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non è obbligato a rivolgersi alle strutture della ASL di appartenenza. risarcimento. Con mobilità passiva, l'ASL subirà un decurtamento delle risorse

Producendo all'interno però le ASL sostengono un costo marginale inferiore ricevute dalla regione in quanto una parte di queste andranno a remunerare le

rispetto al prezzo pieno che sono costrette a pagare per le medesime strutture erogatrici a cui i propri assistiti si sono rivolti per soddisfare il

prestazioni acquistate all'esterno. Le ASL quindi sono chiamate a contenere le bisogno di salute. I flussi di finanziamento delle ASL derivano dalla somma

fughe di pazienti aumentando la capacità di rispondere alla domanda, le AO algebrica tra contributi regionali assegnati in sede di programmazione, valore

poiché vengono finanziate in base alle prestazioni prodotte, sono tese a trovare delle prestazioni erogate ad assistiti di altre ASL e valore delle prestazioni

le soluzioni in grado di migliorare la loro capacità di attrazione,giacchè da acquistate per conto dei propri assistiti da altre strutture di erogazione.

questa dipende la loro autonomia finanziaria. Le ASL oltre che produrre e Al fine di evitare pericolose sperequazioni causate da differenze riscontrate nei

acquistare, forniscono, poiché erogano attraverso le proprie strutture tariffari, la conferenza stato-regioni ha trovato un accordo per la definizione

prestazioni sanitarie a pazienti assistiti da altre ASL. Le ASL sono quindi delle tariffe uniche convenzionate. La presenza di tariffe diversificate rischiava

orientate alla ricerca delle soluzioni più adeguate per attrarre la domanda e per di penalizzare in modo rilevante le regioni nelle quali i fenomeni migratori

contenere i costi di erogazione entro i limiti definiti dalla tariffa adottata a fuori dal territorio regionale sono più accentuati. Le regioni regolano i loro

livello politico. Data la rigidità dei costi, i presidi ospedalieri e le AO sono rapporti economici relativi alla mobilità utilizzando il tariffario unico

incentivati ad aumentare il volume di attività; ciò da un lato assicura migliori convenzionale/nazionale, questo per ragioni di equità e per evitare operazioni

livelli di efficienza, grazie ad economie di scala, dall'altro maggiori flussi di speculative di singole regioni che per convenienza potrebbero aumentare le

finanziamento. Questo fenomeno se non controllato, conduce ad un eccesso di tariffe ospedaliere e lucrare sulla differenza dei diversi tariffari regionali. Le

ricoveri con scontate conseguenze sulla spesa pubblica. Il quasi-mercato è tariffe delle prestazioni dovrebbero essere legate al costo standard ma ancora

funzionale al raggiungimento di adeguati livelli di efficienza produttiva e di non è così, in futuro lo sarà e le tariffe dovrebbero tendere alla

qualità dei servizi o a coniugare l'esigenza di migliorare l'assistenza sanitaria omogeneizzazione. Oggi le diverse tariffe regionali riflettono soprattutto le

con quella di contenere la spesa. Le assegnazioni regionali destinate a coprire diverse politiche sanitarie delle regioni. Il costo è ciò che viene pagato al

la spesa corrente non sono dirette a remunerare gli investimenti di tipo produttore primario che comprende i costi fissi e variabili. Il prezzo è quello

durevole. I medici di base attraverso le prescrizioni alimentano la domanda e esposto al pubblico che contiene il guadagno per il rivenditore per cui è

sono in grado di incidere sulla scelta dei pazienti. Per questa ragione in molte maggiore del costo. Il distretto gestisce le risorse trasferite con quota capitaria

regioni è stata dedicata particolare attenzione alla predisposizione di un e acquista per conto dei propri assistiti prestazioni ospedaliere, ferma restando

sistema di vincoli ed incentivi (il budget dei medici di base) utili ad orientare il la funzione erogativa collegata all'assistenza primaria e ai servizi sociali e la

comportamento prescrittivo nella direzione degli interessi delle ASL. Sembra funzione di coordinamento tra la medicina di base, i pediatri di libera scelta e

fondamentale in questo senso ridurre le opzioni di scelta dei pazienti ad un le strutture operative gestite direttamente dalle ASL. I presidi ospedalieri

ventaglio di fornitori selezionati dalla ASL e con i quali le ASL stesse dovrebbero essere finanziati attraverso un meccanismo di finanziamento

dovrebbero siglare accordi contrattuali e contratti di fornitura, in grado di interno analogo a quello delle AO, basato sulla tariffazione delle prestazioni,

abbassare il rischio di comportamenti opportunistici da parte dei fornitori stessi cioè correlato ai volumi di prestazioni erogate e al sistema dei proventi che

e per limitare la completa libertà di scelta che creerebbe un problema nel discende dall'applicazione delle tariffe. Questa diversità di finanziamenti crea

governo della domanda. Questo non si verificherebbe se i servizi sanitari una difficile realizzazione della compatibilità tra i flussi di finanziamento a

fossero perfettamente omogenei qualitativamente. Ai medici spetta la prestazione diretti ai presidi e la quota complessiva di risorse finanziarie (tetto

responsabilità di selezionare la domanda in entrata eliminando quella di spesa) destinate all'assistenza ospedaliera, dal momento che le tariffe

impropria e prescrivendo le cure appropriate. Ai medici spetta il compito di determinate a livello regionale risultano spesso incoerenti rispetto alla

contenere la spesa sanitaria. L'utenza può usufruire delle prestazioni delle necessità di contenimento della spesa entro i predetti limiti. Le tariffe applicate

strutture private accreditate, quindi rimborsate dal SSN, oppure da quelle ai servizi di pubblica utilità sono un meccanismo di approssimazione del

private non accreditate potendo in questo caso richiedere un parziale mercato che non sempre trova fondamento nelle condizioni operative e

gestionali delle aziende e tanto meno può essere ritenuto dipendente da mirate degenza. Il valore soglia di un DRG indica la durata di degenza massima-

scelte manageriali, derivando il più delle volte da decisioni assunte dalle normale oltre la quale il ricovero diviene anomalo. In questa circostanza alla

pubbliche autorità ed imposte senza margini di manovra alle aziende remunerazione forfettaria viene aggiunto un valore incrementale pro die per le

pubbliche. Il finanziamento a tariffa predeterminata è indirizzato a creare un giornate di degenza aggiuntive. L'applicazione di una tariffa forfettaria

meccanismo di allocazione delle risorse ai produttori basato comporta che la remunerazione corrisposta non varia all'interno del valore

contemporaneamente sul costo prospettico delle prestazioni e sul livello soglia di degenza e ciò crea negli operatori un incentivo determinante verso il

effettivo di produzione, il quale dipende dal livello effettivo di domanda. Una contenimento della durata dei ricoveri, per gli effetti economici positivi

volta definito il criterio per raggruppare i ricoveri, per ogni classe viene determinati dall'ampliamento del margine tra tariffa e costi di erogazione.

definita una tariffa a livello governativo in base alla quale valorizzare gli All'interno del valore soglia esiste una spinta convenienza alla riduzione delle

episodi di ricovero. L'ancoraggio delle tariffe ai costi standard medi di giornate di degenza, da cui consegue l'incremento del turnover dei posti letto.

produzione significa definire un obiettivo di efficienza produttiva per le Conviene cioè rendere liberi il prima possibile i posti letto per effettuare nuovi

strutture con riferimento alle singole prestazioni, poiché le tariffe diventano un ricoveri che saranno a loro volta remunerati a forfait. È necessario creare

target di efficienza desiderabile, creando un incentivo verso la tendenziale meccanismi in grado di regolare la produzione delle strutture erogative

standardizzazione degli iter-diagnostico-terapeutici e delle attività di supporto pubbliche e private orientati a strutturare modelli di competizione in grado di

nei quali si estrinsecano i processi di produzione. Le prestazioni prodotte a conciliare il sistema di remunerazione tariffaria delle prestazioni con l'esigenza

costi superiori rispetto alle tariffe, con livelli di efficienza inferiori, indicano di rispettare i tetti di spesa predefiniti. Questi meccanismi sono diretti a

una situazione nella quale non si verifica la remunerazione/rimborso dei fattori limitare le spinte concorrenziali che se non regolamentate porterebbero la

produttivi impiegati. La quota capitaria finanzia complessivamente il sistema spesa sanitaria a superare i tetti di spesa individuati per le macrofunzioni

in via preventiva sulla base di predefiniti livelli di assistenza determinati in assistenziali. Una soluzione è stata individuata ponendo tetti imposti al

modo esogeno (dallo stato), ma deve tener conto anche dei costi medi in base fatturato di presidi e AO al superamento dei quali subentrano sanzioni

ai quali sono determinate le tariffe mediamente riconosciute per la finanziarie. La definizione di contratti di fornitura per l'erogazione di

remunerazione delle prestazioni in modo endogeno, in quanto decise dai prestazioni nei quali siano specificati quantità e tipologia, hanno la finalità di

diversi soggetti produttori come strumento per l'allocazione delle risorse rese passare da uno schema concorrenziale puro ad uno concorrenziale

disponibili (quindi la quota finanzia sia i LEA che i DRG). Il sistema tariffario collaborativo. I DRG non comprendono: il 118, trapianto organi, assistenza

è uno strumento per l'allocazione delle risorse all'interno del servizio sanitario grandi ustionati, remunerati dalla regione. Ad ogni DRG è associato un peso

e l'incoerenza tra quote capitarie e tariffe determina uno scompenso tra risorse relativo espressione della complessità dell'assistenza mediamente necessaria

finanziarie immesse nel sistema e risorse generate nel sistema attraverso gli per i gruppi di ricoveri compresi nella classe diagnostica. La definizione delle

scambi di prestazioni, con distorsioni nel processo di allocazione delle risorse tariffe al livello dei costi standard crea un incentivo verso l'allineamento del

stesse. I trasferimenti alle ASL sono gestiti dal servizio finanziario dell'azienda processo di erogazione alle condizioni operative contenute negli standard

che ha un budget annuo da non superare. Per ogni classe di ricovero è definita stessi, che esprimono il grado di efficienza desiderabile nello svolgimento delle

una tariffa commisurata al costo medio integrale standard dei ricoveri rientranti attività. Il D.M. '94 stabiliva che le tariffe costituissero il prezzo massimo da

nel raggruppamento, che remunera i produttori indipendentemente dai costi applicare alla remunerazione dei soggetti erogatori, viste però le diverse

effettivi sostenuti per il singolo episodio di ricovero. Le ASL possono esigenze di alcuni ospedali alle regioni è stata concessa la possibilità di

negoziare con i propri fornitori prezzi inferiori a quelli disposti a livello articolare i propri tariffari in relazione a differenti criteri e in base alla tipologia

regionale. Le tariffe sono commisurate al costo standard medio integrale di degli erogatori o ai volumi di prestazioni erogate.

produzione comprensivo delle componenti di costo dirette e indirette. Il calcolo

delle tariffe da corrispondere nella regolazione degli scambi, per i ricoveri QUARTO CAPITOLO

ordinari avviene su base forfettaria all'interno di un valore soglia di giornate di L'ASL ricerca il proprio equilibrio in un contesto in cui i ricavi (quota capitaria

e tariffe) sono definiti dalla regione e il livello dei costi è influenzato da fattori servizi nell'ambito delle strutture della ASL di appartenenza. L'accreditamento

non sempre controllabili dall'azienda stessa (cioè contenerli entro i limiti delle serve per certificare la presenza di requisiti minimi di natura organizzativa,

tariffe e delle quote fissate dalle regioni). La sua fisiologia economica e strutturale, tecnologica e qualitativa. Alle regioni spetta di verificare l'esistenza

finanziaria è condizionata dal vincolo di destinazione delle assgnazioni dei requisiti ai fini della concessione, di controllarne la permanenza e di

regionali, le quali sono ripartite pro quota tra le macrofunzioni assistenziali revocare l'accreditamento nei casi in cui venga accertata l'assenza. La struttura

(assistenza ospedaliera, territoriale e collettiva), configurando dei tetti di spesa pubblica o privata accreditata è autorizzata a fornire prestazioni sanitarie

complessiva per i livelli di assistenza. I trasferimenti regionali in conto nell'ambito del SSN ed è sottoposta al regime tariffario di regolazione degli

esercizio sono finalizzati al finanziamento dei costi correnti erogati allo scopo scambi e al controllo delle prestazioni erogate. L'accreditamento non

di integrare i ricavi dell'azienda. Essi stabiliscono un vincolo stringente per le costituisce vincolo per le aziende e gli enti del SSN a remunerare le prestazioni

ASL non superabile se non attraverso il reperimento di proventi aggiuntivi. Tali erogate al di fuori degli accordi contrattuali. Queste unità competono sul

assegnazioni non prevedono la copertura dei costi non monetari mercato delle prestazioni e si trovano a mettere in atto scelte aziendali in grado

(ammortamenti) che pure incidono sulla struttura dei costi delle aziende. La di attrarre la domanda e di contenere i costi assistenziali entro i limiti definiti

copertura finanziaria degli investimenti è garantita attraverso l'assegnazione dai vincoli di spesa regionali. Prima dell'accreditamento c'è la fase

regionale di contributi in conto capitale. In molte regioni è ancora previsto che dell'autorizzazione, poi la stipula di accordi e di contratti. La capacità attrattiva

gli investimenti annuali non possono essere di importo superiore rispetto ai dei soggetti erogatori si esprime sia attraverso il livello qualitativo dei servizi

contributi in conto capitale, con la conseguenza che non viene di fatto forniti, sia con la capacità di erogare servizi ad un costo inferiore rispetto alle

osservato il principio basilare secondo cui il complesso delle fonti finanzi tariffe. Alle ASL spetta il compito di definire sulla base di trend storici i volumi

indistintamente il complesso degli impieghi. La natura finanziaria delle di domanda prospettica, di importanza è anche la definizione del livello

assegnazioni ha pertanto condotto le regioni a studiare alcuni correttivi per la qualitativo delle prestazioni. Per quanto riguarda le regole della remunerazione

verifica del rispetto del vincolo di bilancio tra cui la sterilizzazione degli è prevista la possibilità di negoziare tariffe inferiori rispetto a quelle stabilite a

ammortamenti, cioè la diminuzione del conferimento dei contributi in conto livello regionale. Le regioni possono essere assimilate a delle holding con

capitale per un importo pari alla quota di ammortamento maturata funzioni di controllo, indirizzo e coordinamento delle unità economiche di

annualmente, da inserire nel valore della produzione, in modo da rendere nullo gruppo rappresentate dalle ASL e dalle AO. I principali schemi adottati a

l'effetto dell'ammortamento sul risultato economico di periodo. La spesa di livello regionale sono: 1)modello ASL-terzo pagatore, 2)ASL-

esercizio cresce sia quando aumenta la quantità/qualità di risorse impiegate nei programmatore,3) ASL sponsor. 1) regione Lombardia, aumento della

processi di produzione, sia quando aumentano inefficienze. Ci sono vari motivi pressione competitiva con distinzione tra soggetti acquirenti ed erogatori di

per cui all'interno di un'ASL si può creare deficit, tra questi: cattiva gestione prestazioni e piena libertà di scelta da parte degli utenti. Se nello schema

generale la ASL svolge la duplice funzione di acquirente e produttore

della mobilità in uscita; rimborso eccessivo delle prestazioni dei produttori attraverso strutture interne, lo schema in oggetto limita la funzione di

interni, che pur di aumentare la loro produttività e la loro capacità attrattiva produzione scorporando dalle ASL i presidi e la specialistica ambulatoriale ed

non si pongono dei limiti; mancato funzionamento del sistema di budget(quasi assegnando la funzione di produzione alle AO in competizione diretta con i

tutti i produttori interni o esterni hanno una qualche forma di tetto di spesa: si privati. I presidi a gestione diretta della ASL vengono quasi tutti eliminati e

pensi alle case di cura private,ma anche alle u.o. ospedaliere che hanno un data loro piena autonomia e inseriti in un sistema concorrenziale. 2) limita le

budget da rispettare); i medici di medicina generale che non sempre hanno pressioni concorrenziali alle quali è associato il rischio del mancato controllo

degli accordi sulla dimensione delle loro prescrizioni rende totalmente libera la della spesa. La regione impone vincoli nei processi di produzione tesi a

spesa da loro prodotta, creando condizioni per un disavanzo. Infine può esserci limitare la concorrenza tra i soggetti accreditati. Alle ASL è assegnata la

una direzione che assume oltre le possibilità di bilancio dell'Azienda. funzione assistenziale di primo livello, mentre alle AO è demandata la

Le ASL non coprono i costi di trasferimento che restano invece a carico dei funzione di produzione delle prestazioni di secondo livello, cioè di alta

pazienti, nel caso in cui la migrazione non sia dovuta all'assenza di determinati


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in sistemi socio-sanitari e pubblica amministrazione
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bilancino di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Economia delle aziende sanitarie e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Politecnico delle Marche - Univpm o del prof Del Bene Luca.

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