Dietetica con esercizi svolti e schemi formule e casi

Dietetica

La parola dieta deriva dal greco "díaita", cioè stile di vita; la vera missione del nutrizionista è quella di modificare lo stile di vita del paziente. La definizione è: regime alimentare, adottato a fini terapeutici, che prevede l’assunzione di determinate quantità e qualità di alimenti. Alimentazione corretta e razionale, personalizzata, in base alle necessità di ciascuno per il mantenimento di un buono stato di salute.

Tipi di dieta

La dieta può essere:

• Libera = In caso non vi sia alcun tipo di limitazione nella scelta degli alimenti
• Controllata = Se, per motivazioni religiose, etiche, economiche o mediche (es. soggetto diabetico), è condizionata dalla esclusione, ad esempio, di alcuni alimenti.

Il ruolo del biologo nutrizionista

Il biologo nutrizionista può: elaborare la dieta sia per soggetti sani sia per soggetti in cui vi è una patologia che è però stata diagnosticata da un medico; può indicare integratori/supplementi alimentari e altri prodotti dietetici di libera vendita. Il biologo è autonomo nell’esercitare la sua professione e quindi elaborare la dieta, firmarla e consegnarla.

Misurazioni per il piano dietetico

Prima di elaborare un piano dietetico bisogna raccogliere una serie di misure al fine di valutare lo stato nutrizionale. È importante che queste vengano fatte con una certa standardizzazione (ovvero prendere le misure nella stessa maniera nei vari controlli) per non incorrere a errori; per evitare ciò è fondamentale che la misurazione venga fatta in biancheria intima (anche per l’altezza è importante perché in questo modo possiamo assicurarci anche che la postura sia corretta). Le misure vengono prese per 3 volte e si fa una media fra i valori ottenuti. La circonferenza polso è utile per stimare l’ossatura del soggetto in quanto non abbiamo né tessuto muscolare né adiposo, mentre la circonferenza vita ci consente di stimare il rischio cardiovascolare.

Impedenzometria

L’impedenzometria è una tecnica che sfrutta il passaggio di corrente attraverso il corpo per risalire alla composizione corporea. Attraverso l’impedenzometria misuriamo la resistenza, un parametro elettrico, e con questa stimiamo l’idratazione corporea. Nel momento che facciamo ciò abbiamo anche un’indicazione indiretta della massa magra (perché questa è composta principalmente da acqua) e quindi, con dei calcoli, possiamo risalire anche alla massa grassa. Pertanto, se l’idratazione del soggetto è inficiata a causa di una forte sudorazione, mestruazioni, febbre o non si è in una condizione di termoneutralità, i risultati non equivalgono alla realtà.

I dati impedenziometrici sono correlati a delle percentuali di acqua corporea misurate in una popolazione campione con altre tecniche più specifiche (marcando l’acqua con trizio) sulla quale è stata applicata anche l’impedenzometria stessa e a cui sono state prese altre misure antropometriche. Attraverso tutte queste misurazioni è stato possibile associare i dati impedenziometrici (reattanza e resistenza) a delle percentuali di acqua: si è quindi compresa la relazione fra l’acqua e gli indici di resistenza al passaggio della corrente. Sfruttando questi dati, nell’impedenziometro è stato installato un software contenente delle equazioni predittive che tengono conto anche dell’età, che ci restituiscono le percentuali di massa magra e grassa, acqua extracellulare e intracellulare.

La misura impedenziometrica viene effettuata utilizzando degli elettrodi iniettori (uno sulla mano e uno sul piede) posti distalmente attraverso cui viene iniettata la corrente e degli elettrodi rilevatori. Le misure sono effettuate con una corrente in multifrequenza, ovvero viene iniettata una corrente alternata che è come se cambiasse continuamente la polarità con 5 frequenze differenti. Al di sopra dei 50kHz la corrente riesce a superare la membrana cellulare, al di sotto no quindi cammina esternamente ad esse. Ciò significa che quando viene utilizzata la bassa frequenza andrò a misurare soltanto l’idratazione extracellulare, con l’alta frequenza entrambe. Quindi, lo strumento riesce a discriminare tra i due compartimenti attraverso l’alternanza di frequenza.

Composizione compartimenti corporei

A livello intracellulare abbiamo i 2/3 dell’acqua totale, il terzo rimanente è extracellulare. Con l’età si hanno delle variazioni, per questo i software sono fatti in modo tale da tener conto di ciò. In un soggetto giovane si considera il 60% intra e 40% extra. Il compartimento extracellulare è composto all’80% da liquido interstiziale (11 lt) e soltanto il restante è composto da plasma (3 lt?). Il liquido interstiziale è in grado di influenzare la formazione di edema, gonfiore…

Il corpo umano va immaginato come un insieme di cilindri (tronco, braccia e gambe) conduttori pieni di acqua. Attraverso una serie di studi è stato dimostrato che il volume (ovvero l’acqua corporea che stiamo calcolando) è direttamente proporzionale a L/R, dove L indica la lunghezza del cilindro mentre R è la resistenza. Dunque, attraverso il parametro della resistenza (che misuriamo) risalgo al volume dell’acqua e quindi all’idratazione corporea. La resistenza è elevatissima quando attraversa il tessuto adiposo ed è bassissima quando attraversa la massa magra. L’impedenza è un vettore che dipende dalla resistenza e dalla reattanza. Al contrario della resistenza, la reattanza è tanto maggiore quanto più è elevata la massa cellulare ed è praticamente nulla nel tessuto adiposo. Questi due parametri insieme ci forniscono informazioni sulla composizione corporea. L’inclinazione del vettore impedenza è chiamato angolo di fase: quanto più il valore è alto, tanto più la reattanza è maggiore della resistenza e quindi significa che il soggetto è allenato. In genere il valore oscilla fra i 4-6°: valori più alti indicano appunto un soggetto allenato, più bassi disidratazione.

Impedenzometria segmentale

Nell’impedenziometria segmentale vengono aggiunti altri due elettrodi rilevatori. Con questa tecnica si possono ottenere informazioni più dettagliate circa le composizioni dei compartimenti a livello di braccia, gambe… può essere utile quando si fanno trattamenti mirati ad una determinata regione.

Bilancio energetico

Per poter elaborare una dieta si inizia a valutare se il soggetto è in bilancio energetico. Nell’analisi, la prima cosa che guardiamo è il peso corporeo che è frutto del bilancio energetico, ovvero una condizione di eventuale (perché non è detto che sia così) equilibrio tra apporto e dispendio energetico. L’apporto è l’energia che entra nel nostro corpo sotto forma di cibo mentre il dispendio corrisponde all’energia spesa (sotto forma di ATP) per svolgere lavoro meccanico, chimico, osmotico…

L’apporto energetico è rappresentato dagli alimenti e può anche derivare dai depositi endogeni di energia (glicogeno e trigliceridi). Corrisponde all’energia associata alla composizione chimica degli alimenti (dei legami chimici) che si misura sperimentalmente con la bomba calorimetrica: combustione dell’alimento, viene essiccato si ha tutta la reazione, si fa innalzare la temperatura dell’acqua in cui è immerso, e misuriamo sperimentalmente l’energia legata a quel determinato alimento che varia in funzione del macronutriente che prevale in ciascuno di questi alimenti. Non tutta l’energia di un alimento viene utilizzata in quanto solo una parte di esso può essere assorbita a livello intestinale. Quindi definiamo energia digeribile la parte di energia iniziale dell’alimento che viene effettivamente introdotta con esso mentre quella metabolizzabile è l’energia che realmente viene utilizzata sotto forma di ATP dalle cellule. Per stimare l’apporto proteico di un paziente si esegue l’anamnesi dove viene interrogato sulle sue abitudini alimentari.

Dispendio energetico

Il dispendio energetico è un parametro che subisce grosse variazioni nell’ambito giornaliero e nell’ambito settimanale (domenica). È strettamente correlato allo stile di vita della persona. Il parametro che subisce particolare modificazione, oscillazione nell’ambito della settimana è sicuramente l’attività fisica che è una componente importantissima del dispendio energetico, e che per i nutrizionisti è il target principale ed è il 20-40% del dispendio totale. Il metabolismo basale (55-70%) è una componente preponderante del dispendio energetico e può subire modificazioni infatti non è un parametro costante, è fortemente influenzato dagli ormoni, dall’età, dalla composizione corporea, dalla razza (perché la composizione corporea è diversa, sono geneticamente diversi). L’effetto termico del cibo normalmente non viene molto considerato nello stabilire la reazione calorica della dieta, questo perché incide in bassa percentuale sul dispendio energetico e sia perché non si conosce molto sull’effetto termico del cibo; tuttavia si è visto che aumenta la spesa energetica grazie all’effetto cefalico: per questo è importante presentare bene il cibo desiderio di assaporarlo aumenta la spesa. La temperatura può influenzare le componenti del dispendio energetico: se mi espongo al freddo sicuramente perderò peso: una corsa mattutina con l’aria fresca e senza coprirsi eccessivamente aiuta ad aumentare la perdita di peso. Altra componente sono i farmaci che possono agire sul metabolismo modificando il dispendio energetico, l’eccessivo uso di caffeina ha un effetto indotto che rende più attivo il soggetto e quindi aumenta il dispendio. Il dispendio energetico può subire delle modificazioni adattative (parliamo di diet induced thermogenesis, DIT) se un soggetto segue diete ipocaloriche per lunghi periodi; per questo è importante chiedere al paziente se ha già fatto altre diete in quanto è maggiormente predisposto a guadagnare peso rispetto ad un soggetto che non è mai stato in restrizione calorica.

Nel caso in cui il bilancio dell’energia è positivo il soggetto è sovrappeso quindi dobbiamo sbilanciarlo negativamente per farlo dimagrire, viceversa quando si ha bilancio negativo vado a creare con la dieta uno sbilancio positivo perché il soggetto è iponutrito e sottopeso. Ci sono situazioni in cui dobbiamo obbligatoriamente rendere il bilancio positivo perché l’organismo ha bisogno di un surplus di energia quindi devo aumentare le kcal della dieta: durante la crescita (quindi l’accrescimento fino ai 12-13 anni), la gravidanza e l’allattamento.

Correzione delle abitudini alimentari

È importare interrogare il soggetto sulle sue abitudini alimentari per capire i suoi gusti ma soprattutto capire gli errori che commette e non è cosciente di farli. Dobbiamo considerare sempre un 10% di errore in quello che ci dice il paziente perché quasi mai si è fedeli alla ricostruzione dell’alimentazione. In questo modo gli stiamo facendo fare un’autovalutazione in cui gli stiamo dando modo di autocorreggersi. La prima cosa da fare è stabilire una correzione al piano dietetico del soggetto che ci ha indicato; bisognerebbe evitare di apportare una correzione eccessiva (evitare di passare da 2500 kcal a 1500 kcal) perché sarebbe un cambiamento troppo radicale non sostenibile dal soggetto. Alcune persone reagiscono alla dieta non facendo attività fisica involontariamente in quanto si sentono indeboliti, altre l’aumentano: bisogna prestare attenzione anche a questo perché si potrebbe passare da un deficit di 100 kcal/die stabilite da noi a 500 kcal nel primo caso o 1500 kcal nel secondo.

Inizialmente, l’organismo utilizza come riserva energetica il glicogeno. Ha un contenuto calorico più basso delle riserve lipidiche quindi viene consumato più rapidamente e inoltre, essendo chiaramente molto più idratato, viene perso un volume maggiore. Il risultato è come se il paziente perdesse più kg: questo lo fa entusiasmare ma con il passare del tempo può demotivarlo in quanto è più difficile consumare le riserve lipidiche e quindi la velocità di perdita di peso sarà inferiore. Quindi, in generale, è consigliato non dare diete drastiche rispetto alle abitudini alimentari di un soggetto a meno che non sia altamente motivato a raggiungere il risultato in tempi rapidi.

Un altro effetto molto spiacevole deriva dalle diete yo-yo in cui si alternano regimi troppo drastici a periodi in cui si mangia come o più di prima. In questo caso infatti l’organismo sviluppa delle risposte adattative per compensare l’improvvisa carenza di nutrienti. Va specificato che questa situazione si verifica quando si va in una condizione di simil-digiuno: non vale per una dieta normocalorica che corrisponde esattamente al fabbisogno energetico. È quindi la situazione che si verifica quando dei soggetti decidono di intervenire senza il supporto di un nutrizionista sottoponendosi autonomamente a periodi di digiuno.

Obiettivi del nutrizionista

L’obiettivo del nutrizionista è di correggere le abitudini alimentari errate e mirare ad una dieta bilanciata prolungata che il paziente deve mantenere autonomamente. La maggior parte delle abitudini alimentari scorrette sono legate a fattori psicologici. È importante chiedere al paziente perché abbia mangiato quel determinato alimento e con chi: a volte si mangia senza motivo, per noia, abitudini locali, familiari, individuali… conoscendo la motivazione, possiamo dargli consigli mirati. È importante consumare i pasti a tavola perché lì si ha la percezione di ciò che si sta mangiando.

Promozione dell'attività fisica

Un altro importante obiettivo del nutrizionista è di promuovere l’attività fisica. Basti pensare che la maggior parte dei casi di sovrappeso in età infantile non è dovuta ad un eccessivo consumo di cibo ma ad un estremamente ridotto dispendio energetico. Non è richiesto obbligatoriamente l’iscrizione in un centro sportivo: basterebbe adottare comportamenti alternativi come preferire camminare piuttosto che utilizzare l’auto o i mezzi pubblici, parcheggiare lontano, prendere le scale... è comunque importante che il soggetto non ecceda con l’attività fisica se questa non è compensata da un giusto apporto nutritivo in quanto se il dispendio supera di molto l’apporto energetico potrebbe rischiare di intaccare la massa magra. Sfruttando l’esercizio fisico è possibile stilare una dieta con deficit calorico di 300 kcal invece di 500 se il soggetto consuma 200 kcal ad esempio camminando per mezz’ora.

Per una buona riuscita di un processo di dimagrimento, è fondamentale motivare la persona e stimolare il fattore psicologico dandogli vari obiettivi raggiungibili.

Indice di massa corporea (BMI)

Il BMI (body mass index) è il primo parametro che utilizziamo per valutare un soggetto e corrisponde al rapporto tra il peso e il quadrato dell’altezza. Un soggetto con BMI minore di 18.5 è indice di sottopeso, fra 18.5 e 24.9 è considerato normopeso, maggiore di 24.9 sovrappeso fino a 30 in cui il soggetto è considerato obeso. Chiaramente si tratta di un indice e presenta delle limitazioni: è scorretto utilizzarlo negli sportivi.

Impostazione di uno schema dietetico

Per impostare uno schema dietetico bisogna fare riferimento alla tabella di composizione degli alimenti e ai LARN e adattarli alle necessità del soggetto (quindi dobbiamo valutare lo stato nutrizionale, il fabbisogno energetico, le abitudini alimentari e i gusti). Il metabolismo del soggetto può essere calcolato utilizzando la calorimetria diretta (si basa sulla produzione di calore del corpo dovuta all’ossidazione dei macronutrienti) o indiretta utilizzando i dati raccolti con la bomba calorimetrica (si basa sul consumo di ossigeno) e analizzando la percentuale di ossigeno presente nell’aria espirata dal soggetto. In alternativa, è possibile utilizzare le equazioni predittive in cui selezioniamo il sesso e l’età del soggetto. Il numero che si ottiene viene espresso come kcal al giorno. Dal momento che