Riassunto esame psicologia clinica sui "Disturbi di personalità. Gruppo B. Il paziente borderline", libro manuale di psichiatria psicodinamica, autori Glen O.Gabbard

Disturbi di personalità del gruppo B: il paziente borderline

Tra gli anni Trenta e gli anni Cinquanta, la sindrome borderline era facilmente assimilata alla schizofrenia, anche se presentava dinamiche differenti da quest'ultima. Otto Kernberg ha cercato, invece, di caratterizzare i pazienti borderline da un punto di vista psicoanalitico. Ha coniato il termine "organizzazione borderline di personalità" per circoscrivere un gruppo di pazienti che mostravano debolezza dell'Io, operazioni difensive primitive e relazioni oggettuali problematiche.

I sintomi erano: ansia fluttuante, sintomi ossessivo-compulsivi, fobie multiple, reazioni dissociative, spunti paranoidi, sessualità perversa polimorfa e abuso di sostanze. Ma i sintomi descrittivi non erano sufficienti per definire una diagnosi; era invece necessario un'analisi strutturale che rivelasse quattro caratteristiche chiave:

• Manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io (soggetti incapaci di ordinare le forze dell'Io)
• Scivolamento verso processi di pensiero primario (regrediscono a un pensiero simil-psicotico in mancanza di una struttura)
• Operazioni difensive specifiche: scissione che si manifesta con a) espressione alternante di atteggiamenti contraddittori; b) suddivisione delle persone in "tutti buoni" o "tutti cattivi"; c) immagini di sé contraddittorie
• Relazioni d'oggetto patologiche interiorizzate: queste persone non riescono a cogliere le esperienze interne degli altri. A causa della scissione, sono incapaci di vedere nelle persone un insieme di qualità positive e negative (tutti o dei o demoni).

Secondo Kernberg, i pazienti con disturbi di personalità di qualunque genere hanno un'organizzazione sottostante borderline di personalità.

Comprensione psicodinamica e eziologica

Alcuni dei primi tentativi di chiarire le cause del BDP si sono focalizzati sul ruolo dell'ipercoinvolgimento di figure materne conflittuali che riducevano, nel bambino, le possibilità di separarsi da lei generando ansie di separazione e abbandono. Altri hanno posto maggiore enfasi sull'incapacità del bambino a crearsi un oggetto interno confortante che, normalmente, offre al bambino sostegno e rassicurazione quando la madre non è fisicamente presente.

Alcuni studi hanno definito degli aspetti caratterizzanti dei pazienti borderline:

• Considerano la loro relazione con la madre distaccata, conflittuale o poco coinvolgente.
• La mancanza della figura paterna è un aspetto ancora più discriminante della relazione con la madre.
• Relazioni disturbate sia con la madre che col padre possono essere più patogene di quanto non lo siano le relazioni problematiche con un solo genitore.

Questi dati ci inducono a pensare che la trascuratezza può rappresentare un fattore eziologico più significativo dell'ipercoinvolgimento. In effetti, i primi approcci teorici a questa sindrome hanno del tutto sottovalutato il ruolo giocato dal trauma infantile che si è invece scoperto di grande rilevanza, anche se insufficiente, da solo, a provocare il disturbo.

Bateman e Fonagy (2004) hanno sviluppato un modello basato sulla mentalizzazione derivato dall'attaccamento. Alle modalità insicure di attaccamento è strettamente correlata una scarsa capacità di mentalizzazione. Molti pazienti trovano estremamente difficile riconoscere gli stati d'animo degli altri, così come quelli propri. La mentalizzazione è un aspetto della memoria procedurale implicita, sicché in maniera automatica un individuo legge l'espressione presente sul volto altrui, senza il bisogno di uno sforzo conscio. In assenza di un attaccamento rassicurante e stabile, per i bambini, diventa difficile discernere gli stati della mente.

Una caratteristica del paziente borderline è l'incapacità di risolvere i traumi, dovuta alla scarsa mentalizzazione. L'autorganizzazione si basa in gran parte sulla capacità di concepire se stessi e gli altri come agenti mentali. Quando un genitore non fornisce questo tipo di esperienza rassicurante, un caregiver spaventato o spaventante viene interiorizzato come parte della struttura del Sé che dà origine a una rappresentazione oggettuale ostile che verrà esteriorizzata, attribuendo agli oggetti esterni quelle particolari caratteristiche della relazione oggettuale interiorizzata.

Farmacoterapia

Le linee guida dell'American Psychiatric Association raccomandano un trattamento combinato di psicoterapia e farmacoterapia, ma negli ultimi anni l'entusiasmo nei confronti dei farmaci è decisamente calato. I sintomi del disturbo sono estremamente cangianti che spesso la prescrizione dei farmaci risulta difficile per lo psichiatra. Ci sono diversi principi guida che possono essere d'aiuto per un trattamento farmacologico:

• Collaborare col paziente ed informarlo degli effetti collaterali