Dipendenze patologiche e farmacologia delle sostanze d'abuso

Dipendenze patologiche e farmacologia delle sostanze d'abuso

Concetto di dipendenza

La dipendenza riguarda l'utilizzo di sostanze, di farmaci dove per farmaco si intende una qualunque sostanza che abbia un effetto biologico sull'organismo e che sia in grado di condizionarne le funzioni. Il farmaco lo possiamo utilizzare in modo che abbia una determinata finalità, utilizzo uno strumento che mi consente di raggiungere questa finalità. Però questo strumento non lo posso solo usare ma potrei farne anche un abuso, con un utilizzo sbagliato (sbagliata indicazione terapeutica o scopo illegittimo).

L'abuso di determinate sostanze purché contengano determinante caratteristiche, può trasformarsi in un qualcosa che noi chiamiamo dipendenza, con un uso smodato e diventa un qualcosa di cui non posso fare a meno correlato allo stato di benessere. Il concetto di abuso cambia a seconda dei comportamenti sociali: in alcuni paesi sono consentite alcune sostanze e in altri no, a seconda del popolo, etnia, civiltà o addirittura la famiglia. Ma abbiamo a che fare anche con il senso morale ("drogarsi è sbagliato"), condizioni personali e legate alla società (illegale).

Abuso e intossicazione

Abuso: utilizzo attraverso una modalità patologica caratterizzato da segni di intossicazione. La sostanza è abusata se il suo utilizzo mi dà effetti negativi che vanno a lesionare la mia salute (abbassamento di una normale facoltà biologica). Accanto alla capacità di abuso si ha la capacità di interrompere l’utilizzo anche quando questo utilizzo non causa effetti avversi da punto di vista sociale o illegale.

Questo tipo di intossicazione ha una base farmacologica/tossicologica, è specifica, ovvero per una data sostanza, dato il suo meccanismo farmacodinamico, osserviamo degli specifici effetti sia periferici che centrali. È reversibile, essendo un fenomeno farmacologico è presente questo quadro di intossicazione, quando la sostanza si trova nell’organismo a concentrazioni sopra le concentrazioni minime efficaci per determinare gli effetti di intossicazione. Quando le concentrazioni andranno a scemare al di sotto delle concentrazioni minime efficaci l’effetto viene meno.

Questo fenomeno farmacologico è correlato al dosaggio; è dose dipendente, infatti più sostanza d’abuso prendo più vado incontro a intossicazione evidente che poi diventa conclamata.

Concetto di tolleranza

Il concetto di tolleranza è importante: in molti casi con l'assunzione della sostanza d’abuso noteremo uno stato di tolleranza da parte del soggetto, il soggetto è tollerante. La tolleranza è quel fenomeno per cui un soggetto per arrivare allo stesso effetto farmacologico ha bisogno nel tempo di dosi sempre più elevate di sostanza. La tolleranza porta un soggetto esposto ripetutamente a un farmaco o a una qualsiasi sostanza.

Con la tolleranza l’organismo risponde a una costante presenza del farmaco, con una determinata azione, risponde mettendo in atto degli adattamenti omeostatici biologici, legati al movimento di mediatori, neurotrasmettitori, ormoni, che contrastano l'azione del farmaco. Es: assumo continuamente un sedativo, un farmaco deprimente del SNC come l'etanolo, che causa depressione dei centri superiori (sedazione, narcosi, rallentamento dei riflessi, rallentamento cognitivo), l’organismo risponde a questa assunzione cronica, iperattivando delle vie neurotrasmettitoriali a carattere attivatorio per esempio le vie glutammatergiche.

Astinenza e comportamento compulsivo

Se l'assunzione si ferma andrò incontro a un quadro patologico di segno opposto rispetto alla sostanza che mi ha indotto tolleranza. Nel momento in cui rimuovo la sostanza dall’organismo cambia la situazione patologica e questa situazione patologica non è altro che una sindrome di astinenza. L’astinenza è una risposta patologica che deriva da un’astensione dell’utilizzo del farmaco che mi ha dato dipendenza, a cui il mio organismo ha sviluppato tolleranza, è una risposta di rimbalzo.

Una caratteristica della dipendenza è il comportamento compulsivo nell’assunzione. L’atteggiamento che ho nella ricerca della sostanza rientra in un quadro di delirio ossessivo compulsivo che di per sé si connota come una malattia psichiatrica. L'atteggiamento nei confronti della dipendenza patologica è un atteggiamento di solito di tipo moralistico o addirittura di derisione.

Fattori di vulnerabilità e resilienza

Il fatto che la dipendenza sia una patologia mentale, la miriade di fattori che incidono sulla vulnerabilità o sulla resilienza alla dipendenza patologica, cioè la triade di fattori che incidono, che condizionano il fatto che un individuo possa essere più o meno resistente a uno stimolo che dà dipendenza. Nelle sostanze che danno dipendenza gli effetti tipici sono gli stessi e li ritroviamo in molte patologie come le cardiovascolari, in cui ci sono fattori biologici, endogeni, genetici a cui vado ad associare fattori psichici e comportamentali e fattori socio-ambientali.

Studi sul fenomeno della dipendenza patologica

Sono stati utilizzati degli animali: se mettiamo un animale davanti a uno stimolo esso induce dipendenza, l’animale continua a volerlo senza essere circondato da fattori morali ed etici che sull’uomo hanno una presa maggiore. Il modello più idoneo, per capire se una sostanza dà tossico dipendenza, è un animale. I ratti verranno esposti a una bottiglia di acqua, una bottiglia di soluzione al 5-10% di etanolo e si osserva che alcuni ratti se gli metti acqua e alcool si dimenticano dell’acqua; nonostante la possibilità di scelta optano per la bottiglia con l’alcool.

Distinguiamo una popolazione di potenziali alcolisti e una potenziale popolazione di astemi; gli effetti gratificanti predominano rispetto agli effetti avversivi. L'esperimento ha permesso di selezionare una specie di ratto che geneticamente preferisce l’alcool. Se prendiamo alcuni ratti astemi e gli togliamo la bottiglia dell’acqua sono costretti a bere la soluzione idroalcolica pur di non morire e iniziano per un certo tempo a bere e si abituano a bere alcool e diventano dipendenti pur non avendo una base genetica.

Fattori socio-ambientali

Notiamo che i fattori socio-ambientali possono andare a condizionare l’assunzione della sostanza di abuso. Se prendiamo i ratti astemi sempre sottoposti alla scelta di acqua e alcool ma li esponiamo a fattori psichicamente pesanti, per esempio utilizziamo gabbie piccole e sovraffollate, lo stressiamo con un’esposizione a rumori forti o situazioni di allerta costante, determina uno stress pesante. In questa situazione l’animale smette di bere acqua e utilizza l’alcool, quando iniziano a sperimentare che l’alcool dà sollievo e fa passare lo stress cominciano ad assumerlo sempre di più per poi diventare dipendente.

Patologie e criteri diagnostici

Un individuo va incontro a un utilizzo smodato o una dipendenza per una determinata sostanza. Questi comportamenti a prescindere dalle nostre o altrui valutazioni etiche e morali rientrano in un inquadramento di tipo nosologico, cioè sono patologie che devono rispondere a determinate caratteristiche diagnostiche. Negli ultimi anni in relazione a quello che è l’inquadramento nosologico e quello che è l’aspetto diagnostico nei confronti delle persone che abusano o sono dipendenti da sostanza è stato fatto un certo tipo di cambiamento di opinione e di posizione.

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

Nel 2014 esce il DSM V che va a subentrare al DSM IV che fino a quel momento era stato il punto di riferimento, soprattutto per gli psichiatri. Il DSM è il manuale diagnostico e statistico delle patologie psichiatriche. Nel DSM IV si parlava in modo nitido, in modo diviso, di due patologie separate che potevano coesistere ma che avevano una propria identità diversificata; l’abuso di sostanze e la dipendenza da sostanze. Venivano distinti due fenomeni diversi che poi il medico, psichiatra o tossicologo clinico, andava a caratterizzare e distinguere su una base della presenza o meno di certi sintomi; per esempio per parlare di abuso dovevano essere presenti almeno uno tra questi criteri:

• Il soggetto faceva uso pericoloso cioè metteva a repentaglio l’incolumità della vita.
• Il soggetto andava incontro a chiari problemi sociali o interpersonali correlati all’utilizzo della sostanza.
• Il soggetto abbandonava o trascurava ruoli importanti per l’utilizzo (genitore trascura il figlio oppure per usare la sostanza è disposto ad andare incontro a problemi legali).

Lo psichiatra diagnosticava o l’abuso o la dipendenza o entrambe e si perdeva il punto di vista che è fondamentale secondo la concezione più attuale che invece entra nel DSM V che questi fenomeni non sono distinti; la dipendenza è uno dei volti dell’abuso e attraverso l’abuso raggiungiamo la dipendenza. Il DSM V ha abbandonato questi termini non più validi dal punto di vista nosologico e oggi parliamo di disordini correlati all’utilizzo di sostanze. Il DSM V diventa meno selettivo e afferma che di tutti questi criteri visti, basta averne due soli per entrare nella diagnosi di disordine correlato all’uso di sostanze.

Craving

Viene introdotto dal DSM V, un altro criterio chiamato craving; i soggetti che fanno utilizzo sbagliato di sostanze possono manifestare il fenomeno craving che letteralmente significa “fame”. È quel comportamento che si riflette in un desiderio irresistibile che si manifesta con un comportamento ossessivo compulsivo da parte del soggetto e questo perde il controllo nei confronti di una sostanza. Mette in atto continuamente il suo operare finalizzato al craving, desiderio compulsivo della sostanza di cui si è dipendenti/abusanti e forte preoccupazione in senso ansioso o di panico e futura preoccupazione della mancanza della sostanza.

Il DSM non si limita a guardare il paziente ma se spostiamo l’attenzione dal soggetto all’oggetto di desiderio, quando tutte le sostanze danno dipendenza tale da essere classificate nel DSM come malattie psichiatriche. Il DSM cataloga una serie di sostanze che innestano dei meccanismi neurobiologici sufficientemente motivali dal punto di vista neurochimico, tali da innescare quella patologia e tra questi abbiamo inalanti, sedativi ipnotici, tabacco, caffeina.

Sostanze d'abuso

Non necessariamente parliamo di sostanze ad esempio il gioco d’azzardo, ma soprattutto parliamo dei princìpi, di quelle che sono le sostanza d’abuso, in grado di produrre disordini correlati all’utilizzo di sostanze che sono l’alcool, la cannabis, allucinogeni, oppiacei e psicostimolanti tra cui la cocaina. Il DSM V mette definitivamente il punto a una questione, dove nella nostra cultura continuiamo a fare abuso di sostanze stupefacenti e abuso di alcool. I meccanismi cerebrali sono esattamente gli stessi sia per alcool, che per cocaina o stupefacenti.

Dati statistici e epidemiologici

Ogni anno il parlamento riceve uno studio aggiornato all’anno precedente o all’anno in corso in cui sono riportati tutti i dati statistici ed epidemiologici che sono stati registrati sulle dipendenze da sostanze e su disordini correlati a sostanze. In Italia quali sostanze andiamo a consumare maggiormente? Per circa 3/4 l’abuso più frequente è l’utilizzo di cannabis; segue una serie di altre sostanze che hanno percentuali molto minori.

Per quanto riguarda il mercato vediamo che se la cocaina aveva una percentuale modesta sul totale riguardante l’utilizzo, dal punto di vista del valore del mercato è più di 1/3 del mercato globale mentre per la cannabis è circa 1/4. Andamento dei sequestri: servono a conoscere le sostanze, quali sono gli orientamenti del mercato e le sostanze nuove messe in circolo. Attraverso i sequestri le sostanze vengono trasferite nei laboratori specifici per essere analizzate.

Dati epidemiologici e differenza geografica

Se andiamo a vedere i dati epidemiologici relativi alla popolazione, su 1000 persone, da 15 anni in poi, vediamo qual è il numero di persone che nell’arco degli ultimi 12 mesi hanno fatto uso di almeno una delle sostanze indicate. Notiamo che il nord-est e il centro sono maggiormente interessanti. Se consideriamo le singole sostanze in particolare la cannabis notiamo che il dato è sostanzialmente equivalente.

Ripartizione epidemiologica per differenza geografica di sostanze: nella cocaina abbiamo una prevalenza e un utilizzo nelle regioni Lombardia, Piemonte che diventano quasi equivalenti alla Toscana. L’utilizzo della eroina è maggiormente concentrato nelle zone nord est rispetto al centro, circa 4 volte. Una prevalenza nelle zone del nord est la troviamo con l’utilizzo di allucinogeni. Come si spiega questo fenomeno? Il Veneto è più geneticamente portato a farsi di LSD o di eroina per una questione frontaliera, delle vie principali di approvvigionamento.

Uso di sostanze tra i giovani

Se ci rivolgiamo alla popolazione al di sotto dei 20 anni abbiamo mediamente un incremento dell’incidenza di utilizzo. Fino a qualche decennio fa l’utilizzo di sostanze era una cosa che riguardava maggiormente gli adulti. Quindi non è normale che gli adolescenti usino droga. Circa l’80% dei soggetti, con una leggera prevalenza maschile, già a una fascia di età di circa 12 anni si può dire che abbiano una certa dimestichezza con l’alcool. Da 15 anni a 19 non osserviamo un incremento, il che significa che il vertice è stato raggiunto a 15 anni.

Per inesperienza, non conoscevi i tuoi limiti, arrivavi oltre e stavi male. L’atteggiamento culturale e sociologico intorno è la derisione. L’innesco psicologico della derisione ti portava a non farlo più la volta dopo. Oggi giorno l’atteggiamento è diverso; sta venendo fuori una modalità inconsueta rispetto al nostro uso degli alcolici che è l’ubriacatura, fino all’emesi o perdita di coscienza come obiettivo finale.

Uso di cannabinoidi e altre sostanze

Il 9,8% della popolazione globale ha usato cannabinoidi negli ultimi anni. Ma se andiamo a prendere altre situazioni a livello europeo vediamo che la situazione è simile rispetto alla nostra. Se andiamo tra gli adulti vediamo che il 7% li ha consumati nell’ultimo anno. Se parliamo di una popolazione giovane 15-34 anni vediamo che il consumo è il doppio rispetto alla fascia adulta che ha fatto uso di cannabis. Sulla cocaina vediamo che c’è un raddoppio. Ancora più importante è il discorso dell’MDMA, ecstasy, amfetamine e stimolanti.

Gli oppiacei hanno incidenza più bassa: a causa di un abuso dell’uso di questi, la maggior parte dei ricoveri per tossicità acuta da sostanze per overdose è di circa l’8%. L’incidenza del miocardio è altamente improbabile ma negli ultimi anni è aumentato. Il pronto soccorso non ha soldi per analisi specifiche. Esiste un sottobosco di morte da stupefacenti che non riuscivano a collocare da un punto di vista causale.

Nuove sostanze psicoattive

Abbiamo un’incidenza nell’ultimo anno di circa oltre 30%, significa che in Europa 4 milioni di persone hanno fatto uso di nuove sostanze. Cosa si intende per nuove sostanze? Nella storia della produzione del farmaco definiamo new chemical entry molecole che fino a questo momento non esistevano. Giuridicamente parlando il divieto non è mai un’identità astratta ma è una cosa esplicita.

La sostanza che ancora non esiste non può essere vietata. Quindi se domani sintetizzo una sostanza che è completamente differente da quella esistente non è vietato, lo diventa al momento in cui lo caratterizza e scopre i suoi effetti, ecco perché è nato un mercato clandestino di nuove sostanze. Dal 2009 al 2015 in relazione a quelli che sono stati gli accertamenti per le nuove sostanze con azione psicotropa, troviamo che nel 2009 ne avevamo trovate 24, negli anni 2014-2015 100 nuove sostanze immesse nel commercio e sono nuove rispetto alle 24 precedenti.

In totale abbiamo osservato l’ingresso nel mercato di queste nuove sostanze. Queste nuove sostanze appartengono a delle categorie:

• Oppiacei 2014-2015 circa una decina.
• Cannabinoidi sintetici analoghi dal punto di vista farmacologico del betanolo e dei betacannabinoidi dei principi psicoattivi della cannabis.

Sono quelli che riceveranno maggior attenzione da parte dei laboratori. Nei campioni di marijuana abbiamo mediamente la maggior parte in cui troviamo un titolo doppio di THC. Esistono campioni che a parità di peso della droga hanno un contenuto maggiore di sostanza. Quindi aumenta l’effetto psicoattivo.

Psicostimolanti

Insieme di sostanze che sono usate a proposito o a sproposito per potenziare l’attività psicostimolante a stimolare ad esempio la capacità cognitiva, stimolare capacità di concentrazione o attenzione e reattività. Diminuire determinati aspetti delle nostre funzioni superiori che possono rappresentare un ostacolo per esempio sonno, fame, fatica.

Per parlare di psicostimolanti torniamo alla dopamina, torniamo al neurotrasmettitore, fulcro della capacità di una sostanza attraverso la dopamina di portarci all’utilizzo. La dopamina ma anche un altro neurostrasmettitore che è la noradrenalina a livello encefalico svolgono molte funzioni.

Abbiamo tante proiezioni dopaminergiche che vanno anche verso i centri corticali che sono implicate nella sfera dell’attenzione, della concentrazione ecc. Una ipertrasmissione dopaminergica endogena, non indotta dal farmaco, in queste vie mesocorticali e questo porta a patologie schizofrenia o psicosi soprattutto di tipo positivo con episodi maniacali. Se la dopamina è tanta in queste proiezioni abbiamo un individuo che è psicotico maniacale. Aumentare la dopamina in queste vie significa andare incontro a una stimolazione, arrivando fino a una esasperazione di questi aspetti.

La dopamina e forse ancora di più la noradrenalina, entrambe fanno parte della famiglia...