Riassunto esame Didattica e Pedagogia Speciale, prof. Muttini, libro consigliato Lavorare con l'Autismo, Crispiano

Il fenomeno

Solitamente la malattia compare alla nascita oppure entro i primi tre anni di vita. Nel suo aspetto tipico questa sindrome rivela con insistenza l'interessamento disfunzionale di alcune aree della personalità. Dall'ampio riscontro nella letteratura specialistica si tende a confermare l'idea del riconoscimento della cosiddetta "triade autistica", che consiste nella compromissione delle seguenti funzioni:

• Della comunicazione
• Dell'interazione sociale
• Dell'immaginazione (con relative condotte ripetitive, stereotipate e prive di motivazioni)

Diffusione

Si può assumere una diffusione di casi conclamati intorno all'uno per mille della popolazione, con un rapporto di 1 a 4 tra femmine e maschi. La distribuzione nel mondo è piuttosto omogenea. Varie rilevazioni affermano l'esistenza di un trend di crescita del fenomeno.

Definizione e diagnosi

Il DSM-IV riconosce l'autismo entro il "disturbo generalizzato dello sviluppo", unitamente ad altri come il disturbo di Rett, il disturbo di Asperger, il disturbo disintegrativo della fanciullezza, il disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato. Costituiscono disturbi generalizzati dello sviluppo le "condizioni di compromissione grave e generalizzata in diverse aree dello sviluppo: capacità di interazione sociale reciproca, capacità di comunicazione o presenza di comportamenti, interesse e attività stereotipate. I criteri diagnostici per la diagnosi sono almeno sei sintomi che interessino tutte le aree sottoelencate:

Area dell'interazione sociale

• Compromissione della CNV (sguardo, gesti, posture)
• Inadeguate relazioni con i coetanei
• Mancata relazione emotiva e affettiva con gli altri
• Mancata reciprocità sociale

Area della comunicazione

• Ritardo o mancanza del linguaggio verbale
• Compromissione della capacità di iniziare o sostenere conversazioni
• Linguaggio stereotipato, ripetitivo, eccentrico
• Mancanza di giochi di simulazione ed emulazione

Area comportamenti, interessi, attività

• Interessi ristretti e stereotipati
• Abitudini rituali inutili
• Manierismi motori
• Eccessivo interesse per le parti di oggetti

Sintomi per aree di funzioni, ricavati dal DSM-IV

Motricità

• Movimenti corporei stereotipati: mani (battere le mani, schioccare le dita)
• Intero corpo (dondolarsi, oscillare, buttarsi a terra)
• Postura (anomalie, camminare sulle punte, movimenti bizzarri)

Sensorialità

• Risposte bizzarre a stimoli sensoriali
• Alta soglia del dolore
• Ipersensibilità/ astrazione a suoni, tatto, luce, odori

Affettività - Motivazione

• Interessi ripetitivi e stereotipati
• Gamma di interessi notevolmente ristretta
• Interessi per le parti di oggetti
• Insistenza su un interesse
• Assenti o scarse emozioni
• Anomalie di umore e affettività
• Assenza o eccesso di paura

Gioco

• Mancanza o notevole compromissione dei giochi: spontanei
• Di simulazione
• Di imitazione
• Di immaginazione
• Presenza di gioco decontestualizzato

Comunicazione generale

• Mancato sviluppo delle relazioni con i coetanei: scarso o nullo interesse per l'amicizia, non comprensione di convenzioni e regole, mancata condivisione di emozioni e interessi
• Mancata reciprocità sociale ed emotiva, non partecipazione alle attività con gli altri
• Scarsa consapevolezza degli altri, incuranza
• Compromissione dei comportamenti non verbali: sguardo diretto, inespressione del viso, posture e gestualità inespressive

Linguaggio verbale

• Totale mancanza o ritardo del linguaggio parlato
• Difficoltosa comprensione di domande semplici, istruzioni, scherzi
• Compromessa capacità di iniziare o sostenere una conversazione
• Strutture grammaticali immature
• Monotonia del ritmo e del tono
• Accentazioni di tipo interrogatorio in frasi affermative
• Forte metaforicità
• Eccentricità (uso di neologismi)
• Stereotipie e ripetizioni

Intellettività

Circa 75% dei bambini con Disturbo autistico funzionano a un livello ritardato, di solito di entità modesta (QI: 35-50).

Condotte inadeguate

• Iperattività
• Scarsa tenuta dell'attenzione
• Impulsività
• Aggressività, eccessi di collera, autolesionismo
• Stereotipie
• Rigida sottomissione a inutili abitudini o rituali specifici
• Irragionevole insistenza sulle routines
• Manierismi motori stereotipati e ripetitivi
• Intenso attaccamento a oggetti inanimati
• Persistente eccessivo interesse per parti di oggetti
• Persistente eccessivo interesse per parti di oggetti che ruotano
• Ecolalia
• Insistente imitazione reiterata di condotte o modelli
• Comportamento uguale e ripetitivo
• Resistenza e malessere ai cambiamenti banali
• Anomalie nell'alimentazione
• Anomalie nel sonno

Decorso

Il decorso è continuo e può dare luogo a particolari recuperi in alcune aree, tuttavia solo in parte si perviene ad una vita autonoma. I soggetti adulti mantengono problemi nell'interesse sociale, nella comunicazione e negli interessi/motivazioni.

Eziologia

La probabile eziopatogenesi polimorfa e la pluralità degli approcci teorici rende molto lontana una delimitazione del disturbo autistico. Ciò malgrado, lo stato attuale della ricerca e dell'esperienza tendono ad accreditare la tesi della natura organica di tipo neurologico, mentre minoritarie restano le posizioni interpretative di segno psicologico ecc. L'impiego di strumentazioni di nuova generazione (PET, RMN) hanno consentito evidenze scientifiche in varie direzioni, anche se prive di ampie conferme statistiche, rilevando alterazioni morfologiche non specifiche a carico del metabolismo generale del sistema limbico (amigdala e ippocampo) e del cervelletto. Lesioni a tali livelli cerebrali possono essere connesse a disfunzioni delle attività emozionali e relazionali per un verso (amigdala) e delle attività mnestiche e cognitive per l'altro (ippocampo). Ancora in ambito neurologico, si registrano tesi sul mancato funzionamento del sistema di pianificazione e controllo del pensiero attribuito a danni ai lobi frontali e/o prefrontali. In presenza di danni in tali aree si assiste a forme di comportamento disorganizzato, privo di linearità e pertinenza, quindi azioni e parole scoordinate, gesti afinalistici etc. Di crescente rilievo è anche il fronte delle strutture biochimiche che regolano il funzionamento corticale. La carenza di dopamina può disturbare la neurotrasmissione tra le aree corticale e tra queste e le zone subcorticali, generando disfunzioni alle facoltà percettive, attentive, motorie, coordinative ed emozionali.

Quello genetico appare tuttavia il campo di ricerca a maggiore accelerazione e di più promettente sviluppo, sia per le approfondite indagini sulla trasmissione dei caratteri, per cui sembra accreditarsi una persistenza familiare dell'autismo intorno al 20%, sia per le sorprendenti scoperte odierne in materia di mappa genetica individuale (si pensa ad un'anomalia del cromosoma 16 oppure del 7).

Ipotesi psicogena

Il primo rilevante atto scientifico a orientamento analitico, in materia di patologie psichiche infantili, si deve all'inglese Margaret Mahler la quale, a partire dal 1946, correla i processi di strutturazione patologica dell'Io a quelli delle normali a fasi dello sviluppo psicologico umano. Concentrandosi sui primi tre anni di vita l'autrice distingue una prima fase autistica normale, durante le prime settimane di vita. In cui vi è un'assenza totale di investimento sul mondo esterno. Il neonato dorme quasi tutto il giorno e si sveglia quando la tensione per la fame (o per altri bisogni) diventa eccessiva; non appena è liberato da tali tensioni ripiomba nello stato di sonno.

Dal secondo mese di vita (fino all'incirca all'ottavo mese) inizia la fase simbiotica, durante questa fase la soddisfazione dei bisogni comincia a non essere più "incondizionata e onnipotente", ma il neonato comincia ad avere la consapevolezza dell'"oggetto" che li soddisfa. Ora egli si comporta come se lui e la madre fossero un sistema onnipotente, "un'unità duale racchiusa entro uno stesso confine comune" (da ciò il termine simbiosi). A questo meccanismo può regredire l'Io successivamente, nel caso di disturbi gravi dell'individuazione: la cosiddetta psicosi simbiotica infantile.

Autismo primario e simbiosi sono considerati i requisiti preliminari per la comparsa di un normale processo di separazione-individuazione, a conclusione del quale si ha la nascita psicologica del bambino. Con il potenziamento del linguaggio e la stabilizzazione del camminare, cresce il senso dell'autonomia e il bambino prova periodi sempre più lunghi di separazione dalla madre mantenendone il ricordo e la rappresentazione mentale, processo che perviene all'individualità e alla consapevolezza della propria separatezza. Dunque da una fase caratterizzata da fusione simbiotica con la madre procede lo sviluppo psichico individuale che tuttavia, per una serie di motivi connessi alla cattiva relazione madre-bambino, può rendersi difficile, ovvero impedire la nascita psicologica e la conseguente differenziazione tra le due unità personali. Possono pertanto darsi, per la Mahler, due diverse tipologie di psicosi infantili.

L'autismo infantile, quale prolungamento della fase autistica, sua fissazione o regressione allo stato autistico normale di indistinzione del sé dall'ambiente. Il bambino sembra qui mantenere e consolidare quella "barriera allucinogena negativa" propria della prima settimana di vita, mediante la quale tende a difendersi da una troppo viva stimolazione sensoriale con essa al nuovo ambiente di vita, per effetto della quale egli rifiuta la percezione della madre e dell'esterno.

La psicosi simbiotica si manifesta invece quando, per motivi intervenuti, si dissolve o incrina il legame e essenziale con la madre; a fronte di ciò il bambino tende a rifiutare le esperienze di separazione e a mantenere e rinforzare quella relazione simbiotica, rinforzando condotte e tendenze dipendenti dalla madre.

Negli anni 60 il neuropsichiatra infantile Bettelheim fonda la sua lettura del fenomeno autistico in senso integralmente psicodinamico, come desiderio di "fuga dalla realtà" dovuto a precocissime esperienze negative. Pertanto la vita psichica assume i tratti di una "fortezza vuota" in cui il soggetto è prigioniero. Ma che cosa può determinare in un bambino apparentemente normale un desiderio di fuga così estremo dalla realtà? Secondo Bettelheim questo sarebbe determinato dall'"interpretazione da parte del bambino dell'attitudine negativa con la quale gli si accostano le figure più significative del suo ambiente".

Il bambino proverebbe una sorta di forte rabbia che provocherebbe a sua volta un'interpretazione negativa della realtà, la quale non sarebbe confutata da esperienze benigne data la scarsità di tali esperienze in età precoce. In pratica, il neonato, interpretando negativamente i sentimenti e le azioni della madre, si distaccherebbe da lei progressivamente, provocando anche un distacco della madre da lui. A questo punto si genera un'angoscia sconvolgente per il bambino che si trasforma presto in panico provocando l'interruzione del contatto con la realtà. Per arrivare a questo punto è necessario che il bambino percepisca la fonte dell'angoscia come immodificabile.

Il sentimento negativo percepito dal bambino è il desiderio dei suoi genitori, e della madre in particolare, che egli non esista. Bettelheim non esclude che possano esistere altri fattori che facilitano l'insorgere dell'autismo, come alcune lesioni organiche, ma resta il fatto che a scatenarlo è il sentimento di annientamento che percepisce intorno a sé. Il trattamento indicato dallo psichiatra austriaco è di tipo psicoterapeutico esteso però oltre il setting professionale, alle situazioni di vita, quindi al vissuto delle angosce protratto nella quotidianità.

Secondo la teoria di Donald Winnicott, in età precocissima il bambino percepisce...