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Nei primi lo stato attraverso la redistribuzione dei redditi attuata con il prelievo territorialmente erogando prestazioni assistenziali. Il sistema di finanziamento

fiscale, finanzia i soggetti erogatori, pubblici o privati, ed il sistema dei servizi delle USL in teoria basato su limiti di spesa, in concreto era ancorato alla spesa

sociali tende ad assumere i connotati dell'universalismo (modelli a controllo storica con evidenti conseguenze in termini di responsabilizzazione delle USL,

pubblico con la maggior parte dei soggetti operanti di natura pubblica; i privati che prive di incentivi al contenimento della spesa superavano il loro budget e

rivestono un ruolo integrativo dell'offerta). Il livello centrale definisce la lo stato doveva intervenire a piè di lista con finanziamenti supplementari per

politica sanitaria e il metodo di finanziamento; il medio programma e controlla ripianare i debiti incrementando il debito pubblico. La situazione divenne

le attività; il locale gestisce i servizi. Il SSN è una rete di soggetti coordinati insostenibile e si inizia a cambiare qualcosa: decentramento funzioni alle

dallo stato finalizzata a garantire l'assistenza sanitaria a tutte le categorie di regioni; separazione tra funzione politica e gestionale con nascita delle ASL

cittadini. Nei sistemi residuali, lo stato garantisce la fruizione dei servizi governate da un dirigente (vincolate al pareggio di bilancio) e trasformazioni

soltanto ad alcune fasce, le più deboli; la restante parte provvede privatamente dei presidi ospedalieri di alta specialità in AO; introduzione del quasi-mercato;

con assicurazioni, in modo autonomo alla soddisfazione dei bisogni associati ai utilizzo di strumenti di gestione aziendale. Il modello di governance che

servizi sociali. In questo sistema il soggetto pagatore/acquirente è l'azienda emerge dal '92 è diviso in 3 livelli: centro (ministero della salute) con compiti

assicuratrice, mentre i produttori sono aziende sanitarie private controllate o di indirizzo e coordinamento; area territoriale intermedia (assessorati regionali)

meno dall'assicuratore. Le mutue o assicurazioni sociali si basano sulla con funzioni di indirizzo specifico e organizzazione; area locale (ASL e AO)

solidarietà all'interno di categorie di individui lavoratori. Questa tutela nasce con funzioni gestionali. Tutela della salute è materia concorrenziale tra stato e

quando la malattia è associata ad una perdita di reddito non solo del malato ma regioni. Il PSR è il documento di pianificazione strategica con cui le regioni

anche dell'industria. Anche qui abbiamo un mercato assicurativo però di natura stabiliscono il quadro degli interventi per gli obiettivi di salute e il

obbligatoria, con premi correlati al reddito personale. Le mutue hanno la funzionamento dei servizi alla luce degli indirizzi generali emanati dal PSN.

funzione di finanziamento, mentre quella di erogazione ad altre strutture La regionalizzazione implica oltre l'attribuzione alle regioni di funzioni

autonome. Nei sistemi di quasi-mercato lo stato abbandona il doppio ruolo di legislative e amministrative in materia sanitaria, il coinvolgimento delle stesse

finanziatore e produttore dei servizi a vantaggio di una mera funzione di nel controllo della spesa e nell'erogazione dei servizi. Le regioni possono

finanziamento/programmazione, mediante l'affidamento della produzione ad innalzare i Lea rispetto a quelli nazionali ricorrendo a forme di

una pluralità di unità che operano in competizione diretta. Le caratteristiche autofinanziamento interno ad esse; definire il numero la dimensione e

sono quelle di garantire la libera scelta degli assistiti tra più produttori e questi l'articolazione territoriale delle ASL, nonché le modalità organizzative e di

se convenzionati devono soddisfare la domanda di qualunque cittadino funzionamento e i criteri di finanziamento degli stessi. Le ASL remunerate in

erogando un servizio conforme a standard di legge. Gli interventi di riforma base a quote capitarie corrette sono produttrici, acquirenti e fornitrici a clienti

degli anni '90 sono stato orientati alla ricerca di un equilibrio tra contenimento esterni di prestazioni; le AO sono produttrici e remunerate tramite tariffe a

dei costi per il controllo della spesa pubblica e quelle di miglioramento della prestazione. La riforma degli anni '90 ha modificato le modalità di

qualità dei servizi. Il SSN nato nel '78 con la legge 833 risponde alla necessità finanziamento dell'assistenza sanitaria, introducendo un sistema misto, basato

di superare il modello di stampo mutualistico. L'output dell'attività di sulla finanza di trasferimento (da altre ASL) e sulla tariffazione delle

pianificazione nazionale era costituito dal piano sanitario nazionale, prestazioni, orientato a sganciare la spesa sanitaria dai livelli di offerta

documento a valenza strategica di durata pluriennale che individuava il quadro (riferimento a spesa storica) per legarla a quelli di domanda ed ottenere

degli obiettivi del SSN (definizione dei LEA: prestazioni che rappresentano maggiori incentivi verso il miglioramento della qualità dei servizi offerti e

uno standard minimo, garantite gratuitamente o con forme di partecipazione l'impiego efficiente delle risorse. Il FSN è stato abolito con il d.lgs. n. 56/2000

alla spesa in modo uniforme sul territorio erogate dal SSN,in particolare dalle ma siamo ancora in una fase di transizione, il federalismo avanza ma non è

ASL) e le linee di indirizzo alla luce della quantità di risorse destinate al ancora attuato pienamente. C'è ancora un FSN che viene ogni anno stabilito

sistema sanitario (fondo sanitario nazionale). Tale fondo distribuito su base con finanziarie e ripartito tra le regioni.

capitaria alle regioni veniva diviso nelle USL, soggetti che operavano

TERZO CAPITOLO compete la definizione delle linee generali di indirizzo strategico del sistema;

Le ASL (personalità giuridica e autonomia organizzativa, patrimoniale, ai secondi la definizione delle più adeguate scelte strategiche e gestionali entro

contabile,gestionale,tecnica) si articolano in tre strutture a cui è assegnata i vincoli imposti. La regione traccia i confini geografici in cui possono

autonomia economico-finanziaria e con bilanci separati all'interno del sistema muoversi le ASL nonché quelli economico-finanziari attraverso l'assegnazione

informativo-contabile delle ASL: i distretti territoriali che assicurano i servizi in sede di programmazione dei trasferimenti necessari a finanziare la gestione

di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie; i presidi corrente. La pianificazione, programmazione e controllo sono i momenti di un

ospedalieri, strutture attraverso le quali le ASL erogano prestazioni in regime processo complesso che riguarda tutti gli attori impegnati nel governo delle

di ricovero di primo livello e di specialistica ambulatoriale; il dipartimento di risorse, dal soggetto economico che ha il compito di definire il quadro degli

prevenzione, struttura operativa che garantisce la tutela della salute collettiva, indirizzi strategici di sistema, alla direzione aziendale che definisce le linee di

perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e strategia e politica aziendale, ai responsabili delle strutture che traducono

miglioramento della qualità della vita. L'assetto di governance delle aziende quelle linee guida in un quadro di obiettivi operativi relativi alle proprie aree di

sanitarie e delle AO è disciplinato dall'art 3 del d.lgs 229/99. Al rispetto del responsabilità. Il sistema informativo è basato sulla rilevazione economico-

vincolo di bilancio è collegato il mantenimento in carica del direttore generale, patrimoniale dei fatti di gestione che ha sostituito obbligatoriamente quella

organo monocratico dell'azienda sanitaria nominato dalla regione. Le regioni finanziaria, nello stesso tempo è stato introdotto l'obbligo alla predisposizione

determinano preventivamente i criteri di valutazione dell'operato dei manager, di sistemi di rilevazione analitica dei risultati per centri di costo, in modo da

con riferimento agli obiettivi di salute assegnati in sede di programmazione, consentire analisi comparative dei costi, dei rendimenti e risultati. Sono

all'efficienza, efficacia e alla funzionalità dei servizi sanitari. È coadiuvato da divenuti fondamentali anche la valutazione e il controllo delle performance sia

un direttore amministrativo e da uno sanitario da lui stesso nominati. Le ASL a livello aziendale che di singole articolazioni organizzative. Per le aziende, il

sono organizzazioni ad elevato grado di complessità nelle quali, accanto ad bilancio consuntivo è uno strumento di dimostrazione delle performance

unità operative di natura sanitaria esiste un'ampia gamma di servizi di economiche finanziarie e patrimoniali dell'esercizio amministrativo e al tempo

supporto, amministrativi, logistici, alberghieri, tecnico-economali che stesso uno strumento di governo essenziale per la salvaguardia degli equilibri

congiuntamente concorrono nella definizione dei processi produttivi. La fissati nel bilancio economico preventivo, dai quali dipendono le sorti del

struttura organizzativa si compone di due strutture parallele: una professionale vertice aziendale. Per le regioni i bilanci economici preventivi assumono un

incentrata sulla figura del medico in possesso di conoscenze specialistiche e significato autorizzatorio e rappresentano il principale strumento per

dotato di autonomia clinica; la struttura amministrativa riconducibile alla l'allocazione delle risorse all'interno del gruppo, mentre i bilanci consuntivi

messa in atto del complesso di servizi generali e di supporto all'attività consentono di verificare gli equilibri delle singole aziende e in aggregato

sanitaria. L'ASUR è composta da più aree vaste a loro volta composte da più dovrebbero fornire informazioni rilevanti per il governo del sistema regionale.

zone territoriali che al loro interno comprendono vari comuni. Ogni area vasta Il legislatore ha introdotto un sistema di concorrenza regolamentata tra

ha un suo direttore che fa capo al direttore generale di ASUR. Il presidio erogatori di prestazioni sanitarie, pubblici e privati, introducendo l'istituto

ospedaliero è diviso in dipartimenti (ognuno con il suo direttore) a loro volta dell'accreditamento e autorizzando il cittadino a scegliere liberamente tra gli

divisi in unità operative. Il distretto è anch'esso un dipartimento d'assistenza erogatori presenti nella rete assistenziale purchè dotati dei requisiti minimi per

territoriale, diviso in UU.OO. Lo stato e le regioni sono incaricati di esprimere poter erogare prestazioni a carico del SSN. Le ASL garantiscono i LEA

il bisogno sanitario attraverso la pianificazione nazionale e territoriale. La (definiti dalla programmazione nazionale e specificati in quella regionale) e

riforma dei controlli interni nelle PA ha portato anche nelle ASL alla sono finanziate dalle regioni con trasferimenti su base capitaria, i quali servono

costruzione dei nuclei di valutazione, con funzioni di supporto al controllo per produrre (make) o acquistare (buy) prestazioni per conto dei propri assistiti

strategico e di valutazione della dirigenza ai fini dell'assegnazione della parte sul mercato. Le AO sono strutture di produzione di servizi e sono ancorate ad

variabile della remunerazione collegata ai risultati. L'assetto di governance è un sistema tariffario definito su base regionale. Lo schema competitivo di

ispirato al principio di distinzione tra organi politici e gestionali. Ai primi quasi-mercato è fondata sulla suddivisione dei ruoli tra ASL e AO e l'assistito

non è obbligato a rivolgersi alle strutture della ASL di appartenenza. risarcimento. Con mobilità passiva, l'ASL subirà un decurtamento delle risorse

Producendo all'interno però le ASL sostengono un costo marginale inferiore ricevute dalla regione in quanto una parte di queste andranno a remunerare le

rispetto al prezzo pieno che sono costrette a pagare per le medesime strutture erogatrici a cui i propri assistiti si sono rivolti per soddisfare il

prestazioni acquistate all'esterno. Le ASL quindi sono chiamate a contenere le bisogno di salute. I flussi di finanziamento delle ASL derivano dalla somma

fughe di pazienti aumentando la capacità di rispondere alla domanda, le AO algebrica tra contributi regionali assegnati in sede di programmazione, valore

poiché vengono finanziate in base alle prestazioni prodotte, sono tese a trovare delle prestazioni erogate ad assistiti di altre ASL e valore delle prestazioni

le soluzioni in grado di migliorare la loro capacità di attrazione,giacchè da acquistate per conto dei propri assistiti da altre strutture di erogazione.

questa dipende la loro autonomia finanziaria. Le ASL oltre che produrre e Al fine di evitare pericolose sperequazioni causate da differenze riscontrate nei

acquistare, forniscono, poiché erogano attraverso le proprie strutture tariffari, la conferenza stato-regioni ha trovato un accordo per la definizione

prestazioni sanitarie a pazienti assistiti da altre ASL. Le ASL sono quindi delle tariffe uniche convenzionate. La presenza di tariffe diversificate rischiava

orientate alla ricerca delle soluzioni più adeguate per attrarre la domanda e per di penalizzare in modo rilevante le regioni nelle quali i fenomeni migratori

contenere i costi di erogazione entro i limiti definiti dalla tariffa adottata a fuori dal territorio regionale sono più accentuati. Le regioni regolano i loro

livello politico. Data la rigidità dei costi, i presidi ospedalieri e le AO sono rapporti economici relativi alla mobilità utilizzando il tariffario unico

incentivati ad aumentare il volume di attività; ciò da un lato assicura migliori convenzionale/nazionale, questo per ragioni di equità e per evitare operazioni

livelli di efficienza, grazie ad economie di scala, dall'altro maggiori flussi di speculative di singole regioni che per convenienza potrebbero aumentare le

finanziamento. Questo fenomeno se non controllato, conduce ad un eccesso di tariffe ospedaliere e lucrare sulla differenza dei diversi tariffari regionali. Le

ricoveri con scontate conseguenze sulla spesa pubblica. Il quasi-mercato è tariffe delle prestazioni dovrebbero essere legate al costo standard ma ancora

funzionale al raggiungimento di adeguati livelli di efficienza produttiva e di non è così, in futuro lo sarà e le tariffe dovrebbero tendere alla

qualità dei servizi o a coniugare l'esigenza di migliorare l'assistenza sanitaria omogeneizzazione. Oggi le diverse tariffe regionali riflettono soprattutto le

con quella di contenere la spesa. Le assegnazioni regionali destinate a coprire diverse politiche sanitarie delle regioni. Il costo è ciò che viene pagato al

la spesa corrente non sono dirette a remunerare gli investimenti di tipo produttore primario che comprende i costi fissi e variabili. Il prezzo è quello

durevole. I medici di base attraverso le prescrizioni alimentano la domanda e esposto al pubblico che contiene il guadagno per il rivenditore per cui è

sono in grado di incidere sulla scelta dei pazienti. Per questa ragione in molte maggiore del costo. Il distretto gestisce le risorse trasferite con quota capitaria

regioni è stata dedicata particolare attenzione alla predisposizione di un e acquista per conto dei propri assistiti prestazioni ospedaliere, ferma restando

sistema di vincoli ed incentivi (il budget dei medici di base) utili ad orientare il la funzione erogativa collegata all'assistenza primaria e ai servizi sociali e la

comportamento prescrittivo nella direzione degli interessi delle ASL. Sembra funzione di coordinamento tra la medicina di base, i pediatri di libera scelta e

fondamentale in questo senso ridurre le opzioni di scelta dei pazienti ad un le strutture operative gestite direttamente dalle ASL. I presidi ospedalieri

ventaglio di fornitori selezionati dalla ASL e con i quali le ASL stesse dovrebbero essere finanziati attraverso un meccanismo di finanziamento

dovrebbero siglare accordi contrattuali e contratti di fornitura, in grado di interno analogo a quello delle AO, basato sulla tariffazione delle prestazioni,

abbassare il rischio di comportamenti opportunistici da parte dei fornitori stessi cioè correlato ai volumi di prestazioni erogate e al sistema dei proventi che

e per limitare la completa libertà di scelta che creerebbe un problema nel discende dall'applicazione delle tariffe. Questa diversità di finanziamenti crea

governo della domanda. Questo non si verificherebbe se i servizi sanitari una difficile realizzazione della compatibilità tra i flussi di finanziamento a

fossero perfettamente omogenei qualitativamente. Ai medici spetta la prestazione diretti ai presidi e la quota complessiva di risorse finanziarie (tetto

responsabilità di selezionare la domanda in entrata eliminando quella di spesa) destinate all'assistenza ospedaliera, dal momento che le tariffe

impropria e prescrivendo le cure appropriate. Ai medici spetta il compito di determinate a livello regionale risultano spesso incoerenti rispetto alla

contenere la spesa sanitaria. L'utenza può usufruire delle prestazioni delle necessità di contenimento della spesa entro i predetti limiti. Le tariffe applicate

strutture private accreditate, quindi rimborsate dal SSN, oppure da quelle ai servizi di pubblica utilità sono un meccanismo di approssimazione del

private non accreditate potendo in questo caso richiedere un parziale mercato che non sempre trova fondamento nelle condizioni operative e


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in sistemi socio-sanitari e pubblica amministrazione
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bilancino di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Economia delle aziende sanitarie e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Politecnico delle Marche - Univpm o del prof Del Bene Luca.

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