Economia delle aziende sanitarie - i presupposti per il controllo

Presupposti per il controllo

Il controllo, riferendosi all'efficacia e all'efficienza nell'impiego delle risorse, si basa su un sistema informativo che produce dati di tipo quantitativo-monetario.

Nel progressivo avvicinamento alle logiche aziendali, da parte delle aziende sanitarie, ha avuto un ruolo molto importante l'introduzione di sistemi di pianificazione e controllo. Le resistenze all'introduzione di questi strumenti manageriali, da parte dei medici, derivano dal modo in cui ne sono stati resi noti obiettivi, strumenti e modalità di funzionamento.

Da ciò è conseguita una sostanziale identificazione del controllo di gestione come affaire di pertinenza esclusiva degli uffici amministrativi, rendendo le informazioni prodotte inutilizzate dalla struttura. Il disegno della mappa delle responsabilità non tiene conto delle caratteristiche di trasversalità del servizio sanitario, accentuando l'attenzione sulla singola attività piuttosto che sul processo.

I moderni sistemi di controllo valorizzano sempre più gli aspetti come efficacia, qualità, soddisfazione del cliente, trasversalità dell'azienda. Le aziende sanitarie inoltre, anziché dotarsi di un sistema di controllo che fosse relativizzato alle caratteristiche organizzative, lo hanno strutturato in modo da rispondere alle richieste di informazione regionale, in una logica di adempimento formale.

Il contenuto del controllo ha finito per essere ingabbiato dalla forma di documenti, che hanno un orientamento all'analisi di sistema più che alle necessità interne.

Il modello di Anthony

Anthony ha elaborato un modello di controllo direzionale/di gestione, processo con il quale i manager si assicurano che le risorse siano ottenute e usate con efficacia ed efficienza per il raggiungimento degli obiettivi dell'organizzazione. Si estrinseca con la definizione di standard di prestazione realizzati e verificati dai vari centri di responsabilità o unità organizzative, che si ispirava ad una concezione sistemica, la quale gli consentiva di studiare le caratteristiche delle parti componenti, riconducendole poi ad unità attraverso lo studio delle reciproche relazioni.

Il sistema di controllo direzionale può svolgere le proprie funzioni di garanzia dell'impiego efficace ed efficiente delle risorse sulla base dell'accettazione, da parte dei componenti l'organizzazione, delle regole di comportamento stabilite dalla struttura organizzativa. È quindi implicita l'accettazione della visione gerarchica nella regolazione dei rapporti tra i componenti.

Il controllo utilizza il budget, che recepisce le linee di pianificazione operativa e funge da strumento di valutazione delle performances dei dirigenti. Il controllo budgetario si svolge secondo schemi prefissati in modo molto puntuale, il che delinea il relativo processo come la risultante del rispetto di andamenti predefiniti di determinazione e successiva misurazione e valutazione delle performances.

Il modello, funzionale al periodo, sconta la: 1) mancata considerazione degli aspetti umani, legati alla progettazione e al funzionamento di sistemi di controllo; e quella 2) dell'influenza provocata dall'ambiente.

• Riguardo al primo aspetto, le critiche portate sono riferibili anche alla teoria della burocrazia, per la quale l'uomo viene considerato come un essere razionale che si muove solo in conseguenza di stimoli di carattere economico e agisce sulla base dello spazio di autonomia concessagli dalle regole. Da tale critica nasce l'approccio comportamentistico al controllo direzionale.
• Il secondo aspetto è legato al primo in quanto le organizzazioni, secondo Weber, vengono considerate chiuse rispetto all'ambiente e la gerarchia è da sola sufficiente a raggiungere l'integrazione delle funzioni. Il controllo si configura come elemento in grado di dirigere l'azione dei componenti dell'organizzazione.

Nel modello di Anthony non mancava la considerazione dell'ambiente, la quale veniva posta a livello della pianificazione strategica. Da questo discendeva una valenza interna del controllo, basata unicamente sul meccanismo di feed-back informativo.

Nel suo modello, tradizionale e gerarchico, vi erano tre livelli: lo strategico, alta direzione più staff; direzionale/gestionale; operativo. L'introduzione del controllo di gestione non riesce a realizzarsi pienamente nelle aziende sanitarie, tenendo scarsamente conto delle loro peculiarità e lasciando la gestione di alcune importanti componenti a meccanismi spontanei di non sicuro verificarsi e di incerta direzione.

Per la progettazione dei sistemi di controllo è quindi opportuno studiare i rapporti che legano gli strumenti del controllo al processo, le relazioni tra caratteristiche del sistema e strumenti. La mancata considerazione della coerenza tra sistema di controllo e caratteristiche aziendali e ambientali è una delle principali cause di fallimento del controllo.

Controllo e caratteristiche delle aziende sanitarie

Tale impostazione accresce lo studio del controllo con la considerazione degli input di carattere ambientale ed interno, così da verificare le consonanze tra queste e gli strumenti, piuttosto che soffermarsi sulla descrizione strutturale del sistema contabile del controllo.

Il controllo di gestione da solo non basta, deve tener conto delle persone che lavorano in azienda e dell'ambiente in cui essa è immersa. Un modello di controllo utilizzabile nelle aziende sanitarie e con una solida base scientifica è quello input-output elaborato da Brunetti, che vede il controllo come un meccanismo operativo che si identifica nell'attività di guida volta al raggiungimento degli obiettivi aziendali prestabiliti con la pianificazione e programmazione e lo descrive come un sistema formato da una struttura organizzativa, una contabile e una di processo.

L'idea che il meccanismo operativo offre è quella di un sistema al cui interno esiste un circuito di autoregolazione, che consente al sistema stesso di adattarsi alle variazioni ambientali. Proprio per questo il controllo è stato osservato dal punto di vista cibernetico, approccio in base al quale vengono studiati i meccanismi che consentono ad un sistema di raggiungere un equilibrio omeostatico, tendente naturalmente a trovare una stabilità interna.

Un suo elemento fondamentale è la controreazione.

• Input: Fattori organizzativi; fattori umani e sociali.
• Sistema di controllo di gestione: Struttura organizzativa, processo, struttura tecnico-contabile.
• Output: Motivazione, morale ed efficienza direzionale.

Il controllo viene visto come strumento per influenzare il comportamento degli operatori, per guidarlo verso gli obiettivi che l'organizzazione si è data.

Porter accresce il significato e le valenze del controllo cercando di metterne in risalto non solo gli aspetti puramente contabili, ma anche le valenze di carattere organizzativo, le implicazioni relative alla determinazione degli obiettivi, l'aspetto oggettivo relativo alle interrelazioni con la gestione e la dimensione informativa.

Le mutate condizioni ambientali, diventate imprevedibili, la necessità di riuscire a comprendere l'effetto di decisioni non aventi un effetto diretto sui parametri quantitativo-monetari, l'orientamento temporale e la logica gerarchica su cui si basa, rappresentano i limiti più rilevanti del sistema di controllo direzionale per la sua applicazione alle realtà sanitarie.

La focalizzazione del sistema di controllo sul budget impedisce di cogliere alcune relazioni-chiave non quantificabili in termini monetari o di cui non si possono cogliere immediatamente gli effetti. Da qui il tentativo di allargare la sfera di competenza del budget, leggendolo in chiave strategica.

In ultimo, si viene ad evidenziare sempre più la necessità di considerare in maniera sostanziale gli aspetti più propriamente umani del controllo, non essendo sufficiente la presenza di un obiettivo per essere stimolati al suo raggiungimento.

A queste esigenze, gli studiosi hanno cercato di supplire mediante le teorizzazioni relative al controllo strategico, quale strumento di sorveglianza delle modalità di svolgimento e della efficacia dell'attività strategica, e al controllo organizzativo.

Questo ultimo supera la centralità di strumenti tecnico-contabili, ha l'attenzione ad aspetti comportamentali, affianca il controllo tradizionale, è un meccanismo per aumentare le probabilità che persone assumano comportamenti adeguati al raggiungimento degli obiettivi dell'azienda.

Il controllo di gestione tradizionale, Anthony e con novità Brunetti, a causa dell'evoluzione dell'ambiente, Porter e il valore, necessita di affiancamento del controllo organizzativo e strategico, da cui scaturisce il sistema unico di controllo, pluridimensionalità.

Il controllo come sistema integrato

Per Amigoni, il controllo si pone come un sistema logico di strumenti che, migliorando la conoscenza sugli effetti economici delle decisioni e delle operazioni e realizzando un'ampia diffusione di tale conoscenza nell'azienda, induce ad assumere le azioni ritenute idonee a garantire la vita economica.

La focalizzazione del processo di controllo solo sul servizio può non essere sufficiente ad esaurire le esigenze informative della gestione; sarà conveniente investigare altre dimensioni, come quella territoriale, delle tipologie dei clienti, per conoscere meglio come l'azione delle diverse leve a disposizione dei responsabili possa influire sull'ottenimento dei risultati.

Di importanza fondamentale risulta l'aspetto di contatto tra il personale dell'azienda di servizi e la clientela. Nell'erogazione di certi servizi, che avviene in tempi molto brevi, il meccanismo di feed-back non consente di evitare effetti negativi derivanti dalla mancata soddisfazione del cliente, per cui è opportuno porre in essere meccanismi di tipo anticipativo in modo da evitare gli effetti negativi di tale situazione.

Un altro elemento da considerare nella progettazione del sistema di controllo consiste nel vederlo come strumento della diffusione degli indirizzi e della mentalità strategica a tutti i livelli, in modo che vi sia coordinamento delle azioni e gli operatori sappiano qual è il comportamento più idoneo per il raggiungimento dell'equilibrio complessivo.

È importante vedere il controllo come strumento di integrazione, che riesca ad affiancare ad una logica di focalizzazione sulla responsabilità individuale, quella di una maggiore corresponsabilizzazione su risultati finali.

Il controllo nelle aziende sanitarie non può quindi svolgersi facendo leva sulla gerarchia, vista la necessaria autonomia che deve esserci, quanto utilizzare meccanismi come quello del clan.

• Più condivisione dei valori.
• Più autocontrollo e più visione di clan.
• Più controllo degli aspetti che soddisfano il cliente.
• Meno controllo amministrativo e in genere di tipo formalizzato.
• Meno controllo economico-finanziario.

La presenza nelle aziende sanitarie pubbliche, in misura bassa, dei meccanismi di mercato come regolatori dei rapporti di scambio dal lato dell'offerta, carica il controllo di importanti valenze, in quanto deve supplire alla carenza di meccanismi di mercato che eliminano le aziende meno efficienti.

Il principio di economicità aziendale deve essere valutato combinando le determinazioni derivanti dal rapporto tra costi e ricavi con indicatori relativi alla capacità dell'azienda sanitaria di soddisfare adeguatamente i bisogni, e quindi di dare reale attuazione alle finalità per cui è stata creata.

Il sistema di controllo deve quindi tenere sotto controllo non solo l'efficienza ma anche l'efficacia e la qualità. Un altro aspetto da tenere in considerazione nell'impostazione del sistema di controllo è un orientamento che non può essere unicamente all'interno ma anche verso l'esterno, che non tenga conto solo dei fattori produttivi necessari, ma anche dei bisogni sociali.

Naturale conseguenza è un orizzonte temporale del controllo, che coniughi alla visione del breve termine una prospettiva di lungo periodo, per poter bilanciare le esigenze mutevoli contrapposte ed evitare che il riferimento ad un limite temporale più vicino non precluda gli sviluppi futuri.

Se consideriamo la gestione aziendale come unitaria, altrettanto unico non può che essere il sistema di controllo, quindi quello strategico, direzionale ed operativo integrati e non divisi.

Nelle aziende sanitarie tale sistema è utile per la ricerca dell'integrazione nello sviluppo delle azioni tra momento strategico, direzionale ed operativo, affinché la visione parziale di chi si occupa di uno solo dei tre momenti non crei l'allontanamento dell'azienda dagli obiettivi principali.

Secondo Barbato il sistema unico di controllo è caratterizzato da una dimensione statica e da una dinamica: la prima è rappresentata dal sistema informativo e dal disegno della mappa delle responsabilità, mentre la seconda è costituita dal processo di controllo.

Affinché il controllo non rappresenti una ulteriore formalità da sbrigare che non provoca alcun cambiamento nei comportamenti delle persone, è importante che i diversi operatori interiorizzino la logica di fondo del sistema, cioè il suo orientamento ai risultati. Deve quindi essere posta attenzione al rapporto tra processo di controllo e aspetti umani e sociali a questo collegati.

Oltre al controllo inteso come meccanismo operativo e guida di Brunetti, abbiamo il controllo come attività direzionale, che prende le mosse dall'esigenza di una relazione più stretta con il momento strategico del processo decisionale rispetto invece ad un rapporto più filtrato che lo lega al controllo come meccanismo operativo.

Nel sistema cibernetico c'è il concetto di omeostasi, in quello direzionale il sistema è visto in termini dinamici e si fa riferimento all'equilibrio eterostatico, nel quale il cambiamento nelle condizioni di partenza può incidere anche sulla struttura del sistema di controllo.

Il sistema di controllo è quindi inteso come strumento per l'apprendimento, attraverso un processo di learning by doing. Con l'impostazione di un sistema unico di controllo vi è una visione più armonica della gestione verso il raggiungimento dell'equilibrio incrociato delle esigenze di efficacia ed efficienza.

La considerazione del controllo come controllo manageriale, che permette una verifica sia delle condizioni interne d'azienda, sia di quelle ambientali in relazione al soddisfacimento dei bisogni della collettività, impone un esame delle caratteristiche interne ed esterne delle organizzazioni sanitarie.

Il sistema informativo

Il sistema informativo, è un sistema operativo, fa riferimento alla raccolta, selezione, classificazione ed elaborazione di tutti quei dati funzionali all'attività manageriale, andando oltre alle determinazioni dei sistemi contabili.

Il supporto informativo per il controllo di gestione si compone di tutte quelle elaborazioni, non solo contabili, con le quali venga resa possibile l'attività di pianificazione, programmazione e valutazione dei risultati raggiunti.

Esso comprende la contabilità analitica, il sistema budgetario, l'analisi degli scostamenti, il sistema di reporting. Il sistema informativo deve essere elastico e il suo output comprenderà tutte quelle informazioni che possono consentire di attivare il processo di responsabilizzazione degli individui preposti alla direzione di certe unità in un'ottica valutativa dei risultati raggiunti e dell'apporto offerto ai processi aziendali.

I responsabili nelle aziende sanitarie necessiteranno di un set informativo su cui possono fondare sia il momento programmatorio che l'analisi concomitante e consuntiva tipica del controllo. Il responsabile potrà avere a disposizione un insieme coordinato di informazioni maggiormente su aspetti quali la qualità, le risorse immateriali, l'apprendimento.

Il sistema informativo del controllo può definirsi tale solo se le informazioni che questo produce manifestano un collegamento con opportune responsabilità. Il sistema informativo delle ASL non si esaurisce nel sistema informativo di controllo, poiché il controllo di gestione non è adatto a catturare ogni cosa sia rilevante nell'attività decisionale d'azienda.

La contabilità analitica è uno strumento informativo di supporto al processo decisionale, ma non è uno strumento decisionale, nel senso che l'output del sistema non è assunto automaticamente come criterio decisionale, poiché non viene meno il primato della politica nella presa di decisioni.

La conoscenza dei riflessi economici di una scelta risulta comunque necessaria per capire l'entità dell'impegno. Il concetto di costo di servizio, di attività o prestazione, spesso non riesce a costituire per gli operatori delle aziende sanitarie un riferimento tecnico utile per la programmazione ed il controllo della propria attività, quanto un'artificiosa elaborazione degli uffici dello staff coordina