Documento completo per esame Anatomia I-Arto inferiore, UNIPD

Arto inferiore

Questi arti devono sorreggere il nostro carico, e quindi la loro struttura è più grossolana e con strutture più massicce e forti. L’arto superiore invece si è specializzato in modo più fine per garantire movimenti più precisi volti al lato funzionale dell’arto.

Femore

Come tutte le ossa lunghe è presente:

• Epifisi prossimale;
• Un corpo;
• Epifisi distale.

Diafisi del femore

Si può riconoscere una zona più liscia nella zona anteriore, mentre la parte posteriore presenta al centro la linea aspra che dà inserzione al grande gluteo. La linea aspra si apre distalmente verso il condilo mediale e il condilo laterale.

Epifisi distale

Presenta due condili:

• Un condilo mediale che esce dall’asse della diafisi e quindi sporge maggiormente rispetto all’altro, questo avviene perché è un po' più largo;
• Un condilo laterale che si trova in asse con la diafisi, questo è un po' più alto di quello mediale (visto in sezione trasversale), ciò dipende dal fatto che il nostro ginocchio necessita di una stabilizzazione per evitare la lussazione laterale della rotula che tende a scivolare lateralmente.

Sopra i condili si trovano gli epicondili. Anteriormente le superfici articolari sono in continuità (perché è presente la superficie articolare per la rotula) mentre posteriormente le separa la fossa intercondiloidea. C’è una piccola protuberanza che prende il nome di tubercolo degli adduttori dove si inserisce il muscolo grande adduttore, qui si viene a formare un canale osteo-fibroso in cui passano importanti strutture vascolo-nervose. A questo livello è presente la superficie articolare per la rotula.

Epifisi prossimale

Si possono riconoscere:

• Una testa che corrisponde a tre quarti di sfera e che ha diametro di circa 4-5 cm. È ricoperta di cartilagine ialina tranne nella fovea capitis dove si inserisce il legamento rotondo. Questa cartilagine ha uno spessore maggiore nella zona superiore perché deve subire un maggior carico.
• Un collo che può essere diviso in:
  • Collo anatomico che corrisponde alla continuazione della testa. Viene utilizzato per distinguere le diverse strutture;
  • Collo chirurgico che include i due trocanteri e quindi divide l’epifisi dalla diafisi. Viene utilizzato nella terminologia chirurgica.
• Il piccolo trocantere che si trova più medialmente;
• Il grande trocantere che si trova più lateralmente;
• Fra i due trocanteri è presente una cresta che prende il nome di cresta intertrocanterica, lungo questa linea si possono notare numerosi piccoli fori attraverso cui entrano i vasi.

Rotula

È un osso breve di forma sesamoide (in realtà sembra un sesamoide perché è inglobata nel tendine del quadricipite). Ha una forma triangolare con l’apice posto distalmente e la base prossimalmente. Solo i due terzi prossimali sono articolari e ricoperti quindi di cartilagine mentre il terzo distale no. La cartilagine che la riveste è fra le più spesse del nostro corpo per via degli enormi stress meccanici, questa infatti può arrivare allo spessore di 1 cm. In base alla forma di questa superficie articolare cambia la forma del ginocchio, questo dipende anche da quando la forma si incastra fra le ossa. Questo implica che se la gamba è in estensione la rotula mantiene una certa mobilità mentre se la gamba viene piegata la rotula si incastra fra i capi ossei e perde la sua mobilità (tranne nei casi patologici).

Assi del femore

Esiste un asse meccanico (connette la testa del femore con il centro del ginocchio) che contraddistingue la posizione del femore rispetto all’asse anatomico (segue la diafisi del femore). Fra questi due assi esiste un angolo fisiologico di circa 6 gradi. Viene definito anche come angolo Q o di valgismo fisiologico. Nelle persone esistono delle variazioni:

• Varismo in cui viene caricata maggiormente la componente mediale del ginocchio;
• Valgismo dove invece è la componente laterale a subire un maggiore carico.

Rapporti

Ci sono in particolari due angoli:

• L’angolo cervico-diafisario che permette la divisione del peso fra i due arti (peso che deriva dalla colonna), normalmente è fra i 120-135 gradi (nelle donne è più piccolo per via della pelvi ampia, nei bambini arriva a 160 gradi). I casi patologici possono essere:
  • Sotto i 120 si parla di coxa vara;
  • Sopra i 135 si parla di coxa valga;
• L’angolo di antiversione del femore ossia indica la rotazione del collo femorale in avanti, questo angolo di solito è intorno ai 15-20 gradi. Viene misurato come l’angolo fra l’asse passante per i condili e la linea che attraversa il femore.

Vascolarizzazione della testa del femore

La disposizione dei vasi in questa zona ha molta rilevanza dal punto di vista clinico. La testa del femore viene irrorata dall’arteria che passa insieme al legamento rotondo (per la fovea capitis) e da quelle che derivano dal collo anatomico. In realtà la componente che entra per la fovea capitis non è in grado di tenere la testa vitale (nelle persone anziane spesso è occluso), quindi è tenuta in vita soprattutto da quelli che derivano dalla linea intertrocanterica. In caso di rottura del collo del femore la testa va incontro a necrosi e quindi dal punto di vista clinico si procede con la protesi d’anca.

Articolazione dell’anca

È una enartrosi, le due superfici sono rivestite di cartilagine ialina, è presente una capsula articolare rinforzata da importanti legamenti. I capi articolari sono la testa del femore e dall’altra parte l’acetabolo (o cotile) che è formato da ileo 40%, ischio 40%, e pube 20%. Questa è un’articolazione molto stabile perché le due superfici sono congruenti e a rinforzo è presente un labbro cartilagineo che aumenta la stabilità. A livello dell’acetabolo si può osservare un’incisura ed è chiusa dal legamento acetabolare trasverso. Solo la parte esterna a forma di auricola è cartilaginea ed è quindi una superficie articolare mentre la parte centrale non ha superficie articolare ma si raffronta con la fovea cavitis grazie al rivestimento di tessuto adiposo. Il labbro acetabolare è una superficie fibro-cartilaginea a forma di C presente sull’acetabolo che aumenta la superficie articolare di circa il 25%. Questa si continua con il legamento trasverso a completare l’anello che circonda l’acetabolo.

Capsula articolare

La capsula fibrosa forma un manicotto molto robusto che comprende anche il labbro cartilagineo. Distalmente ha un comportamento diverso, infatti:

• Anteriormente arriva a prendere dentro tutto il collo anatomico fino alla linea intertrocanterica. Si può dire quindi che il collo anatomico anteriormente è tutto compreso nella capsula;
• Posteriormente si ferma più prossimalmente per via dei vasi, quindi solo i 2/3 prossimali del collo anatomico sono intracapsulari.

La capsula sinoviale si comporta come quella fibrosa, tranne per il fatto che quanto al legamento rotondo si forma una membrana sinoviale intorno al legamento rotondo in modo che il legamento sia intraarticolare ma extrasinoviale. I legamenti sono adesi alla capsula e servono da rinforzo precisi in certe posizioni, anatomicamente si osserva una capsula molto spessa per via dei legamenti che si inseriscono a questo livello.

Legamenti

Sono:

• L’ileo-femorale o del Bigelow o di Bertin, parte dalla zona dell’ileo e si apre come un ventaglio prendendo tutta la linea intertrocanterica. Ha una resistenza alla trazione molto alta, esso copre la superficie articolare anteriormente e evita la lussazione anteriore.
• L’ischio-femorale che rinforza la capsula posteriormente. Parte dalla superficie posteriore dell’acetabolo e con andamento spiraliforme raggiunge il grande trocantere.
• Il pubo-femorale, è un legamento molto più debole. Si trova inferiormente e posteriormente, prende la parte larga del ramo superiore del pube e come un triangolo si attacca alla parte caudale della linea intertrocanterica. Contribuisce in parte alla resistenza antero-laterale;
• Il legamento rotondo che connette da una parte la fossa acetabolare e dall’altra la fovea capitis. È un legamento che in realtà non ha una funzione di stabilità e quindi non si riesce a comprendere a cosa serve.
• Il legamento acetabolare trasverso è quello che chiude inferiormente l’incisura acetabolare, rappresenta quindi il margine inferiore della fossa acetabolare. Non lo chiude tutto il canale ma lascia un pertugio in modo che i rami che derivano dall’arteria otturatoria entrino nell’articolazione andando a vascolarizzare la testa del femore.
• Il legamento orbicolare che non aiuta dal punto di vista della stabilità, è posto più profondamente rispetto agli altri legamenti ed è costituito da fibre circolari intorno al collo anatomico e rinforzano la capsula creando un manicotto fibroso.

Valutazione dei ROM

• Flessione di circa 110-120 gradi, quando aumenta molto si perde in stabilità;
• Estensione molto bassa di circa 10-15 gradi;
• Abduzione 30-50 gradi;
• Adduzione 30 gradi;
• Intrarotazione 30-50 gradi;
• Extrarotazione 50-60 più grande per via dell’angolo di antiversione del femore.

Tibia

La tibia è un robusto osso lungo che forma, insieme alla fibula, lo scheletro della gamba. È situata nella parte anteromediale della gamba stessa. Nell’insieme la tibia presenta un leggera convessità mediale, in alto, seguita da una convessità laterale, in basso. È formata da:

• Un corpo che è più voluminoso in alto che in basso ed è prismatico triangolare, presenta tre facce: laterale, mediale e posteriore, separate da tre margini: anteriore, mediale e interosseo.
  • La faccia laterale è concava in alto e convessa in basso, dove volge anteriormente.
  • La faccia mediale è liscia e convessa e corrisponde alla cute.
  • La faccia posteriore è pure liscia e convessa e, nella parte superiore, presenta una linea obliqua, la linea del muscolo soleo. Sotto alla linea, è visibile il foro nutritizio.
  • Il margine anteriore origina in alto da un grosso rilievo, la tuberosità tibiale, che da inserzione al legamento patellare. Prossimalmente e distalmente, il margine è smussato mentre nella parte centrale è tagliente e può essere facilmente palpato attraverso i tegumenti.
  • Il margine mediale è poco pronunciato, quello interosseo (o laterale) è tagliente e da inserzione alla membrana interossea.
• Una estremità prossimale che è molto voluminosa e sviluppata in senso trasversale per la presenza dei due condili, laterale e mediale. La faccia prossimale dei due condili, rivestita da cartilagine ialina, costituisce la faccia articolare superiore, che entra in contatto con i condili femorali. Tra le facce superiori dei condili è presente un rilievo, l’eminenza intercondiloidea, che è formato da due tubercoli intercondiloidei, laterale e mediale. Anteriormente e posteriormente all’eminenza, si trovano due superfici triangolari, le aree intercondiloidee, anteriore e posteriore. Sulla faccia laterale del condilo laterale è presente una piccola superficie rivolta in basso e rivestita da cartilagine, la faccia articolare fibulare.
• Una estremità distale della tibia che è più piccola di quella prossimale e continua medialmente in una sporgenza che si dirige in basso che prende il nome di malleolo mediale. La faccia inferiore dell’estremità presenta una superficie articolare concava in senso anteroposteriore e divisa in due versanti da una cresta sagittale, è la faccia articolare inferiore che corrisponde alla troclea dell’astragalo. La superficie articolare continua sulla faccia laterale del malleolo dove forma la faccia articolare del malleolo mediale che corrisponde alla faccia mediale dell’astragalo. Sulla faccia mediale del malleolo è presente il solco malleolare che accoglie i tendini dei muscoli flessori. Infine nella zona laterale dell’epifisi distale della tibia è presente l’incisura fibulare ricoperta di cartilagine articolare per l’articolazione con la fibula.

Fibula o perone

La fibula (o perone) è un osso lungo che partecipa alla formazione dello scheletro della gamba; è molto più esile della tibia e le è posta lateralmente. Nella fibula si descrivono:

• Il corpo della fibula ha una forma prismatica triangolare e presenta tre facce: laterale, mediale e posteriore, separate da tre margini: anteriore, posteriore e interosseo. La faccia laterale è liscia e arrotondata. La faccia mediale è percorsa da un rilievo longitudinale, la cresta mediale, che continua con il margine interosseo. La faccia posteriore è convessa in alto e piana in basso; presenta il foro nutritizio. I margini della fibula sono molto acuti, quello mediale è detto interosseo perché da inserzione alla membrana omonima.
• L’estremità prossimale della fibula è un rigonfiamento arrotondato che prende il nome di testa e che termina in alto con una sporgenza chiamata apice della testa. Medialmente è visibile una superficie articolare, la faccia articolare della testa, che si mette in rapporto con il condilo laterale della tibia. Al limite con il corpo, la testa presenta un restringimento ossia il collo.
• L’estremità distale della fibula si rigonfia formando il malleolo laterale. La faccia mediale del malleolo si articola, in alto, con l'incisura fibulare della tibia, in basso, presenta la faccia articolare del malleolo laterale che si articola con la faccia laterale dell'astragalo. Dietro alla faccia articolare, è visibile la fossa del malleolo laterale egamento talofibulare posteriore. Sulla faccia è presente il solco malleolare per il passaggio dei muscoli peronieri.

Articolazione del ginocchio

La stabilità del ginocchio è data da molteplici elementi, infatti i capi ossei sono poco congruenti. Nonostante questi capi ossei poco congruenti l’articolazione del ginocchio risulta essere abbastanza stabile, quindi questi elementi stabilizzatori sono:

• Una componente ossea che corrisponde ai capi di femore e tibia;
• Una componente legamentosa che corrisponde a strutture che possono essere divisi in:
  • Intrinseci ossia i due legamenti crociati;
  • Estrinseci che sono il legamento patellare rotuleo, i due legamenti collaterali (mediale e laterale), legamenti poplitei (obliquo e arcuato) e i legamenti alari.

Questa componente ligamentosa riesce a stabilizzare il ginocchio in tutte le direzioni:

• Il legamento patellare stabilizza l’articolazione anteriormente;
• I legamenti collaterali stabilizzano i due lati;
• I legamenti poplitei posteriormente;
• I legamenti alari stabilizzano la rotula a destra e sinistra.

Una componente muscolare di cui il quadricipite è il maggior contribuente ma anche tutti i muscoli posteriori, laterali e mediali.

Componenti ossee

Si hanno diverse componenti:

• Articolazione femoro-tibiale che è una condiloidea;
• Articolazione femoro-rotulea che è un’artrodia, la rotula si sposta di circa 7.4 cm, questo rende l’osso rotuleo molto instabile.

Funzioni della rotula

Essa migliora il momento dell’azione del femore sulla tibia, aumenta di circa il 50% la contrazione del quadricipite spostando leggermente verso l’esterno il vettore delle forze. Una rotula fuori asse è una delle prime articolazioni che infatti va incontro ad artrosi. Inoltre centralizza tutti i vari vettori derivanti dal quadricipite (dai quattro ventri muscolari) generando un unico vettore con la direzione della gamba e che punta verso la tibia. Protegge il ginocchio.

Menischi

Hanno funzione di armonizzare le due superfici articolari che essendo poco congruenti genererebbero una zona di contatto molto piccola. Questi due cunei cartilaginei (cartilagine fibrosa) quindi aumentano la superficie di contatto. Sono due, uno laterale e uno mediale che hanno forma a C diversa fra loro. Si utilizza la parola CIOÈ (l’interno ha forma a C mentre l’esterno è a forma di O).

Da un punto di vista istologico sono due cunei fibrocartilaginei ed in particolare si possono notare due disposizioni diverse delle fibre collagene:

• Delle fibre maggiori che seguono la forma del menisco;
• Delle fibre minori disposte a raggiera che formano una rete che supporta la componente cartilaginea.

La forma a cuneo deriva dal fatto che nella parte interna sono piuttosto stretti mentre nella parte esterna diventano più alti (8mm) e larghi perché devono andare a sopportare un carico e un’usura maggiore. Questa forma diventa importante anche dal punto di vista chirurgico, infatti se possibile si tende a rimuovere solo la parte interna sottile visto che hanno un grande contributo per quanto riguarda la stabilità.

I rapporti con gli altri elementi sono:

• Il menisco mediale è molto connesso con le strutture intorno:
  • È unito completamente con la capsula e con il legamento collaterale mediale, quindi un trauma ad una di queste due strutture ha alto rischio di compromettere anche il menisco.