Medicina interna - dolore

SENSIBILIZZAZIONE

Se io applico stimoli prolungati,per esempio prendo il braccio di uno e comincio a

pizzicarlo e lo pizzico per un’ora,succede che la sensibilità al dolore si abbassa,cioè

dopo un po’ quella parte del suo braccio,a forza di essere stimolata,reagisce,manda

impulsi dolorifici anche per degli stimoli meno intensi,che prima non avrebbero

generato dolore. Questo significa che si abbassa la soglia e soprattutto la frequenza

(cioè quanti impulsi al minuto o al secondo manda il nervo) aumenta. Questo

fenomeno è un fenomeno che in clinica è molto noto,perché contribuisce alla dolenzia.

La dolenzia è quando io ho una situazione infiammatoria e l’arto continua a farmi

male. Oppure la cosiddetta IPERALGESIA : questa è tipica di alcune persone. Se vi

esponete al sole di giugno (ad esempio la prima gita in montagna) e vi

addormentate,quando vi svegliate siete rossi come dei gamberi e vi brucia tutto. Cosa

è successo? L’eritema solare: la cute si è vasodilatata,è come se ci fosse stata

un’ustione. Il soggetto che ha avuto questo,se lo toccate incomincia a gridare. Che

cos’è quella? È il fenomeno dell’ ipersensibilizzazione dovuta al fatto che la

infiammazione della cute tiene “caldi” i nervi e manda tanti impulsi,per cui basta solo

sfiorare la persona che questa ha male.

Una gran parte delle fibre A-delta e C,che innervano i visceri (gli organi interni) sono

completamente insensibili nel tessuto non danneggiato. Esempio: mangio qualcosa

che ha un osso,passa nell’intestino,lo evacuo e finisce tutto lì. Nessuno ha mal di

pancia. Se non c’è una situazione particolare come l’infiammazione,molte fibre non

danno lo stimolo al dolore. Tuttavia,in presenza di mediatori dell’infiammazione,queste

fibre diventano sensibili alla stimolazione meccanica. Questo spiega il motivo per cui

se io ho un’infiammazione,ho una colite,cioè un’infiammazione del colon,quando

arriva l’onda peristaltica ho dolore. L’onda peristaltica è fisiologica,ma non fa nulla di

più di quello che dovrebbe fare,cioè spingere le feci da un capo all’altro,però

attraversando quella zona,la contrazione muscolare (lo stimolo meccanico) determina

dolore. Questo perché c’è sensibilizzazione delle fibre che trasmettono dolore.

DOLORE RIFERITO Voi vedete 2 neuroni,uno che proviene dalla cute e l’altro che

proviene da un viscere cavo. Nella fattispecie,dalla cute c’è una fibra A-delta e nel

viscere cavo una fibra C. Dove vanno questi due? Abbiamo detto che arrivano tutti e

due nel midollo spinale,si fermano e prendono contatto sinaptico con il 2° neurone.

Questi neuroni primari arrivano nel midollo spinale attraverso le radici

dorsali,terminano nel midollo posteriore e prendono contatto con il neurone

secondario,che trasmetterà poi il segnale del dolore nel cervello. I terminali di questi

neuroni (dove c’è quella specie di pesciolino) prendono contatto con molti neuroni

spinali che trasmettono il dolore alla corteccia,cioè il neurone che arriva dal viscere

prende contatto con più neuroni che partono per il cervello. E lo stesso quello della

cute. E si confondono un po’,si mescolano un po’. Quindi succede che ogni neurone

spinale (cioè il 2°neurone) prende contatto con più neuroni provenienti dalla periferia.

Siccome quelli che innervano la cute sono più numerosi,perché la cute è molto

sensibile, succede che noi abbiamo molti contatti con neuroni della cute e alcuni con

quelli dell’intestino. Quindi molti stimoli sensitivi convergono su un singolo neurone

spinale. Per alcuni versi,il nostro midollo spinale confonde le acque. Siccome tutti i

neuroni spinali che ricevono impulsi dai visceri e da strutture anche

muscolo-scheletriche li ricevono anche dalla cute,succede che le fibre che innervano il

diaframma per esempio porteranno messaggi dolorifici allo stesso neurone spinale

secondario che li riceve anche per esempio dalla cute della spalla o dalla base del

collo, perché convergono tutti lì. E quindi,quando un soggetto avrà un processo

infiammatorio o un danno che coinvolge il centro del diaframma, questo signore avrà

un dolore che percepisce anche alla spalla o al collo. Lo stesso dicasi per il dolore

cardiaco,che il paziente lo sente anche a livello giugulare o alle

braccia o alle spalle. Lo stesso dicasi per il dolore alla

colecisti,che il paziente lo sente a livello dell’ipocondrio destro

(cioè sotto l’arcata costale destra) e lo sente anche magari alla

scapola. Adesso passiamo al 2° neurone: il 2° neurone parte dal midollo e raggiunge la

corteccia. Prima di arrivare alla corteccia si ferma in un punto che si chiama talamo. Il

talamo è una struttura sottocorticale deputato al ricevimento delle informazioni

nervose sul dolore e conferisce al soggetto una sensazione di malessere. Ma non gli dà

la sensazione di dolore in quel punto lì del suo corpo,perché la sensazione del dolore in

una certa parte del corpo il soggetto ce l’ha quando lo stimolo arriva alla corteccia

sensitiva. Quindi dal talamo parte un altro neurone che va alla corteccia sensitiva. Il

talamo è responsabile della sensazione di malessere legata al dolore,mentre la

corteccia sensitiva individua e localizza il dolore.

Il dolore prodotto da danni simili è notevolmente variabile da persona a persona.

Questo perché esistono dei sistemi di autoregolazione del dolore. Ad esempio gli atleti

sopportano abbastanza il dolore,tranne i calciatori. Anche i soldati in genere,perché

sono “temprati”. È noto che ci siano persone che resistano al dolore più di altre. È

importante che voi sappiate,soprattutto quando fate i prelievi,che ci sono persone che

possono reagire in modo diverso al dolore provocato dall’ago che entra nella vena per

esempio. È

importante anche la problematica relativa al placebo,che è la somministrazione di un

non farmaco,ma con aspettative farmaco-efficace contro il dolore. Genera la

scomparsa del disturbo, pur non essendo un farmaco. A volte,la sola somministrazione

del placebo determina la comparsa del dolore. Perché c’è questo fatto? Perché c’è un

effetto piuttosto potente di quello che è l’aspettativa del dolore e anche di altre

variabili psicologiche che agiscono sull’intensità. Esistono dei circuiti cerebrali che

modulano il dolore. Sono delle fibre che modulano i dolore e fanno il percorso inverso:

dalla corteccia al mesencefalo,e dall’ipotalamo partono delle fibre che vanno nel

midollo,si fermano lì e sono fibre che modulano,cioè raggiungono il mesencefalo e il

midollo controllando gli impulsi nervosi che provengono dalla periferia e trasmettono il

dolore. Il nocicettore,cioè il neurone che dalla periferia arriva al midollo,trasmette

l’impulso e lo fa attraverso una sinapsi al 2° neurone che libera delle vescicole che

contengono la sostanza P,che è quella che trasmette il segnale del dolore al 2°

neurone. La sostanza P è un mediatore. Se la sostanza P esce dal 1° neurone e va sul

recettore,i 2° neurone porta l’impulso in alto al talamo e poi alla corteccia. Ma,se il

neurone modulatore arriva lì e produce un’altra sostanza,inibisce la sostanza P,blocca

ed è come se il 1° neurone non riuscisse a stimolare il 2° neurone. E quindi non

sentiamo dolore. C’è un sistema di modulazione: sono neuroni che vanno sul midollo a

interferire nella sinapsi. I neuroni di questo midollo producono degli OPPIOIDI

ENDOGENI che di fatto inibiscono la liberazione di sostanza P. quindi la sostanza P non

viene più rilasciata e non si verifica più il messaggio che passa dal 1° al 2° neurone.

Come funziona questo sistema? Questo sistema funziona con questo fatto: io più o

meno volontariamente,ma soprattutto involontariamente,stimolo il mio sistema di

modulazione e produco delle sostanze (endorfine) che si legano alle estremità del 1°

neurone che arriva lì ed impediscono alla sostanza P di andare a stimolare il 2°

neurone. Per cui bloccano l’impulso nervoso. Noi stessi siamo in grado di produrre le

endorfine,e in una situazione di stress ne produciamo di meno e sentiamo molto più

dolore;in una situazione di concentrazione,di abitudine,siamo in grado di sopportare

meglio il dolore. Sostanze come gli antidepressivi triciclici aumentano la

modulazione,favoriscono le inibizioni del dolore,perché interferiscono con la

distruzione di questi mediatori e fanno sì che questi mediatori durino di più e quindi la

trasmissione del dolore non avviene. Questo circuito di modulazione del dolore

connette l’ipotalamo,il mesencefalo e il midollo spinale e controlla che gli impulsi

dolorifici che provengono dal 1° neurone e vanno sul midollo spinale. Ognuna di

queste strutture contiene recettori per gli oppioidi ed è sensibile alla diretta

applicazione di questi farmaci. L’encefalina e la betaendorfina sono oppioidi che noi

produciamo e quindi noi stessi li produciamo per modulare il dolore. La modulazione

nasce dalle strutture alte,cioè dalla corteccia. Quindi in qualche modo,con la nostra

forza di volontà,possiamo modulare il dolore. Se noi ci poniamo in termini di paura,

ansia,agitazione rispetto ad una determinata pratica che può determinare il dolore,è

possibile che lo sentiamo molto di più. Se invece ci poniamo con

calma,tranquillità,sicurezza nei confronti della medesima pratica,è possibile che

questa esperienza ci faccia sentire meno dolore. Ci sono prove scientifiche che

dimostrano che si può attivare la modulazione del dolore somministrando

placebo,oppure facendo alcune manovre come l’agopuntura. L’agopuntura stimola la

produzione di endorfine. La liberazione di questi oppioidi endogeni da parte di

mesencefalo e ipotalamo avviene anche per somministrazione di placebo. La

modulazione non è soltanto rallentare la sensazione di dolore,ma può anche crescerla.

Se noi produciamo meno endorfine o addirittura sono assenti,sentiamo più dolore

perché più sostanza P verrà rilasciata e più ci sarà sensazione del dolore. Questo

spiega perché persone che si suggestionano possono provare dolore,è come se vi sia

una sorta di dolore psicologico. È un po’ quello che avviene in un soggetto che è in

crisi di astinenza da eroina. L’eroina è un oppioide che inibisce la produzione

endogena. Se dovesse smettere (perché non la trova sul mercato,..),ha delle crisi di

dolore pazzesche (sente dolore ovunque),proprio perché viene a mancare quella

sostanza che