Elaborato sui DCPR

La seconda sindrome DCPR relativa all'AIB è la fobia della malattia, definita come il

concetto centrare di una paura persistente, infondata di soffrire di una specifica malattia, e

due ulteriori criteri che la distinguono dall'ipocondria:

la qualità fobica delle paure (acuta nella fobia della malattia, costante nell'ipocondria) e la

natura dell'oggetto fobico (stabile nel tempo nella fobia, variabile nell' ipocondria). La

diagnosi differenziale tra ipocondria e fobia della malattia è rilevante per la pianificazione

del trattamento. La qualità fobica dei sintomi porta normalmente all' evasione e, quindi,

essi possono essere trattati con strategie di esposizione in vitro o in vivo, mentre i pazienti

ipocondriaci non rispondono all'esposizione in quanto tendono a impegnarsi in un

"comportamento doctor-shopping", piuttosto che a evitare. In un certo senso, la fobia è

legata all' ipocondria come il disturbo di panico è legato all'ansia generalizzata. La

prevalenza della categoria DCPR di fobia della malattia è molto elevata in pazienti

frequenti di medicina di base (34%) (14) e fino al 19% di psichiatria di CL (15), mentre la

sua prevalenza è banale in un campione di comunità (1%) (16), confermando così la sua

importanza in campo medico.

3) Negazione della malattia

Nel quadro concettuale AIB, la negazione della malattia è posto al polo opposto rispetto

all' ipocondria. Negare il peso della malattia fisica può essere un meccanismo di coping

adattivo in alcune circostanze e in certi gradi, come nella fase iniziale dopo la diagnosi, o

nella fase terminale di una malattia pericolosa per la vita, perché può alleviare lo stress

psicologico. Tuttavia, nel quadro AIB, negare, distorcere, o ridurre al minimo la rilevanza

clinica, la responsabilità personale, la prognosi a lungo termine, e la necessità di un

trattamento, può avere gravi conseguenze per la salute. Nel contesto della teoria

dell'attaccamento, la negazione è stata collegata alla disattivazione dell'attaccamento e a

bassa ansia (stile insicuro respingente) o elevato livello di ansia (stile insicuro pauroso)

(17). Nonostante la sua rilevanza clinica e le possibili conseguenze per la salute, la

negazione di malattia è stata trascurata da ICD-10 e DSM-IV. L'alta prevalenza della

categoria DCPR della negazione di malattia nelle cure primarie (fino al 80% in

frequentatori normali) e psichiatria (29%) suggerisce che essa potrebbe nascondersi sotto

l'apparenza di "normalità" o portare al ricovero ospedaliero a causa di comportamenti che

favoriscano dubbi nei medici. La prevalenza è quindi sempre bassa in altri contesti medici

che forniscono la gestione di follow-up regolari.

4) Somatizzazione persistente

Nonostante la rilevanza clinica e l'elevata diffusione dei sintomi di somatizzazione nella

pratica medica, i criteri del DSM-IV sono troppo restrittivi (relativi a casi più gravi, con

frequenza limitata) o troppo indifferenziati (e quindi inutili nella pratica clinica) e raramente

coerenti con la realtà clinica. La categoria DCPR di somatizzazione persistente è deriavta

dal concetto di clustering (raccoglimento) del sintomo sviluppato da Kellner (18) che mette

in evidenza il fatto che un individuo con una condizione psicosomatica (ad esempio,

sindrome del colon irritabile) è più probabile che ottenga successivamente un' altra

sindrome gastrointestinale funzionale (ad esempio, dispepsia non ulcerosa) o extra-

gastrointestinale (ad esempio, stanchezza cronica) nel corso del tempo.

La prevalenza della categoria di somatizzazione persistente, insieme a quella superiore di

"sintomi somatici funzionali secondari a un disturbo psichiatrico" (FSS) è bassa nei

soggetti della comunità (2% -3%) [16], ma ad alto contenuto di diverse impostazioni

mediche, come previsto. Nell'analizzare diversi campioni congiuntamente, la

somatizzazione persistente ha avuto una frequenza del 22% e del 18% FSS, mentre nel

DSM-IV la somatizzazione aveva una frequenza di 2%, e il disturbo somatoforme

indifferenziato del 9%. È interessante notare che l' 82% dei pazienti con criteri per la

somatizzazione, non soddisfaceva i criteri per qualsiasi disturbo somatoforme del DSM-IV

(19).

5) Demoralizzazione

Frank (20) ha suggerito che la demoralizzazione risulta dalla consapevolezza di non

essere in grado di far fronte a un problema urgente o di aver omesso di soddisfare le

aspettative proprie o altrui, ed è la ragione principale per cui gli individui cercano un

trattamento psicoterapeutico. L'incompetenza soggettiva è considerata il segno distintivo

clinico di demoralizzazione e di sentimenti correlati di disperazione e impotenza (21).

I criteri DCPR includono tutti questi aspetti clinici. La rilevanza clinica della

demoralizzazione nelle sindromi fisiche è evidenziata dall'alta prevalenza in tutti i setting

medici e la bassa frequenza nel campione di comunità (3%).

La demoralizzazione e la depressione maggiore, anche se si sovrappongono, sono

fenomeni distinti. Una persona depressa è incapace di provare godimento di qualsiasi tipo

a causa di una riduzione primaria di motivazione e di auto, mentre un individuo

demoralizzato non può riconoscere il piacere anticipatorio a causa di inibizione nella sua

iniziativa, ma il piacere consumatorio non è influenzato (22).

In un ampio studio di 809 pazienti medici, la frequenza della demoralizzatione era del

30%, mentre la frequenza della depressione da DSM-IV era solo del 17%. Di interesse, il

44% dei pazienti con depressione maggiore non ha soddisfatto i criteri DCPR per la

demoralizzazione, mentre fino al 69% di quelli con la demoralizzazione non soddisfaceva i

criteri per la depressione maggiore (23). Inoltre, i risultati clinici preliminari suggeriscono

che una diagnosi accurata di demoralizzazione può portare ad un trattamento efficace dei

sintomi psicologici e somatici (22, 24).

6) Umore irritabile

I criteri DCPR di umore irritabile sono emessi dalla descrizione da Snaith e Taylor (25) di

uno stato emotivo caratterizzato da umore irritabile che può essere vissuto come episodi

brevi, o che possono essere prolungati e generalizzati, che richiedono un maggiore sforzo

per controllarsi. Al contrario, le manifestazioni evidenti non hanno l'effetto catartico di

esplosioni di rabbia giustificate e quindi sono sempre spiacevoli per l'individuo. L'individuo

è quindi consapevole del suo stato emotivo negativo, anche se lui o lei non può ottenere il

controllo completo su di esso (condizione di ego-distonica). Il criterio DCPR, che richiede

l'attivazione di risposte fisiologiche allo stress precipitanti o esacerbanti dei sintomi fisici, si

basa su un vasto corpo di letteratura che mostra il ruolo diretto o di mediazione svolto dall'

irritabilità in diverse condizioni mediche predisponenti e comportamenti non salutari.

L'umore irritabile è frequente (~15%) in tutti i setting medici (particolarmente in pazienti

con malattia endocrinologica, elevato l'uso di assistenza sanitaria, e disturbi del

comportamento alimentare) nella stessa misura degli individui della comunità. Inoltre,

anche se l'irritabilità è un sintomo frequente di depressione, le due condizioni sono

indipendenti. Un recente sondaggio ha rilevato che il 67% dei pazienti medici con

depressione maggiore non sono stati classificati con umore irritabile, e il 77% di quelli con

umore irritabile non soddisfaceva i criteri per la depressione maggiore (k = 0,06) (26).

Futuri studi sono necessari per esplorare le implicazioni prognostiche di umore irritabile in

combinazione con un disturbo medico, e gli effetti del suo trattamento sulla malattia

medica associata.

7) Comportamento di tipo A

Il TAB è diventato un costrutto classico in medicina psicosomatica e indica un "complesso

specifico emozione-azione" degli individui impegnati a lottare aggressivamente per

ottenere di più e sempre in minor tempo (27).

Molti dati sono stati accumulati, soprattutto in cardiologia. Dopo il National Heart, Lung,

and Blood Institute ha riconosciuto il TAB come un fattore di rischio indipendente per la

malattia coronarica nel 1981, studi successivi hanno trovato risultati contraddittori, e le due

componenti principali del cinismo e dell' urgenza sono stati suggeriti come gli aspetti del

TAB più predittivi per la malattia coronarica. La categoria DCPR di TAB è risultata essere

attendibile e altamente frequente non solo in cardiologia (28%), ma anche in utenti

frequenti di medicina di base (52%), disturbi alimentari (27%), e psichiatria (25%), e anche

tra le persone sane (25%). Questo suggerisce che esso potrebbe essere considerato

come un fattore psicosomatico rilevante attraverso una varietà di condizioni cliniche e

precliniche che richiedono una attenta valutazione da parte dei clinici (14).

8) Alessitimia

Come il TAB, l'alessitimia è un tema classico nella medicina psicosomatica. E 'ormai

riconosciuto includere due fattori di ordine superiore: la mancanza di consapevolezza e

l'influenzare sul pensiero operativo. L'alessitimia è considerata uno dei fattori di

vulnerabilità per lo sviluppo di disturbi medici e psichiatrici di regolazione degli affetti (28).

Anche se l'alessitimia è eterogenea, i criteri-osservatori nominali del DCPR e la

valutazione selfreport con la TAS (Toronto Alexythimia Scale) sono risultati coerenti come

lo erano per la validità di costrutto (14,15,16). Come previsto, un alto tasso di alessitimia è

stato trovato in diversi setting, tra cui l'oncologia (26%), i disordini funzionali

gastrointestinali (48%) [20], utenti frequenti di cure primarie (38%), psichiatria (25%), e

disturbi del comportamento alimentare (27%) (29).

Tassi di prevalenza

I DCPR sono stati investigati in diversi setting medici e psichiatrici, incluse cardiologia

(trapianto di cuore, infarto miocardico, innesto di bypass per l'arteria coronaria), oncologia,

gastroenterologia (disturbi gastrointestinali funzionali), dermatologia, endocrinologia,

psichiatria di relazione di consultazione (consultation liaison, CL), e nutrizione (disturbi

alimentari). Una ricerca basata sulla comunità ha mostrato un'alta prevalenza di TAB

(25%), in linea con il senso di competitività e urgenza che caratterizzano lo stile di vita;

alessitimia, (15%), in linea con la prevalenza di questo costrutto nella popolazione

generale (8%-19%) (30); e minore frequenza di demoralizzazione (3%) e somatizzazione

persistente (2%) in linea con il concetto che queste sindromi siano strettamente correlate a

specifiche condizioni cliniche e non siano atteggiamenti generali.

Una sintesi della prevalenza delle sindromi DCPR in un totale di 1.823 pazienti e 347

partecipa