Appunti delle lezioni di Dipendenze patologiche e farmacologia delle sostanze d'abuso

Dipendenze patologiche e farmacologia delle sostanze d'abuso

Prima lezione

Una dipendenza patologica non si instaura solo nei confronti di una sostanza, ma anche per alcune azioni (ad esempio il gioco d'azzardo).

Limite tra uso e abuso

Qual è l'indice di demarcazione che ci dice che una sostanza può essere usata entro un certo limite e quando diventa abuso? Incidono molti aspetti:

• Consuetudini sociali
• La morale
• Convinzioni personali (delle singole persone)
• Legge (se la sostanza è legale)
• Mercato

Questi erano gli aspetti umanistici, sono variabili e soggetti a cambiamenti. Esistono anche gli aspetti scientifici, che sono oggettivi e sono:

• Farmacologia
• Tossicologia
• Evidenza clinica

Definizioni chiave

Abuso: si ha quando l'utilizzo di una determinata sostanza (o un comportamento) è caratterizzato da una modalità patologica (negli atteggiamenti del soggetto e nella modalità di ricerca della sostanza) con l'utilizzo, spesso caratterizzata da segni di intossicazione, e quando l'utilizzo diventa impellente nonostante si vada incontro a problemi sociali, rischio di problemi legali e professionali. Si antepone l'uso della sostanza.

Intossicazione: è una modificazione comportamentale, comprende l'alterazione di: pensiero, umore, vigilanza, percezioni, attenzione, attività psicomotoria, funzionamento sociale e lavorativo. Generalmente è reversibile (eccezione: gli intossicati cronici di alcol) ed è correlata al dosaggio e all'eventuale tolleranza del soggetto. È dose dipendente e specifica per ogni sostanza.

Tolleranza: è un'adozione da parte dell'organismo di sistemi di adattamento alla presenza costante della sostanza. La tolleranza si verifica perché l'equilibrio si sposta e deve essere riportato al centro (si deve riequilibrare e bilanciare).

Dipendenza: abusare e essere dipendente sono cose diverse, si può abusare senza essere dipendenti ma per essere dipendenti vuol dire che si abusa di una sostanza. Nella dipendenza si verificano tolleranza e astinenza: la tolleranza è l'adozione da parte dell'organismo di sistemi di adattamento alla presenza costante di una sostanza e l'organismo attua vie per neutralizzare la sostanza. L'organismo cerca di compensare la situazione e a stabilizzarla. Il paziente tollerante quindi necessita di dosi più alte per avere l'effetto. La tolleranza ha come conseguenza l'astinenza.

I segni dell'astinenza sono segni opposti da quelli prodotti dal farmaco, ad esempio se una persona è dipendente da alcol o barbiturici il soggetto sarà aggressivo, paranoico e sovra-stimolato. L'astinenza si verifica solo se si è già sviluppata tolleranza. Un'altra caratteristica della dipendenza è il comportamento recidivante, perché la ricerca della sostanza ti premia con una gratificazione, diventa un comportamento ossessivo-compulsivo.

Quando si sviluppa l'astinenza non si assume più la sostanza per stare bene, ma si ricerca il "non dispiacere", perché senza la sostanza si sta male dato che l'equilibrio è sbilanciato. La dipendenza da sostanze è una vera e propria patologia.

Per loro natura ci sono soggetti che sono più portati di altri di sviluppare dipendenze patologiche, infatti ci sono fattori biologici e genetici ma anche comportamentali, psichici e socio ambientali che sono importanti per acquisire una dipendenza. È solo una probabilità, non si può avere la certezza che svilupperanno dipendenze. Se questi fattori si incrociano il rischio aumenta.

Le sostanze d'abuso sono quasi tutte caratterizzate dall'effetto premiale e di enorme gratificazione.

Studi su animali

Se si mette della Nutella davanti a un uomo, si ha un freno da parte della sua coscienza per paura di ingrassare, se si mette un barattolo davanti a una scimmia, mangia tutto. La predisposizione su base genetica è stata confermata da studi sui topi: si mette a disposizione ai topi un biberon con l'acqua e uno con una soluzione alcolica. Si osserva che determinati ratti anche se hanno acqua a disposizione, vanno a bere l'alcol (ALCOL PREFERING). Altri invece saranno ASTEMI (questi assaggiano l'alcol ma poi non lo guardano più, bevono solo l'acqua). I figli di topi alcol prefering e topi astemi saranno molto probabilmente alcol prefering.

Se ratti astemi sono obbligati a bere solo alcol e sono senza acqua succede che adottano comunque un comportamento di dipendenza e lo bevono anche se non gli piace, questo perché si instaurano comunque tolleranza e dipendenza. Se sottoponiamo dei ratti a stimoli stressanti (come sovraffolamento o forti rumori intorno alla gabbia), i ratti che normalmente non berrebbero alcol, finiscono a sperimentarlo e vedono che bevendo stanno meglio e nonostante la loro natura e predisposizione diventano alcolisti. Questi sono i fattori socio-ambientali che influenzano la dipendenza.

DSM 4 e DSM 5

Il DSM 4 (manuale diagnostico e statistico delle patologie psichiatriche): i medici psichiatrici per dare una diagnosi secondo il DSM 4, dovevano valutare la presenza della Sindrome di abuso di sostanze e della Sindrome della dipendenza.

Diagnosi di un problema di abuso

Gli psichiatri verificavano che fosse positivo almeno un punto tra:

• Comportamenti azzardati e pericolosi
• Trascurare ruoli importanti (come un genitore che non accudisce il figlio)
• Problemi legali
• Problemi sociali e interpersonali legati all'abuso

Diagnosi di un problema di dipendenza

Dovevano essere presenti almeno 3 di questi aspetti:

• Presenza di sindrome di astinenza
• Presenza di tolleranza alla sostanza
• Ripetuti tentativi di smettere di assumere la sostanza, ma senza successo
• Problemi fisici e psichici correlati
• Utilizzo di dosaggi molto alti della sostanza
• Attività sociali, lavorative e interpersonali cessate in correlazione all'uso della sostanza

La presenza di almeno 3 di questi punti autorizzavano il medico psichiatra a emettere la diagnosi di dipendenza patologica. Il problema legale sottolinea che se si è attratti al punto di rischiare di avere problemi con la legge, allora si è patologici. Qualche anno dopo venne fatto DSM 5: non divide più la diagnosi di abuso e la diagnosi di dipendenza, ma parla solo la patologia di disordine da abuso di sostanze. Si ricapitolano i punti del DSM 4 e se se ne riscontrano almeno due, viene diagnosticata la patologia di disordine da abuso di sostanze. Tra i parametri da valutare non si considera più la legge. Si introduce anche il concetto di CRAVING (alla lettera significa fame) ed è un complesso quadro con diverse condizioni patologiche, come il desiderio irresistibile e patologico della sostanza, perdita di controllo nell'utilizzo, azioni tese alla sua soddisfazione e si manifesta una preoccupazione patologica di approvvigionamento della sostanze e paura della futura insoddisfazione.

Farmaci e craving

Farmaci: sono quelle sostanze che sono capaci di provocare nell'organismo modificazioni funzionali con azioni chimiche o fisiche.

Seconda lezione

Ricapitolando: Il DSM 5 parla in generale di disturbi correlati all'uso di determinate sostanze e introduce il concetto di craving (disturbo ossessivo-compulsivo verso la sostanza e bisogno di procacciarsela), il DSM 4 non lo considerava. Il DSM 5 elenca 10 classi di sostanze che sono in grado di provocare nell'individuo un disordine nell'abuso di sostanze: alcol, cannabis, inalanti, sedativi/ipnotici/ansiolitici, tabacco, caffeina, allucinogeni, oppiacei, stimolanti, altre sostanze. Gambling: dipendenza non correlata a sostanze (ad esempio il gioco d'azzardo).

Binge drinking

Binge drinking: Non si tratta di alcolismo ma di uso deliberato, episodico, sporadico, nei weekend con amici stranamente si fa uso smodato di alcol, è una cosa nuova. Corrispondono a 5 o più bicchieri bevuti uno di seguito all'altro in un paio d'ore, riguarda il 35% dei ragazzi almeno una volta al mese, circa 820 mila studenti, e di questi il 14% l'ha fatto più volte in un mese. Si ricerca l'ubriacatura.

In passato se ci si ubriacava era perché non ci si sapeva dosare e si andava oltre il proprio limite, qui invece si ricerca, è una modalità inedita e strana e normalmente tutti gli animali (escluso l'uomo) amano bere ma si autolimitano, non vogliono arrivare a stare male e si fermano. È un fenomeno soprattutto giovanile.

In tutte le statistiche sull'uso di droghe c'è una significativa differenza negli uomini (sono più portati alla dipendenza) e meno nelle donne, mentre nell'alcol invece si ha una parità tra i due sessi.

Spice drug

Spice drug: derivati sintetici. Sono le più ricercate. Le droghe (o sostanze d'abuso) sono delle sostanze esplicitamente illegali e devono rientrare in una categoria precisa. Se si sintetizzasse una nuova sostanza che prima della sintesi era inesistente e non rientra tra le categorie esplicitamente vietate, non sarebbe vietato produrla e venderla fino a che l'autorità regolatoria non si accorge del mercato clandestino e degli effetti della sostanza, promulga una nuova regola o legge e la rende illegale. Ad esempio la Salvia Divinorum (salvinorina a) che fino a quando la legge non l'ha resa illegale poco tempo fa, era acquistabile in quasi tutte le erboristerie.

New chemical entity: dal 2014 al 2015 sono state aggiunte circa 100 nuove new chemical entity alla lista delle sostanze d'abuso, fino all'anno prima erano sostanze legali. Sono soprattutto cannabinoidi e catinoni (analoghi sintetici delle anfetamine).

Attraverso la letteratura scientifica, vengono pubblicati studi scientifici e articoli scritti da farmacologici e da chimici su alcune sintesi di possibili neo farmaci che però non sono stati prodotti fino in fondo e venduti per cause diverse (ad esempio hanno alte tossicità o prezzi alti per la preparazione). Alcune persone prendono spunto proprio da questi studi per ricavare delle sostanze d'abuso. Il problema è che queste sostanze possono essere cardiotossiche o cancerogene. Se una sostanza è cancerogena, gli effetti si possono sviluppare anche dopo 10 anni (effetti di tipo C). Per questo sono sostanze potenzialmente molto pericolose.

Neurobiologia dell'addiction

Neurobiologia dell'addiction: Moreau De Tours notò che alcune sostanze naturali esogene (che arrivano dall'esterno del nostro organismo) avevano la capacità di condizionare le funzioni psichiche. Egli formulò nel 1845 quello che può essere considerato un assunto di base della psicofarmacologia, ovvero affermò che se si hanno determinate sensazioni sotto l'effetto di una sostanza (come l'hashish che ad esempio dà sensazioni di gioia) forse il processo biologico che sta alla sua base potrebbe essere lo stesso che si produce quando si prova lo stesso sentimento per ragioni naturali.

Oggi a distanza di 2 secoli sappiamo che ci sono movimenti a livello dei neurotrasmettitori e dei mediatori che cambiano continuamente e in modo dinamico. Tra i vari neurotrasmettitori coinvolti spicca la dopamina.

Dopamina

Dopamina: è il neurotrasmettitore alla base dell'abuso di sostanze. È una catecolamina (cioè deriva dall'amminoacido tirosina).

Sintesi della dopamina

La dopamina viene biosintetizzata a partire dalla tirosina che entra nel citosol del terminale presinaptico grazie a un cotrasportatore insieme al sodio (Na+). Qui l'enzima tirosina idrossilasi introduce il secondo gruppo ossidrilico (ossidrilazione) al livello dell'anello benzenico, si ottiene la DOPA. La DOPA viene decarbossilata dall'enzima decarbossilasi (viene tolto un gruppo carbossilico) e si ottiene la dopamina. Infine la dopamina viene ricaptata da un trasportatore e viene metabolizzata dagli enzimi MAO e COMT che la rendono inattiva.

Vie dopaminergiche

La dopamina e i sistemi dopaminergici nel cervello agiscono attraverso le vie dopaminergiche e le principali sono:

• Via mesolimbica: collega l'area tegmentale ventrale al nucleo accumbens ed è coinvolta nel processo di dipendenza e motivazione
• Via mesocorticale: è coinvolta nel controllo di emozioni e sentimenti
• Via nigro-striatiale: agisce a livello della corteccia motoria accessoria implicata nella coordinazione dei movimenti e funzioni motorie secondarie
• Via tubero-infundibolare: regola l'asse ipotalamo-ipofisario, a questo livello la dopamina agisce controllando il rilascio di alcuni ormoni (ad esempio inibendo il rilascio di prolattina)

Nell'area tegmentale ventrale risiedono i corpi di neuroni dopaminergici (responsabili della sintesi di dopamina). La dopamina si libera quando l'animale sta compiendo un atto che necessita o merita motivazione, quando compie un comportamento che è bene ripetere.

Cibo, sesso e vittoria sono i fattori che incentivano la sopravvivenza della specie. La natura ha predisposto un sistema di rinforzo positivo e questi fattori, anche se sono rischiosi, portano l'animale a rischiare per ottenere questi fattori e quindi avere gratificazione. La dopamina è coinvolta proprio nella motivazione e non nel piacere.

Il condizionamento operativo/operante dice che i comportamenti sono frutto dell'equilibrio tra i fattori di rinforzo positivo e i fattori di punizione: per questo un comportamento viene ripetuto se da esso si ha un rinforzo, una motivazione valida per farlo, invece i comportamenti che danno punizione non vengono ripetuti. La punizione può essere un comportamento per il quale si rimuove un qualcosa di positivo o si aggiunge qualcosa di negativo. Allo stesso modo, nel meccanismo di rinforzo si aggiunge uno stimolo motivante e gradevole o si elimina un fattore sgradevole.

Si pensava che la dopamina fosse il neurotrasmettitore del piacere, ma non è vero. Si è visto che la dopamina non c'entra niente con il piacere vero e proprio, ma ha un ruolo importante nella motivazione che spinge a compiere un determinato comportamento. Alcuni animali hanno le vie dopaminergiche molto più sviluppate di altri e quindi hanno più motivazione, per questo se si mette del cibo in un punto della gabbia difficilmente raggiungibile, ci sono topi che lasciano perdere la ricerca del cibo e altri che si impegnano di più e ottengono il premio.

Se si induce una stimolazione delle vie motivanti, la persona o l'animale sarà più motivato a ripetere il comportamento. Se questo incremento avviene per via farmacologica, supera la stimolazione naturale e si interviene con meccanismi più forti molto più intensi. Questo vale per l'uomo e anche per gli altri animali. La dopamina non fa provare piacere, ma spinge a provare più piacere. Più si accumula dopamina in alcune zone dell'encefalo e si è motivati e più si vorrà ripetere l'azione.

Se si mette a disposizione a un ratto un cibo dietetico e uno più gustoso, sceglierà il secondo perché è più ricco di grassi e proteine, per questo ha un sapore migliore. Se si facesse lo stesso esperimento con un uomo, è probabile che l'uomo scelga un cibo più dietetico perché prevale il suo desiderio di non ingrassare e si sente più gratificato così. Quindi anche per capire le sostanze d'abuso è meglio fare studi su animali piuttosto che con persone perché gli animali formulano ragionamenti meno complessi.

Tempo di estinzione

Tempo di estinzione: quando si abitua un uomo o un animale a farsi un'iniezione al giorno, se una volta non si inietta farmaco ma una soluzione veicolo (cioè che non è attiva farmacologicamente) succede che il soggetto ha una forte aspettativa degli effetti e ci riprovano a iniettarla. Il tempo di estinzione non corrisponde al tempo necessario per disintossicarsi, ma è il tempo che ci vuole per rassegnarsi e più è alto, più vuol dire che la sostanza piaceva. La non rassegnazione alla non disponibilità della sostanza è una reazione comune di molti tossicodipendenti.

Terza lezione

Psicostimolanti

Psicostimolanti: sostanze che inducono dipendenza farmacologica in modo schietto. Gli psicostimolanti sono un insieme di sostanze che vengono utilizzate per potenziare e stimolare alcune capacità cognitive e per diminuire determinati aspetti che possono essere indesiderati e di intralcio (come fame, sonno, sete e stanchezza).

La dopamina è una catecolamina ed è un neurotrasmettitore, ha un importante ruolo a livello centrale. Quando il neurone viene eccitato con l'ingresso di calcio si innesca l'esocitosi delle vescicole e si libera la dopamina che trova i recettori post sinaptici (target) e indurrà gli effetti della trasmissione. La dopamina per pochi millisecondi stimola il recettore e resta nel vallo sinaptico.

Dopamina e noradrenalina a livello encefalico svolgono molte funzioni e una ipertrasmissione dopaminergica può indurre patologie come schizofrenia e psicosi (comportamenti maniacali), mentre una diminuzione della stessa trasmissione porta al quadro opposto (soggetto catatonico).

Sintesi della noradrenalina

L'amminoacido tirosina viene ossidrilato (si aggiunge un gruppo ossidrilico) a L-DOPA che a sua volta viene decarbossilata (viene tolto il gruppo carbossilico) a dopamina. Quindi, la dopamina viene ossidrilata e si forma la noradrenalina. Questo avviene nei neuroni noradrenergici. La noradrenalina viene trasportata nelle vescicole di deposito da un carrier vescicolare selettivo (che riconosce i vari neurotrasmettitori) e immagazzinata per evitare che venga degradata. In caso di depolarizzazione le vesc...