.2 Caratteristiche della struttura di personalità a livello psicotico

All’estremità psicotica dello spettro le persone sono interiormente molto più disperate e disorganiz-

zate. Quando si fa un colloquio con un paziente profondamente disturbato si può avere una gamma

di esperienze che vanno dal partecipare ad una conversazione piacevole e poco impegnativa fino

all’essere destinatario di un attacco omicida.

Non è difficile diagnosticare i pazienti che si trovano in una condizione psicotica conclamata. Essi

manifestano allucinazioni, deliri, idee di riferimento e pensiero illogico. Ci sono, però, individui con

un’organizzazione del carattere che è di base a livello psicotico ma che non mostrano segni evidenti

della loro confusione interiore, a meno che non siano sottoposte a un’intensa tensione.

Alcuni pazienti che non arrivano a essere diagnosticati come psicotici presentano comunque un

mondo interno simbiotico psicotico, per dirla con la Klein, vivono costantemente nella posizione

schizoparanoide. Questi pazienti possono funzionare anche bene, eppure sono confusi e terrorizzati,

e il loro pensiero appare disorganizzato o paranoide.

È importante capire quali difese utilizza lo psicotico per comprendere la sua soggettività: chiusura,

diniego, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazione primitive, forme primitive di proiezione

e introiezione, scissione, dissociazione estrema, acting-out e somatizzazione. Queste difese sono pre-

verbali e prerazionali: proteggono lo psicotico da un livello di “terrore senza nome” talmente sover-

chiante che perfino le spaventose distorsioni che le difese stesse creano sono un male minore.

In secondo luogo, individui con personalità organizzata a un livello fondamentalmente psicotico

hanno gravi difficoltà con l’identità, tanto gravi da non essere pienamente sicuri di esistere, ancor

meno se la loro esistenza è soddisfacente. Queste persone sono profondamente confuse su chi sono e

di solito si trovano alle prese con questioni fondamentali di autodefinizione, quali l’immagine corpo-

rea, l’età, il genere, l’orientamento sessuale. E neanche possono dipendere dall’esperienza altrui per

riuscire a percepire una continuità del proprio Sé, poiché non riconoscono la continuità del Sé negli

altri: vivono nel timore di “trasformazioni malevole” che porteranno improvvidamente una persona

fidata a diventare un persecutore sadico. La descrizione che danno di se stesse o di altri importanti

nella loro vita è vaga, evasiva, letterale o visibilmente distorta.

Spesso, in modo sottile, si percepisce che il paziente con una personalità fondamentalmente psicotica

non è ancorato alla realtà. Si sentono spesso confusi ed estranei rispetto a certe formulazioni sulla

realtà comuni nella loro cultura. Sebbene in certe situazioni riescano misteriosamente a cogliere l’af-

fettività sottostante, spesso non sanno come interpretarne il significato, se non in senso fortemente

autoreferenziale.

Nelle persone potenzialmente soggette a episodi psicotici c’è una netta incapacità di avere una visione

articolata dei propri problemi psicologici. Questa carenza può essere collegata alle difficoltà con

l’astrazione. Anche gli individui di livello psicotico che hanno tratto dalla loro esperienza di pazienti

un linguaggio sufficiente a sembrare buoni osservatori riveleranno a un clinico attento che, nel ten-

tativo di ridurre l’angoscia, stanno ripetendo meccanicamente ciò che hanno sentito dire di loro.

La spiegazione completa della mancanza negli psicotici di un “io osservante” include probabilmente

aspetti costituzionali, biochimici e situazionali. La cosa più importante che deve comprendere chi

desidera aiutarli è che, negli individui che funzionano a livello psicotico, è sempre possibile trovare

molto vicino alla superficie una paura mortale e una terribile confusione. 11

CAPITOLO 3 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Nelle persone potenzialmente psicotiche la natura del conflitto primario è letteralmente esistenziale:

vita e morte, esistenza e annullamento, sicurezza e terrore. I loro sogni sono pieni di terribili immagini

di morte e distruzione.

Nonostante alcuni loro aspetti particolari e talvolta persino capaci di indurre paura, i pazienti di tipo

psicotico possono generare un controtransfert positivo nel terapeuta. La natura di tale sentimento

benevolo è però diversa da quella che caratterizza le reazioni controtransferali nei confronti del ne-

vrotico. Di solito si ha un atteggiamento di maggiore onnipotenza soggettiva, proiettività genitoriale

e sensibilità empatica con gli psicotici che con i nevrotici. Gli psicotici sono così disperatamente privi

di relazioni umane fondamentali e della speranza che qualcuno possa alleviare la loro sofferenza da

essere deferenti e grati verso qualunque terapeuta faccia qualcosa di più che classificarli e prescrivere

farmaci.

Le persone con tendenze psicotiche apprezzano in modo particolare la sincerità del terapeuta; apprez-

zano anche gli sforzi educativi e rispondono con sollievo al tentativo di normalizzare o riformulare i

loro problemi. Questi atteggiamenti, unitamente alla loro propensione alla fusione primitiva e

all’idealizzazione, possono far sentire il terapeuta molto forte e ben disposto. L’altra faccia questa

intensa dipendenza dalle cure del terapeuta è il peso della responsabilità psicologica che lo psicotico

inevitabilmente impone. Di fatto, con lo psicotico il controtransfert è molto simile ai normali senti-

menti materni verso il bambino che ha meno di un anno e mezzo: è meraviglioso nel suo attaccamento

e terrificante nei suoi bisogni. Non è oppositivo e irritante, ma spinge al limite le risorse personali.

2.3 Caratteristiche della struttura di personalità borderline

Una delle caratteristiche più evidenti delle persone con organizzazione di personalità borderline è

l’impiego di difese primi