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Diagnostica per Immagini - 3° Anno

Appunti di Diagnostica per immagini per l'esame del prof. "Soricelli"

Argomenti contenuti nel file:
definizione e storia della diagnostica, tecniche di diagnostica, radiografia, TC, ecografia, risonanza magnetica, medicina nucleare, mineralometrie, osteoporosi, traumatologia dello sport, ossa, traumi articolari, traumi muscolari, fratture, lesioni tendinee, articolazioni, traumi dello... Vedi di più

Esame di Diagnostica per immagini docente Prof. A. Soricelli

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ESTRATTO DOCUMENTO

• Iodio 123

• Iodio 131

• Tallio

Il più grande vantaggio del tecnezio è che questo viene prodotto direttamente all’interno del

reparto dove viene fatto l’esame (anche perché ha una emivita bassissima e quindi non può non

essere fatto da altre parti e lo strumento per farlo è molto piccolo). Tutti gli altri invece sono prodotti

in centri di produzione situati all’estero.

CAPITOLO 6.7: MN - STRUMENTAZIONE

La strumentazione usata nella MN è la gamma-camera che è formata da molte componenti che

sono presenti anche nel macchinario usato nella radiologia, queste componenti sono:

• Collimatore, ha lo stesso effetto della griglia del tubo radiogeno, cioè fa passare solo

radiazioni perpendicolari

• Cristallo di scintillazione, fa la trasformazione di energia elettromagnetica in spot luminosi

(lampi di luce)

• Fotomoltiplicatori, trasforma gli spot luminosi in impulsi elettrici

• Componenti elettroniche

Tutte le immagini ottenute sono di tipo digitale e quindi valgono gli stessi principi di pixel e voxel.

CAPITOLO 6.8: MN – TECNICHE DI ACQUISIZIONE

Le tecniche di acquisizione della MN sono due:

• Planare, può essere statica o dinamica (questa serve per vedere il funzionamento

dell’organo nel tempo, tipo per studiare il rene), sono immagini 2D di un corpo 3D e quindi

servono varie proiezioni per vedere la profondità

• Tomografica, sono la SPECT e la PET, danno immagini 3D 34

CAPITOLO 7: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA DETERMINAZIONE DELLA

DENSITA’ OSSEA

La tecnica di diagnostica che permette di visualizzare la mineralizzazione delle ossa è la

mineralometria ossea computerizzata (MOC) definita anche come densitometria ossea

computerizzata.

L’osso è un tessuto metabolicamente attivo lungo tutto il ciclo vitale dell’uomo, cioè è sempre attivo

fino alla morte. Nel corso della vita umana si possono distinguere, dal punto di vista del metabolismo

osseo, due principali fasi:

• Fase di accrescimento-consolidamento, corrisponde a un progressivo accrescimento osseo

e varia, per durata, nei due sessi; essa non supera la terza decade di vita, epoca in cui si

raggiunge il picco di massa ossea. In realtà, l’accrescimento dura fino a circa 20 anni mentre

il consolidamento inizia dai 20 e dura fino ai 35/40, raggiungendo la massima quantità di

massa ossea (picco di densità ossea)

• Fase di decadimento, differisce in base ai sessi ed è infatti più rapida nelle donne

(soprattutto nei primi anni della menopausa causa diminuzione degli estrogeni). E’

caratterizzata da un lento ma inesorabile depauperamento del patrimonio osseo (cioè le

ossa si distruggono). Negli uomini la decadenza è più lenta ma può comunque creare gli stessi

problemi che si verificano nelle donne. E’ un processo inevitabile

La riduzione della massa ossea determina osteopenia, che può essere considerata una evoluzione

fisiologia dell’invecchiamento dell’osso. Se questa non viene curata o comunque non si pone

rimedio ad essa peggiora e sfocia nella osteoporosi che distrugge ancora più velocemente le ossa.

La sedentarietà e la mancanza di attività fisica inducono una riduzione eccessiva di massa ossea, cosi

come anche una dieta errata porta a questo decadimento.

Fattori determinanti la perdita di massa ossea sono:

• Fattori genetici (appartenenza etnica, familiarità, costituzione esile)

• Stile di vota (fumo, droga, sedentarietà, etc.)

• Menopausa precoce o menarca ritardato

• Fattori nutrizionali (dieta povera di calcio, dieta ricca di proteine, abuso di alcool, anoressia,

anemia)

• Concomitanti patologie endocrine-metaboliche (ipertiroidismo, iperparatiroidismo,

ipoparatiroidismo, etc.)

• Uso di farmaci (cortisonici, antiepilettici, diuretici, etc.)

Anche alcuni elementi fisici influiscono sulla massa ossea e sono connessi all’attività fisica, questi

sono: la forza di gravità, il carico meccanico e il tipo di esercizio fisico.

Per determinare la densità ossea si usano diverse tecniche: le più diffuse si basano sul principio di

attenuazione dei raggi X nell’attraversare un corpo. 35

CAPITOLO 7.1: OSTEOPOROSI

La osteoporosi si definisce come una rarefazione del tessuto osseo che insorge quando la sostanza

fondamentale delle ossa:

• Viene elaborata insufficientemente dagli osteoblasti (cioè se ne produce poca), in questo

caso si parla di osteoporosi vera/semplice (è quella più diffusa)

• Non viene mineralizzata, in questo caso si parla di osteomalacia/osteoporosi malacica, è un

difetto genetico e quindi collegata a patologie gravi e che non riguarda lo sport

L’osteoporosi è una patologia globale e che quindi colpisce tutte le ossa, è considerata una epidemia

silente in quanto avanza progressivamente senza evidenziare una previsa sintomatologia fino alla

induzione di fratture che possono avvenire a seguito anche di piccoli traumi o gesti semplicissimi

(tipo un colpo di tosse). Si diagnostica l’osteoporosi infatti proprio grazie a queste fatture riportate

eseguendo azioni normali o subendo piccoli traumi.

Questa malattia grava in modo cospicuo sul sistema nazionale sanitario e il costo complessivo è

previsto in continuo aumento.

Le categorie a rischio osteoporosi sono:

• Donne in età perimenopausale con pubertà ritardata o menopausa precoce

• Donne con terapie prolungate con cortisone, antiepilettici, alte dosi di tiroxina

• Donne ovariectomizzate, forti fumatrici e/o bevitrici

• Soggetti con patologie preesistenti (osteoporosi secondarie)

• Soggetti (uomini o donne) ultrasessantacinquenni con fratture atraumatiche o con terapie

prolungate con cortisone o antiepilettici

Nelle donne la massa ossea è inferiore e la carenza di estrogeni dopo la menopausa ne determina

una perdita precoce e più accentuata. Inoltre sia la menopausa chirurgica che quella precoce

provocano una rarefazione ossea più accelerata rispetto a donne con menopausa fisiologica.

Le indicazioni per prevenire l’osteoporosi o comunque per diagnosticarla sono:

• Fare test di screening nelle categorie a rischio

• Valutare la densità minerale ossea e quindi rischio di fratture nei casi già diagnosticati

• Fare test per diagnosticarla in pazienti che hanno fatto terapie croniche con farmaci ad

azione sistemica (ad esempio cortisonici, diuretici ecc.)

Le fratture più frequenti di chi ha la osteoporosi sono (anche se in linea generale questa malattia

può provocare la frattura di tutte le ossa):

• Fratture vertebrali, molto più frequenti nelle donne, consistono nella deformazione del

corpo vertebrale per riduzione di una delle sue altezze oltre un certo valore soglia senza

evidenza di una discontinuità dell’osso. Questa frattura può prevede uno schiacciamento del

corpo vertebrale (a cuneo anteriore), oppure si crea una concavità sul margine esterno ed

interno del corpo vertebrale (frattura biconcava), o ancora il corpo vertebrale collassa

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totalmente e diventa una sfoglia

• Fratture del collo del femore

• Fratture del polso

• Fratture del collo dell’omero

• Frattura dell’anca

Queste fratture sono causate da traumi di minima o moderata forza, come la caduta al suolo. La

maggiore incidenza di fratture si ha a livello vertebrale; il 15% di queste sono asintomatiche ed

identificate occasionalmente.

Gli esercizi che i pazienti con questa patologia sono più o meno efficaci a seconda del tipo di carico

e a seconda del periodo della vita in cui questi vengono somministrati.

A seconda del tipo di sport che si fa, la mineralizzazione varia.

CAPITOLO 7.2: METODI DI DIAGNOSTICA PER DETERMINARE LA

MINERALIZZAZIONE OSSEA

I metodi usati sono:

• Metodi ultrasonografici

QUS, ultrasonografia ossea quantitativa

o

• Metodi radiologici

DEXA/MOC/Densitometria ossea computerizzata, densitometria digitale a raggi X,

o metodo più diffuso

QCT, tomografia computerizzata quantitativa

o Radiologia tradizionale

o CAPITOLO 7.2.1: QUS – ULTRASONOGRAFIA OSSEA QUANTITATIVA

La QUS si basa sullo stesso principio della classica ecografia: anche in questo esame infatti, vengono

emessi ultrasuoni da un trasduttore, solo che in questo caso dall’altra parte della struttura c’è un

ricevitore che riceve gli US. Gli ultrasuoni vengono trattenuti in proporzione alla quantità di massa

ossea che c’è (se c’è ne tanta allora sul ricevitore arrivano pochi US e viceversa).

Con questo esame si può analizzare il calcagno, le falangi e l’avambraccio. E’ un esame che dura 5-

10 minuti, non ci sono radiazioni ionizzanti e quindi pericolose per il paziente ed è abbastanza

preciso. CAPITOLO 7.2.2: METODI RADIOLOGICI - DEXA

Il principio di questo esame è che è possibile quantificare la componente minerale dell’osso,

conoscendo il coefficiente di attenuazione dell’osso, dei tessuti molli e l’intensità del raggio X

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attenuato e non attenuato (classico principio della radiografia). E’ un esame che non si può fare in

gravidanza.

Nella DEXA il paziente non necessità di alcuna preparazione e l’esame dura dai 3 ai 15 minuti. In

questo esame non ci sono controindicazioni né effetti collaterali e non vengono somministrati

traccianti, mezzi di contrasto o altro. Con questo esame è possibile valutare la densità ossea in tutto

il corpo e anche attorno alle protesi.

In questo esame, il tubo radiogeno emette due onde: una per l’attenuazione dei tessuti molli e una

per l’attenuazione delle ossa e si trova sotto al lettino dove viene adagiato il paziente.

Le rilevazioni di questo esame che si fanno al femore, considerano solo alcune zone di esso come il

collo del femore e il triangolo di Ward che è la parte più fragile di esso (è la parte a più basso

contenuto minerale di tutta l’epifisi prossimale del femore e quindi a maggior rischio di frattura). La

misurazione più attendibile comunque è quella del femore in toto.

La DEXA della colonna è particolarmente indicata nelle pazienti giovani, specie se in menopausa da

poco tempo, e nel monitoraggio a breve intervallo di tempo della terapia dell'osteoporosi.

La DEXA del femore è invece indicata nei pazienti anziani (età superiore a 65 anni).

La DEXA va prescritta nel monitoraggio a intervalli non inferiori all'anno, poiché la variazione della

massa ossea è lenta e di piccola entità.

I vantaggi della DEXA sono: durata breve dell’esame, esposizione ridotta, costo basso e risoluzione

spaziale elevata. La DEXA produce immagini 2D.

CAPITOLO 7.2.3: METODI RADIOLOGICI - QCT

Il vantaggio di questa tecnica è che evidenzia le differenze tra componente corticale e componente

midollare delle ossa ma è molto meno precisa della DEXA ed emette più radiazioni ionizzanti. Inoltre

è un esame molto più costoso.

La QCT è fatta con lo stesso macchinario della TAC, cambia solamente il programma di analisi dei

dati acquisiti.

Questo esame crea immagini 3D e quindi valuta la densità all’interno dei singoli voxel.

Un altro vantaggio della QCT è che riesce ad escludere le calcificazioni ossee dovute all’artrosi (sono

degli speroni mineralizzati che non hanno nulla a che fare con la mineralizzazione delle ossa).

I valori di riferimento, T-score e Z-score, non valgono per questo esame e, per questo, la QCT non è

riconosciuta dall’OMS come un esame utile alla diagnosi dell’osteoporosi e si utilizza quindi

solamente in pochi casi selezionati. 38

CAPITOLO 7.2.4: METODI RADIOLOGICI – RADIOLOGIA TRADIZIONALE

Anche le classiche radiografie possono essere usate per diagnosticare la osteoporosi che però in

questo caso deve essere già in uno stato molto avanzato.

La riduzione di calcio nelle ossa lunghe fa apparire il canale midollare ampliato, la corticale

assottigliata e la compatta ridotta di spessore. Nelle ossa corte invece si perde l’evidenza della

spongiosa e nei casi gravi si evidenziano delle listature. La morfologia dell’osso si modifica quindi di

conseguenza al processo di rarefazione.

La radiologia tradizionale è indicata nei pazienti con deformità vertebrali evidenti.

CONFRONTO TRA I METODI DI MISURAZIONE DELLA MASSA OSSEA

La SPA e la DPA non sono più praticati.

CAPITOLO 7.3: MISURAZIONE DELLA DENSITA’ OSSEA

Nella misurazione della densità ossea si considerano due parametri:

• BMC, è il contenuto minerale osseo e si esprime in g/cm

• 2

BMD, è la densità minerale ossea, si esprime i g/cm , è il parametro più usato

Nei pazienti ospedalizzati per interventi sulla colonna vertebrale, il BMD della colonna vertebrale

decresce dello 0,9% per settimana. La perdita del BMD è significativa nei soggetti che vivono a lungo

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in assenza di gravità e la perdita è proporzionale alla permanenza nello spezio, indipendentemente

dall’esecuzione di esercizi fisici.

CAPITOLO 7.4: ESPRESSIONE DELLA MASSA OSSEA

Per esprime la massa ossea si usano:

• T-score, è il valore che indica lo scostamento rispetto al valore massimo di densità che un

soggetto ha nel corso della proprietà esistenza, si riferisce a soggetti più giovani o comunque

under 65

• Z-score, valore che indica lo scostamento rispetto al valore medio di soggetti di pari età e

sesso, si fa riferimento a soggetti di pari età o comunque over 65

Sono due parametri che quasi sempre sono indicati sui referti delle mineralometrie.

Il T-score ha come vantaggio il fatto di valutare un dato assolutamente indipendente dall’età mentre

lo svantaggio è che non si può applicare a soggetti molto giovani, oltre al fatto che con questo

parametro la progressiva demineralizzazione a causa dell’invecchiamento viene sempre considerata

un fenomeno patologico.

Lo Z-score è un termine di paragone più semplice e “veritiero” in quanto si confronta con i valori

ottenuti analizzando soggetti di pari età, razza, sesso ecc.

In base alla densità ossea si definisce il seguente quadro:

• Normale, se il BMD o il BMC è ridotto meno di -1 DS (deviazione standard) rispetto ai valori

di riferimento

• Osteopenia, se il BMD o BMC è compreso tra -1 o -2.5 DS

• Osteoporosi, se il BMD o il BMC è ridotto più di -2.5 DS

• Osteoporosi severa, osteoporosi con una o più fratture asintomatiche

Nei referti delle mineralometrie è presente anche un grafico con due fasce di colore diverso: la prima

rappresenta la normalità mentre la seconda rappresenta la osteopenia, al di sotto di queste c’è uno

spazio vuoto che rappresenta l’osteoporosi e il rischio di fattura; in base a dove è situato il pallino

sul grafico si può capire la condizione in cui ci si trova. Se si è nel valore di osteopenia il paziente può

fare ginnastica dolce e qualche esercizio mentre se è al di sotto di questo allora può fare solo attività

molto soft come la camminata/il passeggio.

La mineralizzazione delle ossa si valuta nel tempo sostenendo esami a distanza di 6-12 mesi l’uno

dall’altro, valutando anche se le tecniche (dieta particolare, attività motoria ecc.) usate per curarla

stanno funzionando. 40

CAPITOLO 7.5: MINERALOMETRIE USATE PER MISURARE ALTRO

Le mineralometrie possono essere usate anche per misurare altri parametri come l’indice di massa

corporea (BMI) (per ora è solo un uso ai fini della ricerca).

Il peso totale del corpo è dato dalla somma di: massa grassa più massa magra più contenuto

minerale osseo (quindi le ossa).

Nel monitoraggio dello stato di benessere dell’atleta vi è la misurazione della composizione

corporea utilizzabile, tra l’altro, come specchio fedele di un corretto stato nutrizionale.

In base a questi valori, si può anche decidere di programmare i lavori specifici da fare in campo con

i vari atleti. 41

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT

CAPITOLO 1: TRAUMATOLOGIA E INFORTUNI IN ITALIA

La medicina dello sport può essere vista sotto vari aspetti e divisa per le sue funzioni in vari campi:

• Preventiva, è quella che si ha quando si fanno le visite per l’abilitazione all’attività

agonistica

• Traumatologia

• Fisiologia

• Alimentazione

• Pronto soccorso

• Riabilitazione

La grande maggioranza dei temi della medicina dello sport riguarda la traumatologia.

La traumatologia tratta dell’effetto di azioni fisiche sul corpo. Gli effetti dell’allenamento sono la

risposta agli stimoli biologici di muscoli, tendini e ossa. Il rischio di trauma è strettamente legato al

modo di muoversi, cioè la maggior parte dei traumi vengono provocati dall’esecuzione sbagliata dei

gesti motori.

Nell’ambito della prestazione fisica, sono spesso presenti gli infortuni; l’ambito generale dei compiti

dell’allenatore e del medico, quindi, riveste i seguenti aspetti:

• Preparazione ed allenamento, quindi metodi, tecniche e mezzi di allenamento

• Prevenzione di lesioni e malattie, prevede una buona preparazione, protezioni idonee,

attrezzature adatte ecc.

• Diagnostica e cura delle malattie, mediante mezzi diagnostici e terapie adeguate

• Riabilitazione fisica e ripresa dell’attività, quindi prevede tutta la parte di ritorno alla

condizione ottimale e la rieducazione motoria

Visto che oggi lo sport è sempre più per tutti, anche le patologie sportive possono colpire tutti.

Tutte le forme di attività umana comportano un rischio di eventi accidentali/infortuni. Ovviamente,

ogni sport ha il proprio grado di rischio (più o meno elevato a seconda dello sport praticato) e i

propri differenti tipi di possibili eventi accidentali.

Ogni anno, in Italia, si presentano al pronto soccorso circa 300mila persone che hanno subito un

infortunio subito durante l’attività sportiva: di questi, circa 15mila necessitano del ricovero perché

sono più complessi. Questo numero è destinato a salire in quanto, sempre più spesso, persone

over50 si dedicano allo sport e quindi il rischio infortuni aumenta.

Alcuni infortuni sono causati dalle condizioni di salute della persona e non dall’attività fisica in sé,

ecco perché questi sono più frequenti nelle persone più in là con gli anni. L’età media degli

infortunati comunque resta piuttosto bassa, intorno ai 21 anni.

Dai dati ISTAT 2016, emerge che ci sono circa 17 milioni di italiani che praticano uno o più sport

42

mentre altri 16 milioni svolgono una attività fisica come passeggiare, nuotare o andare in bici. Negli

ultimi quindici anni, il numero di praticanti attività over50 e over75 è nettamente aumentato, molto

probabilmente perché si è scoperto e assodato che fare sport aiuta a migliorare la salute. Oltre a

questo, è nettamente aumentato anche il numero totale di persone che praticano sport.

Quasi la metà degli infortuni che avviene in Italia, si verifica giocando a calcio/calcetto, il restante

in altri sport come basket, pallavolo, sci ecc.; ovviamente, a seconda dello sport, l’infortunio colpisce

varie parti del corpo (caviglia e ginocchio nel calcio, fratture del piede nel basket, slogature o fratture

del polso/dita nella pallavolo e cosi via).

La maggior parte degli infortuni/traumi (circa il 50%) colpisce gli arti inferiori (principalmente

ginocchio, caviglia e anca) e sono dislocazioni, distorsioni o rottura dei legamenti.

Il 66% degli infortuni avviene durante l’attività agonistica, quindi durante le gare (il restante avviene

in allenamento).

In generale, la frequenza del tipo di traumi è:

L’incidenza degli infortuni, come già accennato, è maggiore nei soggetti under20 (circa il 45% degli

infortuni e a carico di questi, probabilmente perché i giovani sono più irruenti e nettamente più

attivi rispetto agli adulti). Gli infortuni avvengono principalmente in inverno (a causa del clima rigido

e del riscaldamento sbagliato) e in primavera (a causa probabilmente del cambio climatico e del

conseguente adattamento del corpo). 43

CAPITOLO 1.1: FASI SUCCESSIVE AL TRAUMA

Quando avviene un trauma, le fasi immediatamente successive ad esso sono:

1. Anamnesi, cioè esame obiettivo ed inquadramento clinico (prima diagnosi)

2. Indagini strumentali per fare una diagnosi molto più precisa

3. Approccio terapeutico, quindi cura dell’infortunio

4. Fase di rieducazione

Le lesioni provocate da azioni meccaniche sono definite traumi. I traumi sportivi sono causati da

lesioni di differente entità per cui si suddividono in:

• Lesioni da traumi diretti, causate da macrotraumi

• Lesioni da sovraccarico, causate da microtraumi ripetuti

CAPITOLO 1.2: LESIONI TRAUMATICHE

La causa del trauma è facilmente individuabile rendendo semplice la definizione della lesione e la

ricerca di un’adeguata terapia. La frequenza di queste lesioni varia a seconda degli sport praticati,

cosi come la causa e la gravità.

La risposta al trauma è l’immediato dolore acuto e l’edema che inizia ad evidenziarsi (quindi c’è

6

anche una infiammazione). L’edema può evidenziarsi subito o richiedere alcune ore prima di

svilupparsi completamente. Per questo motivo, il momento migliore per esaminare la lesione è

quello immediatamente successivo all’evento traumatico, prima che l’edema renda il soggetto

incapace di tollerare il dolore associato all’esame stesso.

L’edema si evidenza con il gonfiore che si crea a causa del versamento, su questo viene applicato il ghiaccio che è un

6

vaso-costruttore e che quindi stringe i vasi facendo uscire poco liquido. Se si riesce a contenere il versamento la lesione

44

è meno dolorosa e guarisce prima

CAPITOLO 1.3: CLASSIFICAZIONE DEI TRAUMI

I traumi possono essere di vario tipo:

• Commozione o shock traumatico, è dovuta ad una violenta azione traumatica con

alterazioni funzionali gravi e può anche condurre alla morte. Può essere:

Commozione cerebrale, che causa tra i tanti sintomi perdita di coscienza, ipotonia,

o iporiflessia, abolizione della sensibilità ecc.

Commozione addominale, consiste in lacerazioni interne con alterazioni fisiologiche,

o caduta della pressione arteriosa e deficiente ossigenazione dei tessuti

• Contusione, è la famosa “botta”; è una lesione traumatica che comprime e schiaccia le parti

molli. Può essere:

Contusione superficiale, schiacciamento delle parti molli tra corpo contundente e

o piano di resistenza (scheletro o suolo); sono presenti versamenti linfatici, sierosi o

emorragici; si vedono ad occhio nudo

Contusione profonda, sono associate lesioni ossee o viscerali più o meno gravi

o

• Distorsione, insieme delle alterazioni di un’articolazione dovute ad una improvvisa e violenta

azione traumatica che determina un movimento abnorme (cioè in seguito ad un movimento

anomalo) che oltrepassa i limiti fisiologici, senza una definitiva perdita di contatto tra i capi

articolari e senza lesioni ossee. Può essere:

Distorsione semplice, sono alterazioni capsulo-legamentose peri-articolari

o Distorsione complicata, oltre alle alterazioni della semplice, si registrano anche

o lesioni legamentose endoarticolari (cioè vengono interessate anche le altre

componenti dell’articolazione come i legamenti, i menischi ecc.)

• Lussazione, è lo spostamento reciproco e permanente (ecco perché vanno messe a posto

manualmente) degli estremi ossei di una articolazione del gruppo delle diartrosi. A livello

delle sinartrosi si parla di diastasi/disgiunzione (non di lussazione). In pratica, è lo

spostamento/disassiamento di due capi articolari di una diartrosi. Può anche esserci una sub-

lussazione se i due capi mantengono comunque un minimo di margine di contatto, in questo

caso, l’articolazione può anche rientrare da sola a posto. Una lussazione non interessa solo i

due capi articolari ma anche tutto ciò che circonda l’articolazione: nel caso di lussazione alla

spalla per esempio, il cercine fibro-cartilagineo che circonda l’articolazione si spacca e quindi,

chi ha avuto una lussazione, è più facile che ne abbia qualcun’altra in futuro alla stessa spalla.

• Frattura, è l’interruzione della contiguità di un osso a seguito di un evento traumatico che

ne supera la resistenza (in pratica l’osso si pacca). Se avviene a livello della cartilagine

coniugale si parla di distacco epifisiario; se l’epifisi si distacca insieme ad un frammento

osseo metafisiario si parla di distacco epifisiario con frattura. La frattura può essere:

Frattura completa con o senza spostamenti (se si spostano oppure no frammenti

o ossei)

Frattura incompleta con o senza spostamenti (se si spostano oppure no frammenti

o ossei)

Fratture esposte, se ledono i tessuti esterni

o 45

• Lesioni muscolari, possono essere prodotte da:

Da compressione, le fibre muscolari sono lacerate dall’azione di schiacciamento

o dall’esterno contro il piano osseo sottostante (contusione)

Da allungamento, è l’effetto di un improvviso e violento aumento della tensione

o muscolare con conseguente lesione parziale o rottura totale delle fibre stesse. In

queste, a seconda del grado di lesione si distinguono:

Distrazione o Stiramento, se la lesione è di I° o II° grado, danno minimo e di

▪ difficile individuazione. Quelle di I° grado sono iper-allungamenti, quelle di II°

grado sono delle rotture parziali

Strappo, se la lesione è di III° grado (più grave di tutte)

• Lesioni tendinee, sono alterazioni della struttura nella quale si distinguono:

Rottura parziale del tendine

o Rottura completa del tendine, determina una modificazione della regione interessata

o a causa della retrazione del muscolo

Fissurazione, consiste in una dissezione delle fibre tendinee lungo l’asse longitudinale

o (è una sorta di sfilacciamento solo che le estremità del tendine restano integre ed

attaccate)

A seconda della localizzazione, si distinguono: tendoperiortosi/estensopatie quando

viene interessata l’inserzione del tendine sul periostio; tendiniti/tendinosi quando il

processo interessa il tessuto tendineo; teniosinoviti quando viene compromessa la

guaina tendinea

• Lesioni capsulo-legamentose, sono alterazioni della struttura nella quale si distinguono:

Lesione parziale, interessa solo alcune fibre e può comportare occasionalmente

o instabilità dell’articolazione

Lesione completa, interessa la gran parte delle fibre o l’intero legamento e

o l’articolazione è instabile

Queste lesioni possono essere di I°, II°, III° grado (indicano la rottura di poche fibre o

una rottura completa)

• Crampi, sono degli stati di tensione muscolare acuta e prolungata; la causa precisa non è

ancora chiara, ma deve essere considerato qualunque fattore che riduca la circolazione

come la disidratazione, la deplezione di glicogeno e la carenza salina (di potassio)

• Ferite, si distinguono in ferite:

Superficiali, interessa cute e sottocute

o Profonde, interessa i piani anatomici sottostanti o giungere a cavità interne

o complicandosi con la lesione di organi interni (rarissime nello sport; classiche ferite

da accoltellamento)

Una corretta preparazione ed un idoneo allenamento sono il primo fattore di prevenzione degli

infortuni. Una corretta diagnosi ed una appropriata cura sono il fattore fondamentale per la ripresa

della salute da parte di un’atleta. Una corretta riabilitazione ed una idonea rieducazione motoria

sono il fattore cruciale per la ripresa dell’attività. 46

CAPITOLO 2: TRAUMATOLOGIA DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

L’apparato cardiovascolare può riportare i seguenti traumi:

• Cardiopatie traumatiche

• Vasopatie traumatiche

• Flebotrombosi “da sforzo” all’ascellare

• Rottura di milza CAPITOLO 3: SINDROMI DA SOVRACCARICO

Le sindromi da sovraccarico si manifestano sempre più frequentemente a causa dell’incremento

della durata, della quantità e dell’intensità degli allenamenti. Sono generalmente causate da intensi

carichi ripetitivi (cioè il ripetere sempre lo stesso gesto, soprattutto in lunghe sessioni di

allenamento), che determinano microscopiche lesioni del sistema locomotore, lesioni che con il

tempo provocano problemi non solo all’apparato locomotore ma anche agli altri. Queste sindromi

sono state documentate per la prima volta nel 1885.

Non tutti gli atleti, anche se si allenano tutti allo stesso modo, possono subire queste

sindromi/traumi da sovraccarico: queste infatti dipendono anche da diversi fattori intrinseci

(paramorfismi, squilibri muscolari ecc.) e fattori estrinseci (errori di metodologia, tecnici sbagliati,

equipaggiamento errato ecc.). Oltre a questi fattori meccanici, vanno tenute in considerazioni anche

le caratteristiche anatomiche, vascolari, neuro-umorali e metaboliche dei singoli atleti, pertanto

anche i fattori personali influenzano l’incidenza e la gravità di queste sindromi.

Le sindromi da sovraccarico dipendono anche da diverse combinazioni di ripetizioni e carichi:

• Carichi normali ad alta frequenza di ripetizione/molte ripetizioni

• Carichi elevati a frequenza normale

• Carichi elevati ad alta frequenza

Circa io 25-50% dei soggetti ha sofferto di questa patologia: è una patologia più frequente negli

atleti compresi tra i 20 e i 29 anni ma è stata osservata anche in atleti non agonisti di età tra i 30 e i

49 anni.

Ovviamente, a seconda dello sport praticato, la sindrome da sovraccarico si può generare in punti

diversi del corpo: nel tennista per esempio, si può generare nel gomito mentre nel nuotatore può

interessare la spalla. 47

CAPITOLO 3.1: INFIAMMAZIONE

L’infiammazione è la risposta del corpo ai danni tissutali/stimoli causati da:

• Schiacciamento

• Sfregamento

• Carichi ripetuti o sovraccarichi

• Traumi esterni

Può essere anche la risposta ad infezioni batteriche (dopo una ferita per esempio).

Qualunque sia la natura della causa, la risposta infiammatoria determina:

• Impotenza funzionale, consiste nel fatto che si può muovere la parte del corpo infiammata

ma non lo si fa per evitare di aggravare la situazione o sentire più dolore

• Dolore alla mobilizzazione del segmento

Di conseguenza, l’infiammazione costringe al riposo. A volte il dolore scompare nel riscaldamento

ma poi ritorna e si intensifica, pertanto è sempre meglio fermarsi in questi casi.

CAPITOLO 3.2: DOLORE

La sensazione dolorosa origina dalle terminazioni libere distribuite tra le cellule tissutali. Il dolore è

un meccanismo che protegge dai traumi, consentendo di reagire adeguatamente.

Il dolore può essere di diversi tipi:

• Dolore acuto (frattura)

• Dolore sordo (infiammazioni croniche)

• Dolore continuo (pirosi)

• Dolore pulsante (interessamento vascolare, tipo in caso di emicrania che viene pompato più

sangue)

• Dolore riflesso (intrappolamento di un nervo)

• Dolore urente (bruciore)

Nei traumi da sport, i dolori in genere sono acuto, cronico e sordo. Può essere trattato con i farmaci

ma è difficile sedarlo fino a quando non viene rimossa la causa (cioè l’anti-infiammatorio magari

toglie il dolore ma se non si cura la causa, una volta finito l’effetto, questo ritorna). 48

CAPITOLO 4: TRAUMATOLOGIA DELLO SCHELETRO – STRUTTURA DELLE OSSA

Le ossa sono la struttura portante del corpo fornendo ai muscoli l’inserzione per agire come leve. E’

un particolare tipo di tessuto mineralizzato composito; difatti è costituito da una matrice organica

di fibre collagene (proteine) disperse in una massa inorganica di minerali (idrossiapatite di calcio).

Le cellule del tessuto osseo sono:

• Osteociti, sono le cellule dell’osso maturo

• Osteoblasti, danno luogo alla osteogenesi e quindi formano l’osso

• Osteoclasti, danno luogo all’osteolisi e quindi disgregano l’osso, rimodellano anche le ossa

mantenendo in equilibrio le quantità delle altre due tipologie di cellule

Esistono due tipi di tessuto osseo:

• Osso compatto o corticale, si trova nella parte laterale delle ossa e rappresenta l’80% dello

scheletro, è componente quasi esclusiva delle ossa lunghe e piatte, assume nelle ossa lunghe

forma tubolare, delimitando il canale midollare. E’ rivestito dal periostio (è il punto di fusione

tra il tendine e l’osso) all’esterno e dall’endostio all’interno. Ha un comportamento

anisotropo, cioè presenta maggiore resistenza alle forze applicate secondo il suo asse

verticale ed è quindi più presente laddove le sollecitazioni provengono da un numero

3

limitato di direzioni. Ha una densità di 1,8 g/cm

• Osso spugnoso o trabecolare, si trova al centro delle ossa, è organizzato in trabecole

prevalentemente orientate in senso perpendicolare tra loro, le trabecole verticali sono più

grosse e sopportano il carico, quelle orizzontali stabilizzano le verticali. La parte di spazio non

occupata da tessuto osseo è costituita dal midollo ematopoietico/osseo che “fabbrica”

globuli rossi e tessuto adiposo. Ha una densità più bassa rispetto a quello compatto

L’osso ha una straordinaria resistenza ai carichi: secondo la legge di Wolff, l’osso si sviluppa secondo

le linee di forza, cioè le ossa si formano e rinforzano in base agli sforzi/botte che prendono (ecco

perché chi fa sport da combattimento ha ossa più resistenti).

La massa ossea aumenta o diminuisce in base alle sollecitazioni. L’immobilizzazione di un arto per

un tempo prolungato determina la perdita di massa ossea. Anche la costante attività muscolare può

far diminuire la massa ossea, massa che si può recuperare, anche con un’attività intensa, solo in

dopo mesi o addirittura essere irrecuperabile negli anziani. La densità ossea aumenta con l’esercizio

pesante. 49

CAPITOLO 4.1: LESIONI TRAUMATICHE DELLE OSSA

Un impatto diretto sull’apparato scheletrico può provocare:

• Fratture

• Lussazioni

• Distacchi di frammenti ossei, nel caso di tensioni eccessive su tendini e/o legamenti

Si definisce frattura, l’interruzione di continuità di un segmento scheletrico (osseo o cartilagineo).

Si definisce rima di frattura l’esatto punto di interruzione del segmento scheletrico. Si definisce

focolaio di frattura la zona immediatamente circostante la rima di frattura. I segmenti ossei

principali (cioè i due o più pezzi di ossa che si spaccano) si chiamano monconi di frattura.

Una frattura è lesione potenziale grave, in quanto il danno non è localizzato solo all’osso ma

danneggia anche i tessuti molli circostanti come i legamenti, i tendini, i muscoli, i vasi

sanguigni/linfatici ecc., pertanto la frattura va valutata e osservata nel suo complesso.

CAPITOLO 4.1.1: CLASSIFICAZIONI DELLE FRATTURA

Le classificazioni delle fratture possono essere basate su:

• Eziologia, si classificano in base alla causa della frattura e possono essere:

Fratture traumatiche, causate da unico trauma di discreta entità che causa una o più

o rotture di uno o più segmenti scheletrici sani

Fratture patologiche, causate da un trauma di lieve entità che, normalmente, non

o sarebbe sufficiente a spaccare l’osso ma ci sono delle patologie di base che

indeboliscono questo e lo fanno rompere (patologie come osteoporosi, osteomieliti

ecc.)

Fratture da stress/durata/fatica, causate da molteplici microtraumi che agiscono su

o di un osso sano per lungo periodo di tempo

• Meccanismo lesivo, possono essere:

Per flessione, il trauma provoca un’alterazione della normale curvatura dell’osso fino

o alla rottura

Per torsione, avviene a causa di una rotazione lungo l’asse longitudinale dell’osso

o Per compressione, sono tipiche delle vertebre, il tessuto spugnoso viene schiacciato

o tra diafisi e cavo articolare

Per strappamento/da avulsione, la forza imposta sullo scheletro da parte di un

o legamento o di un legamento o di un tendine provoca il distacco di una porzione

ossea

• Numero di interruzioni, possono essere:

Unifocale, se c’è una sola interruzione/rima di frattura

o Bifocale, due interruzioni

o Pluriframmentata, più di due interruzioni, sono più complesse e problematiche

o 50

• Sede scheletrica, possono essere:

Diafisaria, interessa la parte centrale dell’osso, si rimargina prima

o Metafisaria, avviene a livello della cartilagine articolare di accrescimento

o Epifisaria, colpisce la zona dell’osso dove si trovano i nuclei di accrescimento e dove

o c’è contatto con un altro osso

Fratture intra-articolari ed extra-articolari

o Fratture intra-capsulari ed extra-capsulari

o

• Entità del danno, in base alla posizione dei monconi ossei una frattura si definisce:

Composta, quando i due monconi non si spostano ma restano allineati seppur rotti;

o si riparano prima

Scomposta, quando i monconi o eventuali frammenti migrano; possono richiedere

o l’applicazione di placche e viti e si possono anche ridurre “a mano” riallineando le

ossa con manovre ben precise

Esposta, quando i monconi sono a contatto con l’esterno, cioè spaccano/lacerano la

o cute ed escono fuori, in questo caso c’è grave rischio di infezione dell’osso che può

dare luogo ad osteomieliti (si può quindi infettare il midollo osseo e tutto ciò che sta

dentro le ossa, questa infezione si può rimuovere solamente con intervento

chirurgico

Chiuse o aperte a seconda dello stato delle parti molli circostanti (questa definizione

o si aggiunge a quelle di prima, cioè composta/scomposta/esposta)

In base allo spostamento dei frammenti ossei si distinguono fratture ad latus, ad

o axim, ad longitudinem o ad peripheriam

In base al numero di frammenti ossei si definiscono fratture:

o A due monconi/semplice, classica frattura a una rima

▪ Multipla

▪ Pluriframmentata comminuta, presenta numerosi frammenti di piccole

▪ dimensioni

Sempre in base all’entità del danno, si distinguono fratture:

• Completa, in questa i due monconi sono totalmente separati l’uno dall’altro

• Incompleta, in questa i due monconi non sono totalmente separati ma attaccati da una

parte, questa attaccatura fa si che la frattura si ripari più velocemente e le due parti restino

in linea

In base all’aspetto dei margini invece, una frattura si definisce regolare o irregolare, anche se i

tempi di recupero sono pressocchè identici per entrambe le tipologie.

Un’ultima classificazione delle fratture, avviene in base alla direzione/decorso della rima e possono

essere:

• Fratture trasversali

• Fratture oblique

• Fratture spiroide

• Fratture longitudinali 51

CAPITOLO 4.1.2: SINTOMI DELLE FRATTURE

I sintomi di una frattura sono diversi:

• Edema (versamento all’interno) ed ecchimosi (versamento all’esterno, classica perdita di

sangue) progressiva a livello dell’area lesa

• Dolore riferito e alla pressione in prossimità del trauma dovuto sia al movimento che al

carico dell’arto

• Alterazione visiva del profilo della cute

• Mobilità abnorme dell’osso fratturato

In caso di frattura, quasi sicuramente non ci si riesce a muovere (soprattutto se la frattura è alle

gambe), è importante non far cambiare posizione a una persona fratturata.

Dopo ogni frattura, il primo meccanismo che il corpo attiva per rigenerare l’osso danneggiato è la

creazione del callo osseo. Il callo osseo si basa sull’arrivo di sostanze nutritive nel punto di rottura

tramite la vascolarizzazione, se c’è poca vascolarizzazione (come nello scafoide) il callo si forma più

lentamente o fa fatica a formarsi e quindi la rigenerazione è più lenta.

CAPITOLO 4.1.3: DIAGNOSI DELLE FRATTURE

La radiologia costituisce la principale indagine strumentale di primo livello per lo studio dello

scheletro e quindi delle fratture.

Le radiografie permettono anche di osservare l’evoluzione delle fratture, se queste hanno

interessato altri sistemi, come procedono gli interventi terapeutici e come sta andando il processo

riparativo (quindi se si è formato il callo osseo). Permette di visualizzare anche eventuali

complicanze delle fratture che possono esserci quando il fratturato ha delle patologie.

Nella radiografia, la rima di frattura appare come una discontinuità (linea bianca) e per visualizzarla

bene si fanno più proiezioni su piani diversi.

Un altro esame per diagnosticare le fratture è l’ecografia che è fondamentale per lo studio dei

tessuti molli perischeletrici interessati (tendini, muscoli, legamenti e anche eventuali versamenti).

Si può anche usare la TC per valutare i traumi da sport, soprattutto quando generano fratture

complesse, oppure la RM per studiare i tessuti molli (RM che usa vari parametri a seconda del tipo

di struttura che si vuole analizzare) e l’eventuale presenza di edema osseo, cioè di versamento

all’interno delle trabecole e quindi del midollo osseo. Per verificare e monitorare questi edemi, i può

usare solamente la RM. 52

CAPITOLO 4.1.4: EVOLUZIONE DELLE FRATTURE

La prima cosa che avviene dopo una frattura, come si vede anche dalla figura, è la decalcificazione

della zona attorno alla rima di frattura e un aumento della vascolarizzazione nella stessa zona

(questo avviene perché cosi arrivano più sostanze nutritive e si forma il callo osseo). Anche il

periostio collabora nella fase di rigenerazione e lo fa ingrossandosi attorno al focolaio e resta cosi

anche per circa 5/6 mesi dopo la completa rigenerazione.

Nei bambini e negli adolescenti è caratteristica un particolare tipo di frattura incompleta detta

frattura a legno verde. In questi casi la rima di frattura è poco visibile, i monconi sono ben allineati

ed incastrati tra loro. I tempi di recupero sono relativamente rapidi perché le ossa sono “fresche” a

causa della giovane età. CAPITOLO 4.1.5: FRATTURE DA STRESS

Il termine frattura da stress è applicato a tutte quelle fratture secondarie dovute ad uno stress

ripetuto di intensità minore a quella necessaria per determinare una frattura traumatica. La maggior

parte delle fratture da stress sono fratture da fatica o conseguenza di una azione muscolare

anomala ripetuta su un osso normale.

Le fratture da stress possono essere causate:

• Un carico normale applicato con elevata frequenza (corsa di fondo)

• Un carico elevato applicato con frequenza normale (balzi e salti in genere)

• Un carico elevato applicato con frequenza elevata (sollevamento pesi) 53

Esistono due teorie sulle cause delle fratture da stress:

• Teoria della fatica, la stimolazione eccessiva dei muscoli oltre il loro limite di resistenza, fa

si che il carico si trasferisce direttamente allo scheletro che, superato il limite di tolleranza si

frattura; è la teoria più reale/applicata

• Teoria del sovraccarico, l’eccessiva contrazione di certi gruppi muscolari causa la flessione

dell’osso su cui si inseriscono e col tempo, superandone la soglia di resistenza, ne causano la

lesione

Ci sono diverse situazioni cliniche, come le infezioni, i tumori o le tendiniti, che simulano fratture da

stress.

I sintomi delle fratture da stress sono:

• Dolore forte che compare improvvisamente o dolore leggero che compare e che si accentua

con il passare dei giorni; dolore che viene avvertito anche di notte

• Edema e dolore alla palpazione nella zona lesa

CAPITOLO 4.1.6: PSEUDO-ARTROSI

La pseudo-artrosi è una frattura che non si consolida cioè presenta un ritardo di consolidazione.

Questo avviene perchè ci sono dei problemi con il callo osseo e, a seconda del tipo di problema si

distinguono:

• Pseudo-artrosi serrata, è contraddistinta dalla presenza di callo osseo, si manifesta

radiologicamente con una persistenza della rima radiologica a qualche mese dalla frattura

• Pseudo-artrosi lassa, è caratterizzata dall’assenza di callo osseo, presenta notevole motilità

anormale tra i due frammenti ossei fratturati e necessita di trattamento chirurgico

• Pseudo-artrosi settica, è contraddistinta dalla presenza di infezione e dall’assenza del callo

osseo 54

CAPITOLO 5: TRAUMATOLOGIA MUSCOLARE

Il muscolo è un organo di movimento costituito da cellule caratterizzate da strutture proteiche

contrattili: le miofibrille.

Si distinguono:

• Tessuto muscolare liscio

• Tessuto muscolare striato scheletrico

• Tessuto muscolare striato cardiaco

Esistono diverse tipologie di fibre muscolari (per

caratteristiche vedi figura a lato):

• Fibre lente o di tipo 1

• Fibre veloci o di tipo 2a/2b

• Fibre intermedie o di tipo 2c

Le caratteristiche/componenti delle fibre del muscolo scheletrico sono: miofibrille (elementi

contrattili del muscolo), sarcomeri (unità funzionale del muscolo) e filamenti di actina-miosina.

I muscoli sviluppano forza e la produzione di questa dipende dall’ampiezza del movimento, dalla

velocità e dalla durata della contrazione, dalla tipologia di questa e dal livello di coordinazione.

I modi di contrazione di un muscolo sono: isometrica, anisometrica, isotonica, isocinetica,

auxotonica, concentrica, eccentrica, reattiva/pliometrica.

Il tipo di lavoro muscolare può essere: statico, isocinetico, superante, cedente, reattivo.

CAPITOLO 5.0.1: DIAGNOSTICA E TRAUMATOLOGIA MUSCOLARE

E’ stato calcolato che circa il 30% di tutti i traumi sportivi sia di natura muscolare. La diagnostica per

immagini riveste un ruolo fondamentale non solo per diagnosticare il danno muscolare, ma anche

per pronosticare la durata del necessario periodo di riposo, dei tempi di recupero e di come l’atleta

sarà al suo rientro in attività.

Lo studio dei tessuti molli/muscoli si avvale di:

• Radiologia convenzionale, costituisce la principale indagine strumentale di primo livello per

lo studio della componente ossea coinvolta in una lesione muscolare. Consente di valutare

le lesioni traumatiche quali fratture, lussazioni ecc.

• Ecografia muscolo-tendinea, è il primo esame che si fa se c’è sospetto di patologie muscolo-

tendinee; per fare questa è necessaria una sonda ad alta frequenza, è un esame operatore

dipendente, può essere combinata al Doppler (per verificare l’integrità dei vasi sanguigni e

55

quindi escludere versamenti ematici) ed è un esame estremamente dettagliato che

permette di avere un quadro molto preciso della situazione in quanto è in grado di

differenziare le fibrille muscolari nell’ordine di pochi millimetri. Con questo esame si vedono

in modo perfetto anche le rotture delle fibre muscolari. Anche questo esame è in grado di

fornire elementi utili per valutare i tempi di recupero e di rientro alla piena attività. Come

anticipato, è un esame utile nei traumi muscolari soprattutto per identificare rotture

muscolari e formazioni di raccolte emorragiche/ematomi: questi ultimi, possono essere

riassorbiti naturalmente o con l’aiuto di aghi

• TC, esame di secondo livello

• RM, esame di secondo livello

CAPITOLO 5.1: PATOLOGIE DEL COMPLESSO MUSCOLO-TENDINEO

Nelle patologie del complesso muscolo-tendineo si distinguono:

• 7

Miositi ,sono infiammazioni del muscolo; i suoi sintomi sono dolore sotto sforzo ed in

aumento, dolore alla palpazione e crampi; si diagnostica con la RM

• Crampi muscolari, la loro eziologia sono la deplezione di glicogeno, la carenza salina, la

formazione eccessiva di acido lattico e la scarsa irrorazione sanguigna dei tessuti; i sintomi

sono una contrazione dolorosa protratta; non ci sono esami per diagnosticarli

• Dolori muscolari dopo esercizio, la loro eziologia sono brusche variazioni di metodi di

allenamento, nuovi esercizi intensi, nuove calzature, cambio di superficie di allenamento; i

sintomi sono dolore spontaneo ed alla palpazione ed a volte gonfiore, che compaiono alla

fine di allenamenti intensi o nel lavoro eccentrico ed in quello reattivo

• Lesioni della giunzione muscolo-tendinea, avviene perché c’è un muscolo agonista molto

sviluppato e un antagonista non adeguatamente sviluppato/contratto; sono lesioni che

creano problemi nel medio-lungo periodo. L’eziologia di queste è un cambio repentino di

metodo di allenamento, nuovi mezzi di allenamento o un aumento brusco dell’intensità di

esso. Si distinguono:

Lesioni distrattive dell’aponeurosi

o Lesioni distrattive della fascia muscolare

o

Si manifestano con dolore localizzato con o senza pressione sulla parte lesa, gonfiore, dolore

durante il movimento, funzionalità limitata. Si diagnosticano con l’ecografica o la RM

• Lesioni muscolari, sono dovute a rotture muscolari di origine:

Traumatica diretta o contusiva (contusioni/botte), dipende da una forza che agisce

o direttamente dall’esterno. Si distinguono per grado (lieve, moderato, severo) e sono

caratterizzate da dolore nella sede dell’impatto e talvolta ecchimosi locale. In questo

tipo di rottura, il muscolo viene compresso contro l’osso sottostante come in genere

avviene negli sport da contatto. Le fibre muscolari coinvolte vengono lacerate

insieme ai vasi sanguigni con conseguente formazione di un ematoma (sangue che

esce dai vasi). In questo tipo di rottura, l’ematoma si può estendere anche più sotto

e quindi in più compartimenti. In fase di riparativa, si apprezza la formazione di

tessuto fibroso cicatriziale 56

Tutto ciò che finisce in –iti è una infiammazione in fase acuta; tutto ciò che finisce in –osi è una infiammazione cronica

7 Traumatica indiretta o distrattiva (distrazione), dipende dall’azione di meccanismi

o più complessi che coinvolgono forze lesive intrinseche, le quali si sviluppano

nell’ambito del muscolo stesso e dell’apparato locomotore. Si distinguono:

Contrattura, generalmente interessa tutto il muscolo (dolore esteso quindi è

▪ difficile individuare un punto ben preciso) che appare teso e dolente senza

che l’atleta ricordi un preciso episodio della gara a cui fare riferimento (cioè

il dolore progredisce mano a mano e poi si manifesta all’improvviso)

Stiramento, l’atleta riferisce un dolore acuto durante l’esecuzione di un

▪ movimento in un punto preciso del muscolo facilmente localizzabile alla

palpazione poiché contratto e con dolore peggiorato dai movimenti effettuati

contro resistenza. Quando si ha il sospetto di questo, bisogna subito fermarsi.

Non presenta versamenti ematici

Strappo, avviene in seguito ad una elongazione eccessiva del muscolo; è

▪ suddiviso in tre gradi a seconda dell’entità della lesione strutturale; è

caratterizzato dalla presenza o meno di ecchimosi visibile in cui si è prodotta

una interruzione delle fibre del muscolo. Può essere di I°- II° - III° grado (in

quello di I° grado le fibre lacerate sono poche, più si sale di grado più fibre

sono danneggiate fino a una rottura totale in quello di III° grado). Negli strappi

di II° e III° grado, c’è subito l’ecchimosi e quelli di III° provocano addirittura

una modificazione del profilo cutaneo del muscolo (cioè si vede da fuori che

il muscolo è rotto). Provoca dolore forte (oltre all’edema che può diffondersi

anche in altri compartimenti) e ci si deve subito fermare. Si diagnostica con

ecografia o RM. I muscoli più colpiti da questa patologia sono quelli degli arti

inferiori. Da queste rotture si guarisce in un periodo compreso tra le 3 e le 16

settimane, periodo che varia a seconda della sede e della gravità della lesione.

Nelle rotture di II° e III° grado, entrano in gioco due tipi di riparazione: la

rigenerazione e la formazione di tessuto cicatriziale fibroso (questo tessuto

prende il posto delle miofibrille creando una sorta di “cicatrice” che

indebolisce il muscolo e lo fa restare “danneggiato” per sempre,

compromettendone il funzionamento)

• Sindrome compartimentale, è una sindrome del muscolo causata dall’aumento della

pressione interstiziale all’interno di un gruppo muscolare rivestito da una fascia comune

inestensibile. L’aumento di pressione è dovuto all’edema interstiziale determinato da

un’alterazione della perfusione capillare (in pratica si fa un edema all’interno del muscolo

che preme costantemente contro le pareti interne del muscolo che non può allargarsi più di

tanto, provocando dolore). L’aumento della pressione interstiziale, data la scarsa elasticità

della fascia di rivestimento muscolare, causa lo schiacciamento dei vasi venosi che quindi

fanno defluire meno il sangue venoso e questo fa aumentare ancora di più la pressione e

quindi la sofferenza delle fibre muscolari. In questa sindrome, il muscolo appare tumefatto,

duro/di legno a causa dell’edema e la zona risulta addormentata (parestesia). Può essere

una sindrome:

Acuta, si verifica tipicamente nelle lesioni traumatiche muscolari (sia contusive che

o distrattive) qualora non si sia lacerata anche la fascia muscolare (caso molto raro).

Avviene principalmente in caso di forte ipertrofia muscolare ma può insorgere anche

57

in seguito all’attività muscolare troppo intensa. Le zone più colpite sono i

compatimenti anteriori delle gambe, i deltoidi e i tricipiti, zone che variano anche a

seconda dello sport praticato

Cronica, è la conseguenza di un aumento troppo rapido della massa muscolare negli

o atleti (fenomeno che avviene anche in caso di doping). Questo avviene perché il

muscolo cresce troppo rapidamente e non da il tempo alle altre componenti (vasi in

primis) di adattarsi e quindi queste si rompono. Può provocare dolore acuto,

crampiforme o sotto forma di bruciore e che può persistere per ore o giorni

Questa sindrome si diagnostica con l’ecografia e la RM e va trattata rapidamente

• Rabdomiolisi, è usato per indicare la necrosi muscolare che può avere diverse cause come i

traumi muscolari, l’ipossia (cioè l’improvvisa estensione dei muscoli non supportata dai vasi,

come nel caso della sindrome compartimentale cronica), le infezioni e l’uso di sostanze

tossiche come l’eroina e la cocaina. Traumi e ipossia sono le cause principali; si diagnostica

con ecografia e RM e si manifesta con un aumento di dimensioni del muscolo (ma anche con

altri sintomi come spot iperecogeni ecc.)

E’ molto difficile distinguere uno strappo di I° da uno stiramento in quanto, soprattutto nelle prime

ore, il versamento non è subito ben visibile e quindi è possibile confondere le due cose (ricorda: lo

stiramento non presenta versamento, lo strappo si), pertanto è preferibile fare/ripetere gli esami

dopo 48/72 dall’accaduto. 58

CAPITOLO 6: TRAUMATOLOGIA ARTICOLARE - ARTICOLAZIONI

Le articolazioni sono formate da due ossa adiacenti le cui superfici sono ricoperte di cartilagine (che

permette lo scorrimento) e che si adattano l’una all’altra; a volte sono presenti strutture fibro-

cartilaginee, i dischi ed i menischi. I capi articolari sono uniti da una capsula di tessuto connettivale

che avvolge l’articolazione come un manicotto, all’esterno di questa capsula è presente una

membrana che produce liquido sinoviale. Nei punti di maggiore sollecitazione sono presenti i

legamenti. L’articolazione nel suo insieme è circondata da muscoli e tendini. La stabilità attiva di

questa è garantita dall’attività muscolare, mentre quella passiva dai legamenti.

La capsula e i legamenti hanno poca capacità elastica.

La cartilagine articolare, come accennato, consente il movimento delle articolazioni senza attriti.

Questa è un tessuto con scarse capacità di rigenerazione (quindi un trauma di questa è molto più

grave e può essere irreparabile) e che si stende sui capi ossei articolari. L’assenza di attrito è

garantita dal fatto che questa ha una superficie liscia e quindi permette movimenti fluidi senza scatti

né dolore.

Si distinguono articolazioni:

• Contigue/diartrosi

• Continue/sinartrosi CAPITOLO 6.1: TRAUMI ARTICOLARI

I traumi articolari si dividono in:

• Distorsioni, è l’insieme delle alterazioni di una articolazione dovute ad una improvvisa e

violenta azione traumatica che determina un movimento abnorme (avviene a livello dei capi

articolari) che oltrepassa i limiti fisiologici senza una definitiva perdita di contatto tra i capi

articolari e senza lesioni ossee. I sintomi di queste sono dolore intenso e localizzato

aggravato dal movimento, flaccidità e gonfiore, ecchimosi, infiammazione locale acuta. Si

diagnosticano con la RM che però viene usata principalmente per dimostrare l’entità dei

tessuti molli (cioè se si sono rotti legamenti ecc.), si può usare anche l’ecografia. Si

distinguono:

Distorsioni semplici, alterazioni capsulo-legamentose peri-articolari

o Distorsioni complicate, lesioni legamentose endo-articolari (cioè interessano anche

o i legamenti e gli altri tessuti molli, tipiche del ginocchio)

• Lussazione, è lo spostamento reciproco e permanente degli estremi ossei di una

articolazione del gruppo delle diartrosi (per dettagli vedi capitolo precedente su questa). I

sintomi di questa sono un anomalo profilo dell’articolazione, gonfiore e dolore alla

palpazione, instabilità dell’articolazione e dolore al movimento. L’esame usato per stabilire

l’entità della lussazione è la RM che analizza anche il danno dei tessuti molli coinvolti. Le

lussazioni può comuni sono quelle della spalla (che può anche essere ridotta “a mano) e

59

quella dell’anca che invece necessità di intervento chirurgico. Nella lussazione dell’anca c’è

anche il rischio che si rompa un vaso situato nella testa del femore e, la rottura di questo,

può portare alla necrosi della testa del femore in quanto non arriva più sangue in esso

(comunque è un caso molto raro). Se si può ridurre, una lussazione va sempre ridotta

• Lesioni capsulo-legamentose, sono alterazioni della struttura fibrotica nella quale si

distinguono:

Lesione parziale, interessa solo alcune fibre e può comportare occasionalmente

o instabilità dell’articolazione

Lesione completa, interessa la gran parte delle fibre o l’intero legamento e

o l’articolazione è instabile

Le lesioni si distinguono in base al grado in questo modo:

Lesione di I° grado, rottura di poche fibre

o Lesione di II° grado, rottura di meno della metà delle fibre

o Lesione di II° grado grave, rottura di più della metà delle fibre

o Lesione di III° grado, rottura completa, cioè di tutte le fibre; in questa e in quella di

o II° grado grave l’articolazione è instabile con vari gradi

Il legamento è più fragile rispetto al tendine e offre una maggiore resistenza ai carichi

applicati lentamente, mentre traumi rapidi possono farlo cedere più velocemente. I sintomi

di queste lesioni sono ecchimosi, edema, dolore al movimento, instabilità dell’articolazione

a seconda del danno. Queste lesioni si diagnosticano con una RM

• Lesioni meniscali e dei dischi, sono delle alterazioni alle strutture interposte tra alcune

articolazioni. Queste strutture hanno la funzione di fornire una superficie adatta allo

scivolamento ed alla mobilità dell’articolazione e di assorbire, ammortizzandole, le

sollecitazioni che vi pervengono. Si distinguono lesioni parziali e lesioni totali: in caso di

danno grave si procede a un intervento chirurgico per rimuovere il menisco/disco lesionato.

I menischi sono strutture interposte tra due articolazioni e con struttura fibro-cartilaginea,

nel ginocchio ne sono presenti due e, oltre che far scivolare meglio i due capi articolari, fanno

anche da ammortizzatori evitando microtraumi cronici proprio a livello dei due capi

articolari. I menischi si rompono in seguito a un movimento di torsione eccessiva dei due

capi articolari. Tutte le componenti del menisco possono rompersi: sia la parte periferica più

spessa infatti, sia la parte interna più sottile, possono andare in contro a traumi e lesioni. Il

menisco si rigenera solamente in una minima parte in quanto non è vascolarizzato (l’unica

parte che si rigenera parzialmente è quella centrale dove è presente una minima

vascolarizzazione che permette quindi di riparare piccole lesioni). I dischi sono simili ai

menischi ma sono composti da un materiale diverso molto più complesso e posso anche

fungere solamente da ammortizzatori. I sintomi delle lesioni meniscali e dei dischi sono un

dolore localizzato che si accentua con il movimento e gonfiore con conseguente limitazione

del movimento (non sempre presente). Gli esami usati sono la TC e la RM

• Lesioni cartilaginee, sono delle alterazioni del rivestimento dell’osso a livello articolare che

si possono verificare a seguito di traumi intensi o i portanti, ma anche come conseguenza di

piccoli traumi riportati a causa di artrosi. Queste lesioni inoltre, possono essere anche

causate da distorsioni, lussazioni e microtraumi ripetuti (lesione da stress). L’erosione/danno

della cartilagine è definita condropatia e questa può essere più o meno profonda e può

provocare un alterato scorrimento dei capi ossei. Le condropatie possono indurre dolore,

60

gonfiore e difficoltà di movimento. L’esame usato principalmente è la RM ma vengono anche

usate radiografie e scintigrafie. Si distinguono danni cartilaginei:

Superficiali, si estendono fino a più del 50% della sua profondità ed in genere non

o guariscono ne peggiorano se localizzate in aree di basso carico

Profondi, si estendono fino all’osso sub-condrale senza attraversarlo, non guariscono

o ma possono degenerare in artrosi

Osteocondrali, in questo viene coinvolto anche l’osso trabecolare, l’osso può guarire

o mentre il danno alla cartilagine resta per sempre

Anche queste lesioni, si distinguono per grado in:

Lesione di I° grado, fissurazioni che si estendono solo nella cartilagine superficiale

o Lesione di II° grado, fissurazioni multiple fino a metà del suo spessore

o Lesione di III° grado, aumento delle fissurazioni e rotture estese fino all’osso sub-

o condrale, senza esporre l’osso

Lesione di IV° grado, completa perdita della cartilagine ed esposizione dell’osso sub-

o condrale; questa e quella di III° grado sono osteocondrali

L’insorgenza di danni cartilaginei è frequente negli sportivi a causa di un meccanismo di

usura (cioè la ripetizione degli stessi gesti o l’uso di materiali e metodi di allenamento non

idonei) e a causa di eventi traumatici. Si è osservato che alcuni sport causano delle artrosi e

quindi danni cartilaginei anche nei giovani. Ad oggi, non è possibile ridurre l’usura della

cartilagine, che aumenta sempre più nel tempo, in quanto non esistono ancora terapie

adatte CAPITOLO 6.2: PATOLOGIE ARTICOLARI – CISTI SINOVIALI

Le cisti sinoviali colpiscono la membrana sinoviale della capsula e hanno localizzazione variabile:

generalmente, si trovano dove si generano attriti meccanici durante i movimenti quindi nelle

vicinanze delle inserzioni ossee dei tendini o nelle vicinanze delle rime articolari. In pratica, sono

delle palline contenenti liquido sinoviale che il corpo genera per attutire gli attriti: sono considerate

patologiche però in quanto, la loro presenza, fa diminuire gli attriti ma limita il movimento.

Le cisti sono costituite da una sottile parete, ecograficamente visibile come una linea ecogena,

regolare, e da una cavità quasi virtuale; quando sono di una certa dimensione può essere presente

un rinforzo della parete distale. 61

CAPITOLO 7: TRAUMATOLOGIA TENDINEA

I tendini sono composti da un numero scarso di fibrociti e fibroblasti e, per circa il 70-75%, da fibre

collagene parallele disposte lungo l’asse di trazione, nel cui contesto sono presenti poche fibre

elastiche e una sostanza cementante a base di proteoglicani.

I tendini sono avvolti da una fascia connettivale, il peritenonio, in continuazione con l’endotenonio.

La parte cellulare, i fibroblasti, separano le fibre collagene e costituiscono l’endotenonio.

Nei tendini più voluminosi il peritenonio appare costituiscono da due strutture: il paratenonio, più

esterno e l’epitenonio, raramente differenziabili con l’esame ecografico.

La vascolarizzazione del tendine è scarsa e prevalentemente periferica a livello del peritenonio.

Ecograficamente, il tendine appare costituito da un sottile orletto iperecogeno corrispondente al

peritenonio, o alla guaina sinoviale quando presente, e da una struttura fibriliare meglio

evidenziabile quando il tendine è in trazione (ecco perché gli esami del tendine spesso si fanno in

trazione, perché questo è più visibile in questo stato).

Il punto debole del tendine è la giunzione di esso con l’osso. Questa giunzione avviene con un

progressivo passaggio da:

1. Tessuto fibroso

2. Tessuto fibrocartilagineo

3. Cartilagine calcificata

4. Osso

La struttura dell’inserzione tendine-osso, che è il punto di massimo sforzo sull'osso, svolge i

seguenti compiti:

• Trasmissione della forza muscolare alla superficie interessata dell’osso

• Intensificazione od assorbimento della trasmissione della forza indotta

• Accumulo di forza elastica

• Effetto sul tono muscolare

La lunghezza del tendine è proporzionale a quella del muscolo. I tendini sono poco elastici (si

possono allungare al massimo del 5%) ma molto resistenti alla trazione. Nelle attività sportive sono

molto sollecitati (nella corsa si raggiunge una forza pari a 12,5 volte il peso corporeo sul tendine).

In condizioni normali il tendine ha un andamento ondulato (cioè le fibre hanno questa

conformazione), quando invece viene stirato di circa il 2% questo aspetto scompare. Con uno

stiramento compreso tra il 4-8%, iniziano già a rompersi le prime fibre tendinee che si rompono

totalmente con sforzi di percentuale superiore (>8%). 62

CAPITOLO 7.1: TRAUMI TENDINEI

Il tendine è sensibile ai piccoli traumi: se questi traumi si ripetono nel tempo, sono capaci di

infiammare il tendine e di modificare le sue caratteristiche di resistenza ed elasticità. Il tendine è

sensibile ai piccoli traumi perché è inestensibile e poco vascolarizzato (se arrivasse tanto sangue,

l’infiammazione e il trauma sarebbe nettamente più mitigato).

CAPITOLO 7.2: PATOLOGIE TENDINEE

Il termine tendinite è il termine tradizionalmente dato a tutte le strutture tendinee dolenti. Le

patologie sono spesso associate a processi degenerativi che aumentano con l’età quando il tendine

diminuisce con resistenza alla trazione e l’elasticità. Le degenerazioni si presentano con microlesioni

e disorganizzazione del tessuto con risultato finale l’ipotrofia cellulare.

Le cause che concorrono alla degenerazione del tendine sono:

• Insufficiente apporto d’ossigeno

• Ridotto apporto di nutrimento

• Variazioni ormonali, queste avvengono anche in seguito a uso di farmaci e doping

• Infiammazione cronica

• Età

• Fatica e debolezza

• Alterazioni vascolari

A seconda della localizzazione si distinguono:

• Tendoperiortrosi/estensopatie, quando è interessata l’inserzione del tendine sul periostio

• Tendiniti/tendinosi, quando il processo interessa il tessuto tendineo

• Tenosinoviti, quando è compromessa la guaina tendinea

I sintomi delle patologie tendinee sono: dolore con e senza pressione sulla parte, lieve gonfiore,

dolore durante il movimento che spesso scompare con il riscaldamento, a volte la funzionalità è

limitata.

La diagnosi avviene tramite ecografia, RM o radiografica per evidenziare le calcificazioni.

Le tendiniti, se non trattate in tempo, possono diventare croniche e quindi il tendine resta sempre

infiammato. In questo caso, le fibre del tendine si modificano, degenerano e vengono sostituite da

un nuovo tessuto fibroso. Il dolore si attenua ma il tendine perde di resistenza, tanto che può

rompersi improvvisamente. 63

CAPITOLO 7.3: TENDINE D’ACHILLE

Il tendine d’Achille si inserisce sul calcagno originando dai muscoli della loggia posteriore della

gamba. Questo tendine ha il compito di trasmettere la forza originata da tali muscoli allo scheletro

ed è implicato costantemente durante la deambulazione, la corsa ed il salto.

Il sintomo principale della patologia legata a questo tendine è il dolore lungo il decorso del tendine,

talora avvertito nella regione calcaneare, inizialmente legato allo sforzo atletico ed in seguito

presente anche a riposo. Spesso questo si accompagna edema dei tessuti peritendinei ed irritazione

delle borse lungo il tendine con deformazione del normale profilo anatomico ed apparente

scomparsa dei margini del tendine stesso.

I fattori che possono provocare la tendinite del tendine di Achille sono le calzature, il fondo su cui

si pratica l’attività sportiva, la conformazione anatomica del piede e la coordinazione del

movimento.

La terapia di questa tendinite, oltre al riposo articolare, si basa sulla somministrazione di

antinfiammatori, terapia fisica (ultrasuoni), fisiokinesiterapia, talora la prescrizione di particolari

ortesi atte a ridurre le sollecitazioni. La terapia chirurgica viene riservata ai casi di cronicizzazione

della patologia in cui vi sia necessità di asportare il tessuto degenerato.

CAPITOLO 7.4: LESIONE TENDINEE

Le alterazioni della struttura tendinea comportano:

• Rottura parziale

• Rottura completa, determina una modificazione della regione interessata a causa della

retrazione del muscolo

• Fissurazione, consiste in una dissezione delle fibre lungo l’asse longitudinale

I sintomi sono dolore localizzato, gonfiore, ematoma, dolore che scompare con il riscaldamento per

ripresentarsi dopo il lavoro ad intensità più elevata. In caso di rottura completa si associa un rumore

a schiocco ed incapacità di movimento. La diagnosi si ottiene tramite ecografia o RM. 64

CAPITOLO 7.5: PATOLOGIE DELLE BORSE

Le borse sono delle piccole sacche ripiene di liquido sinoviale disposte tra tendine e osso (si possono

anche trovare tra due tendini o tra la cute soprastante l’osso e il tendine), la cui funzione è quella di

ridurre l’attrito distribuendo il carico e proteggere le strutture sottostanti.

Le patologie che colpiscono queste borse sono le borsiti che possono essere:

• Infiammatorie, dovute a varie cause; in queste si distinguono in funzione alla causa borsiti

da: Sfregamento, irritazione da strofinio per movimenti ripetuti con pressione esterna

o Chimiche, dovute a processi infiammatori o degenerativi del tendine

o Settiche, dovute all’ingresso di batteri nella borsa o dal circolo sanguigno o

o attraverso una lesione cutanea

• Emorragiche, sono causate da un impatto con conseguente sanguinamento; è dovuta ad un

trauma diretto, il sangue presente al suo interno provoca un’irritazione chimica che può

coagulare e causare aderenze del tessuto connettivo e corpi liberi, può sviluppare

infiammazione cronica

I sintomi delle borsiti sono: dolore generare ed intenso alla palpazione, aumento della temperatura

locale, gonfiore e rossore importanti, dolore al movimento e riduzione della funzionalità, se c’è

infezione questa può alterare le ossa sottostanti. La diagnosi avviene mediante la borsoscopia,

l’ecografia, la RM o la radiografia per evidenziare calcificazioni.

CAPITOLO 8: TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT – TRAUMI PIU’ COMUNI A

SECONDA DELLO SPORT

I tipi di lesioni sono due:

• Lesioni da traumi diretti, sono una grande varietà e hanno una frequenza e una sede diversa

a seconda dello sport praticato. In alcuni casi, derivano da microtraumi ripetuti nel tempo

• Sindromi da sovraccarico/stress

Le lesioni/traumi diretti più comuni, a seconda dello sport praticato sono:

• Atletica leggera:

Velocisti: lesioni muscolo-tendinee degli ischiocrurali; distacco apofisiario della spina

o iliaca anteriore superiore

Saltatori: lesioni muscolo-tendinee degli ischiocrurali e degli adduttori; lesioni del

o tendine di achille; distacco apofisiario della tuberosità ischiatica; traumi distorsivi

dell’articolazione tibio-tarsica e tibio-metatarsica

Lanciatori: lesioni muscolo-tendinee del deltoide (giavellotto) e del pettorale (peso);

o rottura del tendine del capo lungo del bicipite brachiale; fratture dell’apice delle

65

apofisi spinose cervicali (peso); frattura spiroide della diafisi omerale (rara), traumi

distorsivi della caviglia negli sport di lancio che prevedono rotazioni

• Calcio: traumi legati ad impatti come fratture tibio-tarsiche, della tibia, del perone o

dell’alluce; traumi distorsivi a ginocchio e caviglia con interessamenti tessuti molli; traumi

muscolo-tendinei a tutti i muscoli della gamba

• Ciclismo: lesioni dovute in genere a cadute; fratture (clavicola in primis), lussazioni e ferite

lacero contuse soprattutto nella parte alta del corpo

• Ginnastica artistica: traumi da cadute come fratture e lussazioni; lesioni muscolo-tendinee,

rottura e strappi di tendini

• Pallacanestro-Pallavolo: lesioni muscolo-tendinee a ischiocrurali e gastrocnemi; traumi

distorsivi del ginocchio e della caviglia; traumi contusivi con il pallone a livello delle falangi

• Pattinaggio ed hockey: traumi dovuti a cadute come fratture e lussazioni agli arti superiori;

traumi distorsivi a ginocchio e arti superiori

• Pesistica: traumi come la compressione discale, protusioni, ernie, stiramenti, strappi zona

lombare

• Pugilato: traumi per i colpi subiti e portati quindi fratture, contusioni, ferite

• Rugby: traumi in genere da contatto e cadute come fratture, distorsioni e ferite

• Sport da combattimento: otoematoma (ematoma nella zona dell’orecchio, può essere

esterno o interno, questo ultimo caso può provocare sordità temporanea o permanente, è

comunque molto rara)

• Sport invernali: traumi per cadute (fratture, lussazioni, distorsioni) o traumi in preparazione

atletica

• Sport motoristici: traumi infortunistici da incidenti

• Tennis: lesioni muscolo-tendinee e traumi distorsivi a ginocchio e caviglia

Le sindromi da sovraccarico più comuni, a seconda dello sport praticato sono:

• Atletica leggera: infiammazioni tendinee; fratture da stress (soprattutto a 5° metatarso) e

tendiniti; infiammazioni agli arti superiori

• Calcio: pubalgia, sciatalgia; tenditi

• Ciclismo: alterazioni artrosiche ai polsi, alle ginocchia o alla schiena; tendiniti

• Ginnastica: tendiniti; infiammazioni articolari; alterazioni di tipo artrosico; calli

• Pallacanestro-Pallavolo: tendiniti; infiammazioni articolari

• Pattinaggio ed hockey: tendiniti

• Pesistica: alterazioni artrosiche; lombosciatalgia; fibrosite lombare; infiammazioni varie

• Pugilato: alterazioni artrosiche a livello delle ossa della mano

• Rugby: alterazioni artrosiche a livello della spalla, della schiena e del ginocchio;

lombosciatalgie

• Sport da combattimento: alterazioni artrosiche a livello del collo, del gomito e della schiena;

lombosciatalgie

• Sport invernali: tendinite rotulea; lombosciatalgie

• Sport motoristici: sindromi dolorose del rachide, del ginocchio, dei polsi

• Tennis: tendinite achillea e del rotuleo; infiammazioni agli arti superiori 66

CAPITOLO 8.1: TRAUMI NEGLI ADOLESCENTI E NEI BAMBINI

La struttura corporea in questa fase di vita è diversa da quella degli adulti (soprattutto nei primissimi

anni dell’adolescenza): pertanto, l’allenamento di questi deve essere diverso e anche lo sviluppo dei

traumi è diverso.

Gli infortuni e le lesioni nei bambini sono sempre più frequenti ma fortunatamente meno gravi in

quanto i tessuti sono differenti da quelli degli adulti e si rigenerano molto più velocemente. Le

lesioni, anche in questi, dipendono dall’intensità dell’allenamento e dallo sport praticato.

Nei bambini, ci sono i nuclei di accrescimento (si trovano a livello meta-epifisario e sono i motorini

che fanno trasformare la cartilagine in osso) e se questi si lesionano, il danno che si arreca può

essere molto grave e talvolta irreparabile con conseguenti importanti nella crescita.

Le lussazioni sono molto rare nei bambini in quanto le loro cartilagini sono molto più elastiche e

quindi resistono meglio agli urti.

Le ossa sono molto più elastiche nei bambini e le loro rotture sono spesso a legno verde e guariscono

rapidamente.

Gli stiramenti e gli strappi nei bambini sono molto rari.

I bambini riportano principalmente traumi da impatto diretto.

Tutti i traumi degli adolescenti e dei bambini, si diagnosticano con radiografica semplice e RM. 67

CAPITOLO 9: PUBALGIA

La pubalgia o sindrome retto-adduttoria è una sindrome dolorosa della regione addomino-pubo-

crurale. Questa è una sindrome di difficile inquadramento clinico ed è una condizione invalidante

per il paziente. Il riposo è l’unico rimedio sicuramente funzionante contro questa sindrome.

Sono state individuate almeno 72 cause di pubalgia. Queste cause riguardano prevalentemente:

• Patologie muscolari e tendinee come la tendinopatia, le ernie ecc.

• Ossee e articolari come fratture ecc.

• Patologie infettive e tumorali

• Borsiti

• Altre cause varie

In base alle lesioni anatomo-patologiche ed alla sintomatologia le pubalgie possono essere distinte

in “tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali, eventualmente associata ad

un’osteoartropatia della zona inserzionale pubica, di origine micro-traumatica”.

La pubalgia è la lesione più diffusa nel mondo del calcio. Di base, questa sindrome è una distrazione

muscolo-tendinea in prossimità dell’inserzione dell’adduttore al pube, della giunzione mio-tendinea

degli adduttori e in particolare dell’adduttore lungo, con un possibile coinvolgimento del retto

addominale e della sua inserzione al tubercolo pubico, ed una alterazione ossea secondaria a livello

della sinfisi.

Nel calcio, sono molti i gesti tecnici che possono favorire l’insorgenza della pubalgia: salti, dribbling,

scivolate e soprattutto cambi di direzione veloci sono movimenti responsabili di sollecitazioni sulla

sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale e adduttoria. Altri fattori

che possono provocare questi sono la corsa su terreni sconnessi e la calciata.

Altre cause di pubalgia sono quelle che rientrano nel gruppo delle lesioni della parete addominale:

questo è costituito da lesioni del canale inguinale come l’ernia inguinale vera, le anomalie del

tendine congiunto e la debolezza della parete posteriore del canale inguinale. L’ernia inguinale non

è di facile individuazione e quindi, molte volte, ci vuole del tempo prima di scoprirla e non sempre

la si collega alla pubalgia.

Anche irritazioni o compressioni dei nervi possono provocare la pubalgia. Alcuni nervi, come quello

ilioinguinale o il nervo otturatorio, possono essere interessati da sindromi di intrappolamento e

quindi provocare pubalgia: questa è l’ultima causa scoperta temporalmente parlando.

Un altro gruppo di cause di pubalgia è legato a lesioni ossee (rare nei calciatori) come: l’osteite

pubica, le fratture da stress delle ossa iliache e della testa del femore, le lesioni da stress o diastasi

della sinfisi pubica e osteomieliti.

Infine, esistono delle pubalgie posturali causate da squilibri fra addominali e paravertebrali ecc.

I sintomi di questa sindrome sono soggettivi e sono: 68

• Dolore forte, questo può comparire gradualmente oppure tutto insieme (dolore invalidante)

bloccando letteralmente l’atleta

• Impotenza funzionale, non ci si muove perché il dolore è troppo forte e per non farlo

aumentare si preferisce stare fermi e non fare neanche le normali attività quotidiane

I dolori causati dalla pubalgia sono nel 12% dei casi bilaterali e per il 40% interessano la regione

adduttoria e solamente nel 6% dei casi la zona perineale. I 2/3 dei pazienti affetti da questa

sindrome riferiscono un’insorgenza della sintomatologia dolorosa di tipo progressivo, mentre

solamente 1/3 denuncia un’insorgenza acuta.

La pubalgia si diagnostica principalmente con l’ecografia: se questo esame la evidenzia subito allora

si procede alle terapie altrimenti si fanno una serie di altri esami fino a che non si trova la causa.

L’esame clinico di base ha come basi alcuni test muscolari di semplice esecuzione basati sulla

contrazione e sulla distensione passiva.

Nel periodo immediatamente successivo al recupero, è bene evitare di fare cambi di direzione

repentini in quanto la patologia potrebbe ripresentarsi.

CAPITOLO 10: TRAUMA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE

Gli esami per diagnosticare questi traumi sono la radiografica, l’ecografia muscolo-tendinea e la RM

che può essere fatta sia con sistemi aperti che con sistemi chiusi.

La componente ossea della caviglia è formata da tre ossa:

• La parte distale della tibia con un’apofisi interna, il malleolo mediale/tibiale

• Il terzo inferiore del perone che forma il malleolo laterale

• La troclea dell’astragalo che si inserisce nella cavità articolare costituita dalle prime due ossa,

mortaio tibio-astragalico

Oltre a questi, come vedremo dopo, c’è anche il malleolo posteriore.

In condizioni fisiologiche, il malleolo tibiale è meno profondo di quello del perone e si verifica una

sovrapposizione tra tibia e perone (questa conferma che non c’è nessuna rottura, quando la caviglia

si rompe infatti questa sovrapposizione non si verifica più).

La componente legamentosa (quindi della capsula-legamentosa) della caviglia è composta da tre

categorie di legamenti:

• Legamenti della sindesmosi, aumentano la mobilità dell’articolazione

• Legamenti collaterali laterali

• Legamenti collaterali mediali 69

CAPITOLO 10.1: LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE (CPL) DELLA CAVIGLIA

L’epidemiologia di queste lesioni è:

• Elevata incidenza traumatica sportiva

• Nel calcio si registrano il 13,6% di queste lesioni è sono di II-III° grado

• Il 30-40% di queste lesioni acute evolvono in instabilità cronica

Dal punto di vista biomeccanico, queste lesioni possono intaccare:

• Astragalo-fulcro

• Gli stabilizzatori capsulo-legamentosi

• Le coppie di forza muscolo-tendinee

• L’apparato propriocettivo

Il grado di rotazione della caviglia è limitato a causa del mortaio e dei due malleoli che ne limitano

appunto i movimenti. I movimenti fatti dalla caviglia sono:

• Inversione, associa flessione plantare, supinazione e rotazione interna del piede

• Eversione, associa flessione dorsale, pronazione e rotazione esterna del piede

Una lesione capsulo-legamentosa può avere due tipi diversi di sviluppo che però portano ad

un’unica conseguenza: la caviglia cronica, cioè la caviglia è instabile.

Le lesioni capsulo-legamentose si classificano in tre categorie, a seconda della categoria cambiano

le azioni da fare. Queste categorie sono:

• Lesioni capsulo-legamentose recenti

• Lesioni recenti su precedenti

• Lesioni inveterate o instabilità croniche

I meccanismi lesivi (cioè le cose che portano a queste lesioni) sono:

• Inversione, è responsabile dell’85% delle lesioni; avviene più frequentemente dell’eversione

perché il malleolo mediale è più corto di quello laterale e quindi la flessione è quasi sempre

interna a causa di questo.

• Iperestensione

• Blocco del piede – traumi diretti

Le modalità traumatiche (cioè come avvengono queste lesioni) sono:

• Senza contatto, maggior parte dei casi; avviene durante l’esecuzione di gesti come la corsa,

il salto, il cambio di direzione, l’arresto improvviso ecc.

• Con contatto, classico contrasto 70

Queste lesioni si possono anche classificare come:

• Lesioni isolate

Laterali (85-90%)

o Mediali

o Sindesmosi

o

• Lesioni associate

Fratture

o Lesioni tendinee

o

Le lesioni capsulo-legamentose si classificano, in base alla gravità, con gradi che sono:

• Grado 0, classica distorsione lieve, modesta tumefazione e gonfiore, talvolta piccolo

ematoma laterale, non ci sono rotture legamentose

• Grado 1, tumefazione laterale crepitante con ematoma, carico con dolore e gonfiore, rottura

isolata PAA

• Grado 2, ematoma laterale-mediale, dolore e gonfiore forte, zoppia, rottura di 2/3 legamenti

• Grado 3, edema + ematoma angolo tibio-peroneale anteriore, dolore varizzando, non

appoggio del piede, rottura di tutti i legamenti

A seconda del grado, le metodologie da usare sono diverse:

• Grado 0, si tratta solo con un bendaggio funzionale, non necessità di altro

• Grado 1, si tratta con bendaggio funzionale tutore + bendaggio scarpa speciale, spesso basta

il solo riposo e qualche antinfiammatorio o qualche terapia fisica

• Grado 2, apparecchio gessato per almeno 4 settimane ed eventuale riparazione chirurgica,

poi riabilitazione

• Grado 3, molto grave, necessario sempre intervento chirurgico per ricostruire i legamenti

rotti, immobilizzazione e terapie

Tutte queste lesioni possiamo anche considerarle tutte delle distorsioni con danni più o meno gravi

a livello CPL.

Queste lesioni non vanno sottovalutate, vanno diagnosticate con controlli accurati e trattate in

modo giusto.

I legamenti interessati sono:

• IOM, membrana interossea

• Legamento tibio-peroneale

• Legamento astragalo-fibulare

• Legamento del deltoide 71

CAPITOLO 10.2: TENDINI DELLA CAVIGLIA – TENDINE DI ACHILLE

Anche i tendini della caviglia possono andare in contro a rottura. Il tendine principale è il tendine

di Achille che è quello maggiormente sollecitato.

La lesione più comune di questo tendine è la rottura che avviene nel 75% dei casi durante l’attività

sportiva (rottura improvvisa e dolorosa). Il punto di rottura del tendine di Achille è quasi sempre il

centro del tendine (raramente si rompe sulle estremità).

Queste lesioni si diagnosticano principalmente con la RM.

CAPITOLO 10.3: LUSSAZIONI DELLA CAVIGLIA

La lussazione della caviglia avviene in seguito a contatti e traumi molto violenti. Ci sono varie forme

di lussazione: interna, posteriore, antero-superiore ed esterna.

La lussazione tibio-astragalica interna necessità di una riduzione in urgenza, della riparazione

vascolare, del gesso e dell’eventuale riparazione dei legamenti in funzione della stabilità ottenuta

dopo la riduzione. Le conseguenze di questa lussazione sono la instabilità cronica della caviglia che

nel 50% dei casi sfocia in fenomeni artrosici che possono coinvolgere poi tutte le altre componenti

del piede. CAPITOLO 10.4: LESIONI DELLA COMPONENTE OSSEA DELLA CAVIGLIA

Le lesioni della componente ossea della caviglia possono interessare oppure no la componente

CPL.

Queste lesioni sono:

• Contusioni/edema osseo, i tempi di recupero di queste sono di circa 2/3 mesi, se persiste lo

stress la caviglia può fratturarsi

• Frattura delle ossa che compongono il piede e la caviglia/osteo-condrali, è il distacco di un

segmento di cartilagine articolare con quantità variabile di osso sub-condrale. La

conseguenza più grave di questa è l’osteocondrite disseccante dell’astragalo che è una

patologia cronica caratterizzata da un frammento libero di cartilagine e di osso necrotico

fratturatosi dal suo letto sub-condrale ischemico. Le lesioni cartilaginee sono irreparabili e

possono portare gonfiore cronico

• Fratture malleolari, sono lesioni ibride in cui il danno osseo, evidente alla radiografia, è

associato a lesioni dei legamenti (quindi interessano anche il CPL). Possono essere

sopra-/intra-/sotto- legamentose se si tratta di fratture del malleolo esterno

• Fratture da stress 72

• Avulsione, è il distacco del punto di inserzione del tendine sul periostio con distacco di

frammento osseo

• Artrosi

Le fratture della caviglia sono classificate attraverso due metodi:

1. Sistema di Weber, fornisce indicazioni basate sulle immagini radiografiche, utilizzando la

posizione della frattura in relazione all’articolazione della caviglia, è la più semplice. Classifica

fratture di:

a. Tipo A, frattura del perone distale all’articolazione tibio-astragalica, con o senza frattura

del malleolo mediale. Coinvolge solo il malleolo laterale. Assenza di lesioni della CPL

b. Tipo B, frattura del perone a livello della sindesmosi (CPL), con o senza frattura del

malleolo mediale. Possibili lesioni della sindesmosi

c. Tipo C, frattura del perone al di sopra della sindesmosi, frattura del malleolo medialeo

rottura del legamento deltoideo. La sindesmosi è sempre danneggiata. Provoca

instabilità e necessità di intervento chirurgico

2. Classificazione di Lauge-Hansen, si concentra sulla posizione del piede ed il suo movimento in

rispetto alla gamba e coinvolge la meccanica della frattura (metodo che interessa di più la bio-

meccanica).

Per riassumere: nella classificazione di Weber, le fratture di tipo A e B possono coinvolgere 1 o 2

malleoli, mentre quella di tipo C prevede sempre l’alterazione del legamento tibio-peroneale

CAPITOLO 10.5: FRATTURE TRIMALLEOLARI

Come accennato prima, oltre al malleolo laterale e a quello mediale, esiste anche un terzo malleolo

che è costituito dalla parte posteriore della tibia che viene chiamato, per convenzione, malleolo

posteriore.

Se si rompono tutti e tre si ha una frattura trimalleolare.

CAPITOLO 10.6: FRATTURA DI MAISONNEUVE

E’ la frattura del collo del perone associata a diastasi dell’articolazione tibio-peronea inferiore ed a

frattura del malleolo interno. Prevede anche la rottura della membrana intra-ossea che si rompe in

due lungo l’asse verticale. 73

CAPITOLO 11: SPALLA

La struttura scheletrica della spalla è composta da:

• Omero

• Scapola

• Clavicola

Appartengono alla cintura toracica l’articolazione sterno-clavicolare e quella acromio-clavicolare.

L’articolazione scapolo-omerale/gleno-omerale (è la più importante) invece, appartiene alla parte

libera del braccio. A queste si aggiunge un quarto tipo di articolazione, quella scapolo-toracica che

però non rappresenta una vera e propria articolazione: tuttavia il movimento della scapola rispetto

alla parete della gabbia toracica è importante ai fini della mobilità dell’articolazione della spalla

stessa.

L’ articolazione sterno-clavicolare si stabilisce tra l’estremità sternale della clavicola, il manubrio

dello sterno e la 1° cartilagine costale e può essere considerata come un’articolazione doppia per la

presenza di un disco intra-articolare completo, è un tipo di articolazione a sella.

L’articolazione acromio-clavicolare invece è una artrodia e connette la clavicola alla scapola. I suoi

mezzi di unione sono la capsula articolare ed il legamento coracoclavicolare. Lo strato fibroso della

capsula si inserisce a distanza dal contorno delle superfici articolari; superiormente esso è rinforzato

dal legamento acromioclavicolare e da fasci dei tendini dei muscoli trapezio e deltoide. coracoideo

alla clavicola e si divide in due fasci decorrenti in piani diversi. L’articolazione acromio-clavicolare

non viene messa in movimento per l’azione dei muscoli intrinseci; essa entra in gioco,

contemporaneamente all’articolazione sternoclavicolare e nell’ambito di tutto il meccanismo

articolare della cintura toracica, per consentire movimenti di scorrimento tramite i quali la scapola

modifica il proprio rapporto con il torace.

L’articolazione scapolo-omerale/gleno-omerale prende anche il nome di articolazione della spalla

ed è una enartrosi. Le superfici articolari sono la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola.

La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera mentre la cavità glenoidea è ovalare, poco

profonda e meno estesa della testa omerale. Sul contorno della cavità si fissa un cercine

fibrocartilagineo, il labbro glenoideo, che amplia cosi la cavità articolare con una faccia interna e

una esterna. La faccia interna continua nella cavità glenoidea; la faccia esterna dà attacco alla

capsula fibrosa e ai legamenti di rinforzo dell’articolazione. I mezzi di unione sono dati dalla capsula

articolare rinforzata da fasci fibrosi e da un legamento a distanza, cioè il legamento coraco-omerale.

La capsula articolare ha lo strato fibroso formato come un manicotto conoide il cui apice tronco si

fissa al contorno della cavità glenoidea e alla faccia esterna del labbro glenoideo; in alto essa si

estende fino al processo coracoideo e in basso si fonde con il tendine del capo lungo del bicipite

brachiale. La base del manicotto fibroso prende attacco sul collo anatomico dell’omero e, in avanti

raggiunge il collo chirurgico dell’omero. Questa articolazione scapolo-omerale consente all’omero

un’ampia libertà per movimenti di flessione, estensione, abduzione (limitata dalla parete del

tronco), rotazione (interna o esterna), circumduzione. 74

CAPITOLO 11.0.1: STABILITA DELL’ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA

Il complesso delle quattro articolazioni della spalla permette collettivamente un alto grado di

mobilità. Il mantenimento della stabilità, è un fattore di importanza fondamentale per la normale

funzionalità dell'articolazione della spalla.

L’articolazione gleno-omerale è intrinsecamente instabile, e la stabilità dipende dalla funzione

coordinata e sincronizzata degli stabilizzatori sia statici che dinamici. I muscoli della cuffia dei

rotatori (sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo) e il capo lungo del bicipite

provvedono alla stabilità dinamica e al controllo della posizione e prevengono un’eccessiva

lussazione o traslazione della testa dell’omero rispetto alla posizione della cavità glenoidea. La

stabilizzazione della testa dell’omero avviene grazie alla contrazione contemporanea dei muscoli

della cuffia dei rotatori, ciò implica una serie di coppie di forze che agiscono per comprimere la testa

dell’omero all’interno della cavità glenoidea, riducendo al minimo la traslazione della testa

dell’omero. Gli stabilizzatori statici primari di questa articolazione sono i legamenti gleno-omerali,

la capsula posteriore e il labbro glenoideo.

Per la stabilità della spalla è importante il capo lungo del bicipite che sta nella doccia

intertuberositaria e si attacca alla superficie superiore della cavità glenoidea. 75

CAPITOLO 11.0.2: CUFFIA DEI ROTATORI

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall’insieme di quattro muscoli e

dai rispettivi tendini:

superiormente, troviamo il

tendine del muscolo

sovraspinato, anteriormente

troviamo quello del muscolo

sottoscapolare, posteriormente i

tendini dei muscoli sottospinato

e del piccolo rotondo.

Questi muscoli, con la loro

contrazione tonica, stabilizzano la

spalla impedendone la

lussazione.

I tendini sono piuttosto vasti e proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia

che avvolge la parte superiore dell’omero.

I punti di inserzione dei quattro muscoli della cuffia sono:

• Sovraspinato, a livello della facciata superiore della grande tuberosità dell’omero

• Sottoscapolare, a livello della piccola tuberosità dell’omero

• Sottospinato, a livello della faccetta media della grande tuberosità dell’omero

• Piccolo rotondo, a livello inferiore della grande tuberosità omerale

L’arco coraco-acromiale è costituito anteriormente dal processo coracoideo, posteriormente

dall’acromion e dal legamento coraco-acromiale che unisce le due strutture; esso rappresenta il

tetto e la parete antero-superiore sotto cui scorre parte della cuffia dei rotatori. 76


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Appunti di Diagnostica per immagini per l'esame del prof. "Soricelli"

Argomenti contenuti nel file:
definizione e storia della diagnostica, tecniche di diagnostica, radiografia, TC, ecografia, risonanza magnetica, medicina nucleare, mineralometrie, osteoporosi, traumatologia dello sport, ossa, traumi articolari, traumi muscolari, fratture, lesioni tendinee, articolazioni, traumi dello sport, pubalgia, spalla, cuffia dei rotatori, collo e colonna, ginocchio

Il file contiene tutte le informazioni apprese durante il corso e rielaborate con l'uso delle slide fornite dal professore.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze motorie
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher MimmoScogna di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Diagnostica per immagini e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Parthenope - Uniparthenope o del prof Soricelli Andrea.

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