Distonie e corea di Huntington

DISTONIE

Sono patologie rare ma molto complesse nella diagnosi e nella classificazione. Abbiamo definito le distonie come "contrazioni muscolari prolungate che producono movimenti di tipo torsionale e possono portare all'assunzione di posture anomale": perciò possiamo distinguere:

1. movimenti distonici, cioè movimenti torsionali transitori dovuti a contrazione di muscoli agonisti e antagonisti;
2. posture distoniche, cioè atteggiamenti che rimangono.

Le distonie si possono classificare in vari modi:

• età d'esordio: distonie giovanili, distonie dell'età adulta;
• distribuzione: distonie focali (che riguardano una sola regione, la più frequente è il blefarospasmo), distonie segmentali (es. il torcicollo distonico), distonie multifocali, distonie generalizzate (più spesso coinvolgono il tronco, con perdita della postura);
• eziologia: distonie primitive (che possono essere sporadiche o familiari), distonie secondarie a traumi o ad altre patologie.

altre patologie: la causa più frequente di distonie secondarie sono i traumi o l'anossia perinatali, eventi che possono dare conseguenze spastiche o distoniche. Altre volte si possono osservare distonie associate a patologie degenerative come il Parkinson in "fase off" di trattamento con levodopa (l'abbiamo visto), la corea di Huntington (lo vedremo tra poco), la DCB, la MSA, la PSP. distonie primitive Si parla invece di quando la clinica e la risonanza magnetica escludono la presenza di cause secondarie. Nella maggioranza dei casi si tratta di forme sporadiche: sono stati identificati circa 20 casi di distonie primitive su base ereditaria, monogenica, ma sono rarissime (in pratica ognuna di esse è stata osservata in una sola famiglia o quasi). La più frequente di queste è la DIT-1, una distonia generalizzata a trasmissione autosomica dominante a penetranza completa, che esordisce nell'infanzia; tra le altre, nominiamo la DIT-5, chestranamente risponde alla terapia con levodopa,e la DIT-11, una distonia associata a mioclonie e in cui i sintomi regrediscono con l'assunzione di alcool (!)._Tra le distonie sporadiche invece quelle più frequenti sono focali: in particolare il blefarospasmo, il "crampo delloscrivano", la distonia laringea.Patogenesi delle distonie: il soggetto compie movimenti distonici quando si ha in pratica un'esaltazione dell'attività delpallido, in conseguenza delle lesioni del nucleo subtalamico.Clinicamente si osserva come il paziente in realtà sia in grado di evitare il movimento distonico se si concentra, perché igangli della base (che in questo caso sono disfunzionali) danno luogo ai movimenti automatici, che possono essereinibiti dalla volontà: se il paziente si sforza, se si concentra può evitare di compiere questi movimenti torsionali; però èuno sforzo che gli impedisce di fare qualunque altra cosa, appena

Si dedica a qualcos'altro ricompare il movimento o la postura distonica. Quindi è una condizione molto invalidante perché il paziente si trova nella condizione di far fatica nel controllare i movimenti automatici: può evitare di compiere i movimenti distonici, ma se evita di compierli non si muove, non cammina più.

Terapia delle distonie primitive: le forme focali, come ad esempio il blefarospasmo, possono essere trattate con iniezioni locali di tossina botulinica. Le forme generalizzate particolarmente invalidanti possono da poco avvalersi di una terapia chirurgica tramite elettrostimolazione, come abbiamo visto per il Parkinson: per la terapia delle distonie gli elettrocateteri devono andare a posizionarsi nella parte interna del pallido e scaricare per modulare l'attività di questa struttura (nel Parkinson invece la stessa procedura si fa sul nucleo subtalamico).

Per ora a Firenze sono stati trattati in questo modo una decina di soggetti distonici.

(contro i circa 70 parkinsoniani); l'outcome però è diverso, perché mentre il parkinsoniano percepisce subito i benefici dell'elettrostimolazione, il paziente distonico spesso vede migliorare i sintomi dopo diverso tempo dall'impianto, anche dopo molti mesi talvolta. COREA DI HUNTINGTON (HD, Huntington Disease) è una patologia ereditaria a trasmissione autosomico-dominante, che esordisce in età adulta ed ha esito invariabilmente fatale dopo un decorso medio di circa una decina d'anni. È causata dalla morte dei neuroni del corpo striato e provoca sintomi motori (corea) e cognitivi (demenza). Oggi sappiamo che è causata da un difetto genetico di espansione di triplette instabili. Prevalenza: circa 5-10 casi su 100.000 abitanti nei paesi occidentali in generale, negli USA vivono circa 30.000 soggetti affetti da HD. Dunque si tratta di una malattia abbastanza rara ma comunque più comune rispetto alle distonie primitive o.anche alledemenze associate a parkinsonismo: un neurologo durante la sua vita sicuramente ne vede più di un caso. Clinica della HD: disturbi extrapiramidali: - corea - bradicinesia - rigidità - distonia disturbi psichiatrici e cognitivi: - alterazioni dell'umore e dello stato affettivo - disturbi del comportamento: aggressività, deliri, disinibizione sessuale, tossicodipendenza, alcolismo - deficit di attenzione e concentrazione - perdita di memoria Il sintomo più caratteristico della malattia di Huntington sono i famosi movimenti coreici, definiti come movimenti involontari aritmici, afinalistici e imprevedibili che "migrano" da un segmento del corpo ad un altro e che ricordano appunto una danza (corea in greco significa danza): infatti anticamente erano noti come "Ballo di San Vito". Talvolta con il progredire della malattia compaiono anche altri sintomi extrapiramidali: distonie, bradicinesia, rigidità. Dunque la Huntington Disease dal punto divista motorio inizia come una "corea" ma poi può diventare altro. Tuttavia i sintomi più gravi, per cui il paziente inevitabilmente va incontro a morte e passa dei tristissimi ultimi anni della sua vita non sono quelli motori, ma quelli cognitivi: in pratica si sviluppa una demenza progressiva che prima stravolge completamente la vita e poi fa morire. Infatti il paziente con HD cambia completamente la propria personalità e diventa fastidioso o persino pericoloso per chi gli sta intorno: comincia a lamentarsi di tutto, diventa disinibito, irascibile, privo di autocontrollo (come nelle demenze frontali), può tendere all'ipersessualità e i tanti figli illegittimi che questi pazienti fanno nei primi anni di malattia rendono ragione della diffusione dell'HD; il paziente tende anche all'aggressività, talvolta con conseguenze drammatiche: diventano persone che non hanno proprio scrupoli, coltivano e mettono in atto anche idee.

La malattia di Huntington

La malattia di Huntington (HD) è una malattia genetica neurodegenerativa che colpisce il sistema nervoso centrale. È caratterizzata da movimenti involontari, disturbi cognitivi e cambiamenti nella personalità.

L'HD è causata da una mutazione nel gene HTT, che porta alla produzione di una proteina anormale chiamata huntingtina. Questa proteina danneggia le cellule nervose nel cervello, causando la progressiva degenerazione dei gangli della base.

I sintomi iniziali dell'HD includono movimenti involontari, noti come corea, che possono essere lievi o gravi. Nel corso di alcuni anni, come tutte le demenze, la malattia si diffonde ad altre funzioni cognitive, causando disturbi dell'attenzione ed esecutivi, disturbi della memoria, e così via.

L'esordio dei sintomi dell'HD può avvenire tra i 20 e i 60 anni, ma più comunemente si verifica intorno alla quarta decade di vita. L'esordio è subdolo, poiché i primi sintomi sono i cambiamenti della personalità, seguiti dai movimenti coreici e altre alterazioni cognitive.

Sono stati documentati casi rari di HD nell'infanzia (anche a due anni) o in età molto avanzata (oltre gli 80 anni).

La malattia progredisce nel corso di 10-20 anni e la morte è inevitabile. È comune che i pazienti si suicidino prima di raggiungere questa fase avanzata.

Il rapporto temporale tra i sintomi motori e quelli comportamentali è variabile e completamente indipendente tra di loro. Nei casi più gravi di HD, cioè quelli con esordio precoce, i sintomi motori e comportamentali possono manifestarsi contemporaneamente.

A maggior numero di ripetizioni CAG) i disturbi cognitivi sono prevalenti e precedono la comparsa dei movimenti coreici, mentre nei casi di HD a esordio in età avanzata (associati a 35-42 ripetizioni CAG) i disturbi motori sono in genere i primi a manifestarsi.

Quadro alla RM: nella HD, la risonanza ci fa vedere caratteristicamente un'atrofia del caudato e del putamene, in fase avanzata un'atrofia diffusa un po' a tutta la corteccia.

Si tratta dunque di una patologia che esordisce in età adulta (in media 30-40 anni) e consiste nella morte dei neuroni del corpo striato (caudato + putamen). I pazienti sviluppano alterazioni della personalità, movimenti involontari (corea), demenza e successivamente decesso.

Un personaggio importante morto di corea di Huntington è stato Woody Guthrie, grande musicista folk americano maestro di Bob Dylan. Guthrie, nato nel 1912, cominciò a manifestare i primi sintomi nel 1945; fece otto figli e morì nel 1967.

Trattamento: Non esiste alcun trattamento vero e proprio per la malattia di Huntington: la demenza progredisce e il paziente dopo lunghi anni muore. Però i sintomi motori e quelli psichiatrici possono essere controllati: - Farmaci sintomatici per i movimenti coreici: tetrabenazina, aloperidolo (sono antagonisti della dopamina) - Farmaci per i disturbi psichiatrici: stabilizzanti del tono dell'umore (litio, antiepilettici), antipsicotici. Sono in studio delle terapie chirurgiche a elettrostimolazione, però in questo campo siamo molto indietro rispetto al Parkinson e alle distonie: soltanto 10 tentativi fatti per ora in tutto il mondo. In alcuni volontari si è provato a trapiantare nel corpo striato delle cellule staminali fetali ricavate da feti abortiti volontariamente: si è ottenuta effettivamente una ricrescita del corpo striato, ma rimane il problema di come connettere questi neuroni trapiantati alle altre strutture del cervello. Storia ed Eziopatogenesi: La HD

è stata descritta per la prima volta da George Huntington nel 1872; a dimostrare che fosse una patologia ereditaria a trasmissione a.d. fu Negrette, che nel 1955 descrisse un villaggio in Venezuela dove c'era un'altissima incidenza di questa malattia. Tutto ciò che sappiamo oggi riguardo la sua patogenesi e il gene responsabile lo dobbiamo però alla dottoressa Nancy Welker: questa è una studiosa la cui madre manifestò la malattia nel 1968 (per poi morire dieci anni dopo); siccome era una famiglia molto ricca, la Welker ha istituito la Hereditary Disease Foundation, che in pratica ha finanziato e finanzia ancor oggi tutti gli studi su questa e altre malattie ereditarie. Il gene responsabile dell'HD è stato identificato negli anni '80 con studi di linkage, poi è stato sequenziato completamente nel 1993 con la FISH. La HD è una malattia ereditaria autosomica dominante, per cui basta un allele "malato" per

provocare la malattia e ogni figlio di un soggetto affetto ha il 50% di probabilità di