Riassunto esame Intervento nelle dipendenze patologiche, prof. Biolcati, libro consigliato Il gruppo nelle dipendenze patologiche di Campione, Nettuno

Il volume e l'utilizzo del gruppo terapeutico nelle dipendenze patologiche

Il volume nasce dall’esigenza di fare il punto sull’utilizzo del gruppo terapeutico nell’ambito delle dipendenze patologiche. Questo volume raccoglie gli scritti, preminentemente fondati sull’osservazione e l’esperienza clinica di alcuni autori, ognuno dei quali ha differenti prospettive teoriche.

Capitolo 1: Dipendenza: etimologia e semantica di un termine di confine

Dipendenza e addiction

Il concetto di dipendenza rivela una pluralità di significati in quanto è un concetto molto vago e con contraddizioni. I criteri per la dipendenza del DSM ricalcano quelli dell’ICD-10 anche se nell’ICD-10 vengono enfatizzati di più i concetti di craving, desiderio di assumere la sostanza tanto che nell’ICD-10 il senso di compulsione al consumo rappresenta il primo criterio diagnostico della sindrome da dipendenza.

Secondo Canali, entrambi i sistemi diagnostici non definiscono bene il concetto di addiction che è un termine fondamentale per la dipendenza e difficile da tradurre in lingua italiana. In genere, addiction viene usato al posto di dipendenza generando confusione ma in realtà indica uno stato comportamentale caratterizzato da un coinvolgimento assoluto dalla sostanza, ossia un uso compulsivo, e comprende anche l’assicurarsi l’approvvigionamento della sostanza, e di ricadute dopo un’interruzione. Per dipendenza invece si intende lo stato fisiologico prodotto da una somministrazione ripetuta e che si necessita di continue somministrazioni per non avere l’astinenza.

Con il termine tossicodipendenza, secondo Bignamini, si va al di là dell’ambito tecnico ed ha assunto nel linguaggio comune un significato ristretto che implica anche un atteggiamento valoriale e reazioni negative. Ma in realtà gli oggetti tossici non sono necessariamente la droga ma possono anche essere il gioco d’azzardo; per cui non è la sostanza a definire la patologia ma è la reazione tra l’oggetto (non è per forza la cocaina o eroina) e il soggetto.

Secondo Alessandrelli con il termine addiction si fa riferimento alla vittima che non solo subisce un impulso superiore alle sue forze di controllo ma che è anche costretta a collaborare con la prepotenza di quell’impulso. Il termine addiction indica quindi schiavitù, depersonalizzazione e sottomissione.

Mania

Fra la fine dell’800 e il ‘900 al termine dipendenza si preferiva il termine mania e in comune avevano l’eccesso, la fissazione eccessiva, la tendenza e il bisogno ossessivo e anche patologico. La tossicomania è la tendenza morbosa ad assumere sostanze più o meno tossiche. Il termine tossicomania è caduto in disuso anche se non è scomparso del tutto perché con l’affinarsi dell’osservazione del comportamento e del reale interesse per il malato ci si accorge che non si osservano sempre in tutte le dipendenze patologiche i segni dell’euforia, eccitazione, allegria irrefrenabile e ottimismo eccessivo in quanto vi sono delle tossico dipendenze che producono l’effetto contrario; l’altro significato è che la dipendenza ha un significato peggiorativo e sinonimo di patologico.

Oggi si è tornati ad avere attenzione all’umore del dipendente e ai suoi aspetti. Un’altra caratteristica è che sono ego-sintonici ossia comportamenti in grado di fornire piacere attraverso il sollievo del dolore, angoscia e ansia. Il paziente maniacale ha degli aspetti in comune al paziente affetto da dipendenza patologica: non aderisce alla terapia, sono gli altri che chiedono prima di lui una terapia, non vuole rinunciare al suo stato di euforia e non vuole assumere farmaci che attutiscono queste emozioni.

Ossessione, compulsione, impulsività

I termini compulsione e ossessione derivano dal latino, il termine comportamento impulsivo sta per un eccesso consistente in una spinta che fa tendere l’organismo verso una meta o un oggetto; è un’emozione intensa, prolungata. Oggi con il termine disturbo del controllo degli impulsi sta ad indicare un disturbo caratterizzato dalla perdita di controllo sul comportamento in senso impulsivo come la piromania, serial killer, onanista, autolesionista.

I disturbi del controllo possono essere autonomi oppure appartenenti ad uno spettro al quale appartengono altri disturbi accomunati fra loro da diversi impulsi, la cosiddetta multiple addictive syndrome; oppure vi sono i disturbi caratterizzati dal craving cioè l’urgenza che comporta la perdita del controllo sul comportamento e l’azione è tesa alla conquista di un oggetto. La compulsività e l’impulsività rappresentano due estremi di un continuum dove ad un estremo vi è l’evitamento del pericolo e dall’altro la sovrastima del pericolo.

I disturbi compulsivi si caratterizzano per l’evitamento del pericolo, spiccato rifiuto del rischio e livelli alti di ansia anticipatoria come il disturbo ossessivo compulsivo, dimorfismo corporeo, anoressia, depersonalizzazione. Questi disturbi sono ritualistici poiché è grazie alla ritualità che si diminuisce l’ansia. Al contrario, i disturbi impulsivi hanno comportamenti volti al rischio, ricerca del pericolo e bassa ansia anticipatoria. Questi disturbi includono quelli di personalità del cluster B, i disturbi del controllo degli impulsi. Però sia i disturbi compulsivi che impulsivi hanno l’incapacità di ritardare la messa in atto di comportamenti che tendono ad essere ripetitivi. La caratteristica comune è quindi la ripetitività e la difficoltà di inibirli.

A volte la distinzione non è così netta poiché alcuni disturbi possono essere sia impulsivi che compulsivi ed essere a metà fra i 2 poli come i pazienti del gioco d’azzardo. Cloninger dice che:

• La compulsività consiste nella perdita della capacità di scegliere liberamente un comportamento, di scegliere di fermarsi o continuare.
• L’impulsività rappresenta la perdita della capacità di inibire comportamenti dannosi per il soggetto e per gli altri.

Negli uomini appaiono più frequenti il disturbo esplosivo, piromania, sessuale compulsivo mentre nelle donne la cleptomania, automutilazione, shopping, abbuffate. Secondo Canali invece la compulsione alla ricerca e all’uso della sostanza è stata la caratteristica fondamentale della dipendenza secondo tutti gli standard diagnostici e secondo la stessa tradizione che ha portato alla definizione della dipendenza come malattia. L’ICD-10 equipara la compulsione al consumo a un forte desiderio di assumere una sostanza, quindi il tossico da sostanza è uguale a shopping compulsivo o giocatore. Mentre nel DSM la compulsione viene descritta come un comportamento ripetitivo il cui fine è quello di ridurre l’ansia e l’angoscia.

Craving

Il termine craving (che vuol dire desiderare ardentemente o bramare) è un altro termine molto comune nel fenomeno della dipendenza. Bramare non è la stessa cosa di desiderare, bramare descrive già la passivizzazione che subisce il soggetto nei confronti dell’oggetto bramato e la sua perdita di libertà. Alcuni autori suggeriscono che il craving condivide alcune caratteristiche con il disturbo ossessivo compulsivo perché sono tutti comportamenti con una ridotta capacità di controllo dell’impulso e ad assumere la sostanza.

Analizziamo il craving per l’alcool: potrebbe essere visto come un segnale associato a un comportamento automatico. È implicita in questo concetto l’idea che il craving esista ad un livello non cosciente (l’impulso) e che a ciò venga a sovrapporsi il craving ad un livello cosciente che si manifesta in pensieri persistenti e ricorrenti legati all’alcool (le ossessioni, comportamenti ripetitivi volti ad assumere l’alcool, le compulsioni) e nello sforzo di controllare sia i pensieri che le azioni costituiscono comportamenti addictive, tutti gli atti ripetitivi la cui sospensione provoca l’accumulo di una tensione crescente e la cui esecuzione produce piacere e sollievo per cui i comportamenti addictive tendono a mantenersi nonostante il tentativo di interromperli.

Alessitimia

Il termine alessitimia indica la mancanza di parole per le emozioni ed è stata riscontrata nella dipendenza da sostanze, disturbi di personalità antisociali e nei soggetti che hanno vissuto traumi o abuso. Il disturbo indica l’incapacità ad esprimere verbalmente le emozioni con esplosioni di collera, pianto immotivato, scarsa fantasia, scarsa empatia, inoltre gli alessitimici non sanno riflettere sui loro stati d’animo. La dissociazione (strumento dell’alessitimia) impedisce la formazione di espressioni verbali dell’esperienza e questo coincide con la difficoltà di accedere al proprio mondo interiore, ai sogni, fantasie e di poterle regolare.

Queste esperienze dissociative transitorie dovute all’abuso da sostanza permettono al soggetto di sottrarsi ad una realtà avvertita come causa di forti angosce. Questi rifugi interiori vengono anche chiamati rifugi della mente, cioè luoghi mentali dissociati dal resto della personalità. L’uso compulsivo di internet rappresenta ad esempio un’occasione in cui ci si può presentare come si vorrebbe o come gli altri vorrebbero che ci vedessero, fuggendo al contatto reale; quindi è un rifugio. Il rifugio è come una zona della mente in cui non si deve affrontare la realtà, i rifugi della mente servono a neutralizzare e controllare la realtà.

Dipendenza sessuale

• Comportamenti sessuali fuori controllo
• Gravi conseguenze dovuti a questi atti sessuali
• Sforzi per controllare questi comportamenti
• Ossessioni sessuali e fantasie
• Cambiamenti d’umore dovuti ad attività sessuali

Le caratteristiche principali della dipendenze sessuali sono: comportamenti sessuali fuori controllo, gravi conseguenze dovuti a questi atti sessuali, sforzi per controllare questi comportamenti, ossessioni sessuali e fantasie, cambiamenti d’umore dovuti ad attività sessuali. Questo disturbo compare per la prima volta nel 1991 nel DSM 3 nella collocazione “disturbo non altrimenti specificato” sotto la definizione/descrizione di “disagio collegato a modalità di conquiste sessuali ripetute o altre forme di dipendenza sessuale non parafilia che comportano una successione di persone che esistono solo per essere usate come oggetti”.

Nel DSM 4 viene eliminata la dizione “dipendenza sessuale” e si usa il termine “Disturbo sessuale non altrimenti specificato”: si tratterebbe di un “disagio connesso a quadro di ripetute relazioni sessuali con una successione di partner vissuti da soggetto come cose da usare”. Vi sono però delle differenze fra dipendenza e fenomeno compulsivo. Le dipendenze sessuali patologiche sono delle attività sessuali ego-sintoniche di ricerca e il piacere e che porta alla riduzione del disagio. Le compulsioni invece sono legati a fenomeni di eccessiva attività sessuale ego-distinica non finalizzata al piacere ma alla riduzione di ansia e depressione.

La dipendenza sessuale compulsiva spesso può coesistere con la dipendenza da sostanze ed è frequentemente causa negletta di ricaduta (in particolar modo nella cocaina). Molti pazienti appaiono intrappolati in un meccanismo di reciproca ricaduta in cui il comportamento sessuale compulsivo precipita la ricaduta nell’uso di cocaina e viceversa.

Dipendenza e disturbo di personalità

La dipendenza (nel senso sano e non patologico del termine) è una modalità di relazione in cui il soggetto si rivolge ad altri per essere aiutato, guidato e sostenuto. L’indipendenza è un segno di maturità. In occidente il neonato, dopo la nascita e man mano che cresce viene incoraggiato dalla mamma; quando cresce entra nelle relazioni sociali, si costruisce le amicizie e quindi si inizia a costruire una autonomia allontanandosi sempre più dalla famiglia. Il DSM 4 descrive il disturbo dipendente di personalità come la necessità incessante di essere accuditi e timore della separazione.

Il disturbo della personalità e la dipendenza possono essere intesi come bidirezionali in quanto:

• Il disturbo di personalità può essere un fattore di rischio per l’esordio del disturbo da sostanze
• Il disturbo da sostanze può influenzare il manifestarsi di un disturbo di personalità

La dipendenza in psicoanalisi

La dipendenza dei genitori, secondo la teoria freudiana, è responsabile della formazione della personalità normale o patologica. Di fatto, è una questione biologica l’aver timore di perdere i genitori, l’aver bisogno di essere amati per tutta la vita, in particolar modo il senso di impotenza che un neonato ha se non accudito dalla madre, superando così fase orale anale etc...

In psicanalisi, la dipendenza nevrotica rimanda proprio alla fissazione del soggetto alla fase orale come conseguenza di atteggiamenti frustativi o iperprotettivi da parte dei genitori. Partendo da questa concezione teorica, possiamo comprendere il perché la tossicomania (all’inizio del XX secolo) veniva spiegata come un esempio di fissazione narcisistica allo stadio orale. Le tossicomanie, così, parevano corrispondere ad una bramosia orale caratterizzata da:

• Tendenza alla passività
• Paura di restare soli
• Insaziabilità
• Ipersensibilità alla frustrazione

Dunque, l’assunzione di droghe veniva paragonata ad un atto magico con cui ci si procura un piacere pre-genitale. In considerazione a tali motivi, non si può considerare guarito un tossicomane solo perché si è potuto disintossicare o sottoposto a programmi pedagogici. Di fatto, da un punto di vista psicanalitico la cosa più importante è svolgere un lavoro analitico teso a svelare e neutralizzare i veri motivi psichici del bisogno compulsivo delle droghe.

Gli sviluppi successivi della ricerca sottolineano il carattere impulsivo del disturbo e questo permise di allargare l’osservazione a 2 disturbi confinanti con le tossicomanie: 1) bulimia e 2) gioco patologico.

Dobbiamo riconoscere alla psicoanalisi, (quindi molto tempo prima che si sviluppasse l’attuale ricerca neuroscientifica), il grande merito di aver intuito per prima la fisionomia unitaria dell’addiction!

Un’altra ricerca di grande rilevanza in psicanalisi è stata quella relativa alla qualità fondante della relazione madre-bambino nella costituzione della cosiddetta base sicura del Sé. Gli studi sulla teoria dell’attaccamento (Bowlby) hanno cercato di dimostrare come lo stile relazionale (sicuro/libero/autonomo, rifiutante, preoccupato/invischiato, irrisolto per trauma, inclassificabile) e l’organizzazione della personalità rispecchino il tipo di relazione che c’è stata tra madre e bambino. È intuibile dunque che certi disturbi si possono tramandare di generazione in generazione.

Seguendo questa prospettiva teorica, se ne deduce che: nei tossicodipendenti sarebbero frequenti tratti di personalità iper-dipendenti e immaturi, caratterizzati da uno stile di attaccamento ansioso insicuro (rifiuto delle regole sociali, aggressività, sfiducia negli altri).

Olivenstein e il tossico narcisista

Olivenstein ha invece correlato la tossicomania al fallimento della fase dello “specchio infranto” secondo cui la madre, come uno specchio, dovrebbe rinviare un’immagine unitaria e differenziata da sé in modo da permettere al bambino di costruire un io diverso da quello della madre. Se questo non si realizza si parla di specchio infranto.

Gli studi sul narcisismo e sulle vicissitudini nella formazione del Sé sono stati molto importanti per l’interpretazione psicoanalitica di questi disturbi. I tossici possono anche essere soggetti narcisisti caratterizzati da un Sé frammentato. A volte, la dipendenza da sostanze riflette un tentativo di ristabilire la coesione di un sé poco coeso e difettoso del soggetto, un difetto del sé che vuole essere modificato in meglio attraverso l’utilizzo di sostanze psicoattive. Il tossico cerca la droga perché in quel modo gli sembra capace di curare il suo difetto del sé, gli fornisce autostima che non possiede, crede di essere accettato e quindi si sente meglio con se stesso, si sente più potente.

Spesso, i cocainomani compensano la scarsa autostima puntando molto sul risultato, prestazione, l’azione e l’attività. La cocaina infatti aiuta a superare gli stati di anergia e svuotamento associati alla depressione e alimenta uno stato iperattivo e irrequieto, un esagerato bisogno di indipendenza. Per questo motivo i cocainomani sono egocentrici, contro dipendenti e iperattivi. Le prime esperienze con la droga sono relative al sentirsi vicini a gli altri, forti e iperattivi. In questi pazienti vi è il desiderio di dare agli altri un’immagine positiva di sé, è una forma illusoria di padronanza del controllo nascondendo la sottostante depressione. Il narcisismo patologico determina il sé grandioso, serve come difesa rispetto alla sua fragilità, l’oggetto ha quindi la funzione di uno specchio protettivo.

Il rischio di ogni operazione logica è però quella di raggruppare fenomeni simili, ma non uguali, in classi. La tradizione concepiva un continuum fra salute e malattia lungo determinate dimensioni. Utilizzando queste categorie significa suddividere le malattie mentali in categorie, per cui significa distinguere le malattie seguendo variazioni di gravità, personalità, umore, capacità cognitiva e percezione secondo un continuum che va fino alla normalità.