Economia Sanitaria 1

La struttura dei sistemi sanitari moderni

Si analizza il sistema sanitario nelle sue componenti principali. Il processo che intercorre tra l'espressione di un bisogno sanitario ed i risultati in termini di salute vede coinvolti diversi sottosistemi, ciascuno con una sua struttura organizzativa. All'esterno del sistema figurano fattori sociali, culturali, ambientali, che esercitano un'azione determinante sulla salute.

Il sottosistema centrale, che rappresenta la struttura istituzionale e organizzativa, è influenzato dalle risorse fisiche (soprattutto personale impiegato) che vi convergono, dal sistema di gestione di queste risorse (diretto, contrattuale), e dalla tipologia di finanziamento (pubblico o privato). Con gli ultimi due sottosistemi, interagisce direttamente. Il prodotto di questi scambi è costituito dalla modalità di erogazione dei servizi e quindi dai risultati in termini di migliore salute.

Finalità dei SSN moderni: Le che accomunano gran parte

nei paesi industrializzati sono: - estensione della copertura alla totalità della popolazione; - equità nell'accesso ai servizi e nella distribuzione delle risorse; - libertà di scelta del consumatore; - autonomia del medico nell'esercizio della professione; - efficienza a livello microeconomico (rapporto input/output); - controllo della spesa sanitaria a livello macroeconomico ed efficienza allocativa. A seconda della struttura sulla quale si basa il sistema sanitario viene data più o meno importanza a ciascuna delle voci indicate. Per poter effettuare un'analisi sulla componente pubblica o privata dei SSN è necessario distinguere fra tipologia di finanziamento e titolarità (o natura giuridica) dei servizi. Sotto il profilo del finanziamento, si definisce pubblico un sistema che utilizza imposte, sociale un sistema basato principalmente sui contributi per finanziare i servizi sanitari, privato un sistema all'interno del quale ilcittadino paga per le prestazioni consumate o sottoscrive una polizza assicurativa contro il rischio di malattie e infortuni. Per quanto riguarda l'erogazione dei servizi, ogni fornitore può essere un soggetto pubblico o privato, a seconda dei sistemi può prevalere l'uno o l'altro. Da notare che si parla di profilo giuridico dell'erogatore, da mantenere separato rispetto alla modalità di finanziamento. Si può avere un soggetto erogatore privato, finanziato con risorse pubbliche (es. ospedali convenzionati) oppure un soggetto erogatore privato (ente no profit) che si comporta in maniera diversa rispetto agli altri erogatori privati, perché non ha come obiettivo la massimizzazione del profitto. Non è possibile catalogare tutte le possibili combinazioni fra pubblico e privato. In un sistema sanitario il più delle volte convivono diverse combinazioni tra pubblico e privato, perciò è possibile riscontrare la

Compresenza di diverse caselle illustrate nella matrice.

Il sistema sanitario USA

Il sistema di mercato è rappresentato, tuttora nonostante la riforma non sia entrata a regime (e forse verrà bloccata), dal sistema sanitario statunitense.

Si riconosce la volontà del governo di impostare il sistema secondo un modello liberista, con un intervento volutamente marginale dello stato.

I tratti principali sono: la presenza di molteplici enti assicurativi, la libera scelta degli stessi da parte del cittadino, l'eterogeneità delle coperture assicurative e dei prezzi associati. Perciò il modello si differenzia dal modello "bismarckiano" e dal modello "beveridgiano".

L'erogazione e il finanziamento dei servizi sanitari sono regolamentate dal mercato, ad eccezione dei due programmi pubblici, sorti negli anni '60 e caratterizzati inizialmente (anche se col tempo si sono

Medicare (per l'assistenza degli anziani con più

di 65evoluti) da servizi limitati e di scarsa qualitàanni, disabili e pazienti affetti da malattie croniche renali, o da sclerosi laterale amiotrofica) eMedicaid l'assistenza agli indigenti)(per oltre al programma di assistenza ia militari e ai veterani -Military Health Care.La componente pubblica (48% spesa sanitaria) della spesa serve a finanziare, oltre ai tre programmisuccitati, anche le attività di prevenzione e gene pubblica; la regolamentazione e il controllo deifarmaci e degli alimenti; il controllo della salute degli immigrati; l'assistenza medica alle popolazioniindiane; attività finalizzate alla ricerca.Per quanto riguarda gli erogatori, questi sono per la quasi totalità privati.La gestione del rischio finanziario spetta alle assicurazioni (con tutti i problemi di azzardo morale inpresenza di terzo pagante e selezione avversa in presenza di asimmetrie informative). Queste sonocirca un migliaio e molto diversificate tra loro riguardo a

premi e coperture assicurative. Nel corso degli ultimi trenta anni, anche le modalità assicurative sono cambiate, in particolare si sono affermati programmi di "Managed Care" - assistenza amministrata - che presentano premi più bassi di fronte a una offerta di servizi limitata. La loro principale caratteristica è quella di affidare ad un numero limitato di medici di medicina generale (che spesso partecipano agli utili dell'assicurazione) i quali si concentrano sul ruolo di gate-keeper.

Circa la metà dei cittadini coperti da assicurazione sono iscritti a programmi di Managed Care.

Esistono tre diversi tipi di strutture improntate sulla Managed Care:

• HMO (Health Maintenance Organizations);
• PPO (Preferred Providers Organizations);
• POS (Point of Service Plans).

HMO

Le forniscono assistenza sanitaria ad un determinato numero di persone, previo pagamento di una quota capitale assicurativa. Secondo il principio della Manager Care, le HMO ricoprono sia

Il ruolo di assicuratore è simile a quello di produttore, pertanto riescono a mantenere basso il rischio finanziario investendo soprattutto sulla primary care. La HMO si assume il rischio di curare i propri assicurati entro le proprie strutture quindi con una minore possibilità di scelta, ma con premi inferiori. Ogni assistito è affidato ad una MMG, il quale decide se e quale servizio sanitario di secondo livello deve essere fornito al paziente. Il servizio non viene rimborsato se non è stato richiesto dal MMG (in questo caso il MMG svolge pienamente il suo ruolo di gatekeeper. Viene favorita la prevenzione, con lo scopo di ridurre le cure da erogare, si cerca quindi di evitare il ricovero ospedaliero, perché comporta spese procapite elevate. In tal senso si ha una gestione razionale della spesa sanitaria. C'è un incentivo evidente a evitare i ricoveri inappropriati: gli utili (se ci sono) vengono divisi fra gli azionisti, molti dei quali sono i medici stessi.

Limiti delle HMO:

• Il limite maggiormente riscontrato consiste nella scarsa possibilità di scelta dei servizi disponibili e delle strutture erogatrici;
• Esiste il rischio, solo in parte evitato dalla possibilità di perdere un assicurato*, di tagli sull'erogazione dei servizi.

*i costi di spostamento verso un'altra agenzia di managed care o un'altra assicurazione (anche solo in termini di tempo) disincentivano il cambio.

Storicamente il premio assicurativo è pagato dal datore di lavoro, tuttavia prima della riforma questo non costituiva un obbligo (di conseguenza il 15,7% della popolazione era sprovvisto di copertura sanitaria). Negli ultimi anni le spese sanitarie gravano troppo sul bilancio delle imprese e queste hanno chiesto ai dipendenti di pagare parte dei premi.

Il sistema era caratterizzato, oltre che da iniquità, con il 15% della popolazione escluso da ogni tipo di servizio, da un alto livello di spesa procapite dovuto:

All'introduzione incontrollata di nuove tecnologie e agli alti livelli remunerativi del personale sanitario, in particolare medico; 47- al fallimento del mercato assicurativo dovuto principalmente a diseconomie di piccola scala (costi di marketing, legali, di amministrazione) e problemi di informazione asimmetrica (azzardo morale e selezione avversa) che caratterizzano le compagnie assicurative, e che il governo, non essendo erogatore di servizi, non si cimenta a regolamentare.

Inoltre la spesa sanitaria assorbe il 16,4% del PIL (contro una media OCSE del 8,9%).

Come noto, negli USA post Obama, è tuttora in atto una riforma. L'intervento dello stato in un modello liberista è giustificato dai seguenti motivi:

• la salute è un bene meritorio (se trascurata il cittadino non è in grado di produrre e consumare);
• La caratteristica di bene misto (la presenza di esternalità nella fornitura del bene aumenta l'utilità collettiva);
• Le storture

provvedimento per la loro salute. Questo spot ha avuto un impatto significativo sull'opinione pubblica e ha contribuito a ostacolare l'adozione di un sistema sanitario universale negli Stati Uniti. La selezione avversa è un fenomeno che si verifica quando le assicurazioni tendono a selezionare i clienti in base al loro rischio di malattia. Questo può portare a politiche di scrematura della clientela, in cui le assicurazioni cercano di evitare di coprire i malati più a rischio. Questo solleva problemi di equità, poiché le persone che hanno maggiori bisogni di cure mediche potrebbero essere lasciate senza copertura assicurativa. L'Universal Health Care Program, proposto dai coniugi Clinton negli anni '90, mirava a fornire una copertura sanitaria universale a tutti gli americani. Tuttavia, l'opposizione da parte delle lobby assicurative, come la HIAA (ora AHIP), ha contribuito a ostacolare l'adozione di questa riforma. Lo spot pubblicitario con Harry and Louise è stato uno strumento utilizzato per scoraggiare l'opinione pubblica riguardo alla riforma, sottolineando i potenziali effetti negativi sulla libertà di scelta e sui costi. In conclusione, il mercato assicurativo e le lobby hanno un ruolo significativo nel determinare il sistema sanitario di un paese. La selezione avversa e le politiche di scrematura della clientela possono creare disuguaglianze nell'accesso alle cure mediche. È importante considerare questi fattori quando si discute di riforme del sistema sanitario.

Idea; la frase che diventa il simbolo dell'amancata riforma fu "there must be a better way". Nel 2008, alla vigilia delle elezioni che avrebbero portato alla vincita di Obama, H&L ritornano e fanno emergere le iniquità e i rischi per la salute di un sistema gestito dalle assicurazioni private.

Riforma: in tutto il mondo le riforme sanitarie hanno in comune tre obiettivi:

1. aumentare l'accesso ai servizi sanitari (equità);
2. migliorare la qualità delle cure;
3. controllare la crescita dei costi (efficienza).

In America, le proposte di riforma del sistema sanitario sono state diverse: per circa cento anni si sono registrati tentativi di riforma con successi e fallimenti. Il più ambizioso programma di riforma mai stabilito in America prima d'ora è sicuramente l'Affordable Care Act (ACA) trasformato in legge il 23 marzo del 2012 e anche conosciuto come Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) e informalmente detto

rmare il sistema sanitario americano. Ma nel 2010, l'amministrazione Obama riuscì a far approvare il Patient Protection and Affordable Care Act, meglio conosciuto come ObamaCare. Questa legge mirava a fornire un'assicurazione sanitaria accessibile a tutti gli americani, ridurre i costi sanitari e migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria nel paese. L'ObamaCare introdusse diverse disposizioni chiave. Ad esempio, vietò alle compagnie assicurative di negare la copertura a persone con condizioni preesistenti o di aumentare i premi in base alla salute o all'età. Inoltre, l'assicurazione sanitaria divenne obbligatoria per tutti gli americani, con penalità per chi non si assicurava. La legge prevedeva anche la creazione di uno scambio di assicurazioni sanitarie, dove le persone potevano confrontare e acquistare piani sanitari. Inoltre, vennero introdotti sussidi federali per aiutare le persone a pagare le loro assicurazioni sanitarie. Nonostante le sue intenzioni positive, l'ObamaCare è stato oggetto di controversie politiche e legali. Alcuni sostengono che la legge abbia aumentato i costi delle assicurazioni sanitarie per alcune persone e abbia limitato la scelta dei piani sanitari. Altri, invece, ritengono che abbia migliorato l'accesso all'assistenza sanitaria per milioni di americani che prima erano senza copertura. L'ObamaCare è rimasto un tema di dibattito politico negli anni successivi e ha subito alcune modifiche sotto l'amministrazione Trump. Tuttavia, rimane una delle riforme più significative nel sistema sanitario americano degli ultimi decenni.