Diagnostica per Immagini - 3° Anno

CAPITOLO 11.1: SINDROME DELL’IMPINGEMENT O DA CONFLITTO

L’eziologia di questa sindrome fu scoperta per la prima volta da Adams nel 1852 che ipotizzo una

causa estrinseca della malattia della cuffia dei

rotatori: lo sfregamento della cuffia sull’acromion

fino alla rottura.

Con il termine sindrome da conflitto, vengono

definite tutte quelle condizioni patologiche in cui lo

scorrimento della cuffia dei rotatori durante i

diversi movimenti della spalla, è ostacolato da una

frizione fra le strutture muscolo-tendinee e quelle

osteocartilaginee e fibrolegamentose circostanti.

L’impingement può essere di natura funzionale o

anatomica. Il trauma funzionale implica una perdita

di controllo dei normali movimenti della spalla.

L’impingement funzionale si manifesta con maggiore frequenza negli atleti giovani che svolgono

azioni ripetitive che sfiorano il limite massimo di tolleranza della spalla: esso è provocato da

modificazioni della struttura capsulo-legamentosa tali da determinare una lassità che configuri una

instabilità latente; in questo modo le componenti muscolo-tendinee della cuffia dei rotatori

entrano in conflitto con l’arco funzionale coraco-acromiale che in tali casi è indenne da alterazioni

patologiche.

Qualunque lesione che invada l’interno del tunnel sub-acromiale dà luogo invece ad un

impingement anatomico (è la conseguenza di alterazioni intrinseche alle strutture muscolo-

tendinee e/o di alterazioni morfo-strutturali congenite, traumatiche e degenerative dell’arco

funzionale coraco-acromiale).

Queste lesioni stenosanti possono avere origine dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale,

dall’articolazione acromion-clavicolare o dal coracoide. La sindrome da conflitto più frequente

infatti è quella sub-acromiale.

Ogni volta che l’arto superiore viene sollevato oltre un certo grado, si verifica un restringimento

dello spazio fra testa omerale e acromion dove, protetti dalla borsa, scorrono i tendini della cuffia

dei rotatori. Nella ripetizione di certi gesti atletici o di più normali mansioni lavorative, sia per

squilibri muscolari che per l’irregolarità del profilo acromiale, l’aumento dell’attrito all’interno di

questo spazio provoca dei fenomeni di infiammazione delle strutture in esso contenute

(impingement appunto). 77

Questo fenomeno è definito appunto come sindrome da conflitto sub-acromiale e a lungo andare

può comportare la comparsa di calcificazioni estremamente dolorose associate alla progressiva

degenerazione del tendine fino alla rottura. Il dolore insorge anche di notte. Questa serie di eventi

provoca inevitabilmente il non uso dell’arto superiore, facilitando la formazione di aderenze intra-

articolari con ulteriore aggravamento del quadro clinico.

Il principale sintomo di questa sindrome è il dolore. Si tratta di un dolore vero della spalla avvertito

attorno ad essa e che si irradia in basso fin nei muscoli dell’avambraccio.

Usando la RM si distinguono classicamente tre sindromi da conflitto:

• Sindrome da conflitto sotto-acromiale

• Sindrome da conflitto glenoideo postero-superiore

• Sindrome da conflitto coraco-omerale

CAPITOLO 11.2: ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

L’eziologia della rottura della cuffia dei rotatori è stata oggetto di discussione per più della metà di

questo secolo. Alla fine, sono emerse due teorie:

• Teoria estrinseca, rappresentata dall’impingement

• Teoria intrinseca, rappresentata dall’indebolimento delle fibre tendinee

Neer ritiene sostanzialmente che il 95% delle rotture della cuffia dei rotatori sia causato da

“impegement”. Entrambe le teorie concordano che la rottura si manifesti in seguito a un insulto

traumatico di una inserzione della cuffia che risulta già indebolita, sia a causa di una debolezza

congenita del collageno dell'inserzione, che di alterazioni naturali del collageno prodotte

dall’invecchiamento o da lesioni provocate dall’”impegement” a carico della cuffia. Molto

probabilmente si tratta di un insieme di tutti i tre i fattori, il cui punto di inizio è rappresentato da

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microtraumi ripetuti che portano a una lieve disfunzione muscolare e di conseguenza

all’”impegement”, con le alterazioni secondarie dei tessuti molli e dell'osso nell’arco coraco-

acromiale.

Usando la RM, i tendini normali della cuffia dei rotatori risultato ipointensi.

I segni di rottura incompleta della cuffia sono:

• Elevata intensità di segnale in T2 in corrispondenza della superficie superiore (lesione

parziale sul versante bursale) o sulla superficie inferiore (lesione parziale sul versante

articolare) del tendine del sovraspinoso, perpendicolare all’asse maggiore di quest’ultimo

• Iperintensità di segnale lineare attraverso la cuffia, senza retrazione muscolare

Le rotture complete invece, possono essere classificate a seconda dell'estensione del danno, in

rotture piccole se inferiori a 1cm, medie se comprese tra 1 e 3 cm, grandi tra 3 e 5 cm e massive se

sono di diametro superiore a 5cm. La sensibilità della RM nella individuazione della rottura

incompleta della cuffia dei rotatori oscilla tra il 35% e il 92% nelle diverse casistiche con una

specificità del 85-99%. CAPITOLO 11.3: LUSSAZIONE GLENO-OMERALE

Si distinguono due tipologie di instabilità:

• Lussazione, la lussazione dell’articolazione gleno-omerale è la completa perdita dei rapporti

tra le due superfici articolari senza un immediato e spontaneo riposizionamento dei capi

articolari; necessità di riduzione

• Sub-lussazione, consiste in un’anomala traslazione della testa omerale rispetto alla cavità

gleonidea a carattere transitorio spesso momentaneo e di difficile valutazione clinica

La maggior parte delle lussazioni è il risultato di un trauma: una forte spinta durante uno sport che

implichi contatto con un avversario o una caduta rovinosa. Queste spalle vengono letteralmente

strappate. Si tratta di una lussazione traumatica.

Se la spalla ha una malattia pre-esistente (comunemente un’anormale instabilità dei legamenti che

può essere associata a instabilità generalizzata, più raramente ad anomalie di versione ed in casi

estremamente rari a displasia della cavità glenoidea), si può lussare per la prima volta con un trauma

minimo. Queste spalle hanno un’instabilità congenita e la lussazione è detta atraumatica. Spesso

queste spalle instabili si riducono spontaneamente, a differenza della lussazione traumatica acuta

che quasi sempre richiede una riduzione somministrando un sedativo o un anestetico.

I radiogrammi convenzionali rappresentano l’esame di primo approccio nella spalla dolorosa in

quanto forniscono preziose informazioni sull’architettura dei capi articolari, sulla presenza di

calcificazioni, sull’alterazione dei rapporti tra capi articolari ed inoltre consentono un’accurata

identificazione delle fratture. La radiologia convenzionale comunque non fornisce informazioni sui

tessuti molli e non permette l’esecuzione di proiezioni specifiche nei pazienti con sindrome

dolorosa. 79

Con la Risonanza Magnetica è possibile rilevare e studiare la tendinopatia; in particolare si possono

identificare tre stadi delle tendinopatie. La rottura acuta di un tendine è conseguente a un trauma

ed in questi casi la Risonanza Magnetica dimostra la lacerazione del tendine con retrazione del capo

muscolare; tale evenienza si riscontra in genere a carico del tendine del sovraspinoso.

CAPITOLO 11.3.1: RM ED INSTABILITA’ DELL’ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE

La valutazione della “spalla instabile” con la Risonanza Magnetica consente di analizzare gli

stabilizzatori statici e dinamici, in particolare la cuffia dei rotatori ed il complesso capsulolabrale.

CAPITOLO 11.4: RM E LESIONI DELLE STRUTTURE OSSEE

La RM nell’ambito dello studio diagnostico dell'instabilità fornisce dati sull’apparato capsulo labrale,

si rivela indispensabile per la valutazione dell’integrità dell’osso subcondrale e della cartilagine

articolare. Le lesioni cartilaginee che possono instaurarsi durante un episodio di sublussazione

gleno-omerale hanno un significato prognostico sul recupero del paziente dopo stabilizzazione

chirurgica; è fondamentale pertanto l’accurata diagnosi preoperatoria di queste lesioni.

Nei giovani atleti che non hanno ancora raggiunto la maturità scheletrica, un’eccessiva traslazione

anteriore dell’omero durante il movimento di lancio può essere causa di conflitto tra la superficie

articolare della cuffia dei rotatori e la glena superiore (impingement interno). Le immagini di RM

denotano in questo quadro clinico una depressione dell'osso subcondrale nella regione postero-

superiore della glenoide associata ad una sofferenza cartilaginea di grado variabile.

CAPITOLO 11.5: RM E LESIONI DEL CERCINE GLENOIDEO

Nelle lesioni del cercine glenoideo in fase acuta la presenza di versamento funge da contrasto intra-

articolare naturale con falda nella rima di lesione.

Nelle instabilità acute, sono individuati 4 diversi aspetti con la RM:

• Tipo 1, ipersegnale nel cercine senza interessamento delle superfici articolari

• Tipo 2, irregolare morfologia del cercine con segnale normale

• Tipo 3, rima di iperintensità che si apre sulla superficie del cercine

• Tipo 4, combinazione del tipo 2 e 3

La RM permette di ottenere un’accuratezza del 95% 80

CAPITOLO 11.5.1: LESIONE SLAP

Per lesione SLAP si intende una lesione al cercine della spalla, che è l’anello di cartilagine che come

una guarnizione circonda l’articolazione della spalla poggiandosi nella sua posizione scapolare

(glena).

Il termine SLAP è un acronimo anglosassone che sta per Superior Labrum

Anterior and Posterior (Labbro Superiore Anteriore e Posteriore). In una lesione tipo SLAP, la parte

superiore del labbro glenoideo è rotta. Questa zona superiore del cercine è anche il luogo dove il

tendine del bicipite si inserisce proprio nel labbro. Una lesione SLAP si verifica sia nel punto di

attacco frontale (anteriore) che in quello posteriore. Il tendine bicipite può essere coinvolto in

questo tipo di lesione.

Le cause di questa lesione SLAP possono essere causate da traumi acuti o da movimenti ripetitivi

della spalla. Una lesione SLAP acuta può derivare da varie cose, come un incidente automobilistico,

una caduta su un braccio teso, una lussazione della spalla ecc.

I sintomi di questa lesione sono simili a molti altri problemi della spalla e includono:

• Sensazione di blocco o di rumore all’interno dell’articolazione

• Dolore con il movimento della spalla soprattutto in posizion