Domande Psicologia e Psicopatologia del comportamento sessuale

Disfunzioni sessuali maschili

Eiaculazione ritardata

E' una disfunzione caratterizzata dal marcato ritardo o dall’assenza dell’eiaculazione senza che la fase di eccitazione sessuale sia compromessa e in genere gli individui riescono a raggiungere comunque un’adeguata erezione. Si distingue in eiaculazione ritardata generalizzata o situazionale, permanente e acquisita. E' una disfunzione molto rara nell’uomo.

Eziopatogenesi

Varie ipotesi a riguardo, non c’è un consenso unanime, tra cui quella della Kaplan che la ritiene una fobia di eiaculare in vagina. Un’altra teoria associata all’eiaculazione ritardata è quella che l’uomo si masturba più di 3 volte a settimana e in questo caso aumenta la soglia del tempo di latenza dell’eiaculazione. Altra teoria è quella di Master e Johnson che ipotizzarono essere conseguenza di stimolazioni insufficienti a livello genitale. Un’altra teoria è che venga fatta una masturbazione disfunzionale con modalità difficili da riprodurre, come fantasie difficilmente riproducibili nella realtà e quindi il soggetto non è in grado di eiaculare. Anche la presenza del sesso autoriferito (anorgasmia con orientamento autosessuale). Una visione psicodinamica di un conflitto intrapsichico, quindi una perdita del sé connessa alla perdita dello sperma e la paura di essere danneggiati dai genitali femminili una volta che avviene la penetrazione. Un’altra ipotesi molto accreditata può essere la rigida educazione religiosa che riterrebbe la masturbazione come una cosa innaturale e quindi si andrebbero a innescare dei sensi di colpa nel soggetto.

Trattamento

Dato che la Kaplan l’aveva ritenuta una fobia, viene fatta l’esposizione graduata, tipologia di trattamento nella quale attraverso vari step si cerca di avvicinare l’individuo alla masturbazione in modo graduale e funzionale per poi passare anche al contatto con la vagina. Un altro trattamento è quello del vibratore penieno, un altro è il training sulla masturbazione per farlo in modo più convenzionale oppure rintracciare eventi traumatici ritenuti alla base. Altro trattamento è quello farmacologico che agiscono sulla neurotrasmissione di serotonina e dopamina oppure sospendere appunto la troppa masturbazione.

Eiaculazione precoce

E' il modo persistente e ricorrente in cui si verifica prima o subito dopo la penetrazione vaginale o comunque prima che il soggetto lo desideri. Nel DSM-V è stato inserito il cut-off temporale nel caso di penetrazione di 1 minuto. Criteri A, B, C. Può essere generalizzata o situazionale, permanente o acquisita e lieve, moderata o grave. Per quanto riguarda la lieve si stima che il tempo di latenza eiaculatoria intravaginale sia di 30/60 sec per quanto riguarda quella moderata 15/30 sec e quella grave entro i 15 sec. E' la disfunzione sessuale maschile più frequente (colpisce 1 uomo su 3).

Eziopatogenesi

Cause sia mediche che psicologiche. Tra le cause mediche ce ne sono 3 importanti: la sensibilità peniena, iperfunzionamento del recettore serotoninergico e quello del riflesso del bulbo cavernoso che si attiva e attiva uno dei muscoli responsabili della fase espulsiva. Tra le teorie psicologiche c’è quella di Master e Johnson, basata sul condizionamento, in quanto negli anni ’50/60 ritenevano gli uomini soliti avere rapporti occasionali molto frettolosi ed è per questo che il tempo di latenza eiaculatorio si sarebbe andato ad abbassare. Questa teoria però ad oggi non è molto accreditata, perché si ritiene che non ci siano molti rapporti sbrigativi, anzi con maggior comfort. Altra teoria psicologica è quella della bassa frequenza di attività sessuale, che abbasserebbe le soglie sensoriali del pene (il contrario di quella ritardata). La teoria più convincente è quella dell’ansia durante il rapporto sessuale, quindi ansia come attivazione del sistema ortosimpatico che produce la fase di emissione e può essere ansia da prestazione, fobia verso la vagina o un vero e proprio conflitto verso la donna. Inoltre, la Kaplan aggiunge come causa il fattore distrazione, ritenendo che gli uomini cerchino di distrarsi per rallentare l’eiaculazione per ritardarla, cercando di favorire la donna. Distraendosi però non riconoscono il punto di non ritorno, ovvero il punto oltre il quale scatta il meccanismo dell’orgasmo. L’eiaculazione è inevitabile.

Trattamento

La tecnica stop&start (4 fasi) e la tecnica della compressione (squeeze), per aumentare la latenza eiaculatoria. Altrimenti i farmaci più utilizzati sono gli antidepressivi, i serotoninergici (tra cui dal 2009 esiste la fluoxetina l’unico utilizzato per l’eiaculazione precoce), mentre tutti gli altri hanno un utilizzo off-label ovvero non prettamente per l’eiaculazione precoce ma vengono utilizzati dopo vari tentativi ed errori.

Disfunzione erettile

E' la persistente o ricorrente impossibilità di raggiungere o mantenere un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale. Va fatta distinzione tra la difficoltà di erezione psicogena od organica. Master e Johnson affermavano che nel 95% dei casi avesse più origine psicogena, ma ad oggi sono state riconosciute delle anomalie neurologiche, vascolari e ormonali sono presenti in percentuali maggiori e quindi c’è stato un riduzionismo medico. Per quanto riguarda l’incidenza si stima che coloro che ne soffrono di più sono quelli che hanno un’età maggiore, quindi il deficit aumenta con l’avanzare dell’età.

Eziopatogenesi

Viene attribuita a cause psicologiche od organiche. Per quanto riguarda quelle psicologiche, la Kaplan propone il timore dell’insuccesso dovuta dall’ansia da prestazione, dato che nella nostra cultura gli uomini si sentono responsabilizzati nel rapporto sessuale per portare la donna all’eccitazione. Ritengono loro di dover assumere il ruolo attivo oppure la donna è vissuta come giudicante e quindi c’è troppo coinvolgimento. Poi subentra il timore di essere abbandonati in conseguenza a non adeguate prestazioni sessuali, oppure un’altra causa può essere la mancanza di coinvolgimento e novità (Effetto Coolidge). Poi subentrano spesso delle convinzioni disfunzionali o distorsioni cognitive, come ad esempio “se fallisco la partner mi lascerà“ e i soggetti mettono in atto pensieri focalizzando l’attenzione sulla minaccia di fallire e monitorando costantemente l’erezione e questo provoca l’amplificarsi degli stati emotivi negativi, un calo dell’eccitazione che mina la qualità dell’erezione di conseguenza. L’ansia diventa condizionata: un primo fallimento giunge a produrre un circolo vizioso che lo farà ulteriormente fallire. Altre cause possono essere appunto la distrazione oppure un’errata focalizzazione sul compito, perché il focus attentivo può essere su stimoli di natura non erotica. Tra quelli organici il Disturbo Erettile può derivare da patologie come l’arteriosclerosi, l’ipertensione, l’obesità, tutte patologie che riducono l’afflusso del sangue anche al pene, oltre che al cuore e al cervello.

Trattamento

E' stato visto che è utile applicarlo in 3 livelli. Il primo livello riguarda la terapia sessuale, che comprende la focalizzazione sensoriale, una riduzione dell’ansia, una ristrutturazione cognitiva dei training di fantasie sessuali, quindi un aumento della stimolazione sessuale. In un secondo livello vengono intromessi agenti farmacologici locali, che possono essere vasodilatatori potenti + agenti farmacologici per via orale come il viagra. Il terzo livello invece rappresenta quello più invasivo, perché appunto si passa alla terapia chirurgica per problemi di tipo organico, come la rivascolarizzazione chirurgica, le protesi peniene o il trattamento delle fughe venose.

Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile

Persistente o ricorrente insufficienza o assenza di pensieri o fantasie sessuali erotici e di desiderio da attività sessuale tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento sessuale come l’età, il contesto di vita generale, socioculturale dell’individuo. I sintomi sono protratti per almeno 6 mesi e causano disagio clinicamente significativo e non devono essere meglio spiegati da un disturbo mentale non della sfera sessuale. Va distinto dal Disturbo da Avversione Sessuale, in quanto nel DSI il soggetto non è procettivo, ma è recettivo (non prende l’iniziativa, ma se stimolato adeguatamente accetta l’offerta sessuale e ne gode), il paziente AS non è né procettivo né recettivo (prova avversione, disgusto o paura per tutto ciò che è sessualmente connotato, anche nell’immaginazione).

Eziologia

La Kaplan lo collega all’ansia da prestazione legata a timori o perdite. Vengono distinte le cause individuali, riguardanti anche solo uno dei 2 partner, da quelle relazionali che derivano appunto dall’interazione dei membri della coppia. Tra le cause individuali ci sono le convinzioni religiose, una personalità ossessiva compulsiva, un’omofobia interiorizzata, i parafilici che considerano poco attraente il rapporto sessuale in assenza appunto degli stimoli parafilici necessari appunto per raggiungere l’eccitazione, vere e proprie fobie sessuali o paura della gravidanza oppure la sindrome del vedovo (nell’uomo che ha perso la moglie e si può rilegare e coinvolgere sentimentalmente con un’altra donna ma non riesce a provare desiderio sessuale in seguito a un senso di colpa e di tradimento provato nei confronti della moglie defunta) oppure possono esserci fattori di stress e affaticamento generali relativi al lavoro o ad altri aspetti della vita dell’individuo. Tra le cause relazionali c’è la mancanza di attrazione per il partner, scarse abilità sessuali del partner, differenza circa il grado d’intimità ideale che ricercano entrambi o veri e propri conflitti coniugali.

Trattamento

La prima tecnica è quella della focalizzazione sensoriale elaborata da Master e Johnson. Si divide in 2 fasi: la prima fase proibisce la penetrazione con la prescrizione alla coppia di accarezzarsi in tutto il corpo escluse le aree genitali, almeno 2 volte a settimana, idealmente ogni giorno. Anche nella seconda fase la penetrazione è vietata, ma le carezze in tutto il corpo si estendono anche alle aree genitali. Lo scopo è ridurre l’ansia da prestazione, di scoprire nuove zone erogene e di incrementare la comunicazione tra i partner. Ci può essere l’effetto della reattanza: ciò che è proibito diventa desiderabile, in questo caso la penetrazione che può diventare motivo di vicinanza dei partner. E' stata proposta una teoria affettivo-comportamentale che consiste in una regolazione emotiva, in una rifocalizzazione cognitiva e quindi in una destrutturazione di pensieri disadattivi e una costruzione di abilità relazionali dei partner, migliorando la situazione senza incolparsi e quindi comunicando di più.

Disfunzioni sessuali femminili

Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale femminile

Nelle versioni precedenti del DSM erano 2 disturbi distinti, nel DSM 5 sono stati riuniti, criticata da Dèttore in quanto aventi eziopatogenesi diversa.

Eziopatogenesi

Vengono fatte varie ipotesi per quanto riguarda eziologia e trattamento. Kegel negli anni ’50 aveva ipotizzato che provenisse da scarso tono muscolare delle pareti vaginali, che causava la diminuzione delle sensazioni di piacere che la donna poteva provare durante la penetrazione. Sostenne quindi una sorta di training (esercizi di Kegel), consistenti nella contrazione dei muscoli pubo-coccigei per aumentare il tono muscolare. Oggi vengono fatti fare di routine, ma è abbastanza raro che siano risolutivi. Un’altra ipotesi è l’incompetenza nell’elaborazione delle fantasie sessuali. A tal proposito è stato proposto di aggiungere un training per le fantasie erotiche utilizzandole, senza che passino come tradimento mentale, facendo capire che l’Effetto Coolidge (mancanza di novità, abitudini e monotonia) porta a una minore capacità di induzione di eccitamento. Un’altra ipotesi è attribuita a fobie specifiche: il Disturbo da Avversione Sessuale (che è stato inserito nei Disturbi con Altra Specificazione), che invece è proprio la repulsione nei confronti del rapporto sessuale e viene affrontato con terapie d’esposizione. Altra ipotesi sono i problemi legati alla comunicazione di coppia e in questo caso si fa terapia di coppia e recentemente nel 2014 è stata sottolineata l’importanza di interventi di ristrutturazione cognitiva secondo la terapia cognitivo-comportamentale classica: ovvero l’individuazione di pensieri automatici negativi e la sostituzione di conseguenza con pensieri funzionali e aggiungendo la focalizzazione sensoriale e la masturbazione diretta. Sono stati aggiunti anche interventi fondati sulla mindfulness che favoriscono la consapevolezza di se stessi e del proprio corpo. Inoltre tutti questi trattamenti psicologici possono essere associati a terapia medica come gli ormoni, i vasodilatatori o antidepressivi.

Disturbo da persistente eccitazione genitale

Non inserito nel DSM, ne ha parlato il Dèttore in quanto disturbo della fase di risoluzione. E' simile a delle forme di priapismo maschile ed è importante descrivere questa condizione dagli stati di Ipersessualità, che invece sono i sentimenti eccessivi di desiderio sessuale con o senza eccitazione sessuale persistente. Nel Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale ci sono eccitazioni fisiologiche senza però desiderio sessuale conscio, o comunque in assenza di stimoli. La prevalenza non è nota.

Eziologia

Sono state avanzate varie ipotesi. Sarebbero coinvolti i cambiamenti neurologici centrali o periferici, che possono derivare da traumi o lesioni cerebrali. Può essere anche legata alla sospensione o somministrazione di antidepressivi. Può esserci un’associazione della vescica iperattiva, che appunto comporta un’aumentata urgenza di minzione. Alcuni autori hanno proposto dei modelli che si basano sul fatto che le persone con aspetti personologici di particolare reattività all’ansia si concentrano troppo sulle condizioni di eccitamento genitale e ciò produrrebbe un circolo vizioso che si autosostenta. Queste risposte di eccitamento genitale producono un aumento dell’ansia e si crea appunto un circolo vizioso, con ancora una maggiore concentrazione sulle risposte di eccitazione sessuale e il concentrarsi così tanto può abbassare le soglie sensoriali, incrementando la percezione dell’eccitamento genitale.

Trattamento

Il massaggio pelvico e lo stretching possono ridurre o eliminare la tensione del pavimento pelvico e va ad attivare la circolazione locale. Alcuni farmaci possono alleviare la condizione, come i farmaci antiepilettici. Sono inoltre utili gli interventi cognitivo-comportamentali per identificare i propri pensieri negativi e modificarli sostituendoli con cognizioni più adattive e quindi funzionali.

Disturbo dell’orgasmo femminile

E' la disfunzione femminile più prevalente (quella maschile è l’eiaculazione precoce).

Eziologia

Varie teorie precedenti di abuso sessuale, timore di perdere il controllo, quindi la donna si distrae o inibisce attivamente per evitare un eccitamento elevato, dire o fare cose inappropriate. Certe volte l’anorgasmia è conseguenza anche di un disturbo sessuale del partner, solitamente con eiaculazione precoce. In uno studio la metà delle donne con partner con eiaculazione precoce presentava anorgasmia. Possono essere collegati sclerosi multipla, artrite, problemi tiroidei, assunzione di alcool e droghe che hanno un’azione sedativa. Può derivare anche dall’ansia da prestazione: la donna insegue l’orgasmo come dimostrazione di normalità o amore per il partner e di conseguenza c’è ansia per la prestazione che andrà appunto ad attuare.

Trattamento

Il più efficace è quello di LoPiccolo, Becoming Orgasmic. E' un programma composto da 9 passi che mira a sviluppare l’autoconoscenza circa la propria risposta sessuale. Il primo passo è la raccolta d’informazioni circa l’anatomia e la fisiologia sessuale e l’esplorazione corporea allo specchio; il secondo è l’esplorazione visiva e tattile; il terzo è l’esplorazione dei genitali, per trovare i punti più piacevoli da toccare; il quarto è la masturbazione; il quinto è la masturbazione prolungata e l’uso delle fantasie erotiche; il sesto eventuale uso del vibratore; il settimo è la masturbazione in presenza del partner; l’ottavo è la masturbazione dal partner; il nono è il coito. Ci saranno dei training di comunicazione sessuale per insegnare al partner le procedure migliori per ottenere l’eccitamento sessuale e una volta che riesce ad ottenere l’orgasmo manualmente si arriva al coito e si avverte che la donna non è più anorgasmica.

Dolore genito-pelvico e della penetrazione

Anche qui il DSM unisce i disturbi in modo abbastanza discutibile, poiché prima erano separati. Unisce quindi Dispareunia e Vaginismo. La Dispareunia è il dolore genitale persistente e continuo nel corso o dopo un rapporto sessuale, non deve essere necessariamente collegato alla mancanza di lubrificazione, sennò sarebbe Disturbo dell’Eccitamento. Esiste anche la Dispareunia nell’uomo.

Eziologia

Si tende a pensare che nella donna il percorso psicologico sia legato a uno stato ansioso che provoca alterazioni nella lubrificazione, soprattutto nell’elevato tono muscolare vaginale.

Trattamento

Tecniche di rilassamento e...