Economia Pubblica I - 6 CFU

La sanità pubblica

Il principio di equità Il paternalismo. Gli individui potrebbero non comprendere l'utilità della copertura assicurativa o non essere abbastanza lungimiranti da premunirsi della copertura in tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che gli individui dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare un'assicurazione sanitaria. Più in generale, chi sostiene l'intervento pubblico nella produzione e nella fornitura di servizi sanitari con argomentazioni di tipo equitativo, ritiene che il diritto alla cura rientri nei diritti di cittadinanza e che vada garantito a tutti indipendentemente dal livello di reddito ovvero indipendentemente dal fatto che il singolo sia in grado di sostenerne i costi (universalismo). NHS Se, quando si parla di sistema privato, si pensa agli Stati Uniti, quando si parla di sistema pubblico, il riferimento d'obbligo è il NHS britannico. È la fine del 1942 quando, sotto ledirettive del Beveridge Report, si pongono le basi per il Servizio Sanitario Nazionale britannico. Scopo principale del sistema era quello di garantire a tutti i cittadini britannici "qualsiasi trattamento medico da questi richiesto, in qualsiasi forma desiderata...dalla culla alla bara". Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (National Health Service, NHS) è stato fondato nel 1948 al fine di prestare assistenza sanitaria gratuita a tutta la popolazione britannica (Inghilterra, Scozia, Galles, Irlanda del Nord). Per quanto vi siano stati notevoli cambiamenti nella struttura e nel finanziamento del NHS, in particolare negli anni '90, il sistema copre ancora l'intera popolazione britannica per la quale assicura assistenza in larga misura gratuita (ad eccezioni dell'assistenza odontoiatrica, ambulatoriale, visite oculistiche e dell'udito, che sono a carico totale o parziale del paziente). I pazienti pagano una quota fissa per

L'acquisto di medicinali prescritti dal medico di famiglia, e sono previste esenzioni o riduzioni per gruppi di pazienti come bambini, anziani, disoccupati, persone a basso reddito o affette da patologia cronica.

Le visite mediche di base o le cure ospedaliere sono invece completamente gratuite.

Fin dalla sua istituzione il NHS è stato caratterizzato da:

• finanziamento a carico del bilancio pubblico;
• centralità della proprietà pubblica delle strutture sanitarie;
• elevata centralizzazione, con poteri direzionali collocati presso il governo centrale.

Il NHS è stato riformato nel 1989, al fine di migliorare l'efficienza nell'impiego delle risorse, partendo dal presupposto della salvaguardia dei principi di universalità della copertura e di accesso alle cure sanitarie (secondo modalità indipendenti dal reddito individuale).

Tale riforma, introducendo meccanismi concorrenziali, ha introdotto una separazione tra gli acquirenti.

I purchasers, cioè le componenti che hanno il compito di acquistare per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (tipicamente le unità sanitarie locali - Health Authorities - e le associazioni di medici di base), e le unità che invece forniscono cure mediche specialistiche e assistenza ospedaliera (detti fornitori o providers).

La WHO considera le Nazioni dell'Ovest Europeo come quelle aventi il migliore sistema sanitario del mondo. In media, spendono molto meno rispetto agli USA per la copertura sanitaria e hanno risultati di qualità. Gli USA spendono per la sanità più di qualsiasi altra Nazione dell'Ovest Europeo e nonostante ciò ci sono circa 30 milioni di americani che non hanno alcun tipo di copertura medico-sanitaria.

Mentre è la Francia a detenere il primato nella classifica mondiale dei sistemi sanitari (seconda l'Italia), gli USA sono al trentasettesimo posto, davanti a Cuba e alla Slovenia.

La pesante crisi economica ha fatto emergere la consapevolezza tra gli americani che il sistema sanitario necessitava di una importante riforma. L'accusa dei "nemici" di Obama era quella di voler ricalcare il tanto temuto National Health Service Britannico. "The Economist" nell'edizione del 20 Agosto 2009 pubblicò un articolo dal titolo "Healthier than Thou" in cui sosteneva che lo scetticismo degli Americani nei confronti dell'NHS non fosse giustificato.

Infatti, l'NHS costerebbe a ciascun cittadino circa la metà dei costi sostenuti dagli Americani (nonostante la forte espansione negli ultimi anni dell'NHS la spesa sanitaria ammontava nel 2007, secondo i dati dell'OECD, a 8.4% del PIL in Gran Bretagna contro il 16.9% del PIL degli USA - OECD, 2016) raggiungendo inoltre risultati migliori sotto diversi punti di vista, prima la longevità: 79.1 anni della Gran Bretagna contro i 77.8 degli Stati Uniti.

Inoltre,

da uno studio di Ellen Nolte e Martin McKee della London School of Hygiene and Tropical Medicine, condotto per verificare la performance dei sistemi sanitari nel trattamento di condizioni patologiche curabili di 19 paesi, e che compara i tassi di mortalità tra gli under-75s, emerge che anche se il Regno Unito non si colloca nelle posizioni alte della classifica (al sedicesimo posto su 19) gli USA occupano l'ultima posizione (prima invece ancora la Francia). Il Regno Unito presenta uno score peggiore rispetto agli USA solo per quanto riguarda il tasso di sopravvivenza tra i malati di cancro durante i cinque anni successivi al primo trattamento. Tuttavia, quest'ultimo dato è direttamente imputabile al meno imponente high-tech diagnostic equipment: infatti gli Stati Uniti sono un paese ad alta tecnologia sanitaria ma dove ancora troppi (circa il 16% della popolazione) non possiedono un'assicurazione, per contro invece la Gran Bretagna possiede un sistema di.garanzie per tutti i cittadini.
SSN: un po' di storia
In Italia, prima dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il sistema era basato su numerosi enti mutualistici (o casse mutue).
Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso ente e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro.
Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato allo status di lavoratore (e ai suoi familiari) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue.
Il periodo mutualistico fino al 1974
La salute pubblica veniva gestita tramite un sistema assicurativo, senza fini di lucro, in base al quale dietro il pagamento

periodico di un premio si garantiva la copertura dei costi delle cure necessarie in caso di malattia. In altri termini, la mutua provvedeva soltanto per i suoi associati e dopo che la malattia era insorta. Le assicurazioni sociali si basano sullo stesso principio di trasferimento del rischio di malattia tipico delle assicurazioni private. Le differenze fondamentali rispetto a queste ultime risiedono, tuttavia:

• nell'estensione della copertura a (quasi) tutte le malattie e a tutti i soggetti, senza limiti di età;
• nell'obbligatorietà di iscrizione per gli appartenenti ad un gruppo professionale (comporta un allargamento della base di individui su cui è ripartito il rischio e quindi il premio richiesto risulta inferiore rispetto alle assicurazioni private);
• nel regime di monopolio con cui è esercitata l'assicurazione.

Gli Enti mutualistici, finanziati da premi e principalmente da contributi sociali, trasferimenti pubblici, e in parte da

imposte e indebitamento pubblico, finanziavano le attività di diagnosi e cura, esercitate da medici, ospedali, farmacie e ambulatori. Gli ospedali - pubblici religiosi e privati - venivano remunerati attraverso contratti basati sulle rette di degenza giornaliera.

Province e comuni traevano le proprie risorse dalle imposte e dall'indebitamento pubblico. Alle province spettavano i servizi preventivi, tramite la gestione degli Istituti di igiene e profilassi, oltre che la gestione degli ospedali psichiatrici, mentre i comuni si occupavano dell'assistenza di base degli indigenti non coperti dall'assicurazione sociale e della loro ospedalizzazione.

Verso la metà degli anni '60, il sistema mutualistico entra in una profonda crisi finanziaria determinata dall'estensione dei benefici a nuove categorie senza la adeguata copertura finanziaria. L'aumento sproporzionato della spesa sanitaria, e gli ingenti debiti accumulati dagli enti mutualistici nei

confronti degli enti ospedalieri, conducono all'emanazione della legge 17 agosto 1974, n. 386, con la quale si estinguono i debiti maturati nei confronti degli enti ospedalieri e vengono commissariati gli enti mutualistici che verranno in seguito sciolti. Viene istituito il Fnao (Fondo Nazionale per l'assistenza ospedaliera), per il finanziamento della spesa ospedaliera, una sorta di anticipazione del Fsn (Fondo Sanitario Nazionale). La riforma sanitaria del 1978 Nel 1978 nasce il SSN e l'Italia passa da un sistema mutualistico (Bismarck) a un Servizio Sanitario Nazionale tax-financed (Beveridge). Ispirato al National Health Service (NHS) britannico, fu la legge 23 dicembre 1978, n. 833 che introdusse la cosiddetta "Riforma Sanitaria": "Il Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di"tuttala popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio " (art. 1 L. 833/78). In linea con le argomentazioni di tipo equitativo a cui abbiamo inizialmente fatto riferimento e con l'art. 32 delle Costituzione, che riconosce il diritto alla salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse perla collettività, l'obiettivo era quello di adottare un servizio universale, ossia diretto a tutti indipendentemente dal livello di reddito, dalla condizione occupazionale e professionale, superando la base mutualistica precedente. In estrema sintesi, il SSN doveva essere finanziato con la fiscalità generale e per l'utente finale le prestazioni dovevano essere gratuite. In realtà nel corso degli anni sono stati introdotti i cosidetti ticket, somme di entità inferiore rispetto al costo della prestazione, ma finalizzate a

responsabilizzare gli utenti nell'adomanda di farmaci, visite e a limitare il fenomeno del moral hazard e di crescita della spesa.

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)