Riassunto esame Psicologia clinica, prof Madeddu, libro consigliato "Psichiatria Psicodinamica"

I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

La definizione di psichiatria psicodinamica si riferisce in genere a un approccio radicato nella teoria e nel sapere psicoanalitico. È un modello che spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto. Tale conflitto deriva da forze inconsce che cercano di esprimersi e richiedono un costante controllo da parte di forze opposte che ne inibiscono l'espressione. Queste forze interagenti possono essere concettualizzate come:

• Un desiderio e una difesa contro il desiderio;
• Diversi agenti intrapsichici con una finalità o priorità diverse;
• Un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzata delle richieste della realtà esterna.

Questo modello viene applicato a pazienti che soffrono a causa di strutture psichiche carenti o assenti, che impedisce loro di sentirsi integri e sicuri di sé e di conseguenza li costringe a porre richieste eccessive all'ambiente per mantenere l'omeostasi psicologica. Rientra inoltre nell'ambito della psichiatria psicodinamica il mondo interno inconscio delle relazioni. Le rappresentazioni mentali di sé e degli altri risiedono infatti nell'inconscio, dove danno forma al mondo delle relazioni oggettuali interne.

La psichiatria psicodinamica deve sempre agire in un'ottica biopsicosociale: i fattori sociali e ambientali sono in grado di influenzare l'espressione genica, ed è dunque importante prendere in considerazione non solo i fattori puramente psicologici ma anche quelli più biologici.

La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta che comprende il conflitto inconscio, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche e le relazioni oggettuale interne, che integra questi elementi con i dati attuali delle neuroscienze.

Una simile definizione pone una questione fondamentale: come integrare i domini di mente e cervello? Superato il dualismo cartesiano tra pensiero e materia, attualmente è riconosciuto che la mente è il risultato dell'attività del cervello e che le due entità sono correlate tra loro. Allo stesso modo, geni e ambiente sono indissolubilmente legati nel plasmare il comportamento umano: le esperienze possono attivare o inibire i processi di trascrizione dei geni.

Tuttavia, mente e cervello non sono sovrapponibili e la mente non può essere spiegata riduttivamente in termini neuroscientifici: da una parte il cervello in sé può essere osservato da una prospettiva in terza persona e analizzato scientificamente, mentre la mente può essere conosciuta solo dall'interno. I contemporanei studiosi usano per spiegare questa dicotomia il costrutto del dualismo esplicativo: esistono due modi diversi di conoscere che richiedono due differenti tipi di spiegazione, una di tipo psicologico e una di tipo biologico; nessuna spiegazione in sé è completa.

La terapia psicodinamica è solo uno strumento dello psichiatra a orientamento dinamico, che comunque non può prescindere dalle neuroscienze e dalla farmacologia; integra l'insight psicoanalitico con la comprensione biologica della malattia. Ciò nonostante, si possono trovare alcuni principi derivanti dalla teoria e dalla tecnica psicoanalitica.

Il valore unico dell'esperienza soggettiva

La psichiatria psicodinamica può essere definita al confronto con la psichiatria descrittiva. Mentre l'approccio descrittivo elabora liste di sintomi che permettono di classificare il paziente in un quadro sintomatologico; l'esperienza soggettiva del paziente non è di grande importanza. Al contrario, l'approccio dinamico cerca di determinare cosa è unico nel paziente; i sintomi e i comportamenti sono considerati il comune collettore finale di esperienze altamente personali e soggettive, che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia.

L'inconscio

La psichiatria dinamica è un modello concettuale della mente che include l'inconscio. Freud identificò conscio, preconscio e inconscio (modello topografico) e considerò sogni e paraprassi come prove cliniche dell'esistenza dell'inconscio. Anche la psichiatria dinamica tiene conto dell'inconscio e considera questi segni come comunicazioni nel presente del passato; i sintomi e i comportamenti come riflessi di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi. Un'altra modalità in cui l'inconscio si manifesta è il comportamento non verbale del paziente nei confronti del terapeuta. Fin dall'infanzia alcune modalità di interazione sono interiorizzate e espresse automaticamente e inconsciamente dall'individuo. Queste forme di relazione, secondo Squire, fanno parte della memoria procedurale: gli schemi inconsci fanno parte dei ricordi procedurali che si ripetono di volta in volta nella varietà delle situazioni interpersonali.

Anche se la nozione secondo cui la vita mentale è in gran parte inconscia è stata messa in discussione dai critici della psicoanalisi, è stata anche supportata da dati di psicologica sperimentale (apprendimento implicito e i suoi effetti studiati tramite presentazione subliminale). Inoltre, studi di neuroimaging hanno confermato il pensiero di Freud secondo cui le persone cercano attivamente di dimenticare i ricordi spiacevoli. Quando un soggetto controlla i ricordi non voluti si riscontra un'aumentata attivazione della corteccia prefrontale dorsolaterale associata a una riduzione dell'attività dell'ippocampo.

Determinismo psichico

Se si presuppone che i sintomi e il comportamento sono manifestazioni esterne di processi inconsci allora sussiste il principio del determinismo psichico. L'approccio psicodinamico sostiene che noi siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati, nel senso che l'inconscio determina le nostre scelte nel quotidiano più di quanto crediamo. Quando il comportamento umano diventa marcatamente sintomatico, i limiti del libero arbitrio diventano più evidenti. Certi comportamenti o sintomi sono talvolta determinati da una specifica costellazione intrapsichica di fattori, ma in altri casi sono prodotti da una moltitudine di diverse forze eziologiche. La visione psicodinamica definisce il comportamento come il risultato finale di molte differenti forze in conflitto tra loro, che assolvono una varietà di funzioni corrispondenti sia alle richieste della realtà che ai bisogni dell'inconscio. In qualunque caso, i fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti e sintomi e all'interno del concetto di determinismo psichico vi è comunque spazio decisionale.

Il passato è il prologo

Le esperienze infantili sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. Si tiene conto che i bambini percepiscono l'ambiente circostante attraverso filtri altamente soggettivi che possono distorcere le reali caratteristiche delle figure intorno a loro. Inoltre, alcuni bambini sono difficili da allevare a prescindere dal loro ambiente (vd. concetto di temperamento di Thomas e Chess).

La prospettiva evolutiva si è dovuta confrontare con la prospettiva di riduzionismo genetico. Tuttavia, gli studi più recenti hanno sottolineato che personalità e identità genomica non sono sovrapponibili e che i geni sono in costante interazione con l'ambiente. Il corredo genetico di un bambino influenza le modalità con cui i genitori si mettono in relazione con lui; l'input evolutivo che deriva dai genitori e da altre figure dell'ambiente può a sua volta influenzare le modalità con cui il genoma del bambino viene successivamente espresso. Le connessioni cerebrali vengono organizzate in base a esperienze specifiche dell'organismo in via di sviluppo (vd. anche studi condotti sui primati).

Molti dati derivanti dagli studi sugli animali trovano conferma anche in quelli sui soggetti umani: nella vita vi sono periodi definiti durante i quali l'espressione di un gene dipende da un certo tipo di influenza ambientale (vd. studi di Brenner sul disturbo post traumatico da stress e di Reiss sull'antisocialità). Fonagy ha aggiunto un ulteriore livello di complessità nell'analisi delle interazioni tra geni e ambiente, sostenendo che l'esperienza che un bambino ha dell'ambiente agisce come un filtro rispetto all'espressione del genotipo in fenotipo. Le modalità di comprensione e elaborazione di quanto succede nel mondo sociale possono avere un ruolo nel determinare se un particolare evento esterno risulta o meno traumatico e capace di generare effetti patogeni a lungo termine.

Transfert: il persistere nella vita adulta di schemi infantili di organizzazione mentale implica che il passato si ripete nel presente. Un esempio di questo è dato dal transfert nel quale il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato e inconsciamente rimette in atto la relazione passata. Secondo Brenner ogni relazione oggettuale è una nuova aggiunta ai primi definitivi attaccamenti dell'infanzia. Il transfert è ubiquitario, cioè si sviluppa in ogni situazione psicoanalitica perché si sviluppa in ogni situazione nella quale un'altra persona è importante nella propria vita. Contributi più recenti sostengono che le caratteristiche reali del terapeuta contribuiscono sempre alla natura del transfert. Ne consegue che ogni relazione nel setting clinico è l'insieme di un rapporto reale e di un fenomeno transferale.

Alcuni psicoanalisti sostengono che vi sono due dimensioni nel transfert: una ripetitiva, in cui il paziente si aspetta che il terapeuta si comporti come i suoi genitori, e una da oggetto-Sé, in cui desidera un'esperienza risanante quella passata. Lo psichiatra a orientamento dinamico si aspetta che i problemi relazionali del paziente si manifesteranno nella relazione con lui, li dovrà riconoscere e agire di conseguenza.

Da un punto di vista neuroscientifico si può considerare il transfert come un fenomeno correlato a rappresentazioni oggettuali interne che corrispondono a reti di neuroni che possono essere eccitati simultaneamente; si possono considerare come potenziali che possono venire attivati quando particolari aspetti del terapeuta risultano simili a una figura rappresentata nei circuiti neurali del paziente.

All'interno dell'approccio dinamico è riconosciuto che il terapeuta è più simile al paziente quanto diverso e, così come il paziente ha il transfert, il terapeuta ha il controtransfert. Transfert e controtransfert sono sostanzialmente processi identici: ciascuno percepisce inconsciamente l'altro come qualcuno del proprio passato. Implicito in ciò è l'emergere di conflitti non risolti dell'inconscio dell'analista. Winnicott definì tale sentimento come "odio obiettivo", in quanto non si trattava di una reazione derivante dall'inconscio ma di una reazione naturale a comportamenti irritanti dell'altro. La maggior parte delle prospettive teoriche considera il controtransfert come una reazione creata congiuntamente in parte da contributi del suo passato e in parte da sentimenti indotti dal comportamento del paziente.

Resistenza

L'ultimo principio della psichiatria psicodinamica riguarda il desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi di produrre l'insight e il cambiamento. Le resistenze al trattamento sono ubiquitarie e possono assumere svariate forme, può essere conscia, preconscia o inconscia. Tutte le forme hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli come ira, colpa, odio, ansia.

La resistenza difende la malattia del paziente e i meccanismi di difese vengono messi in luce durante la terapia. Le resistenze, in effetti, possono essere definite come le difese del paziente quali si manifestano nel trattamento, la differenza è che le resistenze sono osservate, i meccanismi dedotti. La resistenza non è un ostacolo da rimuovere per poter portare avanti il trattamento, ma deve essere compresa ed elaborata: la comprensione della resistenza è la terapia.

Neurobiologia e psicoterapia

La psicoterapia ha un impatto importante sul cervello e non può essere considerata come un processo che si limita a confortare e rassicurare il paziente. Se si considera la terapia come una forma di apprendimento, allora questo processo può produrre modifiche dell'espressione genica e quindi un'alterazione delle connessioni sinaptiche. L'improvvisa comparsa dell'insight in terapia potrebbe essere legata ad attività neurali specifiche che hanno luogo quando collegamenti in precedenza elusivi diventano evidenti. Uno studio finlandese, inoltre, ha mostrato come la terapia da sola può aver normalizzato il metabolismo della serotonina in un paziente bipolare.

Un approccio integrato di psicoterapia e farmacoterapia risulta essere più efficace delle singole modalità terapeutiche. Entrambi i tipi di intervento influenzano il funzionamento del cervello ma coinvolgono aree cerebrali differenti. Una delle critiche mosse alla psicoterapia è che le persone che decidono di entrarci non abbiano reali sofferenze. In realtà uno studio ha testato l'ipotesi dell'esistenza a livello cerebrale di basi simili per il dolore fisico e quello derivato da esperienze di esclusione sociale (es. attivazione della corteccia cingolata). Le componenti affettive e sensoriali del dolore possono anche essere dissociate, quindi è possibile percepire gli aspetti emozionali delle sofferenze senza un pieno effetto di quelle sensoriali.

Il ruolo dello psichiatra a orientamento dinamico nella psichiatria contemporanea

Il vero vantaggio dell'approccio dinamico è la sua attenzione al ruolo dei fattori di personalità nella malattia. I sintomi emergono da una struttura del carattere e lo psichiatra dinamico sa che in molti casi non è possibile curarli senza tenere conto di tale struttura. Un trattamento psicodinamico non è necessario per tutti i pazienti psichiatrici, ad esempio per quelli che rispondono bene ai farmaci o altre terapie. Un approccio terapeutico puramente dinamico dovrebbe essere probabilmente riservato ai pazienti che ne hanno maggiormente bisogno o che non rispondono a nessun altro intervento. Tuttavia, questo tipo di trattamento può aiutare lo psichiatra professionalmente e a identificare i problemi di controtransfert che interferiscono con la diagnosi, dato che è il solo a prendere in considerazione sistematicamente i contributi consci e inconsci dello psichiatra nel processo terapeutico.

I fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria psicodinamica: mette ordine nel mondo interno del paziente; permette allo psichiatra di trascendere il livello descrittivo di categorizzazione ed etichettamento; offre mezzi per esplorare e comprendere la mente; guida i clinici alla comprensione diagnostica e alla scelta del trattamento più adatto. La psichiatria dinamica contemporanea comprende quattro aree teoriche psicoanalitiche:

• Psicologia dell'Io, derivata da Freud;
• Teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla Klein e dalla scuola britannica di Fairbairn, Winnicott e Balint;
• Psicologia del Sé di Kohut;
• Teoria dell'attaccamento.

La psicologia dell'Io

I primi anni di Freud furono influenzati dal modello topografico e i sintomi isterici venivano considerati come il risultato di ricordi rimossi; l'intervento terapeutico portando alla rievocazione i ricordi può eliminare la rimozione. Il modello topografico fu però ben presto soppiantato dal modello strutturale tripartito Io, Es e Super-Io:

• Io: l'aspetto conscio è l'organo esecutivo della psiche, responsabile di decisioni e integrazione dei dati percettivi. L'aspetto inconscio contiene i meccanismi di difesa.
• Es: istanza psichica inconscia tesa solamente allo scarico della tensione. È controllato sia dagli aspetti inconsci dell'io sia dal Super-Io.
• Super-Io: è inconscio, incorpora la coscienza morale e l'ideale dell'Io.

La psicologia dell'Io concettualizza il mondo intrapsichico come un mondo in conflitto tra le tre istanze. Questo conflitto genera angoscia, che a sua volta avverte l'Io della necessità di un meccanismo difensivo, che porta a un compromesso tra Es e Io. Un sintomo è una formazione di compromesso che contemporaneamente difende dal desiderio che emerge dall'Es e lo soddisfa in forma mascherata.

Meccanismi di difesa: Freud si concentrò sulla difesa della rimozione, nonostante riconobbe l'esistenza di altri meccanismi. La figlia Anna estese il lavoro del padre descrivendo dettagliatamente nove meccanismi: regressione, formazione reattiva, annullamento retroattivo, introiezione, identificazione, proiezione, rivolgimento contro la propria persona, inversione nel contrario e sublimazione. Inoltre, riconobbe che l'esame minuzioso delle difese è di fondamentale importanza per il trattamento. Tutte le difese hanno in comune la funzione di proteggere l'Io contro le richieste istintuali dell'Es. Il profilo dei meccanismi di difesa tipici del soggetto è un buon barometro della sua salute psicologica.

Aspetti adattivi dell'Io: Hartmann ha dato nuovi contributi alla psicologia dell'Io mettendo in risalto gli aspetti non difensivi dell'Io e ha descritto una sfera dell'Io libera dai conflitti che si sviluppa indipendentemente dai conflitti e dalle forze dell'Es. Certe funzioni autonome dell'Io presenti dalla nascita possono crescere senza essere ostacolate da conflitti (es. pensiero, apprendimento, percezione, linguaggio).

La teoria delle relazioni oggettuali

La teoria delle relazioni oggettuali, al contrario della psicologia dell'Io che mise in primo piano le pulsioni ma non le relazioni, sostiene che le pulsioni emergono nel contesto delle relazioni e non possono essere separate da queste. Questa teoria implica la tr... (continua)