Elaborato sui DCPR

I criteri diagnostici per la ricerca psicosomatica

I DCPR (Criteri Diagnostici per la Ricerca Psicosomatica) nascono dalla trasformazione di variabili psicosociali, derivate dalla ricerca psicosomatica, in strumenti operativi tramite i quali i pazienti possano essere identificati. È stato sviluppato un set di 12 sindromi: fobia della malattia, tanatofobia (paura della morte), ansia per la salute, negazione della malattia, somatizzazione persistente, sintomi somatici secondari a disturbo psichiatrico, sintomi di conversione, reazione all'anniversario, umore irritabile, comportamento di tipo A, demoralizzazione e alessitimia. È stata accumulata dell'evidenza sui DCPR in diversi contesti clinici (cardiologia, oncologia, gastroenterologia, endocrinologia, cura primaria, psichiatria di consultazione, nutrizione e comunità), ed è stata esaminata la loro prevalenza.

Contesto

Negli ultimi sessanta anni la medicina psicosomatica ha fatto emergere alcuni quesiti fondamentali riguardo la salute e la malattia. L’approccio psicosomatico sottende una considerazione olistica della condizione del paziente che comprende:

• Il ruolo dei fattori che influenzano la vulnerabilità individuale alla malattia organica;
• L’interazione fra fattori psicosociali e variabili biologiche nel decorso e nell’esito dei disturbi medici;
• L’applicazione delle terapie psicologiche per la prevenzione, trattamento e riabilitazione delle malattie somatiche.

L’introduzione nella ricerca psicosomatica di Nuovi Criteri Diagnostici (DCPR) che tengono conto della peculiarità della popolazione medica, rappresenta un vero e proprio cambiamento di prospettiva rispetto alle strategie fino ad ora impiegate. L’intenzione è quella di studiare i nuovi criteri trasversalmente a varie patologie e in vari ambiti clinici nel tentativo di accomunare pazienti con disturbi in sedi anatomiche diverse e, una volta individuata la “sindrome” psicosomatica, provare a modificarla sia con strumenti farmacologici che psicoterapeutici.

I DCPR possono essere utilizzati in un approccio multiassiale e forniscono diagnosi integrative per il primo e secondo asse del DSM-IV dove vi sia una comorbilità psichiatrica o costituire un asse specifico per la ricerca in psicosomatica.

Lo scorso decennio ha assistito ad un aumento nella valutazione diagnostica dei fattori psicologici che sono coinvolti a differenti livelli e gradi nell'esordio, nel corso, nella prognosi e nel trattamento di malattie mediche. In ogni campo della medicina e della psicologia clinica, inclusa la medicina psicosomatica, l'efficacia del processo diagnostico aumenta fino al grado in cui esso, offre ai clinici una cornice significativa che riconosce la condizione clinica sottostante la presentazione dei sintomi, la facilitazione della comunicazione tra clinici, e il rinforzo della presa di decisione per migliorare lo stato di salute del paziente.

Comunque, un'ampia schiera di sintomi somatici non può essere pienamente o addirittura nemmeno parzialmente spiegata dai modelli diagnostici biomedici o psichiatrici. Le classificazioni nosografiche dei disturbi mentali quali DSM-IV e ICD-10, risultano scarsamente sensibili e quindi inadeguati nel cogliere fluttuazioni della sofferenza psicologica e dei sintomi subclinici anche nei disturbi mentali. Vi è una emergente consapevolezza dell’importanza di tali sintomi subclinici che definiscono sia la fase prodromica che residua della malattia, incidono sulla qualità della vita e rivestono un ruolo fisiopatologico, con notevoli implicazioni terapeutiche.

La classificazione del DSM-IV dei disturbi somatoformi ha attirato critiche considerevoli e in aumento per il suo fallimento nel coprire adeguatamente il fenomeno clinico della somatizzazione, considerata come la tendenza ad esperire e comunicare preoccupazioni psicologiche in forma di sintomi fisici, e a cercare aiuto medico per essi. Una critica base può essere espressa riguardo ad uno dei concetti cardine dei disturbi somatoformi che implicano che i disturbi psicosomatici non dovrebbero essere secondari ad altri disturbi psichiatrici (principalmente ansia e depressione). Questa visione riguarda il concetto di principio gerarchico, secondo cui i sintomi somatoformi sono posti allo stesso livello di altre sindromi dell'Asse I. I fattori psicologici che colpiscono le condizioni mediche, d'altra parte, sono troppo vaghi, mancano di criteri specifici e sono posti nella sezione residua di "altre condizioni che potrebbero essere focus di attenzione clinica".

Varie alternative sono state suggerite per il DSM-V, incluso un suggerimento radicale per abolire completamente la categoria dei disturbi somatoformi. Invece di chiedere quali fattori psicologici diano origine a quale malattia, come già affermato da Kissen più di 40 anni fa, una differente strategia potrebbe essere prevista per identificare pazienti entro una data popolazione di malattia i cui fattori psicologici hanno un peso relativo rilevante di significatività clinica. Seguendo questa prospettiva, i DCPR sono stati proposti 15 anni fa da un gruppo internazionale di ricercatori sulla base del riconoscimento che un ampio corpo di evidenza si sia accumulato nella medicina psicosomatica in relazione ai concetti di qualità della vita, eventi di vita stressanti, somatizzazione e disturbi di personalità. L'applicazione di questi aspetti non ha, comunque, tradotto in strumenti operativi tramite i quali differenti cluster psicologici nel contesto delle condizioni mediche, possano essere caratterizzati.

Classificazione e descrizione

Un set di 12 cluster è stato incluso nei DCPR. Quattro cluster sono relativi ai modi del paziente di percepire, esperire, valutare e rispondere ai propri stati di salute che sono sussunti nel costrutto del comportamento abnorme di malattia (Abnormal Illness Behavior, AIB): fobia della malattia, tanatofobia, ansia per la salute e negazione di malattia. Inoltre, quattro cluster sono correlati al concetto di somatizzazione proposto da Lipowski: sintomi somatici secondari a disturbo psichiatrico, somatizzazione persistente, sintomi di conversione e reazione all'anniversario. Le ultime 4 sindromi sono relative alle dimensioni psicologiche che sono state frequentemente e consistentemente trovate in pazienti medici (alessitimia, comportamento di tipo A [Type A Behavior: TAB], umore irritabile e demoralizzazione).

Ansia per la salute

La categoria DCPR dell'ansia per la salute è emersa dall'Illness Attitude Scale (IAS; Scala dell'Atteggiamento verso la Malattia) di Kelner e potrebbe essere vista come una meno grave forma di ipocondriasi. Tuttavia, a differenza dell'ipocondria, le preoccupazioni e paure prontamente rispondono alle appropriate rassicurazioni e sono di breve durata (< di 6 mesi). Un trattamento psicologico focalizzato a spiegare al paziente i meccanismi che legano lo stress emotivo alle percezioni selettive di sintomi somatici, in un circolo vizioso che si autoperpetua, è inoltre stato convalidato per l'ansia per la salute. Un'alta prevalenza di ansia per la salute è stata trovata principalmente in oncologia (38%), psichiatria di CL (35%) e cure primarie (28%), anche se una percentuale notevolmente elevata del circa 10% è stata trovata in cardiologia, gastroenterologia e dermatologia.

Fobia della malattia

La seconda sindrome DCPR relativa all'AIB è la fobia della malattia, definita come il concetto centrale di una paura.