Documento completo per esame Anatomia I-Arto superiore, Unipd

Arto superiore e cingolo scapolare

Scapola

La scapola è un osso di forma triangolare molto sottile (quasi piatto) ma allo stesso tempo molto robusto perché i suoi limiti laterali si ispessiscono. Ha una forma leggermente concava anteriormente e convessa posteriormente. La parte posteriore è divisa in due porzioni:

• Una superiore;
• Una inferiore;

divise fra loro dalla spina della scapola che origina dal margine mediale con un ispessimento osseo triangolare (trigono della spina della scapola), si dirige lateralmente aumentando il suo spessore tanto che quando raggiunge la parte laterale della scapola forma un processo osseo che prende il nome di acromion della scapola, questo ha come estremità la superficie articolare per l’epifisi laterale della clavicola (articolazione acromion-clavicolare).

Nell’angolo supero-laterale si trova un’altra protrusione ossea che deborda verso l’alto e lateralmente seguendo parallelamente l’andamento dell’acromion e prende il nome di processo coracoideo della scapola, insieme all’acromion sormonta a livello dell’angolo supero-laterale la cavità glenoidea che fa da alloggiamento alla testa dell’omero. Questa è una superficie ricoperta di cartilagine articolare e ha forma ovoidale rivolta verso l’alto. Alle due estremità della cavità il profilo osseo si ispessisce e crea la tuberosità sovraglenoidea e la tuberosità sottoglenoidea.

Nel lato superiore della scapola si identifica in prossimità del processo coracoideo un’incisura al cui interno scorrono strutture vascolari e nervose che arriveranno ai muscoli del cingolo scapolare (vasi e nervi sorascapolari). Questo passaggio è molto stretto e quindi le strutture vascolo-nervose possono essere irritate in soggetti particolarmente muscolosi. La scapola non ha nessun rapporto articolare diretto con la gabbia toracica, mantiene la sua posizione e si muove grazie a muscoli che la mantengono solidale alla gabbia toracica. L’unica articolazione che la mette in continuità indiretta è quella con la clavicola che infatti si inserisce a livello dello sterno.

Legamenti della scapola

• Legamento coraco-acromiale teso fra il dente processo coracoideo e il margine dell’acromion. La struttura che crea fra queste due strutture e le sue fibre creano una copertura all’articolazione scapolo omerale al di sotto creando una protezione indiretta. Questo però ne vincola i movimenti, infatti l’abduzione dell’omero può abdurre fino a 90º finché non tocca il legamento, da quel momento l’abduzione coinvolge il movimento della scapola.
• Il legamento trasverso superiore che trasforma in foro l’incisura del margine superiore per dare passaggio al nervo soprascapolare;
• Il legamento trasverso inferiore che unisce il margine laterale della spina laterale della scapola al collo della scapola formando a sua volta un foro.

Clavicola

La clavicola ha una forma ad S che delinea la presenza di una diafisi e due epifisi (una prossimale rivolta sullo sterno e una distale verso il processo acromiale della scapola). Ha convessità rivolta anteriormente che si estende fino a 3/4 della clavicola, dopodiché si sussegue una concavità anteriore fino ad arrivare alla superficie articolare con la scapola.

La porzione laterale presenta sulla faccia inferiore un ispessimento osseo dove alcuni legamenti si inseriscono per creare stabilità fra scapola e clavicola. Questi vengono chiamati:

• Tubercolo coronoideo;
• Linea trapezoidea.

Si articola prossimalmente con l’incisura clavicolare a livello del manubrio dello sterno, il decorso sormonta la prima costa e l’estremità distale si articola con l’estremità acromiale della scapola. Ha come scopo il mantenimento della scapola in posizione, ha necessità quindi di articolazioni molto rigide:

Articolazioni della clavicola

• Fra clavicola e sterno, molto rigida grazie a legamenti corti e spessi che garantiscono minimi movimenti. È un’articolazione che presenta disco articolare e legamenti chiamati legamento sterno-clavicolare anteriore e posteriore che coprono l’articolazione. A questi due legamenti si sormonta il legamento interclavicolare che si estende dall’articolazione sterno-clavicolare. Il legamento costo-clavicolare che si estende dal margine superiore della prima costa e unisce il margine epifisario prossimale della clavicola. L’insieme di queste strutture ligamentose garantisce la massima stabilità e tenuta a questa articolazione.
• Fra clavicola e scapola grazie al legamento coraco-clavicolare che si divide in legamento trapezoide e conoide. Essi prendono origine dalla superficie superiore del processo coracoideo e si aprono a ventaglio portandosi sulla faccia anteriore della clavicola. Questi due legamenti stabilizzano tutti i movimenti del cingolo scapolare;
• Articolazione acromion-clavicolare dotata di legamenti acromion-clavicolari. È in stretta prossimità con il trapezoide e nell’insieme garantisce alla clavicola stabilità rispetto alla scapola. Nei traumi ad alta energia che coinvolgono il cingolo scapolare spesso avviene la frattura della clavicola, ciò avviene in quanto le forze vengono scaricate a livello della diafisi clavicolare.

Omero

L’omero è il vero osso lungo del nostro corpo, infatti ha una diafisi lunga e spessa e due epifisi (prossimale e distale). L’epifisi prossimale e distale hanno forma completamente differenti e ciò è dovuto al fatto che le articolazioni a cui partecipano sono molto diverse:

• L’epifisi prossimale è dotata della testa dell’omero di forma sferica e ricoperta di cartilagine articolare e che presenta fra superficie cartilaginea e ossea il collo anatomico della testa dell’omero. Il collo chirurgico è localizzato all’estremità prossimale della diafisi omerale, quindi a confine fra diafisi e epifisi, è sede frequente di fratture e interventi ortopedici (da cui deriva il nome). In stretta prossimità del collo anatomico si distinguono due tubercoli:
  • Un tubercolo maggiore mediale;
  • Un tubercolo minore laterale.
  Fra i quali c’è il solco intertubercolare che si estende nella diafisi grazie alle creste dei tubercoli. Nella parte centrale della diafisi al di sotto delle creste si nota una tuberosità deltoidea dove si inserisce il tendine del muscolo deltoide.
• L’epifisi distale in cui i due margini laterale divergono formando una forma quasi triangolare che varia in base alla faccia. Nella faccia anteriore la superficie è coperta da cartilagine articolare (con radio e ulna) e si divide in due porzioni, una troclea-omerale e una condilo-omerale che garantiscono l’articolazione del gomito. Appena superiormente sono presenti due fosse, una radiale e una coronoidea. Posteriormente è presente solo la porzione troclea-omerale sormontata da una fossa olecranica. Permettono i movimenti del gomito da 0 a 180º, oltre questi limiti l’articolazione viene bloccata dall’ulna nella zona della fossa olecranica. Dall’altro lato il blocco avviene quando radio e ulna raggiungono le due fosse.

Nell’omero sono distinguibili tre facce:

• La superficie anteriore che si divide in:
  • Mediale;
  • Laterale.
• Una superficie posteriore.

Le tre facce sono divisi da un margine anteriore, uno mediale e uno laterale. L’asse diafisario dell’omero non è rettilineo, infatti nella parte prossimale dell’epifisi prossimale si identifica un asse proprio dell’epifisi inclinato rispetto a quello della diafisi di circa 120º, è un angolo necessario per garantire alla testa dell’omero l’articolazione con la testa glenoidea della scapola.

La testa dell’omero inoltre ha una rotazione posteriore rispetto all’asse dell’omero di circa 20º. Queste due angolazioni conferiscono all’omero la perfetta congruità per articolarsi in modo corretto. A livello della faccia posteriore dell’omero sulla diafisi distale è presente un solco obliquo detto del nervo radiale che giace adiacente al piano osseo omerale. In presenza di qualsiasi tipo di frattura sulla diafisi dell’omero inevitabilmente questo nervo subisce una lesione.

Articolazione scapolo-omerale

È un’articolazione sferica, la testa dell’omero si adagia sulla cavità glenoidea della scapola. Queste due superfici però non sono congrue fra loro, infatti la testa ha una superficie molto maggiore rispetto alla cavità glenoidea. Dal punto di vista biomeccanico quindi è estremamente instabile e mobile, per ovviare a questo l’articolazione è dotata di una estroflessione cartilaginea che abbraccia la fossa che prende il nome di labbro glenoideo costituito solamente di cartilagine e quindi non vascolarizzato. È una struttura che aumenta la superficie di contatto fra le due superfici articolari, è quindi volta a garantire la perfetta congruità fra le due superfici articolari aumentando quasi del doppio la superficie di contatto.

Questa articolazione è coperta da una capsula sinoviale ossia da una struttura costituita da cellule sinoviali che hanno funzione trofica per l’articolazione. Al di sopra della capsula sinoviale è presenta la capsula articolare dotata di fibre più rigide connettivali e che copre completamente la cavità articolare. Al di sopra di questa sono presenti legamenti di rinforzo che sostengono la capsula e sono:

• Legamento coraco-omerale che dalla base del processo coracoideo si estende in senso laterale fino a inserirsi sui due tubercoli dell’omero;
• Legamento gleno-omerale che dal margine superiore della cavità glenoidea copre la capsula articolare.

La vera stabilità è garantita dai muscoli del cingolo scapolare, qualsiasi sollecitazione meccanica è garantita dai muscoli del cingolo scapolare. Una lesione degenerativa di questa articolazione si traduce in una ipo-mobilità quasi assoluta. All’interno della capsula sono presenti le borse sinoviali che fungono ad ammortizzatori evitando attriti e grazie al liquido sinoviale nutrono l’articolazione. Garantiscono quindi la mobilità senza presenza di attrito e usura, sono molto estese e vengono chiamate borsa sub-coracoidea (in stretta vicinanza con il processo coracoideo) e la borsa sottoscapolare (al di sotto del muscolo sottoscapolare) e quella che circonda il muscolo coraco-brachiale.

Ci sono quindi tre gradi di libertà:

• Abduzione dell’arto fino a 90º;
• Adduzione dell’arto;
• La retroversione dell’asse dell’omero;
• La rotazione anteriore dell’asse dell’omero;
• L’antiversione;
• L’elevazione.

L’insieme viene definito circomduzione del cingolo scapolare.

Muscoli del cingolo scapolare

Si fa una suddivisione basata su dove sono localizzati e dove si inseriscono sull’omero:

• Muscoli della spalla che si inseriscono sull’omero e si localizzano dorsalmente (sulla faccia dorsale della scapola):
  • A livello del tubercolo maggiore e sulla cresta del tubercolo maggiore;
  • A livello del tubercolo minore e sulla cresta del tubercolo minore.
• Muscoli della spalla posti ventralmente (sulla superficie anteriore della scapola) che si inseriscono sull’omero;
• Muscoli del tronco e quindi che originano sulla gabbia toracica e che vanno ad inserirsi ventralmente o dorsalmente a livello del cingolo scapolare;
• Muscoli che dalla regione cervico-cervicale vanno a inserirsi sul cingolo scapolare.

Muscoli che dorsalmente si inseriscono sull’omero nel tubercolo e cresta maggiore

• Il muscolo sovraspinato che subisce le lesioni degenerative più frequenti. Occupa la loggia sovraspinata, prosegue lateralmente raggiungendo il margine superiore della scapola e si inserisce al tubercolo maggiore dell’omero attraverso un tendine molto sottile. È vicino all’incisura scapolare superiore e quindi viene vascolarizzato e innervato dalle strutture che passano qui. Quindi è il primo che si contrae nel movimento di abduzione.
• Il muscolo infraspinato che occupa tutta la fossa sottospinata, ha estensione di circa tre volte il sovraspinato. Le sue fibre muscolari si dirigono verso l’alto formando un unico ventre muscolare il cui tendine si inserisce a livello del tubercolo maggiore inferiormente rispetto al muscolo precendente. Essendo in posizione molto più bassa contribuirà nei movimenti di rotazione posteriore.
• Il muscolo piccolo rotondo localizzato al margine laterale della scapola, proseguono verso l’epifisi dell’omero con un tendine sottile e piatto e si inserisce appena più sotto dell’infraspinato. Produce movimenti simili a quelli dell’infraspinato.
• Il muscolo deltoide che fra tutti è il più voluminoso, ha la caratteristica di coprire completamente i muscoli precedenti. Viene diviso in tre porzioni:
  • Porzione clavicolare che è quella anteriore, dal margine laterale della clavicola le fibre si portano verso il basso;
  • Porzione acromiale che origina dall’acromion della scapola e forma la porzione centrale;
  • Porzione spinale le cui fibre originano dalla spina della scapola e formano la porzione posteriore.
  Tutte le fibre convergono in un unico ventre muscolare che si dirige verso il basso che si inserisce a livello della tuberosità deltoidea sulla diafisi omerale. Non è innervato dal nervo sovrascapolare ma dal nervo ascellare che nasce dai tronchi secondari del plesso brachiale, circonda il collo chirurgico dell’omero e va ad inserirsi dentro al deltoide posteriormente rispetto al decorso dell’omero.

Muscoli che dorsalmente si inseriscono sull’omero nel tubercolo e cresta minore

• Il muscolo sottoscapolare che occupa tutta la superficie ossea della faccia anteriore della scapola (lievemente concava e liscia che si adatta alla gabbia toracica). Questo muscolo si porta verso l’alto e verso l’angolo esterno andando a sormontare l’articolare scapolo omerale e andare ad inserirsi a livello del tubercolo minore e all’inizio della cresta del tubercolo minore. È innervato dal nervo sottoscapolare che nasce dai rami secondari del plesso brachiale. Produce movimenti opposti ai precedenti, quando si contrae produce un effetto di intrarotazione dell’omero.
• L’insieme di tutti questi tendini (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) forma la cuffia dei rotatori che copre sormontando l’articolazione scapolo-omerale.
• Il grande rotondo che nasce dal margine inferiore mediale sulla faccia anteriore della scapola, da qui stretto e lungo si inserisce sulla cresta del tubercolo minore, le sue fibre tendinee non formano la cuffia dei rotatori.
• Il muscolo grande dorsale che è molto esteso che occupa tutta la parte dorso-lombare del tronco che viene diviso per le sue dimensioni in 4 porzioni:
  • La porzione vertebrale composta di fibre che nascono dalle vertebre dorso-lombari;
  • Una porzione costale che contiene alcune fibre che nascono dalla porzione posteriore di alcune coste;
  • Una porzione iliaca perché alcune fibre nascono dal margine dell’ileo;
  • Una porzione piccola scapolare più in particolare le fibre nascono dall’apice inferiore della scapola.
  Queste fibre convergono verso l’alto costituendo un unico ventre muscolare che si inserisce alla cresta del tubercolo minore. Questo è un muscolo molto voluminoso e l’insieme delle sue fibre costituisce il pilastro posteriore della regione ascellare. Contribuisce ai movimenti di rotazione e retroversione dell’arto.

Muscoli che nascono dal tronco ventralmente e si inseriscono sull’omero

• Il muscolo coraco-brachiale che origina dal processo coracoideo della scapola e si inserisce sulla faccia mediale dell’omero sulla linea di prosecuzione del tubercolo minore (mediale). Affianca i muscoli della loggia anteriore del braccio. È un muscolo sottile e lungo e aiuta nei movimenti di antiversione ed è innervato dal nervo muscolo-cutaneo. Viene perforato dal nervo muscolo-cutaneo che dopo aver innervato il muscolo coraco-brachiale ne fuoriesce e prosegue il suo decorso. Origina dal tronco secondario anteriore del plesso brachiale.
• Il muscolo piccolo pettorale origina dal piano osseo costale della 3ª, 4ª e 5ª costa. Da qui prosegue lateralmente verso l’alto inserendosi al processo coracoideo nel suo apice. Quando si contrae ha funzione di abbassamento e rotazione della scapola.
• Il muscolo grande pettorale che occupa tutta la superficie anteriore della gabbia toracica, si divide in tre gruppi:
  • La porzione clavicolare perché origina dal margine anteriore della clavicola;
  • La porzione sterno-costale perché le fibre originano al margine laterale del manubrio e del corpo dello sterno;
  • La porzione addominale le cui fibre originano dalla fascia addominale e dai muscoli della parete addominale.
  Dirigendosi verso l’alto e lateralmente le fibre convergono un unico ventre che con andamento spiraliforme si inserisce a livello della cresta del tubercolo maggiore con un unico tendine. Permette l’abduzione dell’omero rispetto al tronco.