Economia delle aziende sanitarie - i presupposti per il controllo

PRESUPPOSTI PER IL CONTROLLO Il controllo riferendosi all'efficacia e all'efficienza nell'impiego delle

risorse, si basa su un sistema informativo che produce dati di tipo

Nel progressivo avvicinamento alle logiche aziendali, da parte delle quantitativo-monetario. Utilizza il budget, che recepisce le linee di

aziende sanitarie, ha avuto un ruolo molto importante l'introduzione di pianificazione operativa e funge da strumento di valutazione delle

sistemi di pianificazione e controllo. Le resistenze all'introduzione di performances dei dirigenti. Il controllo budgetario si svolge secondo

questi strumenti manageriali, da parte dei medici, derivano dal modo in schemi prefissati in modo molto puntuale, il che delinea il relativo

cui ne sono stati resi noti obiettivi, strumenti e modalità di processo come la risultante del rispetto di andamenti predefiniti di

funzionamento. Da ciò è conseguita una sostanziale identificazione del determinazione e successiva misurazione e valutazione delle

controllo di gestione come affaire di pertinenza esclusiva degli uffici performances. Il modello,funzionale al periodo, sconta la 1)mancata

amministrativi, rendendo le informazioni prodotte inutilizzate dalla considerazione degli aspetti umani,legati alla progettazione e al

struttura. Il disegno della mappa delle responsabilità non tiene conto funzionamento di sistemi di controllo e quella 2)dell'influenza

delle caratteristiche di trasversalità del servizio sanitario, accentuando provocata dall'ambiente. 1) Riguardo al primo aspetto le critiche portate

l'attenzione sulla singola attività piuttosto che sul processo. I moderni sono riferibili anche alla teoria della burocrazia, per la quale l'uomo

sistemi di controllo valorizzano sempre più gli aspetti come efficacia, viene considerato come un essere razionale che si muove solo in

qualità, soddisfazione del cliente, trasversalità dell'azienda. Le aziende conseguenza di stimoli di carattere economico e agisce sulla base dello

sanitarie inoltre anziché dotarsi di un sistema di controllo che fosse spazio di autonomia concessagli dalle regole. Da tale critica nasce

relativizzato alle caratteristiche organizzative, lo hanno strutturato in l'approccio comportamentistico al controllo direzionale. 2) Il secondo

modo da rispondere alle richieste di informazione regionale, in una aspetto è legato al primo in quanto le org. secondo Weber vengono

logica di adempimento formale. Il contenuto del controllo ha finito per considerate chiuse rispetto all'ambiente e la gerarchia è da sola

essere ingabbiato dalla forma di documenti, che hanno un orientamento sufficiente a raggiungere l'integrazione delle funzioni. Il controllo si

all'analisi di sistema più che alle necessità interne. Anthony ha elaborato configura come elemento in grado di dirigere l'azione dei componenti

un modello di controllo direzionale/di gestione(processo con il quale i l'org. Nel modello di Anthony non mancava la considerazione

manager si assicurano che le risorse siano ottenute e usate con efficacia dell'ambiente la quale veniva posta a livello della pianificazione

ed efficienza per il raggiungimento degli obiettivi dell'organizzazione. Si strategica. Da questo discendeva una valenza interna del controllo,

estrinseca con la definizione di standard di prestazione realizzati e basata unicamente sul meccanismo di feed-back informativo. Nel suo

verificati dai vari centri di responsabilità o unità organizzative), che si modello(tradizionale e gerarchico) vi erano tre livelli: lo strategico(alta

ispirava ad una concezione sistemica, la quale gli consentiva di studiare direzione +staff); direzionale/gestionale; operativo. L'introduzione del

le caratteristiche delle parti componenti, riconducendole poi ad unità controllo di gestione non riesce a realizzarsi pienamente nelle aziende

attraverso lo studio delle reciproche relazioni. Il sistema di controllo sanitarie, tenendo scarsamente conto delle loro peculiarità e lasciando la

direzionale può svolgere le proprie funzioni di garanzia dell'impiego gestione di alcune importanti componenti a meccanismi spontanei di

efficace ed efficiente delle risorse sulla base dell'accettazione da parte non sicuro verificarsi e di incerta direzione. Per la progettazione dei

dei componenti l'organizzazione, delle regole di comportamento sistemi di controllo è quindi opportuno studiare i rapporti che legano gli

stabilite dalla struttura organizzativa. È quindi implicita l'accettazione strumenti del controllo al processo, le relazioni tra caratteristiche del

della visione gerarchica nella regolazione dei rapporti tra i componenti. sistema e strumenti. La mancata considerazione della coerenza tra

sistema di controllo e caratteristiche aziendali e ambientali è una delle basa, rappresentano i limiti più rilevanti del sistema di controllo

principali cause di fallimento del controllo. Tale impostazione accresce direzionale per la sua applicazione alle realtà sanitarie. La

lo studio del controllo con la considerazione degli input di carattere focalizzazione del sistema di controllo sul budget impedisce di cogliere

ambientale ed interno, così da verificare le consonanze tra queste e gli alcune relazioni-chiave non quantificabili in termini monetari o di cui

strumenti, piuttosto che soffermarsi sulla descrizione strutturale del non si possono cogliere immediatamente gli effetti. Da qui il tentativo di

sistema contabile del controllo. Il controllo di gestione da solo non allargare la sfera di competenza del budget, leggendolo in chiave

basta, deve tener conto delle persone che lavorano in azienda e strategica. In ultimo, si viene ad evidenziare sempre più la necessità di

dell'ambiente in cui essa è immersa. Un modello di controllo utilizzabile considerare in maniera sostanziale gli aspetti più propriamente umani

nelle aziende sanitarie e con una solida base scientifica è quello input- del controllo, non essendo sufficiente, la presenza di un obiettivo per

output elaborato da Brunetti, che vede il controllo come un essere stimolati al suo raggiungimento. A queste esigenze, gli studiosi,

meccanismo operativo che si identifica nell'attività di guida volta al hanno cercato di supplire, mediante le teorizzazioni relative al controllo

raggiungimento degli obiettivi aziendali prestabiliti con la pianificazione strategico quale strumento di sorveglianza delle modalità di svolgimento

e programmazione e lo descrive come un sistema formato da una e della efficacia dell'attività strategica e al controllo organizzativo.

struttura organizzativa, una contabile e una di processo. L'idea che il Questo ultimo supera la centralità di strumenti tecnico-contabili, ha

meccanismo operativo offre è quella di un sistema al cui interno esiste l'attenzione ad aspetti comportamentali, affianca il controllo

un circuito di autoregolazione, che consente al sistema stesso di adattarsi tradizionale, è un meccanismo per aumentare le probabilità che persone

alle variazioni ambientali. Proprio per questo il controllo è stato assumano comportamenti adeguati al raggiungimento degli obiettivi

osservato dal punto di vista cibernetico, approccio in base al quale dell'azienda. Controllo di gestione tradizionale (Anthony e con novità

vengono studiati i meccanismi che consentono ad un sistema di Brunetti) a causa di evoluzione dell'ambiente (Porter e il valore)

raggiungere un equilibrio omeostatico, tendente naturalmente a trovare necessita di affiancamento del controllo organizzativo e strategico, da

una stabilità interna. Un suo elemento fondamentale è la controreazione. cui scaturisce il sistema unico di controllo (pluridimensionalità). Per

Input: fattori org.; fattori umani e sociali. Sistema di controllo di Amigoni, il controllo si pone come un sistema logico di strumenti che

gestione: struttura organizzativa, processo, struttura tecnico contabile. migliorando la conoscenza sugli effetti economici delle decisioni e delle

Output: motivazione,morale e efficienza direzionale. Il controllo viene operazioni e realizzando un'ampia diffusione di tale conoscenza

visto come strumento per influenzare il comportamento degli operatori, nell'azienda, induce ad assumere le azioni ritenute idonee a garantire la

per guidarlo verso gli obiettivi che l'organizzazione si è data. Porter vita economica. La focalizzazione del processo di controllo solo sul

accresce il significato e le valenze del controllo cercando di metterne in servizio può non essere sufficiente ad esaurire le esigenze informative

risalto non solo gli aspetti puramente contabili, ma anche le valenze di della gestione, sarà conveniente investigare altre dimensioni, come

carattere organizzativo, le implicazioni relative alla determinazione quella territoriale, delle tipologie dei clienti per conoscere meglio come

degli obiettivi, l'aspetto oggettivo relativo alle interrelazioni con la l'azione delle diverse leve a disposizione dei responsabili possa influire

gestione e la dimensione informativa. Le mutate condizioni ambientali, sull'ottenimento dei risultati. Di importanza fondamentale risulta

diventate imprevedibili, la necessità di riuscire a comprendere l'effetto l'aspetto di contatto tra il personale dell'azienda di servizi e la clientela.

di decisioni non aventi un effetto diretto sui parametri quantitativo- Nell'erogazione di certi servizi che avviene in tempi molto brevi, il

monetari, l'orientamento temporale e la logica gerarchica su cui si meccanismo di feed-back non consente di evitare effetti negativi

derivanti dalla mancata soddisfazione del cliente, per cui è opportuno vicino non precluda gli sviluppi futuri. Se consideriamo la gestione

porre in essere meccanismi di tipo anticipativo in modo da evitare gli aziendale come unitaria, altrettanto unico non può che essere il sistema

effetti negativi di tale situazione. Un altro elemento da considerare nella di controllo, quindi quello strategico, direzionale ed operativo integrati

progettazione del sistema di controllo consiste nel vederlo come e non divisi. Nelle aziende sanitarie tale sistema è utile per la ricerca

strumento della diffusione degli indirizzi e della mentalità strategica a dell'integrazione nello sviluppo delle azioni tra momento strategico,

tutti i livelli, in modo che vi sia coordinamento delle azioni e gli direzionale ed operativo, affinchè la visione parziale di chi si occupa di

operatori sappiano qual è il comportamento più idoneo per il uno solo dei tre momenti non crei l'allontanamento dell'azienda dagli

raggiungimento dell'equilibrio complessivo. È importante vedere il obiettivi principali. Secondo Barbato il sistema unico di controllo è

controllo come strumento di integrazione, che riesca ad affiancare ad caratterizzato da una dimensione statica e da una dinamica: la prima è

una logica di focalizzazione sulla responsabilità individuale, quella di rappresentata dal sistema informativo e dal disegno della mappa delle

una maggiore corresponsabilizzazione su risultati finali. Il controllo responsabilità, mentre la seconda è costituita dal processo di controllo.

nelle aziende sanitarie non può quindi svolgersi facendo leva sulla Affinchè il controllo non rappresenti una ulteriore formalità da sbrigare

gerarchia, vista la necessaria autonomia che deve esserci, quanto che non provoca alcun cambiamento nei comportamenti delle persone, è

utilizzare meccanismi come quello del clan. Quindi +condivisione importante che i diversi operatori interiorizzino la logica di fondo del

valori, +autocontrollo e +visione di clan, +controllo degli aspetti che sistema, cioè il suo orientamento ai risultati. Deve quindi essere posta

soddisfano il cliente, -controllo amministrativo e in genere di tipo attenzione al rapporto tra processo di controllo e aspetti umani e sociali

formalizzato, -controllo economico finanziario. La presenza nelle a questo collegati. Oltre al controllo inteso come meccanismo operativo

aziende sanitarie pubbliche, in misura bassa, dei meccanismi di mercato e guida di Brunetti, abbiamo il controllo come attività direzionale, che

come regolatori dei rapporti di scambio dal lato dell'offerta, carica il prende le mosse dall'esigenza di una relazione più stretta con il

controllo di importanti valenze, in quanto deve supplire alla carenza di momento strategico del processo decisionale rispetto invece ad un

meccanismi di mercato che eliminano le aziende meno efficienti. Il rapporto più filtrato che lo lega al controllo come meccanismo

principio di economicità deve essere valutato combinando le operativo. Nel sistema cibernetico c'è il concetto di omeostasi, in quello

determinazioni derivanti dal rapporto tra costi e ricavi con indicatori direzionale il sistema è visto in termini dinamici e si fa riferimento

relativi alla capacità dell'azienda sanitaria di soddisfare adeguatamente i all'equilibrio eterostatico, nel quale il cambiamento nelle condizioni di

bisogni, e quindi di dare reale attuazione alle finalità per cui è stata partenza può incidere anche sulla struttura del sistema di controllo. Il

creata. Il sistema di controllo deve quindi tenere sotto controllo non solo sistema di controllo è quindi inteso come strumento per l'apprendimento,

l'efficienza ma anche l'efficacia e la qualità. Un altro aspetto da tenere in attraverso un processo di learning by doing. Con l'impostazione di un

considerazione nell'impostazione del sistema di controllo è un sistema unico di controllo vi è una visione più armonica della gestione

orientamento che non può essere unicamente all'interno ma anche verso il raggiungimento dell'equilibrio incrociato delle esigenze di

all'esterno, che non tenga conto solo dei fattori produttivi necessari, ma efficacia ed efficienza. La considerazione del controllo come controllo

anche dei bisogni sociali. Naturale conseguenza, è un orizzonte manageriale che permette una verifica, sia delle condizioni interne

temporale del controllo, che coniughi alla visione del breve termine, una d'azienda, sia di quelle ambientali in relazione al soddisfacimento dei

prospettiva di lungo periodo, per poter bilanciare le esigenze mutevoli bisogni della collettività, impone un esame delle caratteristiche

contrapposte ed evitare che il riferimento ad un limite temporale più interne ed esterne delle organizzazioni sanitarie. Il sistema informativo

(è un sistema operativo) fa riferimento alla raccolta, selezione, maggiormente su aspetti quali la qualità, le risorse immateriali,

classificazione ed elaborazione di tutti quei dati funzionali all'attività l'apprendimento. Il sistema informativo del controllo può definirsi tale

manageriale, andando oltre alle determinazioni dei sistemi contabili. Il solo se le informazioni che questo produce manifestano un collegamento

supporto informativo per il controllo di gestione si compone di tutte con opportune responsabilità. Il sistema informativo delle ASL non si

quelle elaborazioni, non solo contabili, con le quali venga resa possibile esaurisce nel sistema informativo di controllo, poiché il controllo di

l'attività di pianificazione, programmazione e valutazione dei risultati gestione non è adatto a catturare ogni cosa sia rilevante nell'attività

raggiunti. Esso comprende la contabilità analitica, il sistema budgetario, decisionale d'azienda. La contabilità analitica è uno strumento

l'analisi degli scostamenti, il sistema di reporting. Il sistema informativo informativo di supporto al processo decisionale, ma non è uno strumento

deve essere elastico e il suo output comprenderà tutte quelle decisionale, nel senso che l'output del sistema non è assunto

informazioni che possono consentire di attivare il processo di automaticamente come criterio decisionale, poiché non viene meno il

responsabilizzazione degli individui preposti alla direzione di certe unità primato della politica nella presa di decisioni. La conoscenza dei riflessi

in un'ottica valutativa dei risultati raggiunti e dell'apporto offerto ai economici di una scelta risulta comunque necessaria per capire l'entità

processi aziendali. I responsabili nelle aziende sanitarie necessiteranno dell'impegno. Il concetto di costo di servizio, di attività o prestazione,

di un set informativo su cui possono fondare sia il momento spesso non riesce a costituire per gli operatori delle aziende sanitarie un

programmatorio che l'analisi concomitante e consuntiva tipica del riferimento tecnico utile per la programmazione ed il controllo della

controllo. Il responsabile potrà avere a disposizione un insieme propria attività, quanto un'artificiosa elaborazione degli uffici dello staff

coordina