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Elementi di Psicopatolgia - Diagnosi Psicodinamica

Appunti di Elementi di psicopatologia sulla diagnosi psicodinamica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof.ssa Venuleo dell’università degli Studi del Salento - Unisalento, facoltà di Scienze della formazione. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Elementi di psicopatologia docente Prof. C. Venuleo

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CAPITOLO 6 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Come le altre difese inconsce, la rimozione diventa problematica solo nei casi in cui:

1) fallisce nella sua funzione di allontanare efficacemente dalla coscienza le idee disturbanti in

modo che la persona possa rivolgersi al compito di adattarsi alla realtà;

2) elimina anche alcuni aspetti positivi della vita;

3) agisce a esclusione di altri modi più efficaci di fronteggiare le problematiche.

Un ricorso eccessivo alla rimozione, unitamente ad altri processi difensivi che spesso coesistono con

essa, viene generalmente considerato il segno distintivo della personalità isterica.

Freud (1892-1895) giunse alla conclusione che la rimozione provoca angoscia. Secondo il suo mo-

dello meccanicistico originario, l’angoscia che si presentava così spesso nell’isteria era provocala da

una massiccia rimozione di pulsioni e affetti questi sentimenti premevano per la scarica, e quindi

causavano uno stato cronico di tensione. in seguito, Freud capovolse la relazione di causa ed effetto,

considerando la rimozione e altri meccanismi di difesa una conseguenza e non la causa dell’angoscia.

In altre parole, alla base del bisogno di dimenticare ci sono paure irrazionali preesistenti.

Questa successiva formulazione della rimozione come difesa elementare dell’Io, che ha la funzione

di sopprimere automaticamente le innumerevoli ansie inerenti alla nostra vita quotidiana, è diventata

una premessa psicoanalitica particolarmente centrale nell’epoca della psicologia dell’Io. Tuttavia, il

postulato originario di Freud della rimozione come causa dell’angoscia non è privo di un certo fascino

intuitivo, in quanto una rimozione eccessiva può alla fine provocare altrettanti problemi di quanti ne

risolve. Questo processo, definito da Mowrer (1950) il “paradosso nevrotico”, secondo cui i tentativi

di reprimere uno stato ansioso servono solo a generarne altri, è il nucleo caratteristico di quella che

una volta si chiamava nevrosi. Ciò accade nel sintomo nevrotico, es. un sintomo fobico se interviene

lo spostamento, ma anche in assenza di sintomi nevrotici, ad esempio attraverso i sogni, dove il ral-

lentamento delle resistenze del Super-io, permette al rimosso di manifestarsi, e di farlo tramite forme

più vicine al suo vero contenuto.

Un elemento di rimozione si ritrova nell’azione di quasi tutte le difese di ordine superiore. Ad esem-

pio:

• nella formazione reattiva – la trasformazione di un atteggiamento nel suo opposto (es. odio

in amore) – l’emozione originaria può essere considerata rimossa (o denegata se non è mai

stata percepita coscientemente);

• nell’isolamento, viene rimosso (o denegato) l’affetto connesso ad un’ideazione.

Un ricorso eccessivo alla rimozione è il segno distintivo della personalità isterica.

2 La regressione

La regressione è un meccanismo di difesa relativamente semplice, noto ad ogni genitore che abbia

osservato un bambino ricadere in comportamenti propri di uno stadio evolutivo precedente quando

stanco o affamato. È un esempio della tendenza degli esseri umani ad aggrapparsi a ciò che è loro

familiare dopo aver raggiunto qualche nuovo livello di competenza e di deresponsabilizzarsi simbo-

licamente da un conflitto.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 6

Nella psicoterapia a lungo termine e nella psicoanalisi è facile osservare questa tendenza. Il paziente

che finalmente riesce a raccogliere tutto il proprio coraggio per provare un nuovo modo di compor-

tarsi, specialmente nei confronti del terapeuta, spesso nelle sedute successive tornerà alle vecchie

abitudini di pensiero, sentimento e comportamento.

A rigor di termini, non si può parlare di regressione quando una persona è consapevole di aver bisogno

di qualche conforto particolare e chiede di essere abbracciata o rassicurata, né si tratta di regressione

quando si cerca deliberatamente un mezzo per scaricare i livelli pulsionali primordiali. Perché sia

qualificabile come meccanismo di difesa, il processo deve essere inconscio. La somatizzazione è

spesso considerata una forma di regressione, ma questa visione è appropriato soltanto se l’individuo

ha raggiunto la capacità di esprimere i sentimenti attraverso le parole e poi scivola indietro in stati

preverbali e somatizzanti.

La somatizzazione e l’ipocondria, così come altri tipi di regressione a modalità relativamente deboli

e infantili di affrontare la vita, possono essere una sorta di pietra angolare nel carattere di una persona.

Quando la regressione, con o senza ipocondria, costituisce la strategia centrale dell’individuo verso

le sfide dell’esistenza, possiamo legittimamente parlare di una personalità infantile.

Quando la regressione, con o senza ipocondria, costituisce la strategia centrale dell’individuo verso

le sfide dell’esistenza si può parlare di personalità infantile.

3 Isolamento dell’affetto

Un modo in cui le persone possono gestire l’ansia o gli altri stati mentali dolorosi, consiste nell’isolare

il sentimento dalla coscienza. Più tecnicamente l’aspetto affettivo di un’esperienza o di un’idea viene

separato dalla sua dimensione cognitiva. Questa separazione fa pensare alle persone che il pensiero

non sia reale perché non è connesso ad un’emozione. Si attiva di solito quando la rimozione non sta

funzionando.

Per ciò che riguarda la sua utilità adattiva in situazioni estreme, l’isolamento contiene un grado di

discriminazione più elevato rispetto alla dissociazione: in esso, l’esperienza non è totalmente cancel-

lata dalla coscienza, ma è messo da parte il suo significato emotivo.

In virtù di un certo stile educativo combinato con un determinato temperamento del bambino, l’iso-

lamento può diventare una difesa centrale anche in assenza di traumi oggettivi.

Molti psicoanalisti contemporanei considerano l’isolamento come un particolare sottotipo della dis-

sociazione. Gli analisti che seguono la trazione della psicologia dell’Io vedono nell’isolamento la più

primitiva delle “difese intellettuali” e l’unità operativa di base in meccanismi come l’intellettualizza-

zione, la razionalizzazione e la moralizzazione. Queste difese hanno in comune il fatto di relegare

nell’inconscio le implicazioni personali e viscerali di una qualche situazione, idea o evento. Quando

l’isolamento è la difesa primitiva e il modello di vita riflette la sopravvalutazione del pensiero e la

sottovalutazione del sentimento, la struttura del carattere è di tipo ossessivo.

Quando l’isolamento dell’affetto è la difesa primaria e il modello di vita riflette la sopravvaluta-

zione del pensiero e la sottovalutazione del sentimento, la struttura del carattere è di tipo ossessivo.

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CAPITOLO 6 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

4 L’intellettualizzazione

Intellettualizzazione è il nome attribuito a una versione di ordine superiore dell’isolamento dell’af-

fetto dall’intelletto. La persona che utilizza l’isolamento riferisce in genere di non provare sentimenti,

mentre quella che intellettualizza parla dei sentimenti in una maniera che l’ascoltatore percepisce

come anaffettiva.

L'intellettualizzazione è una difesa, contro gli affetti o gli impulsi, nella quale l’idea rappresentante

l'affetto o l'impulso è mantenuta conscia ed espressa sotto forma di una generalizzazione, si separa e

distanzia così il soggetto dall'affetto o impulso. Gli elementi cognitivi restano consci, anche se in

modo impersonale. Chi intellettualizza, in altre parole, parla delle proprie emozioni e dei propri sen-

timenti come se non ci fosse una reale partecipazione emotiva.

L’intellettualizzazione tratta ‘ordinario sovraccarico emotivo nello stesso modo in cui l’isolamento

tratta la sovrastimolazione traumatica. Il fatto che una persona riesca a pensare razionalmente in una

situazione carica di significato emotivo indica una notevole forza dell’Io, e finché gli aspetti affettivi

della situazione non vengono alla fine elaborati con una maggiore partecipazione emotiva, la difesa

opera efficacemente. Molte persone sentono di aver fatto un grande salto evolutivo quando, in con-

dizioni di tensione, riescono ad intellettualizzare invece di dare una risposta impulsiva, di riflesso.

Quando però l’individuo sembra incapace di abbandonare una posizione difensivamente cognitiva e

antiemotiva, gli altri tendono intuitivamente a ritenerlo emotivamente disonesto.

5 La razionalizzazione

La razionalizzazione consiste nel trovare una spiegazione logica e razionale a un affetto inaccettabile.

L'espressione fu introdotta da Ernest Jones per indicare il tentativo di "giustificare", attraverso spie-

gazioni, argomenti, ipotesi "di comodo", un fatto o processo relazionale che il soggetto ha trovato an-

goscioso, o che ha generato in lui la percezione di una dissonanza cognitiva.

La razionalizzazione entra in gioco sia quando non riusciamo a ottenere qualcosa che vogliamo e

retrospettivamente concludiamo che non era poi così desiderabile, sia quando accade qualcosa di

spiacevole e decidiamo che, in dei conti, non era così grave.

Quanto più una persona è intelligente e creativa, tanto più è probabile che sia abile nelle razionaliz-

zazioni la difesa agisce in modo benigno quando consente si volgere al meglio una situazione difficile

con il minimo danno, ma il suo inconveniente come strategia difensiva è che praticamente ogni cosa

può essere, e di fatto è, razionalizzata.

6 La moralizzazione

La moralizzazione è parente stretta della razionalizzazione. Quando una persona razionalizza, cerca

inconsciamente delle basi cognitivamente accettabili per la direzione che ha preso; quando moralizza,

cerca di pensare che sia doveroso seguire quella linea. La razionalizzazione traduce in un linguaggio

ragionevole qualcosa che la persona già desidera; la moralizzazione lo pone nella sfera di ciò che è

giustificato o moralmente obbligatorio.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 6

La moralizzazione può essere utilmente considerata una variante evolutivamente più avanzata della

scissione. È ragionevole affermare che un’inclinazione a moralizzare sia il naturale sviluppo della

tendenza primitiva a fare grossolane distinzioni tra bene e male. Mentre la scissione avviene natural-

mente nel bambino prima che si sia un Sé integrato capace di ambivalenza, la moralizzazione risolve,

con il ricorso alla legge morale, sentimenti contrastanti che il Sé è ora capace di provare. Dalla mo-

ralizzazione è possibile dedurre l’attività di un Super-io, seppure generalmente rigido e punitivo poi-

ché pone a confronto l’individuo con il gruppo degli “altri”, di “quelle persone” che sono prive della

sensibilità etica di chi mette in atto la moralizzazione.

Freud evidenziò diverse forme di masochismo, tra cui quello “erogeno”, caratterizzato dal legame tra

sofferenza e piacere sessuale, e quello definito “morale”, che si esprime in comportamenti in cui il

soggetto (dominato da un inconscio senso di colpa) assume costantemente il ruolo di vittima. Il ma-

sochismo morale si basa quindi sulla tendenza inconscia di alcuni soggetti a produrre, sia a livello

soggettivo che nell’interazione con il mondo, un regime di vita doloroso o infelice, corrispondente

ad un bisogno inconscio di soffrire, mortificarsi, punirsi, espiare. Se il masochismo erogeno, o ses-

suale, si realizza di fatti sempre all’interno di una relazione interpersonale, quello morale si realizza

invece nel rapporto con la vita e con il mondo nella sua totalità.

È la difesa prevalente nel carattere definito masochismo morale e tipica in alcuni ossessivi.

7 La compartimentalizzazione

La compartimentalizzazione è un’altra delle difese intellettuali, probabilmente più strettamente legata

ai processi dissociativi che alla razionalizzazione e alla moralizzazione, anche se la razionalizzazione

viene spesso chiamata a sostenerla. Come l’isolamento dell’affetto, anche questa difesa si colloca sul

lato più primitivo; la sua funzione è permettere a due condizioni in conflitto di esistere senza creare

confusione, sensi di colpa, vergogna o ansia sul piano cosciente. Mentre l’isolamento implica una

spaccatura tra livello cognitivo ed emotivo, nella compartimentalizzazione la spaccatura è tra dimen-

sioni cognitive incompatibili. Quando opera una compartimentalizzazione, l’individuo abbraccia due

o più idee, atteggiamenti o comportamenti che sono essenzialmente e per definizione in conflitto

senza coglierne la contraddizione.

8 L’annullamento

L’annullamento è lo sviluppo naturale del controllo onnipotente. Questa difesa possiede una qualità

magica che tradisce le sue origini arcaiche. Annullamento è un termine che significa lo sforzo incon-

scio di controbilanciare un affetto solitamente il senso di colpa o la vergogna, con un atteggiamento

o comportamento che magicamente lo cancelli (nella convinzione implicita che il pensiero equivale

all’azione). Se la motivazione è cosciente, non possiamo parlare tecnicamente di annullamento; ma

quando il soggetto non è consapevole del proprio senso di colpa o di vergogna e quindi non riconosce

coscientemente il desiderio di espiare, la definizione è pertinente. 39

CAPITOLO 6 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

L’annullamento generalmente emerge quando la rimozione fallisce:

PRIMA FASE Un affetto riemerge, in maniera inconscia.

L’individuo mette in atto, in modo generalmente consapevole, un processo di annullamento

SECONDA FASE simbolico dell’affetto con un atteggiamento o comportamento che magicamente lo cancelli.

Le persone che provano forti rimorsi per i peccati, gli errori e i fallimenti del loro passato, che siano

reali, esagerati o commessi solo col pensiero, possono fare dell’annullamento un progetto di vita.

Quando l’annullamento è la difesa principale nel repertorio dell’individuo, e quando atti che hanno il

significato inconscio di espiazione di crimini passati compromettono il principale sostegno dell’au-

tostima, riteniamo che si tratti di una personalità compulsiva. Quando si descrive un carattere, che

può essere anche adattivo e sano, il termine “ossessivo” viene applicato a stili di pensiero, “compul-

sivo” a forme di adattamento realizzate attraverso specifiche modalità di azione.

Quando l’annullamento è la difesa prevalente e quando atti che hanno il significato inconscio di

espiazione di crimini passati compromettono l’autostima, si può parlare di personalità compul-

siva.

9 Volgersi contro il Sé

L’espressione di Anna Freud “volgersi contro il Sé” indica lo spostare un affetto o atteggiamento

negativo da un oggetto esterno verso il Sé. I bambini non hanno la possibilità di scegliere il luogo in

cui vivere e possono pagare un prezzo molto alto se offendono una figura genitoriale suscettibile,

dunque per loro volgere sulla propria persona ogni sentimento negativo può servire a evitare la realtà

molto più disturbante che il loro benessere dipende da un adulto inaffidabile. Per quanto l’autocritica

sia spiacevole, è emotivamente preferibile al riconoscimento di una minaccia reale per la propria

sopravvivenza in condizioni in cui non si ha il potere di cambiare le cose.

Molti di noi conservano una certa tendenza a rivolgere contro di sé atteggiamenti, affetti e percezioni

negative, illudendosi che il processo ci conferisca un maggiore controllo delle situazioni disturbanti.

Volgersi contro il Sé può essere considerato una versione più matura dell’introiezione; le critiche

esterne non vengono incamerate per intero, come nell’introiezione, ma ci si identifica a un certo li-

vello con l’atteggiamento criticante. Questa è una difesa comune tra gli individui più sani, che sono

consapevoli delle proprie qualità spiacevoli e resistono alla tentazione di negarle o proiettarle.

L’uso automatico e compulsivo di questa difesa è comune nelle personalità depressive e in alcuni

tipi di masochismo caratterologico.

10 Lo spostamento

Il termine “spostamento” si riferisce al fatto che una pulsione, emozione, preoccupazione o compor-

tamento, ritenuto inaccettabile, venga diretto dal suo oggetto iniziale o naturale verso un altro oggetto

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 6

sostitutivo che assume il ruolo di oggetto manifesto in stretto rapporto simbolico con l’oggetto origi-

nario, poiché la direzione originaria per qualche ragione provoca ansia.

Anche il desiderio sessuale può essere spostato; i feticci sessuali sono spiegabili nei termini di un

riorientamento dell’interesse erotico dai genitali di un essere umano a qualche area inconsciamente

collegata, come i piedi o perfino le scarpe. Se qualche evento nella storia di un uomo ha reso perico-

losa la vagina, si può sostituirla con qualche altro oggetto femminile associato. E può essere spostata

anche l’ansia. Quando una persona sposta la propria ansia da qualche area a un oggetto specifico che

simbolizza il fenomeno temuto, diciamo che ha una fobia.

Se una persona ha tutta una serie di preoccupazione e paure spostate su svariati aspetti della propria

vita, viene considerata un carattere fobico.

Il transfert, nelle sue manifestazioni cliniche e in quelle extracliniche, che Sullivan ha definito “di-

storsioni paratassiche”, contiene lo spostamento (di sentimenti verso oggetti primari importanti) e la

proiezione (di aspetti interni del Sé). Alle forme benigne di spostamento appartiene la trasformazione

dell’energia aggressiva in un’attività creativa e il riorientamento degli impulsi erotici da oggetti ses-

suali impossibili o proibiti verso un partener adeguato.

11 La formazione reattiva

La definizione tradizionale di formazione reattiva implica la conversione di un affetto negativo in

positivo o viceversa.

Forse, l’età più precoce in cui il processo è visibile a un osservatore esterno si colloca tra il terzo e il

quarto anno. È tipico della formazione reattiva che qualcosa dell’affetto ripudiato “penetri” nella

difesa al punto che chi osserva può percepire che c’è qualcosa di eccessivo o falso nella disposizione

emotiva cosciente.

Un modo più preciso di descrivere la formazione reattiva, che non come trasformazione di un’emo-

zione nel suo opposto, sottolinea che la sua funzione è negare l’ambivalenza. È un assunto psicoana-

litico fondamentale che nessuna disposizione sia assolutamente pura. Nella formazione reattiva la

persona si persuade di provare una sola polarità di una risposta emotiva complessa.

La formazione reattiva opera anche negli adulti, ma di solito riteniamo che le persone adulte farebbero

meglio a riconoscere tutti gli aspetti delle proprie reazioni emotive a una determinata situazione e ad

applicare la propria capacità inibitoria alla sfera del comportamento, invece che a quella affettiva.

La formazione reattiva è la difesa privilegiata in quelle psicopatologie in cui predominano sentimenti

ostili e impulsi aggressivi di cui la persona teme di perdere il controllo.

La formazione reattiva è il meccalismo di difesa prevalente nel disturbo ossessivo-compulsivo.

12 Il capovolgimento

Un’altra modalità per fronteggiare sentimenti che presentano una minaccia psicologica per il Sé con-

siste nel creare uno scenario nel quale la propria posizione passa da soggetto a soggetto e viceversa.

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CAPITOLO 6 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Quando i bambini sono abbastanza grandi da giocare con le bambole o con i pupazzi, si può dire che

stiano usando questo meccanismo. Un vantaggio del capovolgimento è che rende possibile spostare

le dimensioni del potere all’interno di un’interazione, in modo da trovarsi nel ruolo di chi prende

l’iniziativa invece che in quello di chi risponde. I teorici del controllo-padroneggiamento definiscono

tale fenomeno “trasformazione della passività in attività”. La difesa opera costruttivamente quando

lo scenario che viene capovolto è favorevole, opera distruttivamente quando la situazione capovolta

è invece intrinsecamente negativa.

13 L’identificazione

Può sembrare strano che l’identificazione venga inclusa in una lista di meccanismi di difesa, dato che

la maggior parte di noi considera la capacità di identificarsi con un’altra persona, o con qualche suo

aspetto, una tendenza positiva e non difensiva. Ma gli autori psicoanalitici continuano a considerare

molti casi di identificazione motivati dal bisogno di evitare ansia, dolore, vergogna o altri affetti do-

lorosi, o di restituire un senso di autostima e di coesione del Sé minacciato.

Gli analisti usano la parola “identificazione” per connotare l’operazione deliberata, a un livello ma-

turo, anche se ancora parzialmente inconscia, di diventare come un’altra persona. Questa capacità si

sviluppa seguendo una linea evolutiva naturale dalle primissime forme infantili di introiezione (dette

anche di incorporazione), che corrispondono a una sorta di assimilazione totale dell’altro, a processi

più sottili, discriminanti e soggettivamente volontari, di assunzione selettiva delle caratteristiche di

un’altra persona. Si ritiene che il potenziale identificatorio si evolva e modifichi nel corso di tutta la

vita e che sia la base emotiva della crescita e del cambiamento psicologico. Le forme arcaiche di

identificazione si trasformano gradualmente in modi sempre più selettivi e sfumati di arricchire il Sé

facendo proprie le qualità di altre persone ammirate.

Freud fu il primo a suggerire la distinzione tra:

Identificazione con l’aggressore (motivata difensivamente dal

IDENTIFICAZIONE DIFENSIVA problema di sentirsi minacciato dal potere di un’altra persona).

Identificazione analitica (motivata dal desiderio di essere

IDENTIFICAZIONE NON DIFENSIVA simile a una persona stimata).

L’identificazione è un processo intrinsecamente neutrale; può avere effetti positivi o negativi a se-

conda di chi sia l’oggetto dell’identificazione il processo psicoterapeutico consiste in gran parte nel

rivedere vecchie identificazioni problematiche che, insorte automaticamente, rappresentano in un

certo periodo la soluzione di un conflitto infantile, ma ora provocano un conflitto nell’adulto.

Poiché l’identificazione può sembrare un rimedio per tutte le complessità della vita, viene usata più

frequentemente come difesa quando una persona si trova in una condizione di tensione emotiva, spe-

cialmente se tale tensione porta a mettere in discussione un vecchio modo d’essere.

Alcune persone sembrano identificarsi in modo più facile e automatico di altre. Coloro che di base

soffrono di una confusione dell’identità, a qualunque livello di gravità, sono ovviamente a rischio,

come può confermare chiunque abbia studiato il comportamento religioso. Le esperienze di conver-

sione contengono una pesante componente di identificazione difensiva.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 6

La capacità degli esseri umani di identificarsi con nuovi oggetti d’amore è probabilmente il veicolo

principale attraverso cui le persone guariscono dalla sofferenza emotiva, ed è anche lo strumento

primario con cui qualsiasi tipo di psicoterapia ottiene il cambiamento. Le ricerche sul processo tera-

peutico hanno ripetutamente riscontrato che la qualità emotiva del rapporto tra paziente e terapeuta è

correlata con l’esito della terapia più di qualunque altro fattore specifico.

Nel trattamento psicoanalitico, la propensione del paziente a identificarsi con il terapeuta viene favo-

rita per il suo potenziale riparativo ed è protetta, quanto è possibile, da ogni abuso.

IDENTIFICAZIONE CON L’AGGRESSORE SINDROME DI STOCCOLMA

Nel libro l'Io e i meccanismi di difesa, Anna La “Sindrome di Stoccolma” è una condizione clinica il cui nome

Freud descrive “l'identificazione con l'aggres- origina da un episodio dell’agosto del 1973 quando quattro impie-

sore”, osservando il fatto che tanto i bambini gati di una banca di Stoccolma dopo essere stati presi in ostaggio

quanto gli adulti si identificano spesso con le da due rapinatori per quasi una settimana; dopo la loro liberazione

persone che essi temono o odiano, soprattutto testimoniarono a favore dei rapinatori; uno degli ostaggi si sposò

se simili persone sono in posizione di potere. con uno dei rapinatori. Sono diversi i casi di eventi criminali come

abusi e violenze caratterizzati dall’identificazione con l’aggres-

Si assume il ruolo dell'aggressore e i suoi attri- sore.

buti funzionali, o si imitano la modalità ag-

gressiva e comportamentale. Un suo sottotipo Questo meccanismo per il quale la vittima solidarizza con il suo

particolare è la cosiddetta "sindrome di Stoc- carnefice, fino in alcuni casi all’innamoramento, può avere una

colma". valenza positiva di protezione del soggetto che subisce una vio-

lenza. In alcuni casi quando la vittima affronta uno stress molto

intenso, che supera il suo livello di tolleranza, dove c’è il rischio

di perdere la propria integrità fisica e psicologica si potrebbe inne-

scare un processo d’identificazione ed empatico di alcune caratte-

ristiche cognitive e comportamentali dell’aggressore.

14 La sublimazione

Sublimazione era la definizione data in origine da Freud (1905) all’espressione in forma socialmente

positiva degli impulsi di origine biologica. Invece di disconoscere e reprimere un affetto (come av-

viene con la rimozione o la negazione) se ne sfrutta la carica energetica per soddisfarlo mediante at-

tività costruttive e potenzialmente gratificanti.

Questa difesa era considerata lo strumento più sano per risolvere le situazioni psicologiche per due

ragioni: in primo luogo, favorisce un comportamento positivo per la specie; in secondo luogo, scarica

il relativo impulso invece di sprecare una notevole quantità di energia emotiva trasformandolo in

qualcosa di diverso, o reagendo a esso con una forza opposta. La scarica di tale energia era ritenuta

in sé benefica: manteneva l’organismo nell’appropriata omeostasi.

15 L’umorismo

Alcune forme di umorismo rappresentano gioia e gioco allo stato puro. All’altro estremo, però, la

compulsione a essere divertenti può essere estremamente difensiva. Il bisogno di essere costante-

mente divertenti ed evitare di sentire l’inevitabile dolore della vita è una caratteristica della persona-

lità ipomaniacale, un tipo di personalità che si riscontra più frequentemente a un livello di gravità

borderline. 43

CAPITOLO 6 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Alcune forme di umorismo aumentano indubbiamente al massimo la nostra capacità di tollerare il

dolore psicologico. La versione estrema di processo è l’«humor nero», che è un meccanismo noto da

secoli per sopravvivere alle esperienze più nefaste della vita. Gran parte dell’umorismo è difensivo

in un’accezione positiva, poiché svolge funzioni che sono benvenute sul piano psicologico, permet-

tendoci di vedere il ridicolo negli oggetti ci fanno paura, di riconoscere una dura realtà con un tocco

di leggerezza, o di trasformare il dolore in piacere. La comparsa dell’umorismo in un paziente prece-

dentemente cupo o angosciato rappresenta spesso la prima indicazione di un significativo cambia-

mento di intento.

L’Io rifiuta di lasciarsi affliggere dalle ragioni della realtà, di lasciarsi costringere

alla sofferenza, insiste nel pretendere che i traumi del mondo esterno non possano

intaccarlo, dimostra anzi che questi traumi non sono altro per lui che occasioni

per ottenere piacere. Quest’ultimo elemento è assolutamente essenziale per l’umo-

rismo…. L’umorismo non è rassegnato, anzi esprime un sentimento di sfida e co-

stituisce non solo il trionfo dell’Io, ma anche quello del principio del piacere, che

riesce in questo caso ad affermarsi a dispetto delle reali avversità.”

(Freud, L’Umorismo, 1927)

Freud considera l’umorismo come uno dei più importanti fra i meccanismi di difesa maturi, funzione

di un Io stabile, che permette la gestione delle comuni richieste pulsionali, favorisce l’adattamento

alla realtà e protegge dalla patologia.

Se all’estremo più “difensivo” l’umorismo sarebbe un modo per negare difficoltà e stati depres-

sivi dell’umore, all’estremo opposto invece esso si rivelerebbe una risorsa adattiva preziosa per ope-

rare un sano distanziamento dai difetti propri e altrui tollerando costruttivamente, invece di discono-

scerla, l’ambivalenza che essi suscitano

La compulsione a essere divertenti può essere però estremamente difensiva ed è una caratteristica

della personalità ipomaniacale.

16 Commenti conclusivi

È proprio il modo in cui una persona soffre che riflette l’organizzazione della sua personalità; e per

aiutarla a mitigare la sua sofferenza occorre sensibilità per le differenze di personalità. Una compren-

sione della variabilità delle persone nel loro carattere fondamentale è essenziale per condurre una

terapia efficace, che il problema da affrontare sia o no caratteriologico.

44 La personalità nevrotica

SLIDES

Freud in Nevrosi e Psicosi (1924) scrive:

Mentre nella psicosi, il contatto con la realtà esterna è perduto, il nevrotico, per

quanto talora drasticamente limitato nella sua possibilità di amare e lavorare,

mantiene tale contatto.

Seguendo la concettualizzazione di Freud nella nevrosi, la sofferenza non compromette un con-

tatto con la realtà. Le difese dell'io però sono troppo rigide e impediscono il contatto con l'es (si

tratterà, dunque, in terapia, di indebolire le difese).

1 Caratteristiche della personalità nevrotica

Al tempo di Freud erano nevrotici tutti i sintomi che non presentavano base organica, che non erano

però schizofrenici, né maniaco-depressivi o psicopatici. In realtà molte persone che Freud avrebbe

trattato come nevrotici oggi sarebbero considerate borderline (attraversando periodi di compensa-

zione psicotica). Le Nevrosi (Freud)

PSICONEVROSI NEVROSI ATTUALI

(i sintomi sono l’espressione (i sintomi riguardano conflitti presenti; da

simbolica e sovradeterminata di Freud connessi all’insoddisfazione sessuale)

un conflitto infantile) Si presenterebbero in soggetti che abbiano

raggiunto un buon livello di individuazione

personale e abbiano effettuato uno svincolo

dalla famiglia di origine.

NEVROSI DI TRANSFERT NEVROSI NARCISISTICHE

(la libido è spostata su oggetti reali o (la libido è rivolta verso l’Io)

immaginari)

il transfert si sviluppa più facilmente Nevrosi d’angoscia Nevrastenia

Oggi disturbi Ipocondria nel

(o di ansia - attacchi (esaurimento o

dell’identità pensiero

di panico) scompenso nervoso)

(disturbo

narcisistico di

Isteria Nevrosi Isteria di conversione Nevrosi personalità)

d’angoscia fobica (somatica. Es. paralisi, sordità) ossessiva

Figura 1: Le nevrosi (Freud)

• Contatto con la realtà

• Uso prevalente di difese mature dovuto a cure genitoriali emopatiche. Le difese primitive

non hanno una grande rilevanza nel funzionamento globale e sono evidenti soprattutto in mo-

menti di insolita tensione.

• Senso integrato della propria identità: i problemi tendono a essere percepito come egodi-

stonici.

In termini di fasi evolutive, il soggetto nevrotico ha attraversato più o meno con successo i primi

due stadi descritti da Erikson della fiducia e dell’autonomia di base e ha fatto almeno qualche

progresso verso l’integrazione dell’identità e il senso di iniziativa. 45

SLIDES ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

1.1 Il punto di vista sistemico-famigliare:

Processo d’indiviuazione all’interno del sistema famigliare.

Psicosi Nevrosi

Il sintomo può manifestarsi a livello del membro che esprime la necessità di mutamento (es.

l’adolescente o il giovane adulto, o chi passa dall’età adulta alla vecchiaia)

Dal punto di vista sistemico, si ipotizza un’interazione patogena, la possibilità che un genitore, il

coniuge, l’intero sistema agisca inconsapevolmente sul p. per limitarne l’autonomia e mantenere

l’equilibrio.

I problemi maggiori si manifesterebbero nella fase di svincolo per ragioni che attengono:

• alle difficoltà di separazione all’interno di famiglie in cui i livelli d individuazione non

sono ottimali,

• e, dal punto di vista del giovane adulto, per l’incompletezza del suo repertorio emozionale.

1.2 Il giovane adulto in fase di organizzazione (tra i 16-18 anni e i 25-30)

Mentre mette in atto lo svincolo, il giovane adulto inizia una fase di organizzazione dei suoi rapporti

interpersonali che corrisponde al ritiro di una parte ulteriore dei suoi investimenti affettivi e allo spo-

stamento deciso dei suoi riferimenti organizzativi dalla famiglia di origine ad una nuova famiglia o

alla vita autonoma di persona sola.

È bene precisare che si può restare in casa dei genitori e diventare comunque autonomi e si può restare

dipendenti (economicamente e affettivamente) dopo anni di vita per conto proprio.

La capacità di far fronte ai problemi della fase di organizzazione dipende dall’individuazione rag-

giunta dal giovane adulto e dai membri della sua famiglia

Il fatto che i disturbi nevrotici si presentano nel modo più classico ed evidente nella fase del giovane

adulto in fase di organizzazione non significa che debbano originarsi in questa fase.

In tutti i casi, però l’origine della nevrosi va cercata all’interno delle reti di interazione caratte-

ristiche di quella famiglia e, in termini temporali nel tempo in cui essi hanno modellato la perso-

nalità del singolo nell’età infantile e cioè in anni decisivi dello sviluppo dei modelli di comporta-

mento interattivo e di scelta dei meccanismi di difesa che organizzano la personalità.

2 Diagnosi differenziale

La sintomatologia nevrotica può essere una copertura di patologie più gravi di area psicotica.

Un elemento utile per la diagnosi differenziale: periodo di insorgenza e compatibilità con lo svincolo

(impossibile nelle forme di area psicotica).

Altri importanti elementi differenziali attengono a quanto avviene nella relazione terapeutica: scis-

sione terapeutica, alleanza, controtransfert.

46

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA SLIDES

3 Nella relazione terapeutica

Capacità di realizzare la scissione terapeutica (Sterba) tra la parte del sé che vive l’esperienza e una

parte osservante. Es. il paziente esprime la rabbia per un certo evento relazionale ma è capace di

riconoscere il ruolo della sua soggettività nell’interpretazione dell’esperienza.

Anche quando le difficoltà sono in qualche misura egosintoniche, non sembrano ricercare conferma

dal clinico dei loro modi di percepire. Es. un individuo paranoico con organizzazione nevrotica sarà

disposto a considerare che i suoi sospetti derivano da una disposizione interna a ingigantire l’inten-

zione distruttiva degli altri, al contrario di paranoici con organizzazione psicotica o borderline.

Con i pazienti nevrotici, il terapeuta percepisce facilmente l’alleanza terapeutica; mentre si nota la

ccapacità di realizzare la scissione terapeutica (Sterba) tra la parte del sé che vive l’esperienza e una

parte osservante. Es. il paziente esprime la rabbia per un certo evento relazionale ma è capace di

riconoscere il ruolo della sua soggettività nell’interpretazione dell’esperienza

4 Terapia

Secondo Cancrini, il paziente può essere trattato terapeuticamente individualmente nella misura in

cui egli ha la capacità di costruire relazioni fuori dalla famiglia

Diverso è se i problemi si manifestano in altre fasi. Nel bambino e nell’adolescente i sintomi possono

essere utilizzati come movimenti al servizio dell’omeostasi familiare e l’intervento va sviluppato –

secondo Cancrini - a livello familiare

La tecnica e le teorizzazioni dell’analisi freudiana classica (sedute frequenti, uso del lettino, associa-

zioni libere, attenzione al transfert e alle resistenze, contratto a lunga scadenza) nasce come tratta-

mento del livello nevrotico e in genere si sono rilevate meno adatte ad altri tipi di pazienti.

Tra gli scopi del trattamento la rimozione degli ostacoli inconsci alla piena gratificazione in amore, a

lavoro, nel gioco

A differenza che nell’analisi vera e propria, nella terapia psicoanalitica (e ad orientamento psicodi-

namico più in generale) paziente e terapeuta si incontrano meno di 3 volte a settimana, solitamente

vis a vis.

Il terapeuta non incoraggia la regressione e la nevrosi di transfert; è più attivo nel mettere a fuoco

temi che in un trattamento intensivo avrebbero atteso una paziente individuazione. 47

CAPITOLO La personalità psicopatica (antisociale)

7

Mi richiamo a Meloy (1988) nell’utilizzare il termine “antisociale”. Il termine “antisociale” descrive

il fenomeno dal di fuori, a partire da ciò che è esternamente visibile e ponendo l’accento sulle conse-

guenze di questo carattere a livello sociale, mentre io desidero approfondire l’esperienza soggettiva

e le dinamiche interne dei soggetti psicopatici. In questa sede, l’aggettivo “psicopatico” viene utiliz-

zato come sinonimo di “antisociale”, e il termine “psicopatia” concerne l’intero spettro antisociale,

poiché il mio interesse è quello di descrivere le dinamiche specifiche di questa gamma caratteriale.

Quando utilizzerò il termine “psicopatico” come sostantivo, ovvero quando parlerò specificamente

dell’individuo psicopatico, farò riferimento alla sola variante estrema di questa gamma caratteriale.

Le personalità strutturate lungo la linea della psicopatia vanno dai livelli estremi di psicosi, disorga-

nizzazione, sadismo e impulsività, fino al sofisticato fascino di personaggi come quelli che si trovano

ai livelli più alti delle imprese aziende americane. Il continuum psicopatico tende pesantemente nella

direzione borderline-psicotica, dato che concettualmente la diagnosi si riferisce a un fallimento di

base dell’attaccamento umano e al ricorso di difese molto primitiva.

Tuttavia, concordo con Bursten (1973a) sul fatto che esistono persone ai livelli più altri di funziona-

mento la cui personalità mostra un grado di psicopatia maggiore di ogni altra caratteristiche e che

possono essere a buon diritto considerati come personalità antisociali di alto livello. Tali persone

hanno sufficiente integrazione dell’identità, esame di realtà e capacità di usare le difese più mature

da non rientrare nella gamma psicotica e neanche in quella borderline, ma il loro modo fondamentale

di pensare e agire mostra un’attitudine antisociale.

Il criterio di Bursten (1973a) per diagnosticare la psicopatia è il principio organizzativo della persona

sia “avere potere sugli altri o manipolarli coscientemente, coglie l’essenza della psicologia psicopa-

tica.

N.B.: Nel DSM IV si parla di disturbo antisociale, non di psicopatia; mentre nel DSM 5 la personalità

psicopatica viene inclusa nello spettro narcisistico.

Disturbo antisociale • Criteri Diagnostici (DSM IV)

Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15

anni, come indicato da tre (o più) elementi:

• incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato

dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto;

• disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per

piacere personale;

• impulsività o incapacità di pianificare;

• irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti;

• inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri;

• irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa conti-

nuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari;

• mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver danneggiato,

maltrattato o derubato un altro.

• Criterio B: L’individuo ha meno di 18 anni.

• Criterio C: Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.

• Criterio D: Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizo-

frenia o di un Episodio Maniacale. 49

CAPITOLO 7 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Ad eccezione del rimorso, i criteri del DSM IV riguardano fatti osservabili anche da non clinici

(non si colgono gli elementi interni e soggettivi centrali del disturbo).

È

Si finisce per definire psicopatiche persone che per altre ragioni hanno problemi con la giustizia e

si manca di riconoscere la psicopatia in uomini che hanno una posizione sociale di rilievo.

1 Pulsione, affettività e temperamento nella psicopatia

Studi ormai non recenti sull’adozione e sui gemelli hanno stabilito che i bambini divenuti in seguito

antisociali presentano un’aggressività maggiore degli altri.

Qualunque ne sia la causa, è un dato assodato che le personalità antisociali presentino bassi livelli di

serotonina, e inoltre la reattività del sistema nervoso autonomo si rivela significativamente più bassa

nei soggetti diagnosticati come psicopatici: ciò può spiegare il motivo per cui tali individui tendano

più degli altri alla ricerca di sensazioni nuove, e la loro ben nota “incapacità di apprendere dall’espe-

rienza”.

Louth, Williamson, Alpert, Pouget e Hare (1998) ipotizzano che gli psicopatici abbiano acquisito il

linguaggio emotivo come una sorta di “seconda lingua”, utilizzata per manipolare gli atri piuttosto

che per esprimere stati interni. Gli individui psicopatici hanno una scarsa regolazione affettiva e una

soglia per il piacere più elevata della media.

È particolarmente difficile comprendere i sentimenti principali presenti negli individui psicopatici, a

causa della loro incapacità di articolare le emozioni. Tali individui agiscono invece di parlare; sem-

brano percepire l’attivazione fisiologica ma non sono in grado di riconoscere lo specifico stato affet-

tivo che a esse si connette. Uno dei punti in cui il trattamento degli psicopatici differisce dalla terapia

con altri tipi di personalità è che il clinico non può aspettarsi di creare un’alleanza con questi pazienti

attraverso il rispecchiamento dei loro presunti sentimenti.

2 Processi difensivi e processi adattivi nella psicopatia

Il controllo onnipotente è l’operazione difensiva primaria nelle persone psicopatiche. Esse utiliz-

zano anche l’identificazione proiettiva, la dissociazione e l’acting out. Il bisogno di esercitare po-

tere prevale su ogni altro obiettivo. Ciò li difende dalla vergogna e, specialmente negli psicopatici

brutali, fa si che gli altri non si accorgano delle perversioni sessuali che spesso stanno alla base della

criminalità. La famosa mancanza di coscienza morale dello psicopatico mostra non soltanto un Super-

io difettoso ma anche la mancanza di attaccamenti primari verso altre persone. Per l’individuo forte-

mente antisociale il valore degli altri si riduce alla loro utilità nel permettergli di dimostrare il suo

potere.

È importante distinguere tra la manipolazione psicopatica e quella che viene spesso definita manipo-

lazione nei pazienti isterici e borderline. La manipolazione psicopatica è un tentativo deliberato e

consapevole di usare gli altri; la seconda uno specifico intento manipolativo.

Molti psicopatici, in particolare quelli che sono sfuggiti all’autodistruzione e al carcere, tendono a

“esaurirsi” quando raggiungono la mezza età, diventando spesso cittadini sorprendentemente onesti.

Diventano anche più adatti alla psicoterapia e possono trarre beneficio più dei giovani con la stessa

diagnosi. Questo cambiamento può riflettere un calo ormonale che riduce le spinte interne all’azione,

ma è anche possibile che derivi dalla perdita di forza fisica tipica della mezza età. Comunque sia, la

50

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 7

vita sa come stare al passo con la realtà a prescindere dalle nostre precedenti risorse. Dalla mezza età,

la morte non è più un’astrazione, la forza fisica declina, i tempi di reazione si allungano, la salute non

è più garantita e cominciano a rendersi evidenti i costi a lungo termine delle esperienze di vita difficili.

Questi elementi possono avere un grande effetto maturativo, riducendo nella persona gli adattamenti

di tipo onnipotente.

Il ricorso delle persone psicopatiche all’identificazione proiettiva può riflettere non soltanto un arre-

sto evolutivo e l’uso massiccio di difese primitive, ma anche le conseguenze della loro inadeguatezza

nell’esprimersi e immaturità emotiva. Le difese dissociative degli psicopatici sono generalmente ri-

conosciute, ma difficili da valutare nelle situazioni specifiche. I fenomeni dissociativi vanno dai casi

banali in cui si minimizza il proprio ruolo rispetto a qualche sbaglio grossolano, fino all’amnesia

totale di un crimine violento. Il disconoscimento della responsabilità personale, che potrebbe essere

di tipo dissociativo, è un indice diagnostico cruciale di psicopatia.

L’acting out può essere considerato l’elemento che definisce la psicopatia. Le persone antisociali non

soltanto hanno uno stimolo interno ad agire quando sono eccitate o tubate, ma non hanno alcuna

esperienza dell’aumento di autostima che deriva dal controllo degli impulsi. La ricerca empirica ha

confermato che avevano ragione gli autori che li vedevano come privi di sentimenti d’ansia, almeno

per quanto riguarda gli psicopatici veri e propri: il loro livello di paura e di risposta emotiva ai test

che misurano l’ansia risulta notevolmente inferiore rispetto a quello degli individui non psicopatici.

Le persone con tendenze antisociali che sono abbastanza sane da entrare in terapia possono provare

una certa ansia, e questa può avere un effetto motivante rispetto alla loro capacità di trarre beneficio

dal trattamento.

3 I modelli relazionali nella psicopatia

L’infanzia delle persone antisociali è spesso caratterizzata da insicurezza e caos. La letteratura clinica

osserva da tempo un amalgama confusivo di trascuratezza, estremo rigore educativo ed eccessi di

indulgenza. Specialmente nelle storie degli psicopatici violenti, non si trova praticamente nessuna

figura familiare sufficientemente protettiva, caratterizzata da coerenza e amore. Sono anche comuni

abbandoni, perdite e separazioni all’interno della famiglia. In circostanze come queste, instabili e

spaventose, la normale fiducia nei sentimenti originari di onnipotenza e, in seguito, nella capacità

degli altri di proteggere il giovane Sé non può svilupparsi in modo naturale. La mancanza di un senso

di potere nei momenti evolutivi appropriati può costringere questi bambini a passare il resto della vita

alla ricerca di conferme della propria onnipotenza.

Anche se sono consapevoli della loro esistenza, gli psicopatici non possono riconoscere le normali

emozioni, in quanto le associano alla debolezza e alla vulnerabilità. Gli individui psicopatici non

sanno usare il linguaggio per esprimere sentimenti e sono privi di una base interiorizzata per conce-

pire una comunicazione di livello sinceramente emotivo. Le osservazioni cliniche suggeriscono che

nelle loro famiglie di origine le parole erano utilizzate prevalentemente per controllare gli altri. I

bambini che diventano psicopatici sono stati spesso materialmente viziati ed emotivamente deprivati.

La persona antisociale semplicemente non si è mai attaccata psicologicamente, non ha incorporato

oggetti buoni, né si è mai identificata con le figure di accudimento. Non ha mai ricevuto amore e non

ha mai amato. L’identificazione può essersi realizzata invece con un “oggetto-sé-estraneo” sentito

come predatorio. 51

CAPITOLO 7 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Un’altra possibile origine di un carattere organizzato intorno alle fantasie onnipotenti e ai comporta-

menti antisociali riguarda una storia evolutiva in cui i genitori, o altre figure importanti, sono profon-

damente coinvolti nello sviluppo dell’onnipotenza nel bambino, e gli hanno ripetutamente inviato

messaggi che la vita non dovrebbe porre limiti alle prerogative di una persona così profondamente

qualificata per dominare. Come ogni altro tipo di carattere, anche la psicopatia può essere “ereditata”,

in quanto il bambino imita le soluzioni difensive dei genitori. Quando l’origine principale della psi-

copatia caratterologica è il modello offerto dai genitori e il rinforzo del comportamento manipolativo,

la prognosi è probabilmente migliore rispetto al caso in cui la condizione psicopatica ha le sue radici

in contesti evolutivi caotici e trascuranti.

Ricapitolando possiamo elencare le seguenti caratteristiche della personalità psicopatica:

Il potere sugli altri Per diagnosticare la psicopatia è utile il criterio di Bursten (1973):

Æ

come criterio organiz- il principio organizzatore della persona è avere potere sugli altri o

zatore. manipolarli coscientemente.

Uso del linguaggio Lo psicopatico mente con l’intero corpo, può fingere tenerezza, so-

Æ

emotivo per manipo- lidarietà, lealtà, persino piangere, tuttavia sempre a “beneficio”

lare gli altri. delle sue necessità atipiche.

La capacità di manipolare gli altri implica buone capacità di capire

le cognizioni, i bisogni, le intenzioni e le convinzioni delle altre

Comprensione cogni- persone. Di conseguenza, è stato suggerito che una teoria della

Æ

tiva, ma non emotiva mente possa consistere di due parti distinte: una parte cognitiva, che

dell’altro richiede inferenze su conoscenze e convinzioni, e un'altra parte che

richiede la comprensione delle emozioni.

4 Il Sé psicopatico

Uno degli aspetti costituzionali della predisposizione alla psicopatia è un grado di aggressività nel

bambino che rende difficile, in determinate circostanze, calmarlo, confortarlo o fornirgli un rispec-

chiamento.

Il fatto di essere considerato un bambino problematico fin dal primo giorno di vita può praticamente

impedire al potenziale individuo psicopatico di sviluppare la propria autostima attraverso il consueto

percorso connesso alla percezione dell’orgoglio e dell’amore dei genitori. Se gli oggetti esterni falli-

scono, l’unico oggetto su cui investire emotivamente è il Sé e il suo potere. Le rappresentazioni di Sé

possono essere quindi polarizzate tra la condizione desiderata di onnipotenza personale e la condi-

zione temuta di disperata debolezza. Gli atti aggressivi e sadici stabilizzano il senso di sé in una

persona psicopatica sia riducendo gli stati spiacevoli di eccitazione sia ripristinando l’autostima.

Chiunque abbia immagini di sé che contengono un senso irrealistico di superiorità, nel momento in

cui si imbatte nella verità di essere soltanto un uomo tenterà di ripristinare la propria autostima con

l’esercizio del potere.

Inoltre, più l’ambiente di un bambino è caotico più le figure genitoriali sono incoerenti e inadeguate,

tanto più è probabile che il giovane non incontri limiti concreti e non prenda sul serio le conseguenze

delle proprie azioni impulsive.

52

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 7

Un altro aspetto dell’esperienza di sé nei pazienti psicopatici che merita attenzione è l’invidia primi-

tiva, il desiderio di distruggere ciò che più si desidera. Svalutare e disprezzare attivamente tutto ciò

che nella vita umana appartiene alla sfera della tenerezza è una caratteristica delle persone antisociali

a ogni livello di gravità.

Ricapitolando il Sé psicopatico è caratterizzato da:

• Rappresentazioni polarizzate (condizione di onnipotenza o debolezza; gli atti aggressivi come

ripristino dell’autostima.

• Invidia primitiva: si distrugge ciò che si desidera.

• Svalutazione di ogni espressione di tenerezza.

5 Transfert e controtransfert con pazienti psicopatici

Il transfert di base di uno psicopatico verso il terapeuta è una proiezione del suo bisogno predatorio

interiore, l’idea che il clinico intenda usare il paziente per scopi egoistici. Non avendo avuto alcuna

esperienza emotiva dell’amore e dell’empatia, il paziente antisociale non ha modo di comprendere

gli aspetti generosi dell’interesse del terapeuta e cercherà di immaginare le “mire” del clinico. Se il

paziente ha ragione di credere che il terapeuta possa essere usato per favorire alcune questioni perso-

nali, riuscirà ad essere talmente affascinante da ingannare il clinico inesperto.

La risposta controtransferale consueta alla preoccupazione del paziente di usare il terapeuta o di sa-

botarne l’intento approfittatore è uno stato di stupore, insieme a una resistenza alla sensazione che la

propria identità di persona che offre aiuto venga negata. L’operatore ingenuo può cedere alla tenta-

zione di cercare di dimostrare le proprie intenzioni positive. E quando il tentativo fallisce, le reazioni

comuni nei confronti della persona psicopatica sono ostilità, disprezzo e offesa morale.

Altre reazioni controtransferali comuni sono complementari, piuttosto che concordanti, e implicano

soprattutto un senso di inquietante timore.

Schematicamente la risposta controtransferale consta generalmente di:

• Stupore e resistenza alla sensazione che la propria identità di persona che offre aiuto venga

negata.

• Disprezzo e ostilità (una sorta di paradossale empatia per la patologia psicopatica).

• Inquietudine interiore (la minaccia non va minimizzata, sia perché non è escluso che non si

realizzi, sia perché la minimizzazione potrebbe spingere il cliente a dimostrare il suo intento

distruttivo).

6 Implicazioni terapeutiche della diagnosi di psicopatia

Molte persone psicopatiche hanno tratto un grande giovamento dalla psicoterapia. Il terapeuta, tutta-

via, non può illudersi sui risultati che si possono raggiungere ed è fondamentale un’attenta valuta-

zione per stabile se il singolo paziente psicopatico sia trattabile o no. Alcuni sono talmente proble-

matici, pericolosi, oppure così determinati a distruggere gli obiettivi del terapeuta che la psicoterapia

si ridurrebbe a un esercizio futile e ingenuo. 53

CAPITOLO 7 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Meloy spiega il fenomeno del nichilismo psicopatico in questi termini:

È un giudizio stereotipato che tutti gli individui con disturbo psicopatico, o perso-

nalità antisociale, intesi come classe, non siano trattabili in virtù della loro dia-

gnosi. Tale giudizio ignora sia le differenze individuali sia la distribuzione su un

continuum dei livelli di gravità della psicopatologia.

Il nichilismo terapeutico si registra spesso nei servizi dove gioca un ruolo importante il giudizio mo-

rale; in questo modo la svalutazione e disumanizzazione dello psicopatico trova concordanza nel cli-

nico che fa nei confronti dello psicopatico le stesse cose che ritiene lo psicopatico faccia agli altri

(Meloy, 19889). Tale atteggiamento può essere nutrito anche dal fallimento terapeutico, attribuito

alle caratteristiche del paziente, invece che ai limiti della propria formazione.

L’intervista strutturata di Kernberg per accertare se la psicoterapia possa essere effettuata con qual-

siasi psicopatico può essere utilizzata.

Quando si decide di lavorare con una persona psicopatica, o ci si rende conto che un paziente valutato

diversamente è fondamentalmente antisociale, la caratteristica più importante del trattamento è l’in-

corruttibilità: del terapeuta, del setting e delle condizioni che rendono possibile la terapia. È molto

meglio commettere un errore nel senso dell’inflessibilità che mostrare, nella speranza che venga in-

teso come empatia, qualcosa che il paziente considererà una debolezza. Qualsiasi comportamento si

presti a essere interpretato come debolezza e vulnerabilità probabilmente sarà interpretato come tale.

Non è realistico aspettarsi amore dalle persone antisociali, ma si può guadagnare il loro rispetto con

un atteggiamento rigoroso ed esigente.

Connessa all’incorruttibilità è un’assoluta onestà: parlare con chiarezza, mantenere le promesse, ri-

spettare le minacce e tenere costantemente d’occhio la realtà. L’onestà implica che il terapeuta rico-

nosca privatamente gli intensi sentimenti negativi che prova nei confronti del paziente, siano contro-

transfert o percezioni reali di pericolo. I terapeuti devono entrare in contato con le proprie tendenze

antisociali in modo da avere una base per identificarsi con la psicologia del paziente. Alcuni terapeuti

non possono lavorare con gli individui psicopatici, in quanto non riescono a trovare in se stessi suf-

ficienti caratteristiche antisociali che possano farli sentire simili a loro.

Onestà non significa svelarsi; l’autosvelamento sarà infatti interpretato come una debolezza. E nean-

che significa moralizzare. Quando si analizzano gli atti distruttivi di un paziente, è inutile invitarlo a

esprimere presunti sentimenti di malvagità o colpa. Il paziente, privo di un normale Super-io, ha

commesso probabilmente i propri peccati allo scopo di sentirsi buono (onnipotente) e non cattivo

(debole). Bisogna limitarsi a indicare i probabili esiti del comportamento amorale.

Diversamente dalla terapia adatta a persone di altre categorie diagnostiche, il terapeuta di uno psico-

patico deve adottare un atteggiamento di forza indipendente che rasenta l’indifferenza. Non si può

fare un investimento emotivo sul cambiamento del paziente antisociale perché questi, non appena

percepisce quel bisogno del terapeuta, saboterà la psicoterapia per dimostrare l’impotenza del clinico.

È preferibile investire semplicemente su una maggiore comprensione, ponendo l’accento sulla pro-

pria intenzione di operare in modo competente e comunicando che spetta al paziente trarre vantaggio

o no dalla terapia. Un serio rigore relativamente alle regole e un basilare rispetto sembrano essere una

combinazione vincente con le persone antisociali.

L’obiettivo genarle del lavoro con un individuo psicopatico è aiutare il paziente a spostarsi verso la

posizione depressiva descritta dalla Klein nella quale gli altri sono visti come soggetti separati e degni

54

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 7

di attenzione. Nel corso del trattamento di una persona antisociale, analizzando instancabilmente in

un’atmosfera di coerenza e rispetto il suo controllo onnipotente, l’identificazione proiettiva, l’invidia

dominante e le sue attività autodistruttive, il paziente di fatto cambierà. Dopo 2 o 3 anni di trattamento

intensivo, possono entrare in una profonda depressione, spesso di natura psicotica – interpretabile

come prova che hanno cominciato a preoccuparsi del terapeuta in modo autentico e non come oggetto

da manipolare: consapevolezza che provoca sofferenza per la propria dipendenza psicologica.

Ogni passaggio dall’uso manipolativo delle parole al loro uso per il fine onesto dell’espressione di sé

rappresenta un successo sostanziale che si realizza proprio in virtù dell’esperienza ripetuta d’incontro

con una persona onesta.

7 La diagnosi differenziale

Di solito non è difficile cogliere gli aspetti antisociali in un cliente la cui personalità abbia una com-

ponente psicopatica. Le psicologie che possono venire facilmente fraintese come essenzialmente an-

tisociali sono le condizioni paranoidi, dissociative e narcisistiche. Inoltre, alcune persone con perso-

nalità isterica vengono erroneamente diagnosticate come psicopatiche.

7.1 Personalità psicopatica e personalità paranoide

Esiste un notevole grado di sovrapposizione tra le psicologie prevalentemente psicopatiche e quelle

organizzate più nel senso della paranoia; molte persone hanno forti disposizioni per entrambi i tipi di

orientamento. I paranoici e gli antisociali sono entrambi fortemente interessati alle questioni di potere,

ma da diverse prospettive. A differenza degli psicopatici, le persone con una struttura di carattere

essenzialmente paranoide provano profondi sensi di colpa, la cui analisi è cruciale per liberarle dalla

sofferenza. Quindi, in una persona che abbia aspetti paranoidi e psicopatici, è fondamentale stabilire

quali siano le tendenze predominanti.

7.2 Personalità psicopatica e personalità dissociativa

C’è una considerevole sovrapposizione anche tra le condizioni psicopatiche e dissociative. È fonda-

mentale che l’intervistatore valuti se un paziente è fondamentalmente una persona psicopatica che

utilizza alcune difese dissociative, o se ci si trova di fronte a una personalità dissociativa con una o

più personalità antisociali o persecutorie. La prognosi per il primo tipo di paziente è riservata, mentre

le persone essenzialmente dissociative, se diagnosticate in modo accurato, rispondo favorevolmente

alla terapia. Purtroppo, tale valutazione può risultare estremamente difficile, anche quando sia com-

piuta da un esperto. La persona in cui prevale la componente dissociativa e quella in cui prevale la

componente psicopatica hanno un’identica profonda sfiducia negli altri ed entrambe, ma per ragioni

diverse (una per la paura dell’abuso, l’altra per il desiderio di trionfo onnipotente), dissimuleranno,

saranno superficialmente compiacenti e saboteranno il terapeuta.

7.3 Personalità psicopatica e personalità narcisistica

Infine, esiste una relazione molto stretta tra le condizioni psicopatiche e narcisistiche: esiste un con-

tinuum che parte da forme di narcisismo meno grave, passa attraverso il narcisismo maligno e arriva

55

CAPITOLO 7 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

alla psicopatia. Entrambi i tipi di carattere riflettono un mondo interno soggettivamente vuoto e una

dipendenza dagli eventi esterni per l’autostima.

Molte persone psicopatiche non operano ripetute idealizzazioni, e molti narcisisti non dipendono dal

controllo onnipotente.

7.4 Personalità psicopatica e dipendenza da sostanze

Le persone che soffrono di un disturbo da uso di sostanze sono notoriamente manipolative e sfrutta-

trici, come se la sostanza che crea dipendenza diventasse più importante delle relazioni umane o della

propria integrità personale. Nonostante alcune persone tossicodipendenti possano essere caratterolo-

gicamente antisociali, la loro organizzazione di personalità non può essere dedotta in modo certo fino

a quando l’intervistatore non abbia ottenuto informazioni affidabili sul comportamento precedente

alla dipendenza, o fino a quando coloro che abusano di sostanze non abbiano effettuato un significa-

tivo periodo di recupero, tale da far riemergere a loro personalità di base.

56

CAPITOLO Le personalità narcisistiche

8

Il termine “narcisista” si riferisce a quelle personalità organizzate intorno al mantenimento dell’auto-

stima tramite le conferme provenienti dall’esterno. In alcuni di noi la continua ricerca di “conferme

narcisistiche” o di sostegni all’autostima eclissa ogni altra questione fino a farci apparire eccessiva-

mente concentrati su noi stessi. Espressioni come “personalità narcisistica” e “narcisismo patologico”

si applicano a questo grado sproporzionato di preoccupazione per sé, e non alla normale sensibilità

all’approvazione o alla critica.

Fin dagli inizi della psicoanalisi, si è notato che alcune persone hanno problemi di autostima che non

possono essere spiegati unicamente in termini di pulsioni e conflitti inconsci e che, di conseguenza,

sono difficili da trattare facendo riferimento a modelli di terapia basati sul conflitto. All’esperienza

di tali persone sembra adattarsi meglio un modello di deficit: nella loro vita interiore manca qualcosa.

L’attuale concettualizzazione analitica riconosce molte diverse manifestazioni esterne della difficoltà

di base nei riguardi dell’identità e dell’autostima. Bursten (1973b) ha suggerito una tipologia di per-

sonalità narcisistiche caratterizzate rispettivamente dalla prevalenza di atteggiamenti compulsivi, pa-

ranoici, manipolativi e fallico-narcisistici. Inoltre, molti autori hanno osservato che in ogni narcisista

grandioso si nasconde un bambino impacciato e vergognoso, e in ogni narcisista depresso e autocri-

tico è latente un’immagine grandiosa di ciò che la persona dovrebbe o potrebbe essere.

Ciò che le persone narcisiste, in tutte le loro manifestazioni, hanno in comune è un senso interiore di

inadeguatezza, vergogna, debolezza e inferiorità, o il terrore di percepire questi vissuti. I loro com-

portamenti compensatori possono essere molto diversi, ma rivelano preoccupazioni simili.

DSM 5 • DISTURBO NARCISISTICO DELLA PERSONALITÀ

La diagnosi secondo il criterio DSM 5 richiede che almeno cinque dei seguenti sintomi siano presenti in modo tale da

formare un pattern pervasivo, cioè che rimane tendenzialmente costante in situazioni e relazioni diverse:

• Ha un senso grandioso d’importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere considerato superiore

senza un’adeguata motivazione).

• È assorbito da fantasie di successo, potere, fascino e bellezza illimitati, o di amore ideale.

• Crede di essere speciale e unico e di poter essere capito solo da, o di dover frequentare, altre persone (o istituzioni)

speciali o di classe sociale elevata.

• Richiede eccessiva ammirazione.

• Ha un senso di diritto (cioè l’irragionevole aspettativa di speciali trattamenti di favore o di soddisfazione imme-

diata delle proprie aspettative).

• Sfrutta i rapporti interpersonali (cioè approfitta delle altre persone per i propri scopi).

• Manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri.

• È spesso invidioso degli altri, crede che gli altri lo invidino.

• Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntosi.

Si è spesso distinto tra due forme di narcisismo, diversamente definite

• dalla pelle dura e dalla pelle sottile (Rosenfeld)

• inconsapevole e ipervigile (Gabbard), detti anche overt e covert

Nella sua tipologia «grandiosa» (overt), il narcisista è un uomo caratterizzato da esibizionismo, di-

stacco, inaccessibilità emotiva, fantasie di onnipotenza, sopravalutazione di sé, giudizio vero gli altri

(Ernest Jones, 1913) – caratteristiche familiari ai criteri del DSM. Tuttavia, la personalità manifesta-

tamente grandiosa è solo una delle forme di quello che oggi definiamo disturbo del Sé (Kohut).

In particolare, la descrizione del DSM manca di rappresentare il cosiddetto aspetto covert del nar-

cisismo. 57

CAPITOLO 8 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Sia il narcisismo “grandioso” (overt), che quello vulnerabile ed ipervigile” (covert):

• possono sembrare sicuri di sé

• presentare difficoltà nell’entrare in empatia con gli altri

• avere bisogno di essere adulati, elogiati e riconosciuti.

Più che per il comportamento osservabile, differiscono per l’esperienza interna, e problemi diversi

nel loro modi di relazionarsi oltre un diverso margine di cambiamento qualora optino per un percorso

di psicoterapia.

Gabbard (1989) scrive:

I pazienti con disturbo di personalità narcisistico inconsapevole [o grandioso o

overt] sembrano narcisisticamente invulnerabili poiché escludono le reazioni de-

gli altri dalla propria consapevolezza. Questi individui (…) sono vanagloriosi, ar-

roganti, autocentrati e usano gli altri come spettatori per le proprie performances.

…)

All’estremo opposto del continuum, i pazienti con disturbo di personalità narcisi-

stico ipervigile [o covert] sono estremamente sensibili alle reazioni altrui e rifug-

gono perciò dalle luci della ribalta: in un contesto del genere, infatti, il rischio di

subire ferite narcisistiche è molto alto. La loro grandiosità è più silenziosa e prende

la forma della convinzione di avere il diritto di essere trattati in modo molto spe-

ciale rispetto alle altre persone (…)

1 Pulsione, affettività e temperamento nel narcisismo

I narcisisti sono spesso elusivi nella loro patologia e non sono così manifestamente dannosi. I costi

interiori della fame narcisistica di riconoscimento sono raramente visibili ad un osservatore esterno,

e i danni arrecati ad altri nel perseguimento di progetti fondati su bisogni narcisistici possono essere

razionalizzati come effetti collaterali banali o inevitabili della competenza.

Molte delle nostre idee sull’eziologia delle dinamiche narcisistiche rimangono ancora ipotesi generate

in ambito clinico ma non verificate. Una di queste è la possibilità che le persone a rischio di sviluppare

un carattere narcisistico siano costituzionalmente più sensibili di altre ai messaggi emotivi non ver-

balizzati. In particolare, il narcisismo è stato associato al tipo di bambino che sembra percepire in

modo quasi soprannaturale gli affetti, gli atteggiamenti e le aspettative non dichiarate degli altri. Alice

Miller (1975) ritiene, per esempio, che in molte famiglie ci sia un bambino più dotato di qualità

intuitive naturali che vengono inconsciamente utilizzate dai genitori per mantenere la loro autostima,

e che questo bambino crescerà senza sapere esattamente a chi appartenga la vita che conduce. Questi

bambini sono praticamente trattati come “estensioni narcisistiche” delle loro figure di accudimento,

e sono quindi più inclini a diventare adulti narcisisti.

In tono un po’ diverso, parlando dei clienti narcisisti più chiaramente grandiosi, Kernberg (1970) ha

ipotizzato in loro la presenza di una forte pulsione aggressiva innata o di una mancanza di tolleranza

all’ansia suscitata dagli impulsi aggressivi di natura costituzionale.

Sentimenti di vergogna e timori di essere svergognati pervadono spesso l’esperienza soggettiva dei

narcisisti. Gli analisti del passato sottovalutavano il potere di queste emozioni, e spesso le scambia-

vano con il senso di colpa fornendo dunque interpretazioni orientate in quest’ultima direzione che i

58

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 8

pazienti narcisisti trovano non empatiche. Il senso di colpa e la convinzione di essere cattivi o di aver

compiuto una trasgressione, può essere facilmente concettualizzato nei termini di un genitore interno

critico o di Super-io. La vergogna è il sentimento di essere considerato cattivo o trasgressivo: qui il

giudizio sul comportamento è collocato al di fuori del Sé. La colpa si accompagna al concetto di poter

fare attivamente qualcosa di male; la vergogna ha invece connotazioni di debolezza, bruttezza e im-

potenza.

La propensione della persona narcisista all’invidia, aspetto illustrato particolarmente bene nell’opera

di Melanie Klein, è un fenomeno che si connette a quanto esposto sopra. Se un individuo è interior-

mente convinto di avere qualche mancanza e di essere continuamente a rischio di venire scoperto

nelle sue debolezze, sarà invidioso di coloro che appaiono soddisfatti o che hanno quelle risorse che

secondo lui potrebbero compensare le sue mancanze. L’invidia può anche essere alla base dell’atteg-

giamento giudicante verso se stessi e verso gli altri che si osserva spesso nelle persone narcisiste.

2 Processi difensivi e processi adattivi nel narcisismo

Le persone strutturate narcisisticamente possono utilizzare un’ampia gamma di difese, ma l’idealiz-

zazione e la svalutazione sono quelle da cui dipendono in modo più fondamentale. Queste due difese

sono tra loro complementari, nel senso che quando il Sé è idealizzato gli altri vengono svalutati e

viceversa. Kohut (1971) è stato il primo a usare l’espressione “Sé grandioso” per rendere il senso di

ingigantimento e superiorità che caratterizza una polarità del mondo interiore del narcisista. La gran-

diosità può essere percepita all’interno di sé, oppure può essere proiettata. I narcisisti mettono in atto

un continuo processo di “classificazione” per affrontare qualsiasi questione si presenti loro.

Un’analoga posizione difensiva in cui sono intrappolate le persone con carattere narcisistico riguarda

il perfezionismo: perseguono ideali irrealistici e si convincono di averli raggiunti (esito grandioso)

oppure rispondono al fallimento avvertendo dentro di sé un grave difetto e non accettando la propria

umana fallibilità (esito depressivo). In terapia queste persone possono avere l’aspettativa egosinto-

nica che il trattamento serva a perfezionare il Sé piuttosto che a comprenderlo e a trovare modalità

più efficaci di gestirne i bisogni. La richiesta di perfezione si esprime in un atteggiamento cronica-

mente critico verso di sé o verso gli altri (a seconda che il Sé svalutato sia proiettato o no) e nell’in-

capacità di provare gioia in mezzo alle ambiguità dell’esistenza umana.

A volte le persone narcisiste risolvono il loro problema di autostima considerando perfetto qualcun

altro e sentendosi riempite dall’identificazione con quella persona. Alcuni conservano per quasi tutta

la vita un modello idealizzato, per poi buttarlo giù dal piedistallo non appena compaia un’imperfe-

zione. Le soluzioni di natura perfezionista ai dilemmi narcisistici sono necessariamente destinate al

fallimento: si creano ideali esagerati per compensare quei difetti nel senso di Sé che sono percepiti

con tale disprezzo da credere che solo la perfezione possa ripararli; tuttavia, dato che nessuno è per-

fetto, la strategia è destinata a fallire e il Sé disprezzato emerge di nuovo.

3 I modelli relazionali nel narcisismo

Le relazioni tra gli individui narcisisti e gli altri sono particolarmente gravate dal peso dei problemi

connessi all’autostima del narcisista. Sebbene sia raro che una persona con un disturbo narcisistico

della personalità venga in terapia con l’esplicito obiettivo di migliorarsi, non è insolito che si renda

conto che nelle sue interazioni con gli altri qualcosa non funziona. Uno dei problemi nell’aiutare

59

CAPITOLO 8 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

questi pazienti è far loro capire cosa significhi accettare qualcuno senza giudicarlo né sfruttarlo, amare

senza idealizzare ed esprimere sentimenti sinceri senza vergognarsi.

Gli psicologi del Sé hanno coniato il termine “oggetto-sé” per indicare quelle persone che nella nostra

vita alimentano l’autostima attraverso la loro conferma, ammirazione e approvazione. Il termine ri-

flette il fatto che gli individui con tale ruolo funzionano sia come oggetti esterni al Sé sia come parte

interna che consente un’autodefinizione della propria identità. Tutti abbiamo oggetti-sé e ne abbiamo

bisogno; se li perdiamo ci sentiamo sminuiti, come se fosse morta una nostra parte vitale. Tuttavia,

la realtà e la moralità esigono che gli altri siano qualcosa di più i oggetti-sé, cioè che essi vengano

riconosciuti per ciò che realmente sono e per ciò di cui hanno bisogno e non soltanto in termini di ciò

che fanno per noi.

La persona narcisista può aver talmente bisogno di oggetti-sé da lasciare passare molto in secondo

piano altri elementi della relazione, o addirittura non immaginarne la possibilità. Dunque il costo più

pesante di un orientamento narcisistico è l’arresto dello sviluppo delle capacità di amare. Nonostante

l’importanza che gli altri hanno per l’equilibrio della persona narcisista, il bisogno soverchiante di

essere rassicurata del proprio valore le toglie ogni energia per gli altri, tranne che nella loro funzione

di oggetti-sé ed estensioni narcisistiche. Il narcisista invia dunque agli amici e ai familiari messaggi

ambigui: il suo bisogno degli altri è profondo, ma il suo amore per loro è superficiale.

Alcuni autori sono convinti che le persone si comportino in questo modo perché a loro volta sono

state usate come appendici narcisistiche. Il messaggio ambiguo di essere molto apprezzati, ma solo

per il ruolo particolare che si svolge, fa si che il bambino creda che se vengono scoperti i suoi senti-

menti reali, specialmente quelli ostili o egoistici, verrà rifiutato o umiliato. Questa situazione favori-

sce lo sviluppo di quello che Winnicott (1960a) ha chiamato “falso Sé”, e cioè il mostrare agli altri

unicamente quegli aspetti di sé che vengono ritenuti accettabili, in funzione di che è stato appreso

all’interno delle esperienze primarie. A tal proposito, una distinzione eziologica cruciale tra la psico-

patia e il narcisismo potrebbe consistere nel fatto che mentre la psicologia antisociale deriva da forme

conclamate di abuso e trascuratezza, l’organizzazione narcisistica emerge da una peculiare forma di

attenzione e persino di sostegno, forniti però all’implicita condizione che il bambino si adegui agli

obiettivi narcisistici del genitore.

Un altro aspetto caratteristico dell’educazione di persone che diventano narcisiste è un’atmosfera

familiare di continua valutazione. Nessuno ha mai educato un bambino senza criticarlo ma il messag-

gio di fondo che comunica in senso vago a un bambino la sensazione che non è abbastanza buono è

del tutto diverso da una specifica reazione ai comportamenti sbagliati del bambino stesso. L’atmo-

sfera valutativa di orgoglio e plauso costanti, che si rintraccia in alcune famiglie con bambini narci-

sisti, è ugualmente dannosa per lo sviluppo di un’autostima realistica. Il bambino è è sempre consa-

pevole di essere giudicato, anche se il verdetto è positivo. E a qualche livello sa che nell’atteggia-

mento di costante ammirazione c’è qualcosa di falso: nonostante il sentimento cosciente di potere che

può derivare da un’esperienza del genere, si crea nel bambino anche l’inquietante timore di essere un

impostore che non merita tanta adulazione, che appare sproporzionata alla realtà. Fiscalini (1193) ha

identificato tre condizioni evolutive come precursori del narcisismo patologico in età adulta: il bam-

bino che si vergogna, il bambino viziato e il bambino speciale.

60

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 8

Ricapitolando, i modelli di spiegazione sono i seguenti:

Æ

Freud Patologia narcisistica come fissazione a una normale grandiosità infantile.

Teorici delle re- Patologia narcisistica come compensazione a delusioni precoci nella sfera

Æ

lazioni oggettuali relazionale (modello del deficit).

Il bisogno di oggetti sé fa mettere molto in secondo piano altri elementi

Æ

Psicologi del Sé della relazione - l’altro è riconosciuto non per quello che è, ma per quello

che fa per noi.

4 Il Sé narcisistico

Le principali esperienze di sé che fanno le persone diagnosticabili come narcisiste includono un senso

di falsità, vergogna, invidia, vuoto o incompletezza, bruttezza e inferiorità, o le loro controparti com-

pensatorie: ipocrisia, orgoglio, disprezzo, autosufficienza difensiva, vanità e superiorità. Kernberg

(1975) descrive tali polarità come stati dell’Io opposti, definizioni di sé di tipo grandioso (totalmente

buone) contrapposte ad altre caratterizzate da inferiorità e svuotamento (totalmente cattive), che sono

le uniche opzioni che le persone narcisiste hanno per organizzare la propria esperienza interna. La

sensazione di essere “sufficientemente buone non fa parte delle loro categorie interiori.

Le persone con struttura narcisistica sono consapevoli a un qualche livello della propria fragilità psi-

cologica. Temono di essere messe da parte, di perdere improvvisamente l’autostima o la coesione del

Sé e di sentirsi di colpo nessuno. Il timore della frammentazione del Sé interiore viene spostato spesso

in una preoccupazione per la salute fisica; e quindi tali persone possono anche indulgere a pensieri

ipocondriaci e a morbose paure di morire.

Una possibile conseguenza del perfezionismo dei narcisisti è il tentativo di evitare ogni sentimento e

azione che esprima la consapevolezza sia della fallibilità personale sia di una realistica dipendenza

dagli altri. In particolare, i narcisisti tendono a denegare rimorso e gratitudine. Il rimorso per un pro-

prio errore o un’offesa arrecata implica l’ammissione di un difetto; provare gratitudine per l’aiuto

offerto da qualcuno vuol dire riconoscere il proprio bisogno. Poiché la persona narcisista tenta di

edificare un senso di sé positivo sull’illusione di non avere né difetti né bisogni, teme che l’ammis-

sione di un senso di colpa o di dipendenza tradisca qualcosa di vergognosamente inaccettabile.

Per definizione, una valutazione di organizzazione narcisistica di personalità riflette l’osservazione

da parte del clinico che il paziente ha bisogno di una conferma esterna per avere un senso di validità

interiore.

NARCISITA GRANDIOSO O OVERT NARCISITA IPERVIGILE O COVERT

Il sé grandioso del narcisista overt rappresenta una L’atteggiamento ipercritico nei con-

forma di idealizzazione di se stesso; proietta le fronti degli altri rappresenta una di-

emozioni negative che prova e gli elementi sco- fesa con la quale si impedisce di iniziare

modi che lo riguardano all’esterno, sugli altri, per o mantenere relazioni profonde e dure-

evitare di intaccare la propria immagine e perce- voli poiché non ci si ritiene all’altezza.

pirsi negativamente. Non è in grado di tollerare

una bassa considerazione di se, né fare i conti con Ha bisogno di essere considerato dagli

i propri limiti umani. altri in modo positivo e quando non

trova conferme circa il suo essere spe-

ciale si sente andare in “mille pezzi”.

61

CAPITOLO 8 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Non si preoccupa affatto di come può essere per- Prova una forte angoscia quando non è

cepito; critica, ferisce, umilia, svaluta le persone oggetto di attenzioni ma ancor più

senza alcun rimpianto, rimorso o pentimento. Ciò quando viene disconfermato, ferito o

denota una profonda mancanza di empatia, una ignorato.

incapacità nel mettersi “nei panni degli altri“ e nel

valutare il dolore emotivo che arreca.

Ricapitolando:

• L’overt interiorizza la grandiosità e proietta fuori di se sentimenti scomodi, insicurezza e de-

pressione sugli altri;

• il covert usa la grandiosità per camuffarsi nonostante interamente continui a fare i conti col

sentirsi spaventato, insicuro e timido.

Ciò che cambia è il meccanismo di difesa usato: nel primo caso la proiezione (fuori) e nel se-

condo l’introiezione (dentro) degli aspetti sgradevoli. Æ

Molti autori inoltre hanno notato che in ogni narcisista gran- La loro armatura caratteriale

dioso si nasconde un bambino impacciato e vergognoso e in impenetrabile serve a proteg-

ogni narcisista depresso e autocritico è latente un’immagine gerli da sentimenti d’inferio-

grandiosa di ciò che la persona dovrebbe o potrebbe essere. rità, vulnerabilità e dolore (…)

(Gabbard, 1989)

I meccanismi di difesa prevalenti sono:

• Proiezione o introiezione

• Idealizzazione e svalutazione: quando il sé è svalutato, gli altri sono idealizzati e viceversa

• Perfezionismo: perseguono spesso ideali irrealistici, con due possibili esiti: la convinzione di

averli raggiunti (esito grandioso) o percezione di essere difettoso in risposta al fallimento

(esito depressivo)

• possibile evitamento di ogni azione o sentimento che esprima consapevolezza della fallibilità

personale e della dipendenza da altri.

5 Transfert e controtransfert con pazienti narcisisti

La prima cosa che il clinico nota è la mancanza di interesse del paziente narcisista per le esplorazioni

della relazione terapeutica.

I pazienti narcisisti hanno forti reazioni nei confronti del terapeuta; possono svalutarlo o idealizzarlo

con notevole intensità. Tuttavia, sono stranamente poco interessati al significato di tali reazioni e

sinceramente disorientati per l’attenzione che il clinico presta loro. I loro transfert sono di solito tal-

mente egosintonici da risultare inaccessibili a ogni esplorazione: il paziente narcisista è convinto di

svalutare il terapeuta perché questi è oggettivamente di seconda categoria, o di idealizzarlo in quanto

è oggettivamente meraviglioso. Gli sforzi per rendere egodistoniche tali reazioni di solito falliscono,

almeno inizialmente: il clinico svalutato che fa rivelare l’atteggiamento critico del paziente sembra

volersi difendere; quello idealizzato che commenta la sopravvalutazione del paziente sarà ulterior-

mente idealizzato come persona la cui perfezione si manifesta anche attraverso un’ammirevole

umiltà. In entrambe le circostanze si ha la sensazione che venga annullata la propria realtà di essere

umano dotato di una certa competenza che sta sinceramente cercando di aiutare. E, in effetti, questa

62

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 8

sensazione controtransferale di essere stato cancellato, ignorato come persona reale, è indicativa di

una dinamica narcisistica.

Collegati a questi fenomeni sono i controtransfert che implicano noia, irritabilità, sonnolenza e una

vaga sensazione che nel trattamento non accada nulla. È anche comune la strana sensazione di non

essere presenti nella stanza. Un’estrema sonnolenza è forse la più spiacevole delle reazioni contro-

transferali verso i pazienti narcisisti. A volte il controtransfert con una persona idealizzante è una

sensazione di grandiosa espansione, come se ci si associasse al paziente in una reciproca ammira-

zione. Ma, a meno che anche il terapeuta non sia a sua volta caratterologicamente narcisista, reazioni

di questo tipo sono poco verosimili e di breve durata.

La spiegazione psicoanalitica di questi fenomeni è connessa al tipo particolare di transfert generato

dalle persone narcisiste. Invece di proiettare sul terapeuta uno specifico oggetto interno (ad esempio

la figura di un genitore), esternalizzano un aspetto del proprio Sé. Specificamente, il paziente non

percepisce il terapeuta come il padre o la madre, proietta invece la parte grandiosa, o quella svalutata

del Sé. In questo modo il terapeuta diventa un contenitore del processo interno di mantenimento

dell’autostima: è un oggetto-sé, non una persona completamente separata che il paziente percepisce

come figura del passato, bene delineata e già nota.

La tendenza a sentirsi sminuiti come terapeuti è un rispecchiamento praticamente inevitabile delle

preoccupazioni centrali del paziente circa il proprio valore, ed è perciò un sollievo sostituire alle

fastidiose ruminazioni sui nostri possibili errori una formulazione clinica appropriata.

6 Implicazioni terapeutiche della diagnosi di narcisismo

Un requisito primario per trattare la patologia narcisistica è la pazienza: nessuno può cambiare rapi-

damente la psicologia di pazienti narcisisti, neanche conoscendo le linee guida essenziali: occorre

tollerare reazioni controtransferali di noia e demoralizzazione.

Poiché attualmente esistono teorie contrastanti circa l’eziologia e la terapia dei disturbi narcisistici, è

difficile riassumere le conoscenze psicodinamiche convenzionali sul trattamento dei pazienti narcisi-

sti. Kohut considera il narcisismo patologico da un punto di vista evolutivo (la maturazione del pa-

ziente procede normalmente e incontra alcune difficoltà nella risoluzione dei normali bisogni di idea-

lizzazione e deidealizzazione), mentre Kernberg ne ha una visione strutturale (qualcosa è andato per

il verso sbagliato molto precocemente e la persona si è trincerata dietro difese primitive, che differi-

scono dalla normalità per il tipo, piuttosto che per l’intensità).

La persona narcisista può quindi essere immaginata nella concezione di Kohut come una pianta il cui

sviluppo si sia arrestato in certi punti critici per scarsità di acqua e di sole, nella visione di Kernberg

come una pianta che ha subito un’ibridazione.

Conseguenza delle loro diverse teorie è che alcuni approcci al narcisismo privilegiano la necessità di

dare alla pianta acqua e sole in abbondanza, in modo che possa infine fiorire; altri suggeriscono che

deve essere potata dalle sue parti ibride in modo che possa diventare quella che avrebbe dovuto essere.

I teorici più vicini a Kohut raccomandano di accogliere benevolmente l’idealizzazione o la svaluta-

zione e di esprimere una costante empatia per l’esperienza del paziente. Kernberg sostiene invece la

necessità di mettere a confronto il paziente, in modo cauto ma continuativo, con la sua grandiosità

(sia essa interna o proiettata), e di interpretare sistematicamente le difese mobilitate contro l’invidia

e l’avidità. I terapeuti orientati nel senso della psicologia del Sé cercano di rimanere all’interno

63

CAPITOLO 8 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

dell’esperienza soggettiva del paziente, mentre gli analisti influenzati dalla psicologia dell’Io e dalla

teoria delle relazioni oggettuali oscillano tra la posizione interna e quella esterna.

Ho già accennato alla pazienza. In tale atteggiamento è implicita un’accettazione delle imperfezioni

umane che rendono il progresso terapeutico una questione noiosa e pesante. L’idea realistica che tutti

siamo imperfetti e poco inclini al cambiamento è ben lontana da ciò che il narcisista ha interiorizzato.

Questo atteggiamento è umano e realistico, non critico e onnipotente. Un certo sforzo terapeutico è

già insito in tale posizione. Nonostante l’umiltà sia importante in qualsiasi lavoro terapeutico, nella

relazione con il paziente narcisista assume un valore centrale la capacità del clinico di incarnare un

atteggiamento realistico e non giudicante verso i propri limiti.

Gli psicologi del Sé hanno richiamato l’attenzione su quanto una persona narcisista possa essere de-

vastata da un fallimento empatico del clinico e su come l’unico modo di riparare tale danno sia espri-

mere rincrescimento. Chiedere scusa da un lato conferma la percezione del paziente di essere stato

trattato male (convalidando in tal modo i suoi sentimenti reali, invece che favorire la falsa compia-

cenza cui il narcisista è solito ricorrere) e, dall’altro offre un esempio di come sia possibile mantenere

l’autostima anche quando si ammettono le proprie imperfezioni.

È cruciale, quando si riconoscono i propri inevitabili errori, non eccedere nell’autocritica. Se il pa-

ziente percepisce che il terapeuta è preda di rimorsi, riceverà il messaggio che gli errori devono essere

rari e comunque richiedono una severa autocensura, un’idea delirante di cui il narcisista già soffre.

Poiché anche il narcisista più arrogante è soggetto a sentimenti tormentosi di vergogna di fronte a

quella che sente come una critica, i terapeuti devono stare attenti a formulare in modo sensibile i

propri interventi. Una vera mutualità nello scambio con i pazienti narcisisti è sempre molto difficile,

in quanto essi non tollerano di trovarsi in circostanze in cui la loro fragile autostima venga sminuita.

Chi ha una fragile autostima farà di tutto per evitare di riconoscere il proprio ruolo in ciò che di

negativo accade nella sua vita. A differenza delle presone che si sentono facilmente colpevoli delle

proprie trasgressioni e mettono in atto comportamenti riparativi, i narcisisti non ammettono i propri

errori e cercano di nasconderli a chi potrebbe scoprirli. Possono indurre il terapeuta sia a fare inter-

venti non empatici, nei quali viene denunciata la loro responsabilità nelle difficoltà che vivono, sia a

associarsi alle loro lamentele per le cattiverie ricevute da altri. Nessuna di queste due posizioni è

terapeutica.

A causa dei sentimenti devastanti che provano quando le loro imperfezioni divengono visibili, gli

individui narcisisti tendono a utilizzare un linguaggio che implicitamente disconosce la propria re-

sponsabilità. I terapeuti affrontano il compito impegnativo di ampliare la consapevolezza e l’onestà

del paziente narcisista circa la natura del suo comportamento, senza suscitare in lui sentimenti di

vergogna tanto intensi da indurlo a lasciare il trattamento o mantenere segreti. I narcisisti si vergo-

gnano profondamente di chiedere qualcosa, perché pensano che ammettere un bisogno denunci un

difetto del Sé. Di conseguenza, si trovano in situazioni interpersonali in cui sono profondamente in-

felici perché l’altra persona non riesce a intuire con facilità i propri bisogni e a offrire ciò che vogliono

senza che debbano sottoporsi a quella che vivono come l’umiliazione di chiedere. Essi cercano allora

di persuadere l’analista che il loro problema è che le persone con cui vivono sono insensibili. La

domanda relativa all’espressione di bisogno porta direttamente alla convinzione del paziente che sia

vergognoso aver bisogno di qualcuno e offre al terapeuta un’opportunità di rieducare la persona

sull’interdipendenza umana.

64

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 8

7 La diagnosi differenziale

Le ferite all’autostima possono spingere chiunque a comportarsi temporaneamente come un carattere

narcisistico. Inoltre, tutti i tipi di struttura di personalità hanno una funzione narcisistica: preservare

l’autostima mediante determinate difese. Tuttavia, per una diagnosi di carattere narcisistico occorre

che siano presenti schemi di funzionamento interno e di comportamento consolidati nel tempo, auto-

matici e indipendenti dalla situazione attuale.

7.1 Personalità narcisistica e reazioni narcisistiche

Le considerazioni precedenti suggeriscono un avvertimento fondamentale: ancora più di altre condi-

zioni psicologiche a cui tutti gli esseri umani sono vulnerabili, le problematiche narcisistiche sono

universali e possono essere attivate facilmente anche da fattori situazionali. Kohut e Wolf hanno par-

lato di un “disturbo narcisistico secondario”, e non di disturbo narcisistico del carattere, per quegli

individui che si trovano di fronte a circostanze che mettono in crisi il loro precedente senso di identità

e minacciano l’autostima. Si stratta di una distinzione importante. Qualunque persona non narcisista

può apparire arrogante o svalutante, oppure vuota e idealizzante in condizioni che fanno vacillare il

senso di identità e sicurezza.

Laddove sembra che siano fattori situazionali a determinare un atteggiamento narcisistico, il clinico

deve ricorrere all’anamnesi della storia dell’individuo e ai propri sentimenti controtransferali per de-

durre la struttura di personalità che sottende la ferita narcisistica.

7.2 Personalità narcisistica e personalità depressiva

Il tipo depresso di persona narcisista può facilmente essere scambiato per una personalità depressiva.

La differenza essenziale tra i due gruppi è che le persone narcisisticamente depresse sono soggettiva-

mente vuote, mentre quelle caratterologicamente depresse presentano una psicologia introiettiva e

sono soggettivamente piene di interiorizzazioni critiche e rabbiose. Il narcisista depresso si sente

privo di un Sé sostanziale; il depresso melanconico percepisce la realtà del proprio Sé, ma lo consi-

dera irrimediabilmente cattivo.

7.3 Personalità narcisistica e personalità ossessivo-compulsiva

È facile cadere nell’errore di diagnosticare ossessiva e/o compulsiva una persona narcisista, sulla base

della sua attenzione ai particolari (che nel narcisista può essere compresa nei termini della sua tipica

ricerca di perfezione).

7.4 Personalità narcisista e personalità isterica

Poiché le persone con organizzazione isterica utilizzano difese narcisistiche, vengono spesso erro-

neamente scambiate per caratteri narcisistici.

L’importanza di questa differenziazione sta nelle contrastanti indicazioni terapeutiche per i due

gruppi: i pazienti isterici traggono beneficio dall’attenzione ai transfert oggettuali, mentre i narcisisti

richiedono una corretta valutazione delle dinamiche relative all’oggetto-sé. 65

CAPITOLO La personalità schizoide

9

La persona con carattere fondamentalmente schizoide è soggetta a un diffuso fraintendimento, dovuto

all’idea erronea che le dinamiche schizoidi siano sempre indice di una grave primitività. Dato che la

diagnosi incontrovertibilmente psicotica di schizofrenia si adatta anche alle persone che si trovano

all’estremo più disturbato del continuum schizoide, e dato che lo schizoide può avere un comporta-

mento non convenzionale, eccentrico, o perfino bizzarro, si tende generalmente a patologizzare co-

loro che presentano dinamiche schizoidi, che siano o no autonomi e competenti, che abbiano o no

aree significative di forza dell’Io. di fatto, la personalità schizoide può collocarsi in una vasta gamma,

che va dal paziente catatonico ospedalizzato al genio creativo.

Come per le altre categorie tipologiche, una persona può essere schizoide a qualunque livello, da

quello psicologicamente più inabilitante a quello più sano rispetto alla media. Certamente, da lungo

tempo ci sono evidenze cliniche che il tipo di personalità premorbosa che più frequentemente si ri-

scontra negli individui divenuti schizofrenici è quella schizoide. Alcuni contributi proveniente dalle

neuroscienze e dalla genetica sembrano confermare questo dato; ciò nonostante, l’idea che tutte le

persone schizoidi siano a rischio di una rottura psicotica non ha alcun fondamento empirico.

DSM 5 • LA PERSONALITÀ SCHIZOIDE

Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive in situazioni

interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in svariati contesti, come indicato da quattro (o più)

dei seguenti elementi:

• non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una famiglia;

• quasi sempre sceglie attività individuali;

• dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un’altra persona;

• prova piacere in poche o nessuna attività;

• non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado;

• sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;

• mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.

B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depres-

sivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello spettro dell’autismo, e non è

attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio

della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo schizoide di personalità (premorboso)”.

La descrizione del DSM non coglie l’aspetto soggettivo del paziente schizoide e non consente di

riconoscere la struttura schizoide in persone che hanno diverse relazioni sociali. Si distingue inoltre

arbitrariamente il disturbo schizoide da quello evitante (l’evitante desidererebbe il contatto, lo schi-

zoide no).

Su un piano soggettivo, dietro il distacco vi è un forte desiderio di vicinanza e coinvolgimento emo-

tivo.

Secondo Guntrip (1993), alla base dell’atteggiamento schizoide c’è un condizionamento molto carat-

teristico e particolare: chi è schizoide ha associato l’esperienza di essere amato con quella di essere

invaso.

I soggetti schizoidi Appaiono autosufficienti, ma chiunque riesca a entrare nel loro mondo conosce

la profondità del loro bisogno emotivo. Possono essere distratti, ed essere allo stesso tempo profon-

damente vigili. Possono non sembrare reattivi, eppure soffrono per la loro grande sensibilità. Possono

sembrare affettivamente ottusi, ma in realtà stanno internamente destreggiandosi con la sensazione

di essere sopraffatti da intense emozioni. 67

CAPITOLO 9 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

1 Pulsione, affettività e temperamento nelle personalità schizoidi

Gli schizoidi si descrivono spesso come persone con una forte sensibilità innata e i loro familiari di

frequente confermano che sono stati quel tipo di bambino che si ritrae dagli eccessi di luce, rumore o

movimento. Doidge li definisce “iperpermeabili” agli stimoli esterni.

Nell’area della pulsione, intesa nel senso classico, sembra che la persona schizoide sia alle prese con

problemi di livello orale. In particolare, cerca di evitare i danni che derivano dall’essere inglobata,

assorbita, distorta, depauperata, ingoiata. La persona schizoide non ha la sensazione che le pulsioni

appetive provengano dal proprio interno. È invece il mondo esterno ad apparire pieno di minacce di

distruzione e distorsione contro la sua sicurezza e individualità. La concezione di Fairbairn degli stati

schizoidi come “amore trasformato in fame” si riferisce non all’esperienza soggettiva quotidiana dello

schizoide, ma alle dinamiche che sottendono le opposte tendenze manifeste: il ritiro, la ricerca di

soddisfazioni nella fantasia, il rifiuto del mondo corporeo.

Gli individui schizoidi non danno l’impressione di essere molto aggressivi nonostante il contenuto

violento di alcune loro fantasie. Familiari e amici spesso li considerano insolitamente gentili e tran-

quilli.

Dal punto di vista affettivo, uno degli aspetti più sorprendenti di molti individui con dinamiche schi-

zoidi, ma che sono a un livello elevato di funzionamento, è la loro mancanza di difese comuni. Ge-

neralmente hanno un contatto talmente immediato con molte reazioni emotive da stupire e perfino

intimidire i loro conoscenti. Parte dell’alienazione di cui soffre deriva dall’esperienza di non ricevere

conferma alle sue capacità emotive, intuitive e sensoriali, dato che gli altri semplicemente non vedono

ciò che persona schizoide vede. La sua capacità di percepire ciò che gli altri disconoscono o ignorano

è talmente naturale e spontanea da renderla scarsamente empatica nei confronti del mondo meno

lucido, meno ambivalente e meno emotivamente tormentato degli altri non schizoidi.

Gli individui schizoidi tendono a vedere il mondo e se stessi per ciò che sono come se fossero privi

della spinta interna a cambiare le e cose e ritirandosi da ogni giudizio. Eppure possono provare note-

vole ansia per la propria sicurezza di base e quando si sentono sopraffatti si nascondono, si ritirano

letteralmente in una sorta di eremitaggio o fuggono nell’immaginazione.

La “scissione” implicita nell’etimologia della parola schizoide si esplica in due aree:

• tra il Sé e il mondo esterno;

• tra il Sé percepito e il desiderio.

Quando gli analisti parlano dell’esperienza di scissione degli schizoidi si riferiscono a un senso di

estraniamento da una parte del Sé o della vita che è essenzialmente “dissociativo”. Il meccanismo

difensivo della scissione, con cui l’individuo esprime alternativamente stati opposti dell’Io o divide

difensivamente il mondo in aspetti totalmente buoni e totalmente cattivi, ha un significato completa-

mente diverso.

Sul piano fenomenico:

• Possono presentare un comportamento non convenzionale ed eccentrico o bizzarro, che li

espone alla confusione con pazienti schizofrenici. Ma a differenza di quest’ultimi:

uno schizoide può essere una persona ad alto livello di funzionamento o molto disa-

o dattato

non tutte le persone schizoidi sono a rischio di rottura psicotica, anche se la personalità

o schizoide è il tipo di personalità premorbosa che più frequentemente si riscontra negli

individui divenuti schizofrenici.

68

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 9

• Alcuni sembrano così poco connessi agli altri, «strani», distaccati, da ricordare le persone

autistiche; ma sono capaci di immaginare ciò che gli altri pensano e sentono (es. non hanno

difficoltà a cogliere la tristezza o la gioia dell’altro). Più che privi di affetti, ne sono sopraf-

fatti.

2 Processi difensivi e processi adattivi nelle personalità schizoidi

La difesa patognomonica nell’organizzazione di personalità schizoide è il ritiro nel mondo interiore

dell’immaginazione. Oltre a ciò, gli schizoidi possono utilizzare la proiezione e l’introiezione,

l’idealizzazione e la svalutazione e, in misura minore, le altre difese che hanno origine in un periodo

in cui il Sé e l’altro non sono ancora del tutto differenziati psicologicamente. Tra le difese più “ma-

ture”, l’intellettualizzazione sembra essere la preferita di molte persone schizoidi. Solo raramente

ricorrono a meccanismi che cancellano l’informazione affettiva e sensoriale, come il diniego e la

rimozione; ugualmente assenti dal loro repertorio le operazioni difensive che organizzano l’espe-

rienza lungo la linea buono-attivo, come la compartimentalizzazione, la moralizzazione, l’annulla-

mento, la formazione reattiva e il volgersi contro se stessi. In condizioni di forte tensione, l’individuo

schizoide può distaccarsi dalla propria affettività e dalla stimolazione esterna, apparendo spento, in-

differente o inadeguato, spesso nonostante mostri anche in modo evidente un’intensa sintonia con il

messaggio affettivo proveniente dagli altri.

La capacità più adattiva e stimolante dello schizoide è la creatività.

Mancanza di difese comuni e sensibilità ai processi inconsci altrui

Dal punto di vista affettivo, una caratteristica dei p. ad alto Sensibilità ai processi inconsci altrui. Poiché in di-

livello di funzionamento è la mancanza di difese comuni. verse situazioni, più degli altri, percepiscono ciò che

Hanno un contatto immediato con molte reazioni emotive e non viene detto. È probabile che lo schizoide abbia

spesso si chiedono come fanno gli altri a mentire a se stessi appreso dalla propria storia dolorosa di disapprova-

di fronte alle asprezze della vita. La capacità di percepire ciò zione parentale e di gaffes sociali che una parte di ciò

che gli altri non vedono li rende spesso poco empatici nei che egli vede è evidente a tutti, mentre altri aspetti

confronti del mondo esterno meno lucido. percepiti da lui non lo sono. •••••••••••••••••••••••••Ú

•••Ú Non sa di che cosa si possa parlare o che cosa sia sconveniente rivelare o sapere. Perciò, una parte del ritiro dello

schizoide può rappresentare non tanto un automatico meccanismo di difesa, quanto una valutazione cosciente del valore

dell’evitamento. Questa situazione è certamente dolorosa. Se nella stanza c’è il proverbiale elefante, lo schizoide co-

mincia a chiedersi perché mai si debba intrattenere una conversazione rispettando ciò che l’altro disconosce. Gli schi-

zoidi mancano di normali difese di rimozione, trovando di conseguenza difficile capire perché gli altri rimuovano.

Quindi, essi si chiedono “Come faccio a portare avanti questa conversazione senza parlare di quello che so essere

vero?”. In questa esperienza del non detto/non dicibile ci può anche essere qualcosa di paranoico: forse gli altri sono

consapevoli dell’elefante e hanno deciso di non parlarne. “Qual è il pericolo che loro percepiscono ed io no?” O forse

sono davvero inconsapevoli dell’elefante e in questo caso la loro ingenuità o ignoranza può essere ugualmente perico-

losa. (McWilliams)

La difesa prevalente è il ritiro nel mondo interiore nell’immaginazione. Possono inoltre utilizzare la

proiezione, l’introiezione, l’idealizzazione e la svalutazione. Tra le difese più mature, l’intellettualiz-

zazione 69

CAPITOLO 9 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

3 I modelli relazionali nelle condizioni schizoidi

Il conflitto relazionale primario della persona schizoide riguarda il rapporto tra vicinanza e distanza,

amore e paura una profonda ambivalenza circa l’attaccamento pervade la sua vita soggettiva: egli

desidera intensamente l’intimità ma sente costantemente la minaccia di essere inglobato dagli altri;

cerca la distanza per garantirsi la propria sicurezza e separatezza, ma si lamenta della propria aliena-

zione e solitudine. Tale conflitto può essere agito in forma di brevi ma intense connessioni con gli

altri seguite da un lungo periodo di ritiro. Sul piano sessuale, alcune persone schizoidi sono notevol-

mente apatiche, nonostante godano di buona salute e siano capaci di orgasmo. Quanto più l’altro è

vicino, tanto più forte è il timore che il sesso significhi inglobamento. Allo stesso modo, alcuni schi-

zoidi desiderano ardentemente oggetti sessuali impossibili, mentre provano una vaga indifferenza per

quelli disponibili. I partner di persone schizoidi a volte si lamentano del loro modo meccanico o

distaccato di fare l’amore.

Il concetto di personalità schizoide si sovrappone considerevolmente con il paradigma dell’attacca-

mento evitante, uno degli stili di attaccamento insicuro.

Un genitore che distanzia o disprezza i bisogni di un bambino evocherà certamente in quest’ultimo

un’autosufficienza difensiva. Alcune persone con una storia precoce di isolamento e trascuratezza

possono aver imparato a dare di necessità virtù nell’evitare la vicinanza emotiva e affidarsi al proprio

mondo interno per ricevere stimoli.

Una forma di interazione apparentemente opposta a quella precedente, che può comunque incorag-

giare il bambino a ritirarsi, è quella con genitori invadenti, troppo coinvolti e eccessivamente pre-

senti. Un tipo di ambiente familiare comunemente osservato dai clinici che hanno trattato pazienti

maschi con caratteristiche schizoidi, è rappresentato da una madre seduttiva o trasgressiva e da un

padre critico e impaziente.

Anche il contenuto, e non soltanto il grado, del coinvolgimento genitoriale può essere rilevante per

lo sviluppo di un modello di distacco e ritiro schizoide. Numerosi osservatori di famiglie di persone

che hanno sviluppato una psicosi schizofrenica hanno sottolineato il ruolo delle comunicazioni con-

traddittorie e ambigue. È possibile che modelli di questo tipo favoriscano dinamiche schizoidi in

generale. Un bambino cresciuto in dimensioni di doppio legame, con messaggi emotivamente equi-

voci, può facilmente ricorrere al ritiro per proteggere il Sé da livelli intollerabili di confusione e rab-

bia. E può sentirsi anche profondamente disperato, atteggiamento notato spesso nei pazienti schi-

zoidi.

La psicologia schizoide potrebbe emergere da uno schema di microdissociazioni in risposta a una

sovrastimolazione traumatica da parte di figure di accudimento incuranti della sensibilità e dell’in-

tensità temperamentale del bambino.

4 Il Sé schizoide

Uno degli aspetti più evidenti di chi ha una personalità schizoide è la mancanza di considerazione per

le aspettative e le convenzioni sociali. Lo schizoide può essere del tutto indifferente all’effetto che ha

sugli altri e alle valutazioni su di lui che provengono dal mondo esterno. Lo schizoide, che sia o no

in contatto con un doloroso senso di solitudine personale, difficilmente si lascia andare alla compia-

cenza e al conformismo. Anche quando vede qualche vantaggio nell’adattarvisi, generalmente si sente

70

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 9

imbarazzato e perfino falso nelle situazioni conviviali o in quelle formali, che considera essenzial-

mente artificiose e difficili. Il Sé schizoide si tiene sempre a una distanza di sicurezza dal resto

dell’umanità.

Questa tendenza a un’isolata superiorità può avere le sue origini nel tentativo di difendersi dalle in-

tromissioni di un Altro eccessivamente controllante e invadente. Un modo di comprendere queste

preferenze, apparentemente deliberate per l’eccentricità e il rifiuto della tradizione è ritenere che la

persona schizoide si protegga continuamente dalla possibilità di essere definita (e quindi psicologi-

camente trasformata e cancellata) dagli altri.

Dunque, per le persone con struttura schizoide l’abbandono rappresenta un male minore rispetto

all’inglobamento. E poiché gli esseri umani sono spesso attratti da coloro che hanno potenzialità op-

poste e invidiate, è prevedibile che gli schizoidi tendano ad attrarre (e a essere attratti da) persone

socievoli, calorose, espressive, come le personalità isteriche. Tali attrazioni preparano il campo per

certe situazioni problematiche molto comuni, a volte perfino comiche, in cui il partner non schizoide

tenta di risolvere la tensione interpersonale avvicinandosi sempre di più, mentre lo schizoide, che

teme di essere inglobato, continua ad allontanarsi più che può.

Non vorrei dare al lettore l’impressione che gli individui schizoidi siano freddi o indifferenti; possono

essere invece molto solleciti nei confronti degli altri, pur conservando il bisogno di mantenere uno

spazio personale protetto.

Talvolta chi ha dinamiche schizoidi riesce a mantenere l’autostima attraverso un’attività creativa.

Questioni di integrità individuale ed espressione personale dominano le preoccupazioni circa la va-

lutazione di sé dell’individuo con carattere schizoide. Dove lo psicopatico persegue una prova tangi-

bile del proprio potere personale, o il narcisista ricerca situazioni in cui possa essere ammirato per

alimentare la considerazione di sé, lo schizoide vuole la conferma della propria autentica originalità,

sensibilità e unicità. Gli schizoidi sono spesso rigorosamente autocritici.

5 Transfert e controtransfert con pazienti schizoidi

Sebbene si possa intuitivamente supporre che gli schizoidi, vista la loro predilezione per la chiusura,

tendano a evitare incontri intimi quali la psicoterapia o la psicoanalisi, in realtà, quando nel processo

terapeutico vengono trattati con considerazione e rispetto, hanno un tipico atteggiamento di apprez-

zamento e collaborazione. Il rigoroso rispetto del clinico per la linea scelta dal paziente e la distanza

di sicurezza creata dai consueti confini del trattamento sembrano attenuare i timori di eccessivo coin-

volgimento della persona schizoide.

Questi pazienti si accostano alla terapia con la stessa combinazione di sensibilità, onestà e paura di

inglobamento che caratterizza ogni altra loro relazione. Può darsi che cerchino aiuto perché l’isola-

mento dal resto della comunità umana è diventato troppo doloroso, o perché hanno obiettivi circo-

scritti e connessi a quell’isolamento. A volte non sono consapevoli degli svantaggi psicologici del

loro tipo di personalità e cercano sollievo da uno stato depressivo o di ansia o da qualche altro tipo di

sintomi. In altre occasioni si rivolgono al trattamento perché temono, spesso a ragione, di essere sul

punto di diventare pazzi.

Non è raro che nelle prime fasi della terapia lo schizoide si estremamente taciturno e si senta vuoto,

sperduto, addolorato. Occorre tollerare lungi silenzi mentre il paziente interiorizza la sicurezza del

71

CAPITOLO 9 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

setting. Come ci si può aspettare, questi pazienti hanno spesso un’acuta percezione delle proprie rea-

zioni interiori e sono grati di avere un luogo in cui la loro espressione non susciti allarme, sdegno o

derisione.

La sfida iniziale sul piano del transfert-controtransfert per il terapeuta che lavora con un paziente

schizoide è trovare un modo di entrare nel mondo soggettivo del paziente senza suscitare eccessive

ansie di intrusione. Poiché gli schizoidi si ritirano in stili di comunicazione oscuri e distaccati, è facile

cadere in una forma di controdistacco che ce li fa vedere più come interessanti esemplari che come

nostri simili. Tra le “prove” originali cui sottopongono il terapeuta, nel senso della teoria del con-

trollo-padroneggiamento, ci sono i tentativi di vedere se il terapeuta è abbastanza interessato da tol-

lerare i loro messaggi confusi e fuorvianti e continuare a mantenere la determinazione a comprenderli

e aiutarli. Naturalmente il loro timore è che il terapeuta, come altri nella loro vita, si allontani emoti-

vamente e li consegni alla categoria del recluso senza speranze o del pazzo divertente.

Il paziente deve essere trattato come se la sua esperienza interiore, anche se estranea agli altri, avesse

un significato potenzialmente comprensibile e potesse costituire la base di un’intimità relazionale,

non minacciosa, con un’altra persona. Il terapeuta deve tenere in mente che la freddezza del cliente

schizoide è una difesa elaborabile e non una barriera che impedisce la relazione. Se il clinico riesce a

evitare le tentazioni controtransferali di sollecitare prematuramente il paziente ad aprirsi, o di reifi-

carlo e tenerlo a distanza, può svilupparsi una solida alleanza di lavoro.

Una volta stabilita la relazione terapeutica, possono insorgere altre situazioni emotivamente proble-

matiche. Immagini e fantasie di un mondo esterno distruttivo e divorante possono impadronirsi di

entrambi i partecipanti al processo terapeutico. Possono anche presentarsi immagini opposte di onni-

potenza e superiorità condivisa.

Un ostacolo comune al progresso della terapia: la tendenza – dopo he la relazione terapeutica si è

solidamente stabilizzata – a formare una sorta di bozzolo emotivo: paziente e terapeuta si compren-

dono l’un l’altro e aspettano le sedute terapeutiche come una tregua dalle richieste del mondo. Può

occorrere molto tempo prima che il terapeuta si renda conto che il paziente, pur sviluppando profonde

intuizioni ad ogni seduta, non si è minimamente avvicinato a qualche funzione sociale.

6 Implicazioni terapeutiche della diagnosi di personalità schizoide

Il terapeuta che lavora con un paziente schizoide deve essere aperto a un certo grado di autenticità e

a un livello di consapevolezza delle emozioni e delle fantasie che con pazienti di altro tipo sarebbero

pensabili solo dopo anni di terapia.

Nelle prime fasi della terapia l’interpretazione deve essere evitata proprio perché il paziente teme di

essere trattato in modo intrusivo. Commenti e reazioni casuali possono essere accolti favorevolmente,

ma gli sforzi di spingere il paziente al di là di ciò che sta esprimendo in quel momento lo disorientano

o provocheranno la sua ostilità, accentuando così le tendenze al ritiro.

Anche quando si collocano chiaramente a un alto livello di funzionamento, le persone schizoidi te-

mono di essere fondamentalmente anormali e incomprensibili per gli altri. Da un lato vogliono essere

pienamente conosciute da coloro verso cui provano interesse, ma dall’altro temono di essere tacciate

di anormalità se svelano completamente la propria vita interiore.

72

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 9

Anche quegli schizoidi che sono certi della superiorità delle proprie percezioni non sono indifferenti

all’effetto di allontanamento che possono avere sugli atri. Comportandosi in modo da comunicare che

il mondo interiore dello schizoide è comprensibile, il terapeuta lo aiuta a interiorizzare l’esperienza

di essere accettato, senza la richiesta di sottomettersi alle direttive di un’altra persona. Alla fine il

paziente acquista un’autostima sufficiente a poter pensare, quando altre persone non riescono a ca-

pirlo, che la difficoltà potrebbe stare non tanto nella stravaganza di ciò che egli prova, quanto piuttosto

nei limiti degli altri. La riformulazione da parte del terapeuta della ricchezza immaginale come qualità

positiva, invece che come patologia, dà un profondo sollievo alle persone schizoidi, che nella loro

vita hanno sento sempre disconfermare o minimizzare, da interlocutori meno sensibili, le loro reazioni

emotive.

Lo schizoide ha una tendenza, con la quale un terapeutico empatico può involontariamente colludere,

a fare del rapporto terapeutico una dimensione sostitutiva della vita che volge al di fuori della stanza

di consultazione, invece di utilizzarlo come strumento per migliorarla. Può occorrere molto tempo

prima che il terapeuta si renda conto che il paziente, pur sviluppando profonde intuizioni in quasi

ogni seduta, non si è minimamente avvicinato a qualche funzione sociale, non ha invitato nessuno a

uscire con lui, né migliorato una relazione sessuale o si è imbarcato in un progetto creativo.

Può essere difficile per il cliente schizoide estendere al di fuori della stanza d’analisi la sicurezza

relativa all’intimità relazionale acquisita nel rapporto con il terapeuta. Il terapeuta ha di fronte il di-

lemma di essere stato a suo tempo interpellato per migliorare il funzionamento intimo e sociale del

paziente, rendendosi conto tuttavia che il paziente può sentire ogni suo accenno al non effettivo per-

seguimento di quell’obiettivo come un’intrusione, un tentativo di controllo, un intervento comunque

non empatico rispetto al suo bisogno di spazio. Alla fine tale tensione è analizzabile e può permettere

alla persona schizoide di approfondire la propria percezione di quanto sia forte il conflitto tra il desi-

derio di vicinanza e la paura di essa.

7 La diagnosi differenziale

È facile riconoscere la psicologia schizoide, data la relativa indifferenza delle persone schizoidi a fare

un’impressione convenzionale sull’intervistatore. L’aspetto diagnostico cruciale è la valutazione

della forza dell’Io del cliente. In termini più semplici, alcune persone ossessive e compulsive, spe-

cialmente nella gamma borderline-psicotica, vengono facilmente considerate più schizoidi di quanto

non siano.

7.1 Grado di patologia

Prima di ogni altra cosa, è fondamentale valutare il grado di patologia della persona all’interno della

gamma schizoide. Ovviamente, nel corso di un colloquio iniziale è cruciale considerare la presenza

di possibili processi psicotici. L’indagine su allucinazioni e deliri, l’attenzione alla presenza o assenza

di un disturbo del pensiero, la valutazione della capacità del paziente di distinguere le idee dalle azioni

e, nei casi più dubbi, l’utilizzazione di test psicologici, sono tutte operazioni giustificate con persone

che presentano uno stile schizoide. Quando i risultati di tali indagini denunciano una condizione psi-

cotica, può essere consigliabile una cura farmacologica e/o un ricovero. 73

CAPITOLO 9 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

7.2 Personalità schizoide e personalità ossessivo-compulsiva

Gli schizoidi spesso si isolano e passano la maggior parte del tempo a riflettere, perfino a rimuginare,

su problemi importanti per il loro mondo interiore. A causa del loro conflitto sulla vicinanza, possono

anche apparire distaccati e anaffettivi e rispondere alle domande ricorrendo all’intellettualizzazione.

Alcuni hanno schemi comportamentali che sono o sembrano compulsivi, oppure usano difese com-

pulsive che permettono loro di organizzare la propria vita in base a una serie del tutto personale di

rituali, i quali proteggono da disturbanti intrusioni. Di conseguenza, è facile commettere l’errore di

pensare che abbiano una struttura di personalità ossessiva oppure ossessivo-compulsiva. Molti indi-

vidui presentano una combinazione di qualità schizoidi e ossessive o compulsive, ma nella misura in

cui i due tipi di organizzazione della personalità possono essere considerati ”puri”, esistono alcune

differenze importanti.

Gli individui ossessivi, in netto contrasto con gli schizoidi, sono di solito abbastanza sociali e, anche

qui in contrasto con gli schizoidi, che vanno dritti per la loro strada, possono essere molto preoccupati

delle rispettabilità e dell’adeguatezza personale, dell’approvazione degli altri e della propria reputa-

zione nella comunità. Gli ossessivi sono anche più inclini a un certo moralismo, a osservare con cura

i costumi del loro gruppo di riferimento, mentre gli schizoidi non sono particolarmente impegnati in

questioni convenzionali di giusto o sbagliato. Infine le personalità ossessivo-compulsive negano o

isolano i sentimenti, a differenza di quelle schizoidi che li riconoscono interiormente e si ritraggono

dalle relazioni che ne favoriscono l’espressione.

74

CAPITOLO La personalità paranoide

10

L’essenza dell’organizzazione di personalità paranoide sta nella tendenza abituale a proiettare sugli

altri le qualità personali considerate negative: gli attributi non riconosciuti come propri vengono poi

percepiti com e minacce esterne. Il processo proiettivo può essere accompagnato o meno da un senso

di sé coscientemente megalomanico.

La diagnosi di personalità paranoide implica per molte persone un grave disturbo mentale, sebbene

questo tipo di organizzazione abbia un continuum di gravità che va dal livello psicotico a quello

normale. La difesa che definisce la paranoia ha origine in un periodo che precede la capacità del

bambino di distinguere gli eventi interni da quelli esterni, in cui il Sé e l’oggetto sono dunque confusi.

La paranoia implica fondamentalmente lo sperimentare come esterno al Sé qualcosa che invece si

trova al suo interno. Le persone paranoiche “più sane” sono probabilmente meno numerose di quelle

“più malate”, ma un carattere paranoide può essere associato a qualunque livello di forza dell’Io,

integrazione dell’identità, esame di realtà e relazioni oggettuali. L’individuo paranoide deve trovarsi

veramente in difficoltà per cercare (o essere indotto a cercare) aiuto psicologico. Le persone paranoidi

con funzionamento più elevato tendono ad evitare la psicoterapia, a meno che non vivano un’intensa

sofferenza emotiva o provochino un grave disagio in altri.

Alcuni individui non paranoidi sul piano caratterologico diventano temporaneamente tali se si trovano

in situazioni paranoizzanti, umilianti, intrappolanti. Dunque, quando si fa un colloquio a scopi dia-

gnostici non bisogna mai escludere la possibilità che la persona che ci sta davanti sia legittimamente

spaventata, o che coloro che la spingono a rivolgersi alla terapia abbiano qualche tornaconto perso-

nale a farla sembrare pazza. Al contrario, alcuni individui realmente paranoidi non danno affatto

l’impressione di esserlo.

La paranoia più conosciuta è la schizofrenia paranoide caratterizzata da presenza da allucinazioni e

deliri, di varia natura: • •

Grandiosità Religiosità

• •

Persecuzione Delirio somatico

• Gelosia

che si organizzano progressivamente in modo sempre più coerente attorno ad un tema fondamentale.

Generalmente l’atteggiamento di tali soggetti è polemico ed arrabbiato, con possibili comportamenti

violenti, contro le altre persone ma anche contro se stessi.

La schizofrenia paranoide va distinta però dal Disturbo Paranoide di Personalità, caratterizzato da

sentimenti di sfiducia e sospettosità (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevoli).

In particolare la persona paranoide è caratterizzata da:

• sospettosità nei confronti degli altri: pensa di essere sfruttata, danneggiata o ingannata;

• dubbio rispetto alla realtà di amici e colleghi di lavoro;

• tendenza a dare significati umilianti o minacciosi in osservazioni oggettivamente benevoli;

• tendenza a percepire attacchi al proprio ruolo o reputazione reagendo con rabbia;

• sospettosità nei confronti del coniuge o partner sessuale (infedeltà).

Il disturbo paranoide di personalità consiste in uno stile pervasivo e rigido di sentire, pensare e rela-

zionarsi agli altri, i quali vengono costantemente vissuti come minacciosi, pericolosi, impegnati in

complotti contro di sé.

L’assioma paranoico individuato da Lacan è: “tutto è segno”. 75

CAPITOLO 10 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Aspettativa che gli Vigilanza e ricerca di

altri siano malevoli. indizi di slealtà.

CONFERMA Piccole mancanze sono

Reazioni ostili a tale riconosciute come

comportamento da prove dell’attendibilità

parte degli altri. dei propri sospetti.

Poiché le persone paranoidi generalmente si aspettano che gli altri siano malevoli o minacciosi, esse

sono guardinghe, reticenti e sempre vigili, costantemente alla ricerca di indizi di slealtà nel prossimo.

Queste aspettative vengono facilmente confermate: l’ipersensibilità dei paranoidi trasforma le piccole

mancanze di riguardo in insulti gravi e anche gli avvenimenti innocui sono erroneamente interpretati

come nocivi o vendicativi.

Viziosamente, le aspettative di tradimento e di ostilità spesso hanno l’effetto di provocare reazioni

del genere negli altri, confermando e giustificando così il sospetto e l’ostilità iniziale del paranoico.

1 Pulsione, affettività e temperamento nelle personalità paranoidi

Poiché vedono la fonte delle loro sofferenze al di fuori di sé, le personalità paranoidi di livello più

disturbato risultano probabilmente più pericolose per gli altri che per se stessi. Tra di esse c’è infatti

una minore prevalenza di suicidio rispetto ai depressi altrettanto disturbati, anche se è possibile che

l’individuo paranoide si uccida per evitare di essere distrutto da qualcun altro. È ragionevole supporre

che il bambino abbia difficoltà a gestire livelli troppo alti di energia aggressiva e a integrarli in un

senso positivo di sé, e che le risposte negative delle figure di accudimento a un bambino turbolento o

troppo esigente rinforzino la sua percezione che il mondo esterno è persecutorio.

Dal punto di vista affettivo, le persone paranoidi non solo sono alle prese con rabbia, risentimento,

desiderio di vendetta e altri sentimenti ancora più ostili, ma soffrono anche di paure soverchianti.

Gli analisti si sono a lungo riferiti al tipo di paura provata dai clienti paranoidi con il termine di

“angoscia di annichilimento”, cioè il terrore di cadere a pezzi, essere distrutti, sparire dalla faccia

della terra. Gli studi di Iaan Panksepp (1998) sugli affetti nei mammiferi hanno identificato questo

tipo di ansia come una componente all’interno del sistema FEAR che si è sviluppato sul piano evo-

76

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 10

luzionistico per fronteggiare la possibilità di essere predati. Panksepp lo differenzia dall’ansia di se-

parazione, che appartiene neurobiologicamente al sistema PANIC ed è mediata dalla serotonina.

L’ansia paranoide tende a non essere contenuta dagli inibitori della ricaptazione della serotonina, e

risponde invece alle benzodiazepine, all’alcol e ad altre droghe “calmanti”, il che potrebbe spiegare

la ragione per cui i pazienti paranoidi spesso soffrono di dipendenza da queste sostanze chimiche.

Quanto alla vergogna, questo affetto rappresenta una grande minaccia per i soggetti paranoidi così

come per i narcisisti, ma il pericolo viene percepito in modo del tutto diverso dai due tipi di persona-

lità. La persona narcisista, anche del tipo più arrogante, è soggetta a sentimenti coscienti di vergogna

se si percepisce smascherata. Ogni sua energia viene convogliata nello sforzo di impressionare gli

altri in modo da non esporre loro il suo Sé svalutato. Al contrario, la persona paranoide può ricorrere

al diniego e alla proiezione in maniera talmente massiccia che nel Sé non rimane accessibile alcun

sentimento di vergogna. L’individuo paranoide spende dunque le proprie energie per sventare i ten-

tativi di coloro che, a suo avviso, hanno intenzione di umiliarlo e svergognarlo. Le persone con strut-

ture di carattere narcisistiche hanno paura di svelare le proprie inadeguatezze; le personalità paranoidi

temono la malevolenza degli altri.

Gli individui paranoici sono anche estremamente vulnerabili all’invidia, come i narcisisti; a diffe-

renza quest’ultimi, però, si difendono con la proiezione. Questa differenza è in parte spiegabile con

il grado di rabbia che devono gestire: risentimento e gelosia, a volte di intensità delirante, oscurano

la loro vita. Tali atteggiamenti vengono talora direttamente proiettati e prendono la forma della con-

vinzione che “gli altri ce l’hanno con me perché mi invidiano”.

Infine i soggetti paranoidi sono profondamente oppressi dai sensi di colpa, un sentimento che non

viene riconosciuto ed è proiettato allo stesso modo della vergogna. Il peso intollerabile del senso di

colpa inconscio è un altro aspetto che rende il paziente paranoide difficile da aiutare: egli vive nel

terrore che, nel momento in cui il terapeuta riuscirà a conoscerlo davvero, resterà profondamente

colpito dai suoi peccati e dalla sua depravazione e lo rifiuterà o punirà per i suoi crimini. È dunque

cronicamente impegnato a evitare questa umiliazione, trasformando qualsiasi senso di colpevolezza

all’interno di sé in un pericolo che lo minaccia dall’esterno. Si aspetta inconsciamente di essere sco-

perto e trasforma tale paura nello sforzo continuo ed estenuante di smascherare il “vero” intento mal-

vagio che sta dietro al comportamento di chiunque altro nei suoi confronti.

2 Processi difensivi e processi adattivi nella paranoia

La proiezione, e il diniego di ciò che viene proiettato, dominano la psicologia del paranoico. A se-

conda della forza dell’Io e dell’intensità del disagio, il processo paranoide può essere di livello psi-

cotico, borderline o nevrotico.

Riesaminiamo le differenze:

Nella persona decisamente psicotica, aspetti disturbanti del Sé vengono proiettati e considerati as-

solutamente “esterni” a prescindere da quanto tali proiezioni possano apparire agli altri. Il paranoide

schizofrenico non trova alcun modo per fa coincidere le proprie idee con le nozioni convenzionali

che riguardano la realtà: può soltanto convincersi di essere l’unica persona al mondo che si rende

conto della minaccia.

Poiché, invece, l’esame di realtà è preservato nelle persone con organizzazione borderline, i pazienti

paranoidi che si collocano nella gamma borderline proiettano negli altri i propri contenuti interni

77

CAPITOLO 10 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

rifiutati, in maniera da costringere sottilmente le persone che sono oggetto della proiezione a perce-

pire in se stessi tali contenuti. Questa è l’identificazione proiettiva: la persona cerca di liberarsi di

certi sentimenti, ma conserva per essi una qualche empatia e deve rassicurassi che sono giustificati.

Il paranoide borderline fa in modo che le proprie proiezioni “si adattino” al bersaglio proiettivo.

Gli individui paranoidi di livello nevrotico proiettano le problematiche interne in un modo poten-

zialmente egodistonico: il paziente proietta, ma una parte osservante del Sé alla fine riuscirà, all’in-

terno di una relazione affidabile a riconoscere come proiezioni i contenuti mentali esteriorizzati. Le

persone che in un colloquio iniziale si descrivono come paranoiche spesso appartengono alla catego-

ria nevrotica.

Il bisogno dell’individuo paranoide di proiettare i sentimenti disturbanti implica un uso di grado in-

solito di diniego e di un’altra difesa sua simile, la formazione reattiva.

Organizzazione della personalità.

Dal livello psicotico a quello nevrotico

ORGANIZZAZIONE DECISA- Æ Proiezione tutta all’esterno di aspetti disturbanti del sé.

MENTE PSICOTICA Il senso di realtà è preservato: identificazione proiettiva in modo

Æ

ORGANIZZAZIONE BORDERLINE che chi è oggetto della proiezione percepisca in se stesso i contenuti

negativi.

Æ

ORGANIZZAZIONE NEVROTICA Proiezione, potenzialmente egodistonica.

È

Possono riconoscere come proiezioni – all’interno di una relazione af-

fidabile – i contenuti mentali esteriorizzati.

L’essenza del disturbo sta nel proiettare abitualmente sugli al- Una difesa che ha origine nel

Æ

tri le qualità personali considerate negative, percepite come mi- b. nella fase schizo-para-

nacce esterne. noide

Il processo proiettivo può essere accompagnato o meno da un senso di sé coscientemente megalo-

manico.

Una descrizione dal punto di vista affettivo è la seguente:

RABBIA, RISENTIMENTO, DESIDERIO DI PAURE SOVERCHIANTI/DANNEGGIANTI

VENDETTA

Angoscia di Annichilamento (Cioè di cadere a pezzi, essere distrutti)

Vergogna Mi vuole svergognare

Proiettate Invidia Mi invidia

e negate Senso di colpa Si sente in colpa

78

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 10

DIFESE FORMAZIONE

DINIEGO SCISSIONE, PROIEZIONE, REATTIVA ACTING

IDENTIFICAZIONE PROIET- OUT

(degli atteggia- (Non ti odio, ti amo;

TIVA

menti disturbanti) sei tu che odi me)

3 I modelli relazionali nella psicologia paranoide

L’esperienza clinica suggerisce che i bambini che diventano adulti paranoidi hanno sofferto gravi

offese al loro senso si efficacia, facendo ripetute esperienze di sopraffazione e umiliazione.

Nella storia delle persone paranoidi si ritrovano spesso critiche, punizioni pretestuosi, adulti difficili

da accontentare e pesanti mortificazioni. Le persone paranoidi di tipo borderline e psicotico proven-

gono di solito da contesti difficili, in cui le relazioni familiari erano dominate dalle critiche e dallo

scherno, o dove quel figlio che in futuro soffrirà di paranoia era usato come capro espiatorio, era il

bersaglio della proiezione familiare di tutte le qualità odiate, in particolare quelle riferibili alla cate-

goria generale della “debolezza”. I paranoici nella gamma nevrotico-sana provengono in genere da

famiglie in cui calore e stabilità si combinano con provocazione e sarcasmo.

Altro fattore che contribuisce all’organizzazione paranoide è la presenza di ansia non gestibile in una

figura di accudimento primaria. Ad esempio situazioni in cui una madre incapace di cogliere il con-

fine fra fantasia e comportamento comunica ai figli l’idea che i pensieri equivalgono alle azioni e che

quindi i propri sentimenti privati, che fossero di amore o di odio, possedevano comunque un’intrin-

seca pericolosità. Oppure situazioni in cui il bambino deve autoconsolarsi poiché la madre è, anche

se bene intenzionata, incapace di consolarlo o che nel farlo disconferma la realtà e la normalità delle

reazioni emotive del bambino facendogli provare sentimenti di paura e vergogna al posto della sen-

sazione di essere capito.

Questi tipi di transazioni confuse si ripetono continuamente nelle relazioni adulte degli individui pa-

ranoidi. I loro oggetti interiorizzati continuano a minare tanto il soggetto paranoide quanto le persone

con cui è in rapporto. Se la fonte primaria di conoscenza di un bambino è una figura di accudimento

profondamente confusa, che si basa su difese primitive e che, nel disperato tentativo di sentirsi sicura

o importante, usa le parole non per esprimere onestamente la propria affettività ma per manipolare,

le successive relazioni umane del bambino non potranno che risentirne. In questa luce si può com-

prendere la difficoltà dell’individuo paranoide di capire cosa stia “veramente” accadendo, così come

lo sconcerto, il senso di impotenza e la sensazione di estraniamento che provano le persone che hanno

a che fare con amici, conoscenti e parenti paranoidi.

A causa della loro inclinazione all’acting out e ai problemi connessi al potere, i soggetti paranoidi

presentano alcune caratteristiche in comune con gli psicopatici. Ma la loro capacità di amare fa la

differenza: sebbene siano tormentati da sospetti sulle motivazioni e le intenzioni delle persone per

loro importanti, gli individui paranoidi sono capaci di profondo attaccamento e di grande lealtà. Per

quanto abbiano sentito persecutorie o inadeguate le figure di accudimento dell’infanzia, evidente-

mente nelle prime fasi della loro esistenza non sono mancate del tutto la disponibilità e la coerenza

necessarie a preservare un attaccamento, seppure ansioso o ambivalente. 79

CAPITOLO 10 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

Una descrizione dal punto di vista affettivo è la seguente:

Capacità di attaccamento profondo e grande lealtà, ma…

Æ

• mancanza di una fiducia di fondo I tentativi altrui di avvicinamento e di co-

struzione dell’intimità sono intesi come

motivati da interessi celati e nascosti.

Æ

• sospetto (anche quando le relazioni sono ricer- Usato come mezzo per evitare possibili

cate. delusioni.

Æ

Accondiscendenza di maniera, specie nei con- Per difendersi da possibili attacchi, arriva

fronti di figure di autorità. a mortificarsi, a scopo difensivo.

Possono essere più per gli altri che per sé.

4 Il Sé paranoide

La principale polarità nelle rappresentazioni di sé delle persone paranoidi è costituita da un’immagine

di sé impotente e umiliata in contrasto con un’immagine onnipotente, vendicativa e trionfante. La

tensione tra queste due immagini pervade il loro mondo soggettivo. Sfortunatamente, nessuna delle

due posizioni offre un qualche sollievo: il terrore della sopraffazione e del disprezzo si associa al lato

debole della polarità, mentre il lato forte ha in sé l’inevitabile effetto collaterale del potere psicolo-

gico, che è una colpa insopportabile.

Il lato debole di questa polarità è evidente nel grado di paura con cui gli individui paranoidi vivono

cronicamente. Non si sentono mai completamente al sicuro e spendono un’incredibile quantità di

energia emotiva a scrutare l’ambiente alla ricerca di pericoli. Il lato grandioso è evidente nelle loro

“idee di riferimento”: tutto ciò che accade li riguarda in qualche modo personalmente. Per inciso,

spesso nel colloquio iniziale i clienti di questo tipo non vengono visti come paranoidi, e dopo diverse

sedute può accadere che il terapeuta resti sorpreso dall’emergere della convinzione di base che qua-

lunque cosa accada loro rifletta l’importanza della loro esistenza individuale per gli altri. La megalo-

mania, inconscia o manifesta, opprime la persona paranoide con un senso di colpa insopportabile: se

sono onnipotente allora tutte le cose terribili sono colpa mia.

Nel nucleo dell’esperienza di sé degli individui paranoidi c’è un profondo isolamento emotivo e il

bisogno di quella che Sullivan (1955) definì “validazione consensuale” da parte di un “compagno” e

che più tardi Benjamin riformulò in termini di “riconoscimento”. Il modo principale che utilizzano

gli individui paranoidi per aumentare la propria autostima è l’esercizio efficace di potere contro le

autorità e altre persone importanti. Esperienze di vendetta e trionfo danno loro un senso confortante

(anche se passeggero) di sicurezza e rettitudine morale. La temuta litigiosità degli individui paranoidi

deriva da questo bisogno di sfidare e sconfiggere il genitore persecutore.

Il mondo soggettivo degli individui paranoidi è dominato dalla tensione di due immagini di sé come

illustrate dalla figura alla pagina successiva.

80

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 10

Il sé paranoide • il mondo soggettivo è dominato dalla tensione tra due immagini:

Lato grandioso, evidente

nelle idee di riferimento

Un’immagine di sé

Un’immagine di sé (tutto ciò che accade li

onnipotente, riguarda personalmente) -

impotente e umiliata vendicativa, trionfante specialmente nei livelli

psicotici.

Se sono onnipotente, allora

Terrore della sopraffazione e Senso di colpa le cose terribili sono colpa

del disprezzo insopportabile mia.

Devo essere vigile contro il

pericolo

5 Transfert e controtransfert con pazienti paranoidi

In molti pazienti paranoidi il transfert è immediato, intenso e spesso negativo. A volte il terapeuta è

portatore di immagini salvifiche proiettate, ma più frequentemente è considerato potenzialmente di-

sconfermate e fonte di umiliazione. I clienti paranoidi si accostano alla valutazione psicologica con

l’aspettativa che l’interlocutore cercherà di dimostrare la propria superiorità mettendo a nudo i loro

aspetti negativi, oppure che segua un qualche progetto analogo che non ha nulla a che vedere con il

loro benessere. Può accadere che lo fissino incessantemente con quello che è stato definito lo

“sguardo paranoide”.

Il controtransfert è di solito ansioso oppure ostile; nel caso meno frequente in cui il terapeuta venga

considerato un salvatore, può essere percepito come positivamente grandioso. Il terapeuta è comun-

que sempre consapevole di provare intense reazioni. Data la particolare combinazione, costitutiva

della paranoia, dei meccanismi di diniego e proiezione che provocano l’esteriorizzazione delle parti

ripudiate del Sé, con un paziente paranoide il terapeuta si trova spesso a percepire coscientemente

quegli aspetti di una reazione emotiva che il cliente ha estromesso dalla propria coscienza.

6 Implicazioni terapeutiche della diagnosi di personalità paranoide

La prima sfida che un terapeuta si trova ad affrontare con un paziente paranoide è la creazione di una

solida alleanza terapeutica. Stabilire tale relazione nel lavoro con gli individui paranoidi assume

un’importanza particolare data la loro difficoltà ad avere fiducia. Il cliente all’inizio deve in qualche

modo accettare la possibilità che il terapeuta abbia buone intenzioni e sia competente. Ciò richiede

81

CAPITOLO 10 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

non solo una notevole pazienza da parte del terapeuta, ma anche una certa capacità di parlare serena-

mente del transfert negativo e di comunicare che è prevedibile che venga diretta contro il terapeuta

una certa quota di odio e sospetto. Se il terapeuta accetta senza nessun turbamento espressioni anche

intense di ostilità, crea le condizioni perché il paziente si senta al sicuro dalla punizione e abbia meno

paura che l’odio possa distruggere, e allo stesso tempo gli mostra come quegli aspetti del Sé che il

paziente considerava malvagi non siano altro che normali qualità umane.

L’interpretazione “dalla superficie al profondo” è solitamente impossibile con i clienti paranoidi,

giacché dietro le loro preoccupazioni manifeste vi sono numerosi trasformazioni radicali dei senti-

menti originali.

La regola di “analizzare la resistenza prima del contenuto” può avere un analogo destino di fallimento.

Commentare le azioni o le dichiarazioni di un cliente paranoide non porta ad altro che a farlo sentire

giudicato o esaminato come una cavia da laboratorio. L’analisi delle difese diniego e della proiezione

non fa che mobilitare un uso ancora più bizantino di quelle difese. Se i modi abituali di aiutare i clienti

ad aprirsi non provocano altro che ulteriori circonvoluzioni della problematica paranoide si può, in

primo luogo ricorrere, al senso dell’umorismo. Durante il mio periodo di formazione mi è stato rac-

comandato di astenermi da ogni battura scherzosa nel trattamento della paranoia per evitare che il

paziente si senta preso in giro o ridicolizzato. Tale cautela è assolutamente giustificata ma non esclude

che il terapeuta possa assumere un atteggiamento di autoironia, di pacato divertimento per le irrazio-

nalità del mondo e altre forme d’arguzia non svalutative. L’umorismo è indispensabile in terapia,

forse in modo particolare con i pazienti paranoidi, perché le battute di spirito sono un modo antico di

scaricare l’aggressività in tutta sicurezza. Il modo migliore per preparare il campo alla possibilità di

condividere momenti di umorismo è ridere dei propri punti deboli, delle proprie arroganze e dei propri

errori. Alle persone paranoidi non sfugge nulla; nessun difetto del terapeuta si sottrae alla loro inda-

gine.

L’umorismo, specialmente la disponibilità a ridere di se stessi, probabilmente è terapeutico perché

per il paziente significa che il terapeuta è “reale”, e non sta li a interpretare un ruolo o a perseguire

un piano segreto. Le storie delle persone paranoidi possono essere talmente prive di autenticità di

base che l’onestà emotiva del terapeuta appare come una rivelazione sul modo in cui le persone pos-

sono interagire. Con le riserve citate prima, relative al mantenimento di precisi confini, la mia racco-

mandazione è di essere molto diretti con i pazienti paranoidi. È sorprendente constatare con quanta

rapidità scompaia una lamentela paranoide se il terapeuta si limita a fargli fare il suo corso, evitando

ogni tentazione di formulare il contenuto di un complicato processo difensivo, per poi entrare empa-

ticamente in contatto con i sentimenti proiettati da cui è scaturita la reazione originaria di collera.

Spesso è possibile aiutare i pazienti che stanno vivendo un’intensificazione delle proprie reazioni

paranoidi cercando di individuare le esperienze recenti che li hanno turbati.

Di solito è consigliabile evitare di parlare direttamente del contenuto di un’idea paranoide. Gli indi-

vidui paranoidi percepiscono acutamente emozioni e atteggiamenti, ma si sentono confusi quando si

interpreta il significato di queste manifestazioni. Se si mette in discussione l’interpretazione dei fatti

di un paziente paranoide, egli tende a credere che gli si stia dando del pazzo per aver visto ciò che ha

visto. Quindi, pur essendo forte la tentazione di offrire interpretazioni alternative, occorre ricordare

che, se lo si fa troppo presto, il paziente si sente respinto, disprezzato e derubato delle sottili perce-

zioni che avevano stimolato l’interpretazione paranoide.

Quando un cliente paranoide ha abbastanza coraggio da chiedere apertamente al clinico se condivide

il suo modo di intendere una certa cosa, il terapeuta può fare cauti tentativi di offrire altre possibilità

interpretative. Con i pazienti paranoidi si deve evitare qualsiasi intervento che li inviti ad accettare o

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 10

rifiutare esplicitamente le idee del terapeuta. Dal loro punto di vista, l’accettazione equivale a una

sottomissione umiliante, mentre il rifiuto li espone a una possibile punizione.

È possibile fare ripetute distinzioni tra pensieri e azioni, proponendo le fantasie più odiose come

esempi della considerevole, ammirevole e creativa perversità della natura umana. La capacità del

terapeuta di provare piacere con sentimenti come ostilità, avidità, lussuria e analoghe tendenze poco

edificanti, senza metterle in atto, aiuta il paziente a ridurre le proprie paure di avere un nucleo mal-

vagio e incontrollabile. Se nel trattamento manca questo aspetto è possibile che il paziente continui a

pensare che lo scopo della terapia sia aiutarlo a purificarsi da tali sentimenti, piuttosto che ad accettarli

come parte della condizione umana.

Il terapeuta deve rispettare rigorosamente i limiti. I clienti paranoidi sono costantemente preoccupati

che il terapeuta esca dal proprio ruolo e li usi per fini diversi che non hanno nulla a che vedere con i

loro bisogni psicologici. Anche quelli che sviluppano intensi transfert idealizzanti e dichiarano di

desiderare un’amicizia “reale” con il terapeuta (anzi forse e soprattutto questi clienti) possono reagire

con terrore se ci si comporta in modo insolitamente aperto.

La coerenza è un fattore cruciale per il senso di sicurezza della persona paranoide: l’incoerenza sti-

mola, infatti, la fantasia che i desideri abbiano troppo potere.

Su questo tema devo accennare anche al rischio di tempeste transferali pseudoerotiche nei clienti

paranoidi. Quale che sia il sesso del terapeuta, è possibile ritrovarsi improvvisamente bersaglio di

intensi desideri o rabbie sessualizzati. La combinazione di una grave deprivazione psicologica e una

confusione cognitiva (tra affettività e sesso, pensieri e azione, interno ed esterno) produce spesso

fraintendimenti e paure erotizzati. La cosa migliore che il terapeuta possa fare è ripristinare il setting

terapeutico, tollerare gli eccessi, normalizzare i sentimenti che stanno dietro l’esplosione e fare una

chiara distinzione tra quei sentimenti e i limiti comportamentali che rendono possibile la psicoterapia.

Infine, è fondamentale trasmettere ai clienti paranoidi la propria forza personale e la propria inequi-

voca lealtà. Poiché sono così pieni di impulsi ostili e aggressivi, così confusi su dove finiscono i

pensieri e cominciano le azioni, e così tormentati da sentimenti di onnipotenza distruttiva, la loro più

grande preoccupazione nella relazione terapeutica è che i loro perversi processi interiori possano ferie

o distruggere il terapeuta. Alcuni, specialmente tra coloro che hanno lavorato con pazienti psicotici,

raccomandano di appoggiare la visione della realtà del paziente, per dagli quella conferma che con-

senta poi di cominciare a smantellare le costruzioni paranoidi che ora terapeuta e cliente sembrano

condividere. Altri autori, invece, ritengono che sia possibile essere rispettosi della visione del mondo

del cliente senza arrivare a tanto.

Ricapitolando nella terapia rivolta a pazienti paranoidi è importante ricordare le seguenti linee guida:

• parlare del transfert negativo;

• accogliere atteggiamenti ostili, senza ritorsioni;

• non effettuare interpretazioni transferali; inutili i tentativi di difesa dagli attacchi (effetto boo-

merang);

• empatizzare com l’emozione che accompagna una proiezione;

• avere senso dell’umorismo (sui propri errori e debolezze);

• rispondere alle domande;

• individuare le esperienze recenti ha hanno turbato il paziente;

• non discutere il contenuto di un’idea paranoide, ma esplorare letture alternative;

• fare ripetute distinzioni tra pensieri (ostili) e azioni;

• rispettare i limiti;

• trasmettere forza personale (non mi distruggerò). 83

CAPITOLO 10 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

NOTE SUL DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITÀ

ll Disturbo Schizotipico di Personalità è caratterizzato da bizzarrie nell’aspetto, nel comportamento e

nella comunicazione, unite ad anomalie di pensiero simili a quelle che si osservano nella schizofrenia.

• Le anomalie del pensiero possono includere credenze strane, pensiero magico (=convinzioni che i

propri pensieri o parole influenzino il mondo, ad esempio possono temere di danneggiare qualcuno

facendo pensieri aggressivi), sospettosità, ruminazioni ossessive.

• Le persone con disturbo schizotipico spesso temono le interazioni sociali e vedono gli altri come

malintenzionati. Hanno inoltre “idee di riferimento”, cioè impressioni fugaci che oggetti, persone

o situazioni abbiano un significato speciale per loro (ad esempio, possono pensare che i segnali di una

vigilessa in mezzo al traffico siano una modalità con cui gli viene comunicato il loro destino).

In media, le persone che soffrono di disturbo schizotipico hanno una probabilità relativamente maggiore di

sviluppare successivamente schizofrenia.

7 La diagnosi differenziale

7.1 Personalità paranoide e personalità psicopatica

I processi proiettivi sono comuni nelle persone antisociali, ma mentre alla psicopatia si associa un

atteggiamento fondamentalmente non empatico, gli individui paranoidi sono profondamente legati

all’oggetto. Per le persone paranoidi la minaccia più grave contro gli attaccamenti protratti nel tempo

non è tanto la mancanza di sentimenti per gli altri, quanto piuttosto le loro esperienze di tradimento.

Poiché il loro rapporto con gli altri si fonda sulla condivisione degli stessi principi morali, e quindi si

sentono uniti ai loro oggetti d’amore nella comune valutazione di ciò che è giusto e corretto, ogni

fallimento morale della persona con cui sono identificati viene sentito come una ferita personale, che

deve essere eliminata allontanando l’oggetto che l’ha procurata.

7.2 Personalità paranoide e personalità ossessiva

Gli individui ossessivi condividono con i paranoidi una particolare sensibilità a problemi di regole e

giustizia, rigidità e diniego rispetto alle emozioni “più morbide”, preoccupazioni per problemi di

controllo, vulnerabilità alla vergogna, e un’inclinazione a giuste indignazioni.

Tuttavia le persone appartenenti a queste due categorie diagnostiche differisco quanto al ruolo occu-

pato dall’umiliazione nella loro storia e nelle loro sensibilità; l’individuo ossessivo teme di essere

controllato ma non ha la stessa paura di quello paranoide rispetto ai danni fisici e alle mortificazioni

emotive.

7.3 Personalità paranoide e personalità dissociativa

Molte persone con disturbo dissociativo dell’identità hanno una personalità alter di tipo paranoide

che si riflette sull’intero sistema di personalità, il che può portare il clinico a ritenere la paranoia

rappresentativa della persona intera. Poiché il maltrattamento emotivo compare ugualmente nell’ezio-

logia della paranoia e della dissociazione, non è raro riscontrare la coesistenza di tali processi in una

singola persona.

84

CAPITOLO La personalità depressiva e la personalità maniacale

11

Personalità depressive e personalità maniacali condividono i temi organizzativi di base, che permet-

tono di spiegarne l’organizzazione caratteriale.

Persone prevalentemente depresse, o maniacali, o che oscillano da un polo all’altro (disturbi bipolari)

possono collocarsi su ogni punto del continuum evolutivo.

Caratteristiche essenziali:

della maniacalità della crisi depressiva

• •

Aumento del tono dell’umore (il paziente è alle- Umore depresso associato alla perdita

gro, espansivo, aggressivo, irritabile) di interesse per qualsiasi cosa

• •

Iperattività Inibizione psicomotoria

• •

Logorrea – insonnia Cambiamenti di peso

• •

Fuga delle idee Insonnia

• •

Aumentata stima di sé fino al delirio di gran- Scarsa stima di sé, sentimenti di colpa

dezza e autoaccusa fino al delirio

• Pensieri di morte e suicidio

1 Personalità depressive

I sintomi della depressione clinica sono la tristezza invincibile, la mancanza di energie, l’anedonia

(incapacità di godere dei normali piaceri) e i problemi vegetativi (problemi di alimentazione, sonno

e autoregolazione).

Freud (1917a) fu il primo a paragonare e contrapporre le condizioni depressive (“melanconia”) al

lutto normale; egli vedeva la differenza più significativa tra i due stati nel fatto che:

nelle normali reazioni di lutto si percepisce il mondo esterno impoverito in qualche aspetto im-

portante (per esempio, la perdita di una persona cara), mentre nelle condizioni depressive ciò che

si sente perduto o danneggiato è una parte del Sé.

Il lutto tende a sopraggiungere in forma di ondate: nel periodo che intercorre tra gli episodi di dolore

acuto, in cui la perdita torna alla mente, la persona può funzionare quasi normalmente mentre la

depressione è incessante e mortifera. Il processo del lutto termina con un lento recupero del tono

dell’umore, mentre la depressione può proseguire a lungo nel tempo.

I processi cognitivi, affettivi, immaginali e sensoriali che sono così manifesti nella depressione cli-

nica, operano in modo sottile, cronico, organizzativo e capace autoperpetuarsi nella psiche di quelli

di noi che hanno una personalità depressiva.

Gli individui che presentano una psicologia depressiva tendono a collocarsi all’interno di uno dei due

poli, quello della definizione di sé o quello del Sé in relazione. 85

CAPITOLO 11 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

1.1 Pulsione, affettività e temperamento nella depressione

Che la disposizione alla depressione possa essere ereditaria è suggerito ormai da tempo dagli studi

sulle storie familiari, sui gemelli e sui figli adottivi. È fuori di dubbio che la depressione ricorra nelle

famiglie, sebbene nessuno possa stabilire con sicurezza in che misura la trasmissione di tendenze

depressive sia geneticamente determinata e in che misura invece sia il comportamento di genitori

depressi a provocare reazioni distimiche nei figli.

Ipotesi della fissazione orale

Freud (1917a) ha suggerito, e Abraham (1924) ha successivamente elaborato l’ipotesi che un impor-

tante precursore delle inclinazioni depressive sia l’esperienza di una perdita prematura. In linea con

la teoria classica, in base alla quale persone che siano state eccessivamente viziate o deprivate restano

fissate allo stadio infantile in cui ciò è accaduto, si pensava he gli individui depressi fossero stati

svezzati troppo presto o troppo bruscamente, che avessero subito qualche altra frustrazione precoce

che andava oltre le loro capacità di adattamento. I tratti “orali” delle persone con carattere depressivo

influenzarono questa costruzione. L’idea che i depressi abbiano una fissazione orale non è completa-

mente scomparsa, più per il fascino intuitivo di questa formulazione che per il suo valore teorico.

Ipotesi dell’aggressività verso l’interno

Un vecchio modo di descrivere il processo depressivo in termini psicodinamici, che ha avuto anche

ampia diffusione, illustra l’applicazione della teoria pulsionale a problemi clinici specifici. Si era

notato (Freud, 1917a) che le persone che si trovano in stati depressivi distolgono dagli altri e dirigono

verso se stesse gran parte dei propri affetti negativi, odiandosi in modo sproporzionato alle effettive

mancanze. Questo fenomeno veniva descritto come “sadismo (aggressione) contro il Sé”, o “rabbia

rivolta all’interno”.

Il modello dell’aggressività verso l’interno è coerente con l’osservazione che le persone depresse solo

raramente provano una rabbia spontanea o non conflittuale. Invece, specialmente se appartengono

alla polarità introiettiva della personalità depressiva, si sentono colpevoli. E non è la colpa denegata

e difensivamente reinterpretata dell’individuo paranoide, ma un senso di colpevolezza diffuso, co-

sciente ed egosintonico.

Altro affetto importante delle persone con psicologia depressiva è la tristezza. Il male e l’ingiustizia

le angosciano, ma raramente suscitano in loro la rabbia indignata della persona paranoide, la mora-

lizzazione di quella ossessiva, l’annullamento di quella compulsiva o l’ansia di quella isterica. Una

persona con carattere depressivo, anche se è psicologicamente solida e il suo morale è altro, trasmet-

terà comunque all’ascoltatore sensibile un qualche segnate di una profonda malinconia interiore.

A meno di non essere talmente disturbati da non avere un comportamento normale, gli individui con

carattere depressivo suscitano facilmente negli altri ammirazione e simpatia. Poiché dirigono all’in-

terno, invece che all’esterno, i sentimenti di odio e le critiche, solitamente sono generosi, sensibili, e

comprensivi vero ogni errore altrui.

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A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 11

1.2 Processi difensivi e processi adattivi nella depressione

La difesa più potente e strutturante utilizzata dai depressi introiettivi è, ovviamente, l’introiezione.

Lavorando con pazienti depressi introiettivi è praticamente possibile sentir parlare l’oggetto interio-

rizzato. Il tipo di introiezione che caratterizza i pazienti depressivi è l’interiorizzazione inconscia

delle qualità più odiose di un vecchio oggetto d’amore. I suoi attributi positivi vengono generalmente

ricordati con tenerezza, mentre quelli negativi sono percepiti come parte del Sé.

Perché il paziente senta un oggetto interno ostile, critico o negligente non è necessario che la persona

interiorizzata lo sia stata realmente (anche se spesso è così, aggiungendo alla terapia ulteriori pro-

blemi). È bene ricordare che i bambini proiettano le proprie reazioni sugli oggetti d’amore che li

abbandonano, immaginando che siano arrabbiati o offesi. Poi, questa immagine di un genitore offeso

o arrabbiato, poiché è troppo dolorosa da sopportare e interferisce con la speranza di un’affettuosa

riunificazione, viene allontanata dalla coscienza e vissuta come parte cattiva di sé.

Il bambino può dunque uscire da esperienze premature o traumatiche di perdita idealizzando l’oggetto

perduto e confinando tutti gli affetti negativi all’interno del proprio Sé. Queste ben note dinamiche

depressive creano il sentimento diffuso di essere cattivo, di aver allontanando una persona necessaria

e affettuosa e di doversi impegnare con tutte le forze per evitare che la propria malvagità provochi in

futuro altri abbandoni. Se una persona esce da separazioni dolorose convinta che sia stata la propria

cattiveria ad allontanare gli oggetti amati, farà di tutto per provare solo affetti positivi verso coloro

che ama. In tale contesto è comprensibile la resistenza dei depressi a riconoscere i normali sentimenti

di ostilità, come nel fenomeno inquietante e ben noto della persona che rimane con un partner scon-

siderato e abusante, ritenendo che, se solo riuscisse a essere abbastanza buona, il partner smetterebbe

di maltrattarla.

Un meccanismo di difesa comunemente osservato nei depressi introiettivi è il volgersi contro il Sé,

che rappresenta un esisto meno arcaico delle dinamiche introiettive appena descritte. Il concetto di

introiezione implica l’esperienza più globale di sentirsi incompleti senza l’oggetto e di assumerlo nel

proprio Sé per avere un senso di completezza, anche se ciò significa far entrare nella rappresentazione

di sé quella cattiveria che è il frutto di esperienze dolorose con l’oggetto. Volgersi contro il Sé per-

mette di ridurre l’ansia, specialmente l’ansia di separazione (si è convinti che l’abbandono sia provo-

cato dalla propria rabbia e dalle proprie critiche, ci si sente più al sicuro dirigendole contro il Sé), e

preserva anche un senso di potere (se la cattiveria appartiene a me, posso cambiare questa situazione

disturbante).

Il bambino è in uno stato esistenziale di dipendenza. Se coloro da cui dipende sono persone inaffida-

bili o male intenzionate, può soltanto scegliere se accettare quella realtà oppure negarla. Se la accetta,

la generalizzazione che ne potrebbe conseguire è che la vita è vuota, priva di significato, non influen-

zabile, e così viene lasciato con un senso cronico di incompletezza, vuoto, desiderio, futilità e dispe-

razione esistenziale. Se invece nega che le persone da cui dipende sono inaffidabili (perché non riesce

a tollerare di vivere nella paura) potrebbe convincersi che la fonte dell’infelicità sia dentro di lui

preservando in tal modo l’idea che un proprio miglioramento potrà cambiare la situazione. Se solo

sarà capace di diventare sufficientemente buono, di sollevarsi dal proprio egoismo e dalla persona

distruttiva che sa di essere, la vita migliorerà. Questa è la dinamica introiettiva, l’esperienza clinica

attesta diffusamente che le persone solitamente preferiscono qualunque tipo di sofferenza al senso di

impotenza.

L’idealizzazione è l’altra importante difesa dei pazienti depressi. La loro autostima è stata danneg-

giata per effetto delle esperienze vissute (perché si sono sentiti cronicamente vuoti o segretamente

cattivi), e l’ammirazione che provano per gli altri aumenta in misura corrispondente. Negli individui

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CAPITOLO 11 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

con carattere depressivo si riscontrano tipicamente cicli ricorrenti di eccessiva considerazione per gli

altri, conseguente svalutazione di sé in rapporto a loro, ulteriore ricerca di oggetti idealizzati per

compensare l’inferiorità, senso di inferiorità verso tali oggetti, e così via.

1.3 I modelli relazionali nella psicologia depressiva

In primo luogo c’è il ruolo di una perdita precoce e/o ripetuta. Le sorprendenti corrispondenze affet-

tive tra depressone e lutto hanno spinto i teorici a ricercare le origini delle dinamiche distimiche in

dolorose esperienze premature di separazione da un oggetto d’amore. La perdita precoce non è sem-

pre reale, osservabile ed empiricamente verificabile; può essere più interna e psicologica.

Secondo Furman, il processo di separazione e individuazione si risolve in dinamiche depressive solo

quando la sofferenza della madre per la crescita del figlio è talmente forte da indurla ad aggrapparsi

a lui e a farlo sentire in colpa, oppure ad allontanarlo controfobicamente. Nella situazione del primo

tipo i bambini sono portati a percepire che i normali desideri di aggressività e indipendenza sono

dannosi; nella seconda, imparano a odiare le proprie naturali spinte alla dipendenza; in entrambi i

casi, sentono come cattiva una parte importante di Sé.

Le tendenze depressive vengono generate non soltanto dalle esperienze di perdita precoce ma anche

dalle circostanze che rendono difficile al bambino comprendere realisticamente cosa sia accaduto ed

elaborare normalmente il lutto. Una circostanza del genere è evolutiva. Il mondo di un bambino di

due anni è ancora magico e categorico. Al livello in cui le cose vengono concepite secondo le cate-

gorie generali del bene e del male, il bambino che perde un genitore farà ipotesi di cattiveria che è

impossibile controbattere con ragionevoli commenti educativi. Una perdita grave nella fase di sepa-

razione-individuazione è praticamente garanzia di alcune dinamiche depressive.

Tra le altre circostanze che favoriscono lo sviluppo di una personalità depressiva c’è l’incuria dei

membri della famiglia per i bisogni dei figli. Altra circostanza che favorisce le tendenze depressive è

un’atmosfera familiare in cui si scoraggia ogni tipo di sofferenza. Quando i genitori o altre figure di

accudimento offrono come modello il diniego del dolore, oppure insistono che il bambino condivida

il mito familiare che stanno tutti meglio senza l’oggetto perduto, oppure hanno bisogno che il bam-

bino li rassicuri di non provare dolore, la possibilità di elaborare consapevolmente una perdita scivola

nell’oscurità e prende la forma della convinzione che ci sia qualcosa di sbagliato dentro di sé. A volte

i bambini percepiscono la pressione intensa e inespressa da parte di un genitore troppo appesantito

emotivamente a proteggerlo da ulteriori sofferenze, come se riconoscere il dispiacere provato dal

bambino equivalesse a essere fatto a pezzi. Il bambino non può evitare di concludere che il dolore è

pericoloso e che i bisogni di conforto sono distruttivi.

A volte in un sistema familiare prevale il principio morale che la sofferenza e altre forme di attenzione

per sé e conforto personale siano “egoistiche” o segni di “debolezza” o significhino soltanto “preoc-

cuparsi per se stessi”, come se situazioni di questo tipo fossero prima facie disprezzabili. Questo

modo di indurre sensi di colpa e di invitare il bambino afflitto a smetterla di piagnucolare instilla, da

un lato, il bisogno di nascondere gli aspetti vulnerabili del Sé e, dall’altro, a causa dell’identificazione

con il genitore che formula quelle critiche, l’odio per i corrispondenti aspetti personali.

La combinazione di abbandono, emotivo o concreto, e atteggiamento critico da parte dei genitori

finirà co ogni probabilità per produrre dinamiche depressive.

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114

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2.55 MB

AUTORE

omazzeo

PUBBLICATO

8 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher omazzeo di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Elementi di psicopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Salento - Unisalento o del prof Venuleo Claudia.

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