Economia delle aziende sanitarie - la ricerca dell'economicità

LA RICERCA DELL'ECONOMICITà NELLE AZIENDE SANITARIE servizi erogati. La demarcazione netta dello schema piramidale tra

LOCALI vertice,soggetto economico/funzione imprenditoriale, centro/management e

base/tecnostruttura, non esiste in realtà così definita. Nel settore pubblico i

PRIMO CAPITOLO politici rappresentano il soggetto economico/imprenditore, ad essi spettano le

Le ASL e le unità economiche pubbliche, sarebbero assimilabili alle aziende scelte sociali, mentre ai manager i processi economici. L'impresa è un'attività

prive di autonomia economica in senso pieno. L'unitarietà aziendale sarebbe professionale organizzata per produrre o scambiare beni; l'azienda è un

garantita dall'unicità del soggetto economico, la Regione, che assume complesso di beni organizzati dall'imprenditore per l'esercizio di un'attività

responsabilità di indirizzo e coordinamento tipiche delle holding. Le critiche d'impresa. L'azienda è lo strumento con il quale l'imprenditore realizza gli

puntano sull'inefficacia della teoria dell'equilibrio economico e della creazione scopi di un'impresa. Il governo delle aziende pubbliche ha tali caratteristiche:

di valore in contesti in cui assume maggior rilievo la finalità sociale dei servizi presenza di un potere politico sovraordinato, assenza del momento dello

erogati rispetto ai contenuti economici dei processi attuati. La teoria scambio e di ricavi propri, eterogeneità dei prodotti e dei servizi offerti e

dell'equilibrio economico che è fondata sull'ipotesi di misurabilità in termini difficoltà a misurare sia i prodotti quanto i risultati ottenuti. La spesa è l'uscita

monetari della ricchezza utilizzata e di quella prodotta, è stata ampliata in di moneta sostenuta per l'acquisizione di un fattore produttivo; il costo è la

relazione alla convinzione che un modello strettamente contabile non fosse in causale della spesa, il motivo per cui la spesa è stata sostenuta. L'aumento di

grado di rappresentare con chiarezza la dinamica dell'impresa, a causa della efficienza esprime la capacità di minimizzare i consumi di risorse a parità di

presenza di fattori che il sistema di rilevazione contabile non riesce a captare. volume e qualità di produzione. efficienza=risultato ottenuto/risorse impiegate;

Il valore di un servizio pubblico non si traduce in unità di moneta, esiste efficacia= risultato ottenuto/obbiettivo prefissato di raggiungere.

tuttavia un valore sociale che sfugge alla quantificazione economico-

finanziaria e che rende ardua l'applicazione di un modello quantitativo. I SECONDO CAPITOLO

proventi delle ASL non sono utili a rappresentare l'intera ricchezza prodotta da Se la salute è considerata un bene assumono significato i concetti di domanda e

queste organizzazioni. La teoria quantitativa del valore è utile e compensa la offerta e diviene possibile introdurre principi di gestione manageriale negli

teoria economica e finanziaria delle ASL. Il valore è inteso anche come organismi che la producono. Nei sistemi pubblici l'intervento della scienza

efficienza e capacità sia di impiegare le risorse a disposizione, sia di negoziare economica trova giustificazione nella predisposizione di strumenti orientati al

condizioni di fornitura vantaggiose in termini di prezzo. La riforma aziendale più corretto perseguimento del fine istituzionale, dal momento che lo spreco di

del '90 ha introdotto funzioni e strumenti di management: dai sistemi avanzati ricchezza è contrario al concetto solidaristico di salute. Il principio della

di pianificazione, programmazione e controllo, alle moderne tecniche di scarsità delle risorse rende nitido il confine tra etica sanitaria ed ed economia

misurazione delle performances ai meccanismi di valutazione dei dirigenti in ed assumono nuovi significati i numerosi esempi di vita medica, solo poco

relazione ai risultati. I tassi di incremento della spesa pubblica rendevano prima usati per spiegare l'impossibilità di applicare i principi della gestione

improrogabile l'esigenza di indirizzare il sistema verso una progressiva aziendale alle realtà pubbliche che si occupano di assistenza sanitaria.

aziendalizzazione in grado di spostare il focus della responsabilità degli L'individuo (principale) esprime un bisogno di salute mentre il medico (agente)

amministratori e dei dirigenti sui risultati realizzati con l'impiego delle risorse. esprime la domanda di servizi per conto dell'individuo, ragion per cui è

La condizione di equilibrio economico durevole (capacità di remunerare il configurabile un modello nel quale la domanda risulta in realtà indotta dal

complesso dei fattori produttivi utilizzati nei processi di produzione) è il fornitore. La domanda di salute dipende da una serie di determinanti e alcuni

presupposto e la finalità ultima affinchè le aziende siano autonome, individui possono manifestare il bisogno anche indipendentemente dalla reale

sopravvivano agli individui che in varie epoche e con ruoli diversi gravitano necessità. La domanda è generata dall'offerta, il fatto che esista un servizio e ne

intorno alle stesse. L'autonomia dell'azienda pubblica non può essere venga istituito uno nuovo è di per sé una condizione che genererà domanda. I

considerata piena ma è il soggetto economico che ne definisce i limiti. Oltre sistemi pubblici rappresentano la soluzione al problema nei modelli di welfare

all'equilibrio e quindi i conti in ordine è fondamentale anche la qualità dei universali, mentre i sistemi privatistici lo sono nei modelli di welfare residuali.

Nei primi lo stato attraverso la redistribuzione dei redditi attuata con il prelievo territorialmente erogando prestazioni assistenziali. Il sistema di finanziamento

fiscale, finanzia i soggetti erogatori, pubblici o privati, ed il sistema dei servizi delle USL in teoria basato su limiti di spesa, in concreto era ancorato alla spesa

sociali tende ad assumere i connotati dell'universalismo (modelli a controllo storica con evidenti conseguenze in termini di responsabilizzazione delle USL,

pubblico con la maggior parte dei soggetti operanti di natura pubblica; i privati che prive di incentivi al contenimento della spesa superavano il loro budget e

rivestono un ruolo integrativo dell'offerta). Il livello centrale definisce la lo stato doveva intervenire a piè di lista con finanziamenti supplementari per

politica sanitaria e il metodo di finanziamento; il medio programma e controlla ripianare i debiti incrementando il debito pubblico. La situazione divenne

le attività; il locale gestisce i servizi. Il SSN è una rete di soggetti coordinati insostenibile e si inizia a cambiare qualcosa: decentramento funzioni alle

dallo stato finalizzata a garantire l'assistenza sanitaria a tutte le categorie di regioni; separazione tra funzione politica e gestionale con nascita delle ASL

cittadini. Nei sistemi residuali, lo stato garantisce la fruizione dei servizi governate da un dirigente (vincolate al pareggio di bilancio) e trasformazioni

soltanto ad alcune fasce, le più deboli; la restante parte provvede privatamente dei presidi ospedalieri di alta specialità in AO; introduzione del quasi-mercato;

con assicurazioni, in modo autonomo alla soddisfazione dei bisogni associati ai utilizzo di strumenti di gestione aziendale. Il modello di governance che

servizi sociali. In questo sistema il soggetto pagatore/acquirente è l'azienda emerge dal '92 è diviso in 3 livelli: centro (ministero della salute) con compiti

assicuratrice, mentre i produttori sono aziende sanitarie private controllate o di indirizzo e coordinamento; area territoriale intermedia (assessorati regionali)

meno dall'assicuratore. Le mutue o assicurazioni sociali si basano sulla con funzioni di indirizzo specifico e organizzazione; area locale (ASL e AO)

solidarietà all'interno di categorie di individui lavoratori. Questa tutela nasce con funzioni gestionali. Tutela della salute è materia concorrenziale tra stato e

quando la malattia è associata ad una perdita di reddito non solo del malato ma regioni. Il PSR è il documento di pianificazione strategica con cui le regioni

anche dell'industria. Anche qui abbiamo un mercato assicurativo però di natura stabiliscono il quadro degli interventi per gli obiettivi di salute e il

obbligatoria, con premi correlati al reddito personale. Le mutue hanno la funzionamento dei servizi alla luce degli indirizzi generali emanati dal PSN.

funzione di finanziamento, mentre quella di erogazione ad altre strutture La regionalizzazione implica oltre l'attribuzione alle regioni di funzioni

autonome. Nei sistemi di quasi-mercato lo stato abbandona il doppio ruolo di legislative e amministrative in materia sanitaria, il coinvolgimento delle stesse

finanziatore e produttore dei servizi a vantaggio di una mera funzione di nel controllo della spesa e nell'erogazione dei servizi. Le regioni possono

finanziame