Medicina interna - dolore

Dolore

Oggi parliamo del dolore. Il dolore è un sintomo (il paziente riferisce dolore) ed è estremamente comune. È il sintomo più comune di tutti, che porta il paziente dal proprio medico. È importante, perché le caratteristiche del dolore possono essere utilizzate dal medico, ma anche dall’infermiere, per capire la genesi del dolore, perché le malattie determinano danni a tessuti o ad apparati e, a seconda del tipo di dolore o delle caratteristiche del dolore, già solo con l’anamnesi si può cercare di capire di quale malattia il paziente sia affetto. Circa l’80% delle diagnosi che fanno i medici si basano sulla soglia del paziente (essenzialmente sull’anamnesi). Quindi se noi raccogliamo con precisione la storia del paziente e quindi le caratteristiche del dolore, siamo in grado di individuare in buona misura la malattia che lo ha generato.

Caratterizzazione del dolore

È importante caratterizzare il dolore con questi parametri:

• La qualità del dolore
• La quantità: voi sapete che c’è una scala di valutazione del dolore (VAS) che va da 0 a 10
• La localizzazione del dolore
• La durata del dolore e soprattutto quando è iniziato il dolore
• Chiedere al paziente se ha effettuato delle manovre per alleviarlo (per esempio farmaci, posizione del corpo, ..)
• Chiedere se c’è dolenzia, cioè se c’è dolore spontaneo più o meno lieve in una determinata parte del corpo e se toccando quella parte del corpo il dolore aumenta o diminuisce.

La qualità del dolore è importante. Il dolore cosiddetto urente o bruciante, cioè quando una cosa brucia, in genere è un dolore da infiammazione. Un dolore che invece è puntorio (come la punta di uno spillo) è un dolore che in genere è legato a fenomeni locali. È importante chiedere al paziente il tipo di dolore, facendo degli esempi.

Per quanto riguarda la quantità del dolore, esistono delle scale numeriche o visive per valutarla. Hanno un’importanza relativa, perché il dolore è un sintomo che subisce delle variazioni soggettive enormi. La localizzazione del dolore è importantissima. Anche la durata è importantissima: sono importantissimi i dolori che durano da minuti ad ore, mentre quelli che durano pochi secondi hanno sì una loro importanza, ma dal punto di vista dell’intervento sono meno importanti.

Sistema nervoso sensitivo del dolore

Il dolore che questo signore può avere deriva dal fatto che abbiamo un sistema che è devoluto esclusivamente alla trasmissione degli impulsi dolorosi. Si tratta del sistema nervoso sensitivo del dolore, che è composto da 4 tappe fondamentali. Immaginiamo che questo signore subisca una ferita alla mano. Questa ferita che subisce nel polso (punto 1) determina un danno e stimola i nocicettori, i recettori del dolore, che non sono altro che delle terminazioni nervose dei nervi periferici sensitivi, cioè tutti quei nervi che trasmettono sensazione al cervello.

Sistema di trasmissione del dolore

Prevede nella sede del dolore un primo neurone, che è il nervo che ha le sue terminazioni distali nella cute del polso in questo caso, e finisce nel midollo spinale. Il secondo neurone è il neurone che dal midollo spinale arriva a livello centrale (a livello talamico). Il 3º neurone da livello talamico arriva alla corteccia, dove lì abbiamo poi la sensazione del dolore. E poi c’è un 4º neurone importantissimo, che fa il tragitto inverso: scende, anziché salire e portare informazioni, dal livello cerebrale al midollo e ha un effetto di inibizione della trasmissione del neurone che porta il messaggio dolorifico. È un neurone regolatore.

In alto a sinistra vedete la cosiddetta attivazione primaria, quella specie di forca che non è nient’altro che il nocicettore, cioè la terminazione nervosa dolorifica, cioè il primo neurone a livello del polso di quel signore che si è tagliato, che subisce un’attivazione da parte di che cosa? Lì si vede che viene schiacciata da un corpo contundente. Le cellule che si rompono, che si alterano, liberano delle sostanze come potassio, prostaglandine, .. che sono sostanze presenti nelle cellule o prodotte localmente dal vaso sanguigno che viene in qualche modo infiammato dal processo patologico che determina il danno, e il nocicettore si attiva. Praticamente trasmette un impulso, che è di fatto un impulso elettrico.

Esiste poi un’attivazione cosiddetta secondaria, che è legata al fenomeno dell’infiammazione. Vedete che è gonfiato: il gonfiore è uno degli elementi dell’infiammazione, in cui alcune cellule, come le cellule presenti nel tessuto sottocutaneo (mastociti, piastrine, ..) vengono attivate dal nocicettore e a loro volta liberano delle sostanze che amplificano, continuano a mantenere attiva l’attivazione di questo nocicettore. Mantenendo attivo, sempre costante il nocicettore, ci spieghiamo come mai quando c’è un’infiammazione noi possiamo avere dolore. Indipendentemente da quale sia il motivo per cui si attiva il nocicettore (primario o secondario), sta di fatto che questa terminazione nervosa manda lo stimolo a livello centrale e quindi lo trasferisce a livello del secondo neurone a livello centrale.