Economia Sanitaria 1

Economia sanitaria

Definizione di economia sanitaria

L'economia sanitaria studia come individui e società scelgono di allocare le proprie risorse tra usi alternativi per promuovere la salute, prevenire le malattie e preservare e migliorare lo stato di salute individuale. Consiste nell’applicazione dei principi economici (soprattutto micro e in parte macro) al settore volto al mantenimento della salute pubblica. Anche lo studio del comportamento individuale nell’allocazione delle proprie risorse (ad esempio la scelta fra studio/tempo libero/attività lavorativa) comporta risvolti sul piano della salute ed è pertanto un’applicazione di questa disciplina (v. Modello di Grossman). L’economia sanitaria si concentra inoltre sugli interventi regolatori dello stato e per questo utilizza elementi di economia pubblica.

Importanza dell'economia sanitaria

La maggior parte dei paesi industrializzati ha sperimentato un rapido incremento della spesa per la salute a partire dagli anni ’60 (solo negli ultimi anni alcuni paesi, fra cui l’Italia, sono riusciti a controllarla). Il settore sanitario assume un'importanza via via crescente non solo per la spesa che genera, ma per l’importanza della salute per il benessere della collettività (una popolazione sana è in grado di produrre reddito). Da questa ultima constatazione derivano una serie di considerazioni legate al concetto di equità d’accesso ai servizi sanitari, che riconducono all’area dell’economia pubblica. Il settore sanitario rappresenta un settore produttivo che impiega buona parte delle risorse finanziarie e umane di una nazione, e come tale non può essere trascurato (basti pensare che in Italia nel settore sanitario sono impiegate circa un milione di persone e che si consuma per la sanità circa il 8,8% del PIL tra pubblico e privato).

Attenzione che economia sanitaria non corrisponde a studio del funzionamento dei servizi sanitari. I servizi sanitari sono strumentali ad un obiettivo finale che è la salute della popolazione. Bisogna quindi controllare che la spesa sia allocata in maniera efficiente (rapporto output/input), ma anche che il processo produttivo che genera saluta sia efficace (outcome/output). E l’outcome dipende da diversi fattori, non tutti facilmente controllabili.

Il processo produttivo che genera salute, gestito da parte dei servizi sanitari, prende vita dal lavoro e capitale (input), che attraverso il processo produttivo da vita all'output che sono i beni e servizi erogati dal sistema sanitario. Infine, l’outcome è il miglioramento della salute che influenza anche fattori concomitanti come quelli ambientali e comportamentali.

Andamento della spesa sanitaria in Italia

Nel 2014 la spesa sanitaria pubblica corrente era pari al 6,84% del PIL italiano, rispetto al 2009 (nel quale anno toccò l’apice dell’8%) tale incidenza è diminuita, complice anche la crisi. Questi dati però considerano solo la spesa pubblica, se si aggiungesse anche la spesa privata, allora la spesa totale sarebbe 9,6% del PIL.

Si nota che a partire dal secondo dopoguerra la spesa sanitaria è notevolmente cresciuta, questo dovuto a più fattori: la salute ha assunto negli ultimi decenni un ruolo predominante nel benessere individuale e collettivo (gli individui acquistano più beni e servizi sanitari). Inoltre, sempre dal lato della domanda, l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle malattie croniche richiede l’impiego di maggiori risorse nel settore sanitario. Dal lato dell’offerta, sul mercato sono disponibili beni e servizi più costosi, che prima non erano disponibili (laser e trapianti...). In particolare, in alcuni paesi, dove si investe molto in ricerca, il settore sanitario è altamente specializzato, e l’inflazione maggiore rispetto ad altri settori.

Principi e modelli economici utilizzati

Nel trattare i concetti di economia sanitaria, utilizziamo principi e strumenti che derivano dalla scienza economica. In particolare:

• Il concetto di scarsità delle risorse disponibili, che implica la necessità di impiegarle nel modo più efficiente possibile, e la consapevolezza del costo opportunità di ogni scelta, ovvero la rinuncia a investire risorse nella migliore alternativa possibile. Fra le risorse scarse la principale è il tempo (tempo dedicato al lavoro, all’ozio, all’assistenza di persone care ...).
• L’assunzione di modelli di scelta razionali: si ipotizzano individui razionali che tendono a massimizzare la propria funzione di utilità, dato il proprio vincolo di bilancio.
• L’impiego dell’analisi marginale: si assume che l’individuo sia consapevole del valore dell’ultima unità acquistata o ceduta di qualsiasi bene (valore marginale).
• L’uso di modelli economici: come noto sono riproduzioni della realtà per spiegare l’andamento di determinate variabili. In sanità il più importante è il modello di Grossman.

Caratteristiche del bene salute/meritorietà del bene salute

• Innanzitutto la salute ha una duplice funzione di utilità: diretta (migliore salute implica maggiore benessere o utilità, se ragioniamo in termini economici, individuale) e indiretta (la salute è un elemento fondamentale per partecipare al mercato del lavoro). Per questi motivi la salute è considerata un bene meritorio (Musgrave 1957 - 1959), ovvero un bene che migliora il benessere e la produttività della collettività e come tale deve essere tutelata dallo stato (una popolazione è in grado di produrre reddito, pagare tasse e assicurare la crescita economica). Nell’analisi dei beni meritori lo stato si sostituisce al singolo nel processo decisionale che lo porta a consumare un determinato tipo di servizio. Viene a mancare il presupposto di sovranità del consumatore. Da questa caratteristica consegue che, seguendo un approccio normativo, lo stato deve garantire assistenza sanitaria a tutta la popolazione.
• In secondo luogo non è possibile comprare o vendere salute, ma bisogna passare attraverso un agente, di norma il medico, o comunque è necessario far ricorso ai servizi sanitari (ognuno di noi è dotato alla nascita di uno stock di salute, soggetto a deterioramento con il passare degli anni. Questo bene può essere migliorato, preservato, ripristinato dopo episodi acuti). In ogni caso, per mantenere il suo stock iniziale, il paziente deve far ricorso ai servizi sanitari. Non si domanda ma si domandano servizi sanitari atti a migliorare o conservare la salute. Si parla allora di natura derivata del bene salute (il consumo di SS è strumentale e, di per sé, non è fonte di utilità. Questo principio stride con il concetto tradizionale di consumo). Quanto al rapporto di agenzia con il medico, si parla di agenzia imperfetta in quanto il medico potrebbe avere interesse a indurre la domanda di cure (fenomeno denominato supply induced demand - SID).

Regolamentazione del settore sanitario

In tutti i paesi industrializzati la tutela della salute è regolamentata dallo stato, a causa di una serie di caratteristiche che rendono il settore sanitario diverso dagli altri settori. La prima peculiarità consiste nel fatto che, se il mercato è lasciato a se stesso, non raggiunge autonomamente l’equilibrio proprio del mercato competitivo (ottimo paretiano). Si rende quindi necessario l’intervento pubblico per ragioni di efficienza (possibili fallimento del mercato) ed equità (salute accessibile a tutti, indipendentemente dalla possibilità di pagare). A seconda che si prediliga una delle due variabili ci si avvicina rispettivamente ad un modello liberista o equalitarista.

In generale, l’intervento pubblico può assumere le seguenti configurazioni:

• Regolare l’accesso alla prestazione sanitaria;
• Sovrintendere al funzionamento del mercato assicurativo;
• Integrare il meccanismo assicurativo privato con interventi indirizzati a particolari segmenti della popolazione;
• Produzione diretta con l’uso di strutture di cura di proprietà pubblica;
• Intervenire direttamente nel processo produttivo ma consentendo forme di concorrenza tra strutture private e pubbliche.

Il mercato della salute è dominato da incertezza, la presenza di incertezza, fa sì che la domanda di SS sia irregolare e difficilmente programmabile a livello individuale. Si rende necessario per i pazienti l’utilizzo di un mercato assicurativo. Tuttavia il settore assicurativo privato, in presenza di concorrenza e in assenza di potere regolatori, comporta il rischio di fallimento. Da notare che la presenza di un terno pagante modifica la domanda di cure, innescando fenomeni di moral hazard.

L’incertezza deriva in parte da fenomeni di informazione imperfetta. Il paziente da solo non è in grado di stabilire il proprio bisogno di cure e il medico spesso deve ricorrere a esami diagnostici. Si parla di asimmetria informativa quando uno dei due soggetti detiene una quantità maggiore di informazioni. Queste situazioni possono portare a possibili storture, poiché nei modelli economici si assume che i soggetti basino le proprie scelte su un’informazione completa.

Un altro obiettivo del soggetto regolatore è quello di salvaguardare i brevetti che sono l’unica garanzia di un’attività di ricerca da parte delle industrie farmaceutiche. Ciò può comportare dei costi per la collettività e quindi perdita di efficienza allocativa.

Principi economici e politiche sanitarie

I concetti che guidano l’economia sanitaria sono in particolare due:

• L’efficienza allocativa
• L’equità

Il trade-off tra questi due obiettivi è il comune denominatore di una molteplicità di scelte di economia pubblica. Nei paesi basati tradizionalmente sul welfare state il settore sanitario è prevalentemente pubblico. I principi, i meccanismi ed i modelli utilizzati sono mutuati dell’economia pubblica.

Scelte individuali e collettive

La salute non dipende solo dai servizi sanitari, ma da molteplici fattori:

• A livello individuale: questi fattori dipendono da scelte lavorative e di consumo. Esistono rischi per la salute associati al tipo di attività lavorativa; le scelte di consumo influiscono sullo stile di vita.
• A livello di policy maker: le misure promosse per salvaguardare la salute coinvolgono spesso diverse branche della pubblica amministrazione. Alcune sono mirate a salvaguardare i lavoratori, alcune hanno come scopo il mutamento negli stili di vita, altre infine tutelano i consumatori dai danni ambientali.

I fattori ambientali, comportamentali e sociali influiscono sul livello di salute delle popolazioni ed è necessario considerarli quando si definiscono le politiche sanitarie. Viste le caratteristiche del settore sanitario e del bene salute, si può affermare che scopo prioritario dell’economia sanitaria è un impiego efficiente delle risorse, al fine di soddisfare le esigenze di salute della popolazione. Nei paesi basati sul welfare state, il carattere meritorio del bene salute impone però il rispetto dei principi distributivi.

Si parla allora di vincoli di equità:

• Equità nell’accesso ai servizi: uguale accesso per uguale bisogno;
• Equità nella distribuzione dello stato di salute: è necessario andare ad agire dove il bisogno (e non la domanda) di salute è maggiore (aree depresse, alta percentuale di disoccupazione..). Esistono bisogni inespressi, soprattutto fra le classi sociali più disagiate (a causa di carenze informative) ed è qui che bisogna intervenire e modificare stili di vita individuali.

Lo stato come garante interviene:

• A livello macro: attraverso il finanziamento e il controllo della spesa sanitaria;
• A livello micro: con una serie di strumenti volti a modificare il comportamento individuale, al fine di garantire un’allocazione efficiente delle risorse (in senso paretiano).

Nuove sfide e nuovi scenari per l’economia sanitaria

Il problema dell’incremento della spesa sanitaria è stato affrontato in diversi paesi con l’introduzione di criteri concorrenziali all’interno del sistema.

Funzionamento del mercato in concorrenza perfetta

Secondo i principi di microeconomia, il mercato in concorrenza perfetta, se lasciato a sé stesso, è in grado di raggiungere l’ottimo paretiano, un punto di equilibrio dal quale non ci si può spostare, senza diminuire l’utilità di almeno un individuo. Entro questo contesto, ciascun individuo si comporta in maniera razionale cercando di massimizzare la propria utilità. Tuttavia è necessario che sussistano diversi requisiti, senza i quali il mercato fallisce.

• Soggetto: individui razionali che cercano di massimizzare la propria utilità attraverso comportamenti di produzione e di consumo. Pensiamo al soggetto che domanda servizi sanitari in situazione di informazione imperfetta.
• Oggetto: bene di scambio deve essere appropriabile e la sua produzione (o consumo) non deve provocare esternalità negative. Se ci soffermiamo sull’oggetto: la salute. Non è appropriabile: non possono né vendere né comprare salute, compro servizi sanitari che possono aiutarmi a mantenere o migliorare il mio stock di salute, da qui il concetto di domanda di salute intesa come domanda derivata. Il consumo di beni per il mantenimento della salute provoca esternalità, si pensi ai benefici per la collettività delle vaccinazioni (esternalità positiva). Esistono poi situazioni che possono danneggiare la salute di altri individui.

Requisiti per la concorrenza perfetta

• Certezza.
• Omogeneità dei prodotti.
• Perfetta informazione del consumatore: si conoscono prezzi e qualità del servizio prodotto.
• Indipendenza tra domanda e offerta e la presenza del prezzo che regola il punto di equilibrio (si paga il prezzo pieno della prestazione).
• Assenza di esternalità.

Caratteristiche del mercato dei servizi sanitari

• Incertezza.
• I servizi scambiati non sono omogenei e la qualità è difficilmente osservabile (si pensi ad una visita medica).
• Informazione imperfetta: asimmetria informativa.
• Fenomeno dell’induzione della domanda da parte dell’offerta. Assenza di prezzo come fattore di aggiustamento.
• Presenza di esternalità.

Certezza

Nel mercato CP ogni soggetto è sicuro delle proprie esigenze. Il consumatore sa perfettamente che cosa vuole, quando e dove comprarlo. È possibile pianificare i consumi in base alle proprie preferenze ed al proprio vincolo di bilancio. Nell’analisi microeconomica si parla di consumatore sovrano, che agisce in modo da minimizzare il rischio, e cerca di massimizzare la propria utilità.

Prodotti omogenei

L’omogeneità del prodotto è requisito fondamentale per poter valutare il prezzo dello stesso. La presenza di categorie di prodotti omogenei fornisce al consumatore le informazioni necessarie per fare scelte razionali. Devo confrontare i prezzi e le caratteristiche dei prodotti acquistabili.

Informazione perfetta

Nel mercato concorrenziale il consumatore è in grado di ottenere facilmente una serie di informazioni riguardo agli articoli presenti sul mercato, ai loro prezzi, alle loro caratteristiche. Queste informazioni aiutano il consumatore a scegliere l’articolo che gli permette di massimizzare la propria utilità, in base ai propri gusti ed al vincolo di bilancio.

Indipendenza tra domanda e offerta

Nel mercato CP domanda e offerta sono indipendenti. In altri termini, la curva di domanda (che è espressione del bisogno) di un dato bene viene creata indipendentemente dalla quantità offerta di quel bene. L’unica variabile in grado di far incontrare le due curve in un punto di equilibrio è il prezzo. La concorrenza prevede che le imprese siano price taker. Il prezzo costituisce un segnale importante al fine di trovare un equilibrio di mercato. È infatti attraverso i suoi aggiustamenti che offerta e domanda si incontrano.

Assenza di esternalità

Per esternalità si intende l’effetto positivo o negativo che la produzione o il consumo, da parte di uno o più soggetti, di un determinato bene o servizio, possono provocare su terzi. Un’allocazione Pareto-efficiente presuppone l’assenza di esternalità. In presenza di esternalità vi è infatti la possibilità, tramite accordi tra i soggetti interessati, di ottenere un miglioramento del livello di benessere di almeno un individuo. In concorrenza perfetta il mercato dovrebbe tendere naturalmente verso l’equilibrio.

Settore sanitario e mercato concorrenziale

Passiamo ora a considerare il settore sanitario per verificare le peculiarità rispetto a un mercato concorrenziale.

Incertezza

La domanda di salute viene espressa in condizioni di incertezza. Non conosco perfettamente il mio stato di salute, non so di quali servizi ho bisogno per mantenere il mio stock di salute, non conosco la qualità dei servizi disponibili sul mercato. Non so se nelle prossime ore avrò bisogno di servizi sanitari per qualsiasi motivazione. Da notare è che la salute è un bene che presenta caratteristiche particolari. Non può essere scambiata sul mercato, è soggetta a deterioramento, non è rimpiazzabile. L’incertezza sullo stato di salute porta gli individui a cercare una copertura assicurativa: questa varia a seconda delle caratteristiche di ogni sistema sanitario (può essere pubblica o privata). Per esigenze di equità, alcuni stati (come quello italiano) provvedono pubblicamente alla copertura assicurativa. La fornitura di copertura assicurativa comporta il rischio di azzardo morale.