Economia delle aziende sanitarie - la ricerca dell'economicità

La ricerca dell'economicità nelle aziende sanitarie

Servizi erogati. La demarcazione netta dello schema piramidale tra locali vertice, soggetto economico/funzione imprenditoriale, centro/management e base/tecnostruttura, non esiste in realtà così definita. Nel settore pubblico i

Primo capitolo

Politici rappresentano il soggetto economico/imprenditore, ad essi spettano le scelte sociali, mentre ai manager i processi economici. L'impresa è un'attività professionale organizzata per produrre o scambiare beni; l'azienda è un complesso di beni organizzati dall'imprenditore per l'esercizio di un'attività d'impresa.

Le ASL e le unità economiche pubbliche, sarebbero assimilabili alle aziende prive di autonomia economica in senso pieno. L'unitarietà aziendale sarebbe garantita dall'unicità del soggetto economico, la Regione, che assume responsabilità di indirizzo e coordinamento tipiche delle holding. Le critiche puntano sull'inefficacia della teoria dell'equilibrio economico e della creazione di valore in contesti in cui assume maggior rilievo la finalità sociale dei servizi erogati rispetto ai contenuti economici dei processi attuati.

La teoria dell'equilibrio economico che è fondata sull'ipotesi di misurabilità in termini monetari della ricchezza utilizzata e di quella prodotta, è stata ampliata in relazione alla convinzione che un modello strettamente contabile non fosse in grado di rappresentare con chiarezza la dinamica dell'impresa, a causa della presenza di fattori che il sistema di rilevazione contabile non riesce a captare.

Il valore di un servizio pubblico non si traduce in unità di moneta, esiste tuttavia un valore sociale che sfugge alla quantificazione economico-finanziaria e che rende ardua l'applicazione di un modello quantitativo. I proventi delle ASL non sono utili a rappresentare l'intera ricchezza prodotta da queste organizzazioni.

La teoria quantitativa del valore è utile e compensa la teoria economica e finanziaria delle ASL. Il valore è inteso anche come efficienza e capacità sia di impiegare le risorse a disposizione, sia di negoziare condizioni di fornitura vantaggiose in termini di prezzo.

La riforma aziendale più del '90 ha introdotto funzioni e strumenti di management: dai sistemi avanzati di pianificazione, programmazione e controllo, alle moderne tecniche di misurazione delle performance ai meccanismi di valutazione dei dirigenti in relazione ai risultati.

I tassi di incremento della spesa pubblica rendevano improrogabile l'esigenza di indirizzare il sistema verso una progressiva aziendalizzazione in grado di spostare il focus della responsabilità degli amministratori e dei dirigenti sui risultati realizzati con l'impiego delle risorse.

La condizione di equilibrio economico durevole (capacità di remunerare il complesso dei fattori produttivi utilizzati nei processi di produzione) è il presupposto e la finalità ultima affinché le aziende siano autonome, sopravvivano agli individui che in varie epoche e con ruoli diversi gravitano intorno alle stesse.

L'autonomia dell'azienda pubblica non può essere considerata piena ma è il soggetto economico che ne definisce i limiti. Oltre all'equilibrio e quindi i conti in ordine è fondamentale anche la qualità dei servizi erogati.

Il governo delle aziende pubbliche ha tali caratteristiche: presenza di un potere politico sovraordinato, assenza del momento dello scambio e di ricavi propri, eterogeneità dei prodotti e dei servizi offerti e difficoltà a misurare sia i prodotti quanto i risultati ottenuti.

La spesa è l'uscita di moneta sostenuta per l'acquisizione di un fattore produttivo; il costo è la causale della spesa, il motivo per cui la spesa è stata sostenuta. L'aumento di efficienza esprime la capacità di minimizzare i consumi di risorse a parità di volume e qualità di produzione. Efficienza=risultato ottenuto/risorse impiegate; efficacia=risultato ottenuto/obiettivo prefissato di raggiungere.

Secondo capitolo

Se la salute è considerata un bene assumono significato i concetti di domanda e offerta e diviene possibile introdurre principi di gestione manageriale negli organismi che la producono. Nei sistemi pubblici l'intervento della scienza economica trova giustificazione nella predisposizione di strumenti orientati al più corretto perseguimento del fine istituzionale, dal momento che lo spreco di ricchezza è contrario al concetto solidaristico di salute.

Il principio della scarsità delle risorse rende nitido il confine tra etica sanitaria ed ed economia e assumono nuovi significati i numerosi esempi di vita medica, solo poco prima usati per spiegare l'impossibilità di applicare i principi della gestione aziendale alle realtà pubbliche che si occupano di assistenza sanitaria.

L'individuo (principale) esprime un bisogno di salute mentre il medico (agente) esprime la domanda di servizi per conto dell'individuo, ragion per cui è configurabile un modello nel quale la domanda risulta in realtà indotta dal fornitore. La domanda di salute dipende da una serie di determinanti e alcuni individui possono manifestare il bisogno anche indipendentemente dalla reale necessità.

La domanda è generata dall'offerta, il fatto che esista un servizio e ne venga istituito uno nuovo è di per sé una condizione che genererà domanda. I sistemi pubblici rappresentano la soluzione al problema nei modelli di welfare universali, mentre i sistemi privatistici lo sono nei modelli di welfare residuali.

Nei primi lo stato attraverso la redistribuzione dei redditi attuata con il prelievo fiscale, finanzia i soggetti erogatori, pubblici o privati, ed il sistema dei servizi sociali tende ad assumere i connotati dell'universalismo (modelli a controllo pubblico con la maggior parte dei soggetti operanti di natura pubblica; i privati rivestono un ruolo integrativo dell'offerta).

Il livello centrale definisce la politica sanitaria e il metodo di finanziamento; il medio programma e controlla le attività; il locale gestisce i servizi. Il SSN è una rete di soggetti coordinati dallo stato finalizzata a garantire l'assistenza sanitaria a tutte le categorie di cittadini.

Nei sistemi residuali, lo stato garantisce la fruizione dei servizi soltanto ad alcune fasce, le più deboli; la restante parte provvede privatamente con assicurazioni, in modo autonomo alla soddisfazione dei bisogni associati ai servizi sociali. In questo sistema il soggetto pagatore/acquirente è l'azienda assicuratrice, mentre i produttori sono aziende sanitarie private controllate o meno dall'assicuratore.

Le mutue o assicurazioni sociali si basano sulla solidarietà all'interno di categorie di individui lavoratori. Questa tutela nasce quando la malattia è associata ad una perdita di reddito non solo del malato ma anche dell'industria. Anche qui abbiamo un mercato assicurativo però di natura obbligatoria, con premi correlati al reddito personale.

Le mutue hanno la funzione di finanziamento, mentre quella di erogazione ad altre strutture autonome. Nei sistemi di quasi-mercato lo stato abbandona il doppio ruolo di finanziatore e produttore dei servizi a vantaggio di una mera funzione di finanziame

Territorialmente erogando prestazioni assistenziali. Il sistema di finanziamento delle USL in teoria basato su limiti di spesa, in concreto era ancorato alla spesa storica con evidenti conseguenze in termini di responsabilizzazione delle USL, che prive di incentivi al contenimento della spesa superavano il loro budget e lo stato doveva intervenire a piè di lista con finanziamenti supplementari per ripianare i debiti incrementando il debito pubblico.

La situazione divenne insostenibile e si inizia a cambiare qualcosa: decentramento funzioni alle regioni; separazione tra funzione politica e gestionale con nascita delle ASL governate da un dirigente (vincolate al pareggio di bilancio) e trasformazioni dei presidi ospedalieri di alta specialità in AO; introduzione del quasi-mercato; utilizzo di strumenti di gestione aziendale.

Il modello di governance che emerge dal '92 è diviso in 3 livelli: centro (ministero della salute) con compiti di indirizzo e coordinamento; area territoriale intermedia (assessorati regionali) con funzioni di indirizzo specifico e organizzazione; area locale (ASL e AO) con funzioni gestionali.

Tutela della salute è materia concorrenziale tra stato e regioni. Il PSR è il documento di pianificazione strategica con cui le regioni stabiliscono il quadro degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi alla luce degli indirizzi generali emanati dal PSN.

La regionalizzazione implica oltre l'attribuzione alle regioni di funzioni legislative e amministrative in materia sanitaria, il coinvolgimento delle stesse nel controllo della spesa e nell'erogazione dei servizi. Le regioni possono finanziame